Retinitis pigmentosa: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Retinitis pigmentosa (betere term - "pigmentdruk retinale dystrofie" ontsteking bij deze werkwijze is offline, diffuse retinale dystrofie, voornamelijk in de staaf-systeem retinitis pigmentosa (pigmentdruk retinale degeneratie, retinale abiotrophy) -. Een ziekte gekenmerkt door laesies van het pigmentepitheel en de fotoreceptor met verschillende typen overerving: autosomaal dominant, autosomaal recessief of geslachtsgebonden prevalentie - 1 :. 5000. Ontstaat als gevolg van de vorming van d Efekta genetische code, wat resulteert in de abnormale samenstelling van specifieke eiwitten met tijdsverloop van de ziekte gouvernementele types van overerving heeft een aantal functies rhodopsine gen - .. De eerste geïdentificeerde gen waarvan mutaties oorzaak van retinitis pigmentosa met autosomaal dominante overerving.

[1], [2], [3]

Type overerving van retinitis pigmentosa

De leeftijd van het begin, het tempo van de voortgang, de voorspelling van visuele functies en de bijbehorende oogheelkundige tekenen worden vaak geassocieerd met het type overerving. Mutaties in het gen van rhodopsin komen het meest voor. Elektrokupogramma kan sporadisch of zijn autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-gebonden overerving, evenals een deel van de erfelijke syndromen meestal autosomaal recessief.

• Geïsoleerd met ongezonde erfelijkheid komt veel voor.
• Autosomaal dominant is normaal en heeft een betere prognose.
• Autosomaal recessief is vaak voorkomend en de prognose is erger.
• In combinatie met het X-chromosoom is het zeldzaamst en heeft de zwaarste prognose. De oculaire bodem in vrouwelijke dragers kan normaal zijn of een metalen tapetaalreflex, atrofische of gepigmenteerde foci hebben.

Symptomen van retinitis pigmentosa

Retinitis pigmentosa manifesteert zich in de vroege kinderjaren en wordt gekenmerkt door een triade van symptomen: de typische gepigmenteerde laesies op de mid-perifere fundus en langs de venulen (zogenaamde bot bloedlichaampjes), wasachtig bleekheid van de oogzenuw, samentrekking van arteriolen.

Bij patiënten met retinitis pigmentosa kan uiteindelijk ontwikkelen pigmentveranderingen in het maculaire gebied als gevolg van de degeneratie van fotoreceptoren, die gepaard gaat met een verlies van gezichtsscherpte, glasvochtloslating en afzetting van pigment in de inschrijving. Misschien is het verschijnen van macula-oedeem veroorzaakt door de penetratie van vocht uit de choroïde door het pigmentepitheel, en naarmate het proces zich ontwikkelt - preretinale maculaire fibrose. Bij patiënten met retinitis pigmentosa met een grotere frequentie dan bij de algemene populatie, zijn er drusen van de oogzenuw, postérieure subcapsulaire cataracten, open-hoek glaucoom, keratoconus en myopie. Het vaatvlies blijft lange tijd intact en is pas in de late stadia van de ziekte bij het proces betrokken.

In verband met de nederlaag van het hengelsysteem is er nachtblindheid of niktalopie. De aanpassing in het donker is al verstoord in het beginstadium van de ziekte, de drempel van de lichtgevoeligheid is zowel in staaf als in het kegelgedeelte toegenomen.

Atypische vormen van pigmentretinitis

Andere vormen van pigmentretinitis omvatten gepigmenteerde omgekeerde retinitis (centrale vorm), pigmentachtige retinitis zonder pigment, retinitis pigmentpigment en retinitis pseudopigment. Elk van deze vormen heeft een karakteristiek oftalmoscopisch beeld en een electroretinografische symptomatologie.

1. Sectorale retinitis pigmentosa wordt gekenmerkt door veranderingen in het kwadrant van het water (meestal nasaal) of de helft (vaker in het onderste kwadrant). Vordert langzaam of verloopt helemaal niet.
2. Pericentrale pigmentaire retinitis, waarbij de pigmentatie zich vanuit de oogzenuwschijf verspreidt en naar de tijdelijke arcades en nasaal gaat.
3. Retinitis pigmentosa met exudatieve vasculopathie wordt gekenmerkt door een vergelijkbaar of Coats-oftalmoscopisch beeld met lipidenafzettingen in de perifere retina en exudatieve netvliesloslating.

[4], [5], [6]

Gepigmenteerde omgekeerde retinitis (centrale vorm)

In tegenstelling tot de typische vorm van retinitis pigmentosa, begint de ziekte in het maculaire gebied en zijn de laesies van het kegelsysteem significanter dan het staafvormige systeem. Allereerst neemt het centrale en kleurenbeeld af en verschijnt fotofobie (fotofobie). In het maculaire gebied worden karakteristieke pigmentveranderingen opgemerkt, die kunnen worden gecombineerd met dystrofische veranderingen aan de periferie. In dergelijke gevallen is een van de belangrijkste symