Hydronefrose van de nier: een overzicht van informatie

Hydronefrose (van de Griekse woorden hydor - «water» en nephros - «nier") - een nier ziekte gekenmerkt door de uitbreiding van de renale opvangsysteem, progressieve ondervoeding nierparenchym met de verslechtering van alle belangrijke nierfunctie als gevolg van schendingen van de uitstroom van urine uit het nierbekken en kelken van nieren en haemocirculation in het nierparenchym. Hydronefrose, vergezeld van de uitzetting van de ureter, wordt ureterohydronefrose genoemd.

Het synoniem is transformatie met hydronefrose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie

Hydronefrose is een relatief veel voorkomende ziekte. In de kindertijd komt hydronefrose bij jongens vaker voor dan bij meisjes (verhouding 5: 2); vaker aan de linkerkant dan aan de rechterkant. Bilaterale obstructie bij kinderen wordt in 15% van de gevallen opgemerkt. Bij vrouwen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar komt hydronefrose 1,5 keer vaker voor dan bij mannen, en alleen bij volwassenen, in 1% van de gevallen. Op de leeftijd van meer dan 40 jaar dient hydronefrose vaak als een symptoom van andere ziekten, terwijl de prognose afhankelijk is van de behandeling van de onderliggende ziekte.

[9], [10], [11], [12]

Oorzaken hydronefrose

Hydronefrose ontwikkelt zich altijd als gevolg van obstructies van de uitstroom van urine gelokaliseerd in een deel van de urinewegen, maar vaker in het LMS-gebied. Vaak is er een combinatie van redenen die een uitstroom van urine veroorzaken. Alle oorzaken van hydronefrose zijn onderverdeeld in vijf groepen:

1. obstructies in de urethra en in de blaas;
2. obstructies langs de urineleider, maar buiten het lumen;
3. Obstakels veroorzaakt door afwijkingen in de positie en voortgang van de ureter;
4. Obstakels aanwezig in het lumen van de urineleider zelf of in de holte van het bekken;
5. veranderingen in de wanden van de ureter of het bekken, waardoor de uitstroom van urine moeilijker wordt.

Oorzaken van hydronefrose van de eerste groep - ziekten die IVO veroorzaken en bij langdurig bestaan - en overtreding van uitstroom van urine uit de bovenste urinewegen:

• stricturen, stenen, tumoren, divertikels, kleppen en vreemde lichamen van de urethra;
• sclerose en prostaatadenoom;
• tumoren, stenen, divertikels en vreemde blaasorganen.

De oorzaak van ureterohydronefrose kan zelfs phimosis zijn. Vaak wanneer de obstructie in de urethra en de blaas gelokaliseerd is, ontwikkelt zich bilaterale ureterohydronefrose. Aan dezelfde groep voorwaardelijk (er is een combinatie van oorzaken!) Kan ureterocele, vesicoureterale reflux, neurogene blaas worden toegeschreven. Bij kinderen van het eerste levensjaar is de meest voorkomende oorzaak van hydronefrose de kleppen van de urethra.

De oorzaken van hydronefrose van de tweede groep zijn ziekten die externe compressie van de ureter op elk van zijn niveaus veroorzaken:

• chronische cystitis van verschillende etiologie (inclusief interstitiële) met ureterale huidmondenschade;
• adenoom van de prostaat met retrotrigonale groei (een symptoom van "vissende" haken);
• kanker en tuberculose van de prostaat met compressie van de mond;
• paraplevikalnuyu niercyste;
• tumorprocessen in het kleine bekken en retroperitoneale weefsel (sarcomen, lymfomen, darmtumoren, enz.);
• vergrote lymfeklieren (kanker-metastasen) en ontstekingsprocessen van de retroperitoneale ruimte (Ormond's ziekte, bekkenlipomatose);
• darmziekten (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa);
• de gevolgen van gynaecologische, chirurgische, urologische interventies en radiotherapie voor neoplasmata van de bekkenorganen (cervix, rectum), enz.

Het zogenaamde supplementaire vat (vat dat leidt naar het lagere deel van de nier). Het oversteken van de urineleider op de plaats van de uitgang van het bekken - in LMS wordt beschouwd als een van de meest voorkomende oorzaken van hydronefrose. De waarde van het extra vat bestaat uit de mechanische compressie van de ureter (LMS) en de impact op zijn neuromusculaire apparaat.

Als gevolg van een ontstekingsreactie rond de additief houder en ureter gevormd perivasculaire verklevingen en littekenvorming periureteralnye maken knikken vast of comprimeren van de MCL, en in de wand van de ureter in situ gevormd litteken drukzone met abrupt vernauwde lumen - wurging groove. Als de obstructie de oorzaak van hun zogenaamde ovaricovaricocele kan zijn. Veranderingen als gevolg van een extra (kruis) vat - een typisch voorbeeld van een combinatie van oorzaken van obstructie van de urinewegen (2 en 4 groepen oorzaken hydronefrose).

Oorzaken van hydronefrose van de derde groep - afwijkingen van de urineleiders, hun excessen, kromming, draaien rond de lengteas van de retrovasculaire opstelling van de ureter. Deze oorzaken leiden meestal tot het ontstaan van eenzijdige ureterohydronefrose.

De oorzaken van hydronefrose van de vierde groep zijn stenen, tumoren en vreemde lichamen van het bekken en de ureter, kleppen en sporen op het slijmvlies in het LMS-gebied. Congenitale en inflammatoire stricturen van LMS en ureter, cystische ureteritis, divertikels van de ureter.

De oorzaken van hydronefrose van de laatste groep zijn geassocieerd met functionele stoornissen van het bekken en de ureter, een of tweezijdige hypotensie of atonie van de ureter. Deze groep kan worden toegeschreven aan patiënten met neuromusculaire dysplasie van de ureter, de primaire megaureter, alsmede het zogenaamde "hoog" afvoer van de ureter van het nierbekken, alhoewel deze ziekten aangeduid combinatie oorzaken hydronephrosis ontwikkeling.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Pathogenese

Volgens de moderne leer over hydronefrose is de cursus verdeeld in drie fasen.

• Ik stadium - vergroting van het bekken alleen (pyeloectasia) met een lichte verstoring van de nierfunctie.
• II fase - de uitbreiding van niet alleen het bekken, maar ook kelken (hydrocalicosis) met een afname in de dikte van het nierparenchym en een significante verstoring van zijn functie.
• III stadium - een scherpe atrofie van het nierparenchym, de transformatie van de nier in een dunwandige zak.

Ongeacht de reden (anatomische, functionele, gemengd) worden afgedekt met hydronephrosis, urinestroom vanuit de nieren verbroken, terwijl in de nieren en bovenste urinewegen beginnen gemeenschappelijke pathofysiologische processen die de pathofysiologie van de aandoening die toegestaan te ontwikkelen "obstructieve uropathie." Wanneer hydronephrosis processen secretie en reabsorptie van urine behouden, maar achter de reabsorptie afscheiding, waardoor ophoping van urine in het nierbekken. Dit geeft het recht om de nier tijdens hydronefrose van elke fase te tellen door een functionerend orgaan. Als de radio-isotoop studies obstructie bij MEL natrium-isotopen van jodium en colloïdaal goud worden geabsorbeerd in het nierbekken van de bloedbaan.

In het beginstadium van hydronefrose-transformatie met urinestasis in het bekken, ontwikkelt hypertrofie van de musculatuur van het kelkbekkenstelsel zich. Geleidelijke spinale musculaire hypertrofie cups leidt tot een sterke toename van de druk op urine papilla en fornikalnuyu zone tegenover secretoire druk in de urine buisjes; dit creëert een obstakel voor de normale uitscheiding van urine. Met dit relatieve evenwicht functioneert de nier echter niet lang. Werkelement spierhypertrofie kleine kopjes en bekken wordt vervangen door ze dunner, waardoor ze een uitstroom van urine geeft en leidt tot uitzetting van nierbekken en kopjes met daaropvolgende atrofie en renale papillen parenhimi (II fase).

Een van de belangrijke punten bij het ontstaan van hydronephrosis - vertraging van de introductie van urine vanuit de nier functionele activiteit gebieden, die ook optreedt bij kortdurende verhoging vnutrilohanochnogo druk wanneer de bekken niet wordt geëxpandeerd. Hoge druk in het nierbekken wordt alleen veroorzaakt door de urine die het binnendringt, maar ook door samentrekking van de musculatuur van de kelk, met name de kringspier van de hoest en de sluitspier. Terugdringen van deze hypertrofische sluitspier draagt strijdig met de integriteit van de kluizen van de bekers, die omgekeerde stroming van urine uit het nierbekken het nierparenchym (bekken-renale reflux) vergemakkelijkt.

Al na 24 uur na obstructie van de ureter ontstaat hypotrofie en atrofie van de nierpiramides als gevolg van hun compressie door transforatorisch oedeem; de papillen vlakken geleidelijk af. Na 6-10 dagen bereikt de hypotrofie en atrofie van de piramides een aanzienlijke mate; De papillen worden geleidelijk hol. Tegen het einde van de 2e week verdwijnen forixes, worden de kelkwanden in de voorkannen vlakker, afgerond. De Bertijnse kolommen blijven ongewijzigd. De scharnieren van Henle worden ingekort of verdwijnen langzaam. Het verhogen van de vloeistofdruk in het nierbekken leidt tot een geleidelijke vernietiging van de piramiden, evenals tot compressie van de ligplaatsen van de ligplaatsen.

Schade aan de nier glomeruli op dit moment is nog steeds onbeduidend. Sommige glomeruli filtratiefunctie hoge druk, de andere - lage, zodat het glomerulaire filtraat toewijzen van het parenchym, waarbij glomerulaire filtratie geeft meer hoge bloeddruk bereikt pyelocaliceal systeem. Van daaruit komt het filtraat door tubulaire reflux de kanalen van dat deel van het parenchym binnen, waar de glomeruli nog steeds werken, maar met een verlaagde bloeddruk. Het grote verschil in de bloeddruk van twee dergelijke groepen glomeruli draagt bij aan de omgekeerde filtratie van urine in de glomerulus van lage druk.

In verband met het verdwijnen van de voornaden, verwijdt het lumen van de verzamelbuisjes, hetgeen de invoer van urine uit het bekken in het buisvormige systeem vergemakkelijkt. De stroom van urine stopt niet en pyeloveneuze reflux en lymfatische reabsorptie worden vervangen door glomerulaire omgekeerde filtratie. Vanwege de uitgebreide atrofie van het buisvormige apparaat is de urine die in de nier circuleert identiek aan het glomerulaire filtraat. Extra periodieke toename van de intra-abdominale druk leidt geleidelijk tot een stoornis in de bloedsomloop in de nier glomeruli en hun vernietiging (vaker 6 tot 8 weken na het begin van de obstructie). Later, met volledige obstructie, treden meerdere scheurtjes van kelkbogen op, waardoor urine vrij de renale interstitiële ruimten binnendringt in het circulatoire en lymfatische systeem.

Verhoogde intraparenchymale druk verstoort de bloedstroom in de hersenen van de nieren, wat leidt tot atrofie van de piramides. Als gevolg van langdurig transformant oedeem is de atrofie van het nierparenchym in het bijzonder merkbaar in de piramides, terwijl in de corticale laag en de ligthiniumkolommen deze minder uitgesproken is. Slechte circulatie in corticale en medullaire capillairen tot een algemene verstoring van de bloedcirculatie in het parenchym, hypoxie en verstoring van weefsel metabolisme, bijdraagt tot totaal atrofie reeds nier corticale substantie.

Aldus wordt de ontwikkeling van hydronefrose gekenmerkt door twee fasen: in de eerste fase is de hersubstantie geatrofieerd, in de tweede - de corticale.

Het vaatapparaat van de nier onder de omstandigheden van hydronefrose-transformatie ondergaat significante veranderingen. Zowel corticale als interblob-vaten onder reanimatie met hydronefrose worden dunner en langwerpig. Er is een overtreding van het elastische membraan van de niervaten, evenals proliferatie van het endotheel.

Urineproductie en de toegang tot het nierbekken, evenals enkele reabsorptie van het glomerulaire filtraat treden ook op latere hydronephrosis transformatie na het verdwijnen forniksov reabsorptie van glomerulusfiltraat door tubulovenoznogo terugvloeiing wordt uitgevoerd. Bijgevolg speelt bekken-renale reflux een belangrijke rol bij de pathogenese van hydronefrose-transformatie van het orgaan.

Deze compensatiemechanismen leiden tot een verlaging van de druk in het bekken-en-bekkensysteem, en dragen daardoor bij aan het behoud van de renale afscheiding.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Symptomen hydronefrose

Symptomen van hydronefrose zijn vaak afwezig en kunnen alleen worden opgespoord als een infectie is bevestigd, met een nierschade of per ongeluk wordt gedetecteerd door palpatie van de buikholte in de vorm van een fluctuerende tumor. Clinici identificeren de symptomen van hydronefrose niet afzonderlijk. De meest voorkomende pijn in de nier, variërende intensiteit of constant lawaaierig karakter, en in de vroege stadia van pijn worden gekenmerkt door aanvallen van nierkoliek. Patiënten merken vaak een afname van de hoeveelheid urine op voor de aanvallen, alsook tijdens hen en een toename van de hoeveelheid urine nadat de beroerte is afgenomen.

Bij ver doorgevoerde hydronefrose verdwijnt acute pijn. De lichaamstemperatuur tijdens aanvallen van pijn tijdens hydronefrose kan toenemen in het geval van de aanhankelijkheid van urineweginfectie en pyelonefritis, als gevolg van pyeloveneuze reflux. Een van de symptomen van hydronefrose is een tumorachtige formatie, die voelbaar is in het hypochondrium, en met grote hydronefrose - voorbij zijn grenzen. Hematurie komt vaak voor, soms het enige symptoom van hydronefrose. Het treedt op als gevolg van een plotselinge en snelle afname van de intraveneuze druk tijdens een kortstondig herstel van de uitstroom van urine uit de nier. De bron van bloedingen is de aderen van de feniks.

Aseptische unilaterale hydronefrose kan latent zijn, patiënten beschouwen zichzelf langdurig als gezond, ondanks het voortschrijdende proces. Zelfs bij verregaande unilaterale hydronefrose worden de symptomen van nierfalen meestal niet waargenomen, omdat de tegenovergestelde nier compenseert voor de functie van de aangedane.

Bilaterale hydronefrose leidt geleidelijk tot de progressie van chronisch nierfalen en de dood door uremie. Onder hydronephrosis complicaties noteerde een acute of chronische pyelonefritis, de vorming van secundaire hydronephrosis stenen en scheur de zak door verwonding, bilaterale hydronephrosis gekenmerkt door chronische nierinsufficiëntie en nefrogene hypertensie.

[31], [32], [33], [34], [35]

Vormen

Gebaseerd op moderne theoretische concepten van hydronefrose, is de ziekte verdeeld in twee vormen.

• Primaire, of aangeboren, hydronefrose, zich ontwikkelend als gevolg van een afwijking van de bovenste urinewegen.
• Secundaire of verworven hydronefrose als een complicatie van een ziekte (bijv. Urolithiasis, niertumoren, bekken of ureter, schade aan de urinewegen).

Hydronefrose kan eenzijdig en bilateraal zijn. Zowel congenitale als verworven hydronefrose kan aseptisch of geïnfecteerd zijn.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Diagnostics hydronefrose

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Klinische diagnose van hydronefrose

Hydronefrose verloopt vaak asymptomatisch. De meest voorkomende symptomen van hydronefrose zijn:

• pijn in de lumbale regio;
• voelbare vorming in het hypochondrium, en met grote maten - in de overeenkomstige helft van de buik;
• gematuriya;
• hyperthermie;
• dysurie.

Anamnesis-geschiedenis omvat:

• de aanwezigheid van de bovenstaande symptomen en de tijd van hun verschijning vanaf het moment van onderzoek
• getransplanteerde operaties en andere ziekten van de bekkenorganen, buikholte en organen van de retroperitoneale ruimte.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Lichamelijk onderzoek omvat:

• palpatie - de detectie van onderwijs in het hypochondrium;
• percussie - trommelgeluid met retroperitoneale rangschikking van het onderwijs, stom geluid met grote omvang van de nier en verplaatsing van de buikholte;
• rectaal of vaginaal onderzoek - evaluatie van de prostaat en uitwendige geslachtsorganen.

Laboratoriumdiagnostiek van hydronefrose

Bij de algemene of gemeenschappelijke analyse van een bloed let op het behoud of de inhoud van leukocyten de formule van wit bloed, ESR. Leukocytose met een verschuiving van de formule naar links en een toename van de ESR wijzen op een infectie. Bij bilaterale hydronefrose kan een laag hemoglobinegehalte wijzen op nierfalen.

Bij de algemene analyse van urine leucocyturia, tubulaire proteïnurie, worden hematurie onthuld, bij bilaterale nederlaag - afname van de relatieve dichtheid van urine. In de aanwezigheid van drainage van nefrostomie stelt urineonderzoek uit de drainage u in staat om indirect de functie van de nier te beoordelen.

Analyse van urine door Nechiporenko stelt u in staat om de activiteit van het ontstekingsproces te beoordelen.

Bacteriologische analyse van urine met de bepaling van de gevoeligheid van microflora voor antibacteriële geneesmiddelen kan het veroorzakende agens van infectie van de bovenste urinewegen identificeren en adequate antibacteriële therapie voorschrijven. Leukocyturie met meerdere negatieve bacteriologische analyses van urine op een niet-specifieke microflora is een indicatie voor specifieke onderzoeken om tuberculose van het urogenitale systeem uit te sluiten.

Bij biochemische bloedanalyse is het noodzakelijk om het gehalte aan creatinine en ureum te bepalen, evenals elektrolyten: kalium en natrium. Een toename in de concentratie van creatinine en ureum wordt vaak waargenomen bij bilaterale hydronefrose.

Als er een vermoeden bestaat van secundaire hydronefrose, omvat de laboratoriumdiagnose tests die nodig zijn om de onderliggende ziekte te diagnosticeren [prostaatspecifiek antigeen (PSA) bloedonderzoek, urinecytologie].

Instrumentele diagnostiek van hydronefrose

Echografie wordt gebruikt als screeningstest. Hiermee kunt u de mate van uitzetting van de kelk, de ureter, de aanwezigheid van stenen en de toestand van de contralaterale nier beoordelen.

Met Doppler-echografie kunt u de bloedtoevoer naar de nier beoordelen, om de aanwezigheid of afwezigheid van een extra of een kruisvat te identificeren.

Enquête-urografie maakt het mogelijk om de stenen de oorzaak of complicatie van hydronefrose te onthullen.

Met behulp van excretor urografie worden de anatomie en functie van de nieren en de VMP geëvalueerd, de lokalisatie van de obstructie van de VMP bepaald en de lengte ervan vastgesteld. Wanneer excretie-urografie wordt uitgevoerd in de vroege foto's (7e en 10e min), wordt de conditie van de contralaterale nier geëvalueerd en worden het kelk- en bekkensysteem en de ureter gevisualiseerd. De staat van de aangetaste nier en VMP van de ipsilaterale zijde wordt beoordeeld op uitgestelde schoten (een uur of langer). Oefening van excretor urografie is voltooid wanneer de ureter wordt gecontrast onder het niveau van obstructie; het is dus mogelijk om de mate van obstructie te bepalen.

Mikcionnaya cystourethrography - een methode voor het detecteren van vesicoureterale reflux, in 14% van de gevallen gecombineerd met strictuur LMS of megaureter.

Een spiraalvormige CT met boluscontrastverbetering is geïndiceerd voor:

• onvoldoende informatie over excretoire urografie;
• verdenking van tumoren van de buikholte-organen, retroperitoneale ruimte, nier en VMP.

Anders dan excretie-urografie, kan spiraal-CT niet alleen de lokalisatie en mate van vernauwing beoordelen, maar ook de toestand van omliggende weefsels (vat, mate van peri-uretrale fibrose).

Dynamische nefroscintigrafie en radio-isotoop-renografie bieden voornamelijk informatie over de functie van de nieren en de bovenste urinewegen. De implementatie van deze studie is noodzakelijk om de mate van verminderde nierfunctie, de aard van de uitscheiding van RFP uit de bovenste urinewegen, de toestand van de contralaterale nier te beoordelen.

Met de vastgestelde diagnose van hydronefrose worden speciale testmethoden gebruikt volgens de indicaties.

• Antegrade pyeloneureography in de aanwezigheid van drainage van nefrostomie stelt u in staat om de bovenste urinewegen te visualiseren, de lokalisatie en mate van obstructie vast te stellen.
• Retrograde ureteropyelografie wordt gebruikt vóór de operatie; de methode laat toe om de mate van obstructie vast te stellen. Indicatie voor de prestaties van retrograde ureteropyelografie is de afwezigheid van ureter visualisatie onder het niveau van obstructie bij het uitvoeren van andere onderzoeksmethoden (excretie urografie, antegrade pyeloureterografie, CT).
• Dialectische ureteropieloskopiya - invasieve endoscopische ingreep toegepast zonder nauwkeurige gegevens over de conditie van de ureter na toepassing van niet-invasieve werkwijzen of de eerste stap bij het uitvoeren van endoscopische chirurgie voor het corrigeren van de bovenste urinewegen strictuur.
• Endoluminale echografie is een dure onderzoeksmethode waarvoor training nodig is in het gebruik en de interpretatie van de verkregen informatie. Het voordeel van de methode is de mogelijkheid van een gedetailleerde beoordeling van de conditie van de urinewand en de omliggende weefsels.
• Perfusie pyelomanometrie (Whitaker-test) wordt gebruikt voor differentiële diagnose tussen obstructieve en niet-obstructieve expansie van het eileiders- en bekkensysteem en ureter. Voor het uitvoeren van deze onderzoeksmethode zijn nefrostomydrainage, speciale urodynamische apparatuur en een elektronenoptische converter noodzakelijk. Door drainage in het bekken wordt vloeistof toegevoerd met een snelheid van 10 ml / min. De druk in het bekken en in de blaas wordt gemeten, het verschil is minder dan 15 mm Hg. Als normaal beschouwd, met een verschil van meer dan 22 mm Hg. De aanwezigheid van obstructie wordt als bevestigd beschouwd. Met een drukverschil van meer dan 15 mm Hg, maar minder dan 22 mm Hg. De perfusiesnelheid wordt verhoogd tot 15 ml / min; het verschil is meer dan 18 mm Hg. Behandeld als een teken van obstructie.

Om de diagnose te verduidelijken, is het mogelijk om echografie, excretor urografie en dynamische nefroscintigrafie uit te voeren met een diureticum, waardoor de diagnostische waarde van deze onderzoeksmethoden kan worden verhoogd. Het algoritme voor het diagnosticeren van hydronefrose is in Fig. 19-1.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van hydronefrose wordt uitgevoerd tussen hydronefrose en verschillende aandoeningen van de nieren en buikorganen, afhankelijk van welk symptoom van hydronefrose in het klinische beeld de overhand heeft.

Bij een pijnsymptoom moet hydronefrose worden onderscheiden van nephrolithiasis en nephroptosis. Survey-urografie of CT-scan met negatieve röntgenstralen bevestigt of sluit nefrolithiasis uit. Bij nefroptose treedt, in tegenstelling tot hydronefrose, pijn op tijdens beweging en fysieke stress en verdwijnt snel in rust. Stel een diagnose op om excretie-urogrammen in liggende en staande positie te kunnen vergelijken. Heel vaak een combinatie van nephroptosis en strictuur LMS.

Indien gevormd, palpabel in de retroperitoneale ruimte, hydronefrose. Onderscheidt zich van een tumor, een polycystose en een solitaire cyste van de nier.

In een tumor is de nier inactief, dicht en knolvormig en wordt het pyelogram gekenmerkt door een misvorming van het bekken met compressie of "amputatie" van de kelk. Met polycysteuze nieren zijn beide nieren vergroot, hobbelig; symptomen van nierfalen worden genoteerd. Karakteristiek pyelogram: langwerpig bekken en vertakkingskelk, langwerpig in de vorm van halvemaan. Met een solitaire cyste van de nier onthult een karakteristiek cystogram compressie van het bekken-en-bekkensysteem volgens de locatie van de cyste.

Met de uitvoering van CT kunt u de diagnose verduidelijken.

Bij hematurie en pyurie moet hydronefrose worden onderscheiden van bekken tumoren, pionefrose en tuberculose (voornamelijk door middel van röntgenologische methoden).

Wanneer pyelocalicectasie wordt ontdekt, moet een differentiaaldiagnose worden uitgevoerd met de volgende aandoeningen en ziekten:

• diabetes insipidus;
• ontvangst van diuretica;
• fysiologische polydipsie en polyurie;
• kelk "divertikels:
• polimegakalikozom;
• extrarenaal bekken;
• het Prune-Belli-syndroom;
• parapelvikalnoy cyste;
• papillaire necrose;
• zwangerschap.

Bij de meeste van deze ziekten en aandoeningen onthult een radio-isotoopstudie geen schending van de nierfunctie.

Bij het identificeren ureteropielokalikoektazii differentiële diagnose mogelijk tussen blaasterugstroom (lediging urethrocystography) ureteroceles, megaureter onregelmatigheden positie ureter (retrokavalny ureter, de ureter retroiliakalny). Diagnose "hydronephrosis" helpt om excretory urography, antegrade en retrograde ureteropyelography spiraal CT vast te stellen.

Behandeling hydronefrose

Behandeling van hydronefrose heeft bepaalde doelen:

• Eliminatie van de oorzaak van de ontwikkeling van hydronefrose.
• Behoud van de nier.
• Het bekken verkleinen (indien nodig).

Indicaties voor hospitalisatie

De patiënt wordt indien nodig opgenomen in het ziekenhuis voor routinematige chirurgische behandeling van hydronefrose. Emergency ziekenhuisopname is geïndiceerd voor de eliminatie van complicaties van hydronefrose, zoals:

• nierkoliek (om pijn te verlichten en de diagnose te verhelderen);
• aanval pyelonephritis (drainage van de nieren, antibacteriële therapie);
• spontane breuk van hydronefrose (nefrectomie);
• exacerbatie van chronisch nierfalen (hemodialyse).

Niet-medicamenteuze behandeling van hydronefrose

Dynamische observatie wordt gebruikt in afwezigheid van klinische manifestaties van de ziekte en de normale functie van de ipsilaterale nier. Als kinderen nierfuncties normaal fouten te vermijden bij het selecteren van een behandeling (in functionele hydronefrose, uitvoering van het nierbekken) het gebruik van dynamische observatie voor 6-12 maanden gevolgd door een tweede complex onderzoek van het kind.

Conservatieve behandeling van hydronefrose is niet van primair belang en speelt een ondersteunende rol bij de voorbereiding van de patiënt voor chirurgische behandeling, evenals bij het elimineren van complicaties van hydronefrose.

Operatieve behandeling van hydronefrose

Chirurgische behandeling van hydronefrose stelt dergelijke doelen:

• herstel van de normale passage van urine uit de nier;
• behoud van de nierfunctie;
• preventie van progressie van chronische pyelonefritis en de dood van het nierparenchym.

X-ray endoscopische en open plastische chirurgie wordt getoond in het stadium van één- en tweezijdige hydronefrose, wanneer de parenchymfunctie voldoende wordt behouden en de oorzaak die de ziekte veroorzaakte, kan worden geëlimineerd.

Indicaties voor chirurgische behandeling van hydronefrose:

• frequente exacerbaties van chronische pyelonefritis;
• vorming van "secundaire" stenen;
• verminderde nierfunctie;
• pijn, leidend tot sociale disadaptatie van de patiënt;
• chronisch nierfalen.

De implementatie van percutane punctie nefrostomie of de installatie van een interne stent in de pre-operatieve periode is aangegeven in de volgende situaties:

• exacerbatie van chronische pyelonefritis;
• progressie van chronisch nierfalen in een bilateraal proces of in hydronefrose van een enkele anatomische of functionerende nier;
• verlichting van pijn bij patiënten met ernstige bijkomende ziekten;
• terminale stadia van hydronefrose, wanneer het noodzakelijk is om te beslissen over de keuze tussen nefrectomie en orgelconserverende chirurgie.

Als u de doorgankelijkheid van LMS wilt herstellen, gebruikt u de volgende typen bewerkingen voor hydronefrose:

• "Open" reconstructieve-plasticinterventies:
  • verschillende varianten van ureteropyeloanastomose met resectie of zonder resectie van de vernauwde sectie;
  • "Patchwork" plastische chirurgie;
  • ureterokalikoanastomoz;
• endourologische (röntgen-endoscopische) interventies met behulp van percutane en transurethrale benaderingen;
  • indringende;
  • ballondilatatie;
  • endodermie (endopelotomie, etnoureteryotomie);
  • gebruik van een ballonkatheter "Acucise";
• laparoscopische en retroperitoneoscopische plastische chirurgie met behulp van transabdominale en retroperitoneale benaderingen.

De voorkeursmethode voor de behandeling van hydronefrose, reconstructieve en plastische chirurgie, gericht op het herstellen van de anatomische en functionele integriteit van de urinewegen en het behoud van het orgel. De efficiëntie van open reconstructieve plastische operaties met hydronefrose is 95-100%.

Voordelen van open chirurgische behandeling van hydronefrose:

• hoge frequentie van succesvolle resultaten;
• ruime toepassingservaring;
• mogelijkheid van resectie van het bekken tijdens chirurgie, controle van de aanwezigheid van bloedvaten in de para-urethrale regio;
• kennis van de meerderheid van urologen met de techniek van deze operaties.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

De nadelen zijn:

• grote hoeveelheid operatie;
• aanwezigheid van een grote incisie (gevoeligheid, trauma van de spieren van de voorste buikwand, cosmetisch defect);
• lange perioden van hospitalisatie, lage economische efficiëntie;
• toepassing van orgaandragende operaties in geval van falen (in 5-10% van de gevallen).

Bij hydronefrose zijn, vanwege de vernauwing van LMS, de meest bekende reconstructieve-plastische operaties.

De werking met Fengger's hydronefrose, gebaseerd op de Heinec-Mikulich pyloroplastiektechniek, bestaat uit een longitudinale ontleding van de ureterale achterste wand in het strictuurgebied en kruiselingse stiksels van de wanden. Zelfs het gebruik van atraumatische hechtingen sluit echter de daaropvolgende vervorming van nieuw gevormde LMS niet uit. Deze methode werd alleen gebruikt in het geval van hydronefrose met "lage" ureterafscheiding.

Met de "hoge" herbehandeling van de ureter had het VY-vormige plastic al vele jaren een brede verdeling volgens Foley. De bewerking in verschillende modificaties wordt soms nu gebruikt, vooral met laparoscopische en retroperitoneoscopische toegang. De methode bestaat uit het creëren van een brede trechtervormige verlenging van het ureterale gebied van de ureter. Ze mobiliseren het bovenste derde gedeelte van de ureter en het achterste oppervlak van het verwijde bekken. Y-vormige incisie, die van de ureter door de strictuur naar de onderste wand van het bekken loopt, vormt een driehoekige flap die naar de top van de ureter is gericht. Vervolgens wordt de bovenkant van de hoek van de bekkenflap in de onderste hoek van de incisie van de ureter geplaatst. De laterale randen van de incisies van de nieuw gevormde trechter worden genaaid met een nodulair of continu hechtdraad zonder hechting van het slijmvlies door middel van een atraumatische naald. Een frequente complicatie van deze methode is de necrose van de bovenkant van de flap. Erkenning

Onder de verschillende versies van de "lappendeken" plastic LMS ruime erkenning van de operatie Calp De Wyrd modificatie Scardino-Prince. Om dit uit te voeren, is zorgvuldige mobilisatie van de voorste en achterste oppervlakken van het bekken en de ureter vereist. De insnijding op het achteroppervlak van de ureter start van gezond weefsel verder door de achterwand strictuur bekken en verder langs de mediale, laterale en bovenrand van de onderste zijhoek vykraivaya yl achterwand klep halvemaanvormige bekken breedte van 1-2 cm. Onderaan met een base randen van het bekken. Flap gooit de randen zijn genaaid om de randen van de ureter, waardoor een nieuw LMS groot lumen vormt. Deze operatie kan worden gebruikt bij zowel "hoge" als "lage" herbehandeling van de ureter.

Alle bovengenoemde operaties voor hydronefrose, ondanks hun specifieke werkzaamheid, worden momenteel relatief zelden uitgevoerd, omdat ze allemaal een aanzienlijk aantal beperkingen en nadelen hebben, waarvan de belangrijkste de afwezigheid van resectie van de versmalde sectie zijn.

Wanneer hydronephrosis, veroorzaakt UPJO effectieve werking Anderson Hines, namelijk de vernauwing resectie anastomose met "end-to-end" tussen ureter en bekken, bij aanwezigheid van een groot volume van het bekken kan worden uitgevoerd resectie bekken. Zo'n operatie is wijdverspreid.

Vaak is de oorzaak van hydronefrose transformatie een extra vasculaire bundel naar het lagere segment van de nier. Gebruik van een keuze in een vergelijkbare situatie resectie van de versmalde plaats van LMS met de uitvoering van een amtevazale pyel-pyelo- of pyelo-uretero-anastomose. Het veranderen van de verhouding tussen het vat en de zone van LMS, waardoor het vat zich achter de anastomose bevindt en niet samendrukt.

De grootste problemen zijn de behandeling van hydronefrose met een naar binnen gelegen bekken en een uitgebreide vernauwing van de LMS en het bovenste derde deel van de ureter. In dergelijke situaties kan uretero-calico-anastomose worden gebruikt - de Neuwirth-operatie. De urineleider, afgesneden binnen de grenzen van gezonde weefsels, wordt in de onderste bloemkelk genaaid, door hem aan de kom vast te zetten door de interne naden en door de capsule van de nieren door externe hechtingen. Nadelen van de methode: de moeilijkheid van het fixeren van de ureter in de kelk en de mogelijke vorming van een gelijkenis van de klep op de plaats van de anastomose. Gevallen van littekens van het lagere segment van de nier met restenose van de ureter worden beschreven. In dit opzicht wordt de operatie aangevuld met een vlakke of wigvormige resectie van het parenchym van het lagere segment van de nier met een zorgvuldige scheiding van de cup voor anastomose met de ureter of het uitvoeren van de operatie ontwikkeld door NA. Lapatkin in 1979 latero-laterale uretero-pyelo-calico-anastomose.

De werking bij hydronefrose omvat een zorgvuldige mobilisatie van de nier, zijn vasculaire pedikel en ureter. Verdere resectie de mediale helft van het onderste segment van de renale parenchym zijn gate, algemeen het blootstellen van de onderste kom, de nek en het bekken en nierbeschadiging voorzichtig grote vaten. De urineleider wordt in de lengterichting doorgesneden tot een lengte die overeenkomt met de lengte van het ontlede bekken, de cervix en de kelk. De volgende stap in de geïntubeerde drainage verknoopt rand doorgesneden ureter met de overeenkomstige randen ontleed nierbekken, hals en kop doorlopende hechtdraad op een atraumatische naald met de vangst rand van het nierparenchym. Een dergelijke operatie, die een kunstmatige bekken, gunstige voorwaarden te scheppen voor het behoud urodynamics dichtbij fysiologische en doorgang van urine van de nieren, in tegenstelling tot de werking Neuwirth, urine na evacuatie die onder verhoogde hydrostatische druk in het bekken wordt uitgevoerd.

Ureterolysis - toewijzing van ureterale en UPJ adhesies, nu de praktijk gebruikt als onafhankelijke werking voor de behandeling van hydronephrosis, zoals het verwijderen van externe barrières niet altijd de gevolgen van de druk op de wand van de ureter te elimineren. In verband met de langdurige samendrukking van de littekensstreng of een extra vat in de dikte van de urinewand, ontwikkelen zich sclerotische processen die vernauwing van het lumen veroorzaken. In dergelijke situaties moet ureterolysis combineren met resectie van de vernauwing, vooral na ontleden adhesies of koord aan de ureterale muur duidelijk zichtbaar "sgrangulyatsionnaya furrow." Wanneer ureterolysis, voor welk doel het kan worden uitgevoerd, moeten worden geleid door een vaste regel - wees voorzichtig om schade aan omliggende organen urineleider te voorkomen, zorgen voor de littekenweefsel of het weefsel van de urineleider beschadigen. Het is noodzakelijk om "in een laag" te werken, om het gebruik van dissectie van weefsels "door een scherp pad" te maximaliseren, en niet hun delaminatie. Voorafgaande hydropreparatie is raadzaam waar mogelijk. Zachte manipulatie - voorkomen van herhaling van het littekenproces.

In de meeste gevallen, na reconstructieve plastische chirurgie bij hydronefrose, wordt drainage van het bekken en spalken van de LMS-zone uitgevoerd. De verbindingsbuis wordt 2-3 weken na de operatie verwijderd. Nefrostomale drainage wordt alleen uit het bekken verwijderd door het herstel van de vrije urinestroom langs de urineleider (meestal na 3-4 weken). Herstel van urine-uitstroming wordt bepaald met behulp van antegrade pyeloureterografie.

Laparoscopische en retroperitoneoscopische operaties met vergelijkbare werkzaamheid hebben geen tekortkomingen in "open" operaties. De belangrijkste factoren die de prevalentie van deze transacties beperken zijn:

• hoge kosten van verbruiksgoederen;
• technische complexiteit van toepassing van anastomose;
• verhoogd risico op complicaties van anesthesie met een lange duur van de operatie.

Contra-indicaties voor de uitvoering van dit type operatie bij hydronefrose:

• operatieve ingrepen aan de buikorganen in de anamnese;
• herhaalde reconstructieve plastische chirurgie aan de bovenste urinewegen.

De werking met hydronefrose begint met pneumoperitoneum of retro-pneumoperitemie. Meerdere trocars ingebracht in de buikholte of retroperitoneale (4-5 trocars, waarvan een endoscoop verbonden met een videocamera, en de andere wordt ingebracht - de verschillende regelaars) maakt selectie nieren, nierbekken en ureter door stompe en scherpe voeren resectie versmald gebied (bekken) en een anastomose opleggen. Om deze procedures uit te voeren vereist speciale apparatuur en hooggekwalificeerd uroloog met vaardigheden uit te voeren open en endoscopische ingrepen.

Met de ontwikkeling van de technologie rentgenoendoskopicheskoy verscheen en begon te minimaal invasieve therapieën te ontwikkelen endourological hydronephrosis: bougienage ballondilatatie en endotomiya (endoscopische dissectie) en ureteral vernauwingen LMS met behulp van antegrade (percutane) en retrograde (transurethral) toegang.

Buzhirovanie strictuur bestaat uit de uitbreiding ervan door opeenvolgende vervanging van buoya van een toenemend kaliber door een snaargeleider onder de besturing van de röntgen-televisie. Ballondilatatie wordt technisch uitgevoerd op dezelfde manier als ballondilatatie van bloedvaten: radiopaque labels van een ballon onder röntgenbesturing worden zo ingesteld. Zodat de strictuur daartussen ligt: de ballon is gevuld met een verdund contrastmiddel en wanneer de "taille" op de ballon wordt verwijderd, wordt de uitzetting verkleind. Endotomie (endopyelotomie, endoureterotomie) wordt "met het oog" uitgevoerd door een speciale endoscoop die in het bekken van de nier of urineleider wordt ingebracht; door longitudinaal of schuin snijden van de strictuur met een koud mes of een elektrode door alle vernauwingslagen naar de paranefrische vezel. In alle methoden van X-ray endoscopische behandeling van strictuur van LMS en ureter, wordt strictuur (intubatie) van strictuur gedurende 4-6 weken uitgevoerd (bijvoorbeeld, interne of externe stent, intubatie van nefrostomie). Er is een speciale "snijdende" ballonkatheter ("Asusise") ontwikkeld, die de principes van ballondilatatie en endotomie combineert.

Bij hydronefrose als gevolg van vernauwing van LMS is de effectiviteit van X-ray endoscopische interventies uitgevoerd via percutane en transurethrale toegang 75-95% voor primaire interventies en 65-90% voor herhaalde operaties. Endopyelotomie van percutane en transurethrale toegang met daaropvolgende splitsing van de strictuurzone gedurende 4-6 weken is de meest pathogenetisch gefundeerde methode van X-ray endoscopische interventies. Gunstige prognostische criteria voor de effectiviteit van X-ray endoscopische interventie:

• geen indicatie van een operatieve ingreep in de geschiedenis ("primaire" vernauwing);
• vroege voorwaarden (tot 3 maanden) van de operatie in geval van vorming van een "secundaire" vernauwing van de VMP;
• de strictuurlengte is minder dan 1 cm;
• dilatatie van de CLS tot 3 cm; o Onvoldoende (tot 25%) of matig (26-50%) tekort aan ipsilaterale niersecretie;
• afwezigheid van gegevens die indicatief zijn voor een tuba-vasaal conflict, significante paraureterale fibrose in de vernauwingszone.

Bij volledig verlies van de nieren voeren ipsilaterale nefrectomie (voor UPJO) of met de verwijdering van ureterale vernauwing nefrureterektomiyu onderstaande zones (met ureterale strictuur). In het geval van de dood van de nier als gevolg van vesicoreterale reflux of megaureter, wordt nefrureterectomie met endoscopische resectie van de blaas uitgevoerd.

Verder management

Na 3-4 weken na de opening en 4-6 weken na een endoscopische operatie bij hydronefrose, wordt intubatie van drainage (interne stent) verwijderd; voer echografie uit (in de dilatatie van het bekken-en-bekkensysteem) excretie-urografie.

Radio-isotopenonderzoek wordt eenmaal per jaar uitgevoerd. Het controle laboratoriumonderzoek (algemene bloedtest, algemene urineanalyse) wordt één maand na de operatie uitgevoerd, vóór de verwijdering van de interne stent en vervolgens elke 3 maanden gedurende het eerste jaar na de operatie.

Een jaar na de operatie met hydronefrose en bij afwezigheid van klachten, moet de functie van de nieren van de patiënt eenmaal per jaar worden gecontroleerd en de echografie van de nieren elke zes maanden worden uitgevoerd.

Informatie voor patiënt

Een patiënt met een diagnose van hydronefrose moet worden geïnformeerd over:

• de noodzaak van een uitgebreid klinisch en laboratoriumonderzoek gericht op het ophelderen van de oorzaken van hydronefrose en de mate van afname van de nierfunctie;
• of effectieve behandeling van hydronefrose;
• de noodzaak om de oorzaken te elimineren die de uitstroom van urine uit de nier schenden;
• de mogelijkheid om nierfalen te ontwikkelen bij bilaterale hydronefrose.

Het voorkomen

Foetale echografie op de 16e week van de zwangerschap is een effectieve methode voor het screenen van congenitale hydronefrose.

Preventie van de primaire vorm van de ziekte is niet ontwikkeld. Secundaire hydronefrose kan worden voorkomen als de tijd wordt besteed aan het voorkomen van de ziekten die tot de ontwikkeling ervan leiden.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]

Prognose

De prognose voor herstel bij hydronefrose wordt bepaald door de behouden passage van urine langs de bovenste urinewegen en de mate van afname van de functie van de ipsilaterale nier. De prognose voor het leven met unilaterale hydronefrose is relatief gunstig. Bij bilaterale hydronefrose is de prognose zeer ernstig vanwege de ontwikkeling van chronisch nierfalen als gevolg van de progressie van atrofie van het parenchym van beide nieren, pyelonefritische en nefrosclerotische processen.

[76], [77], [78], [79]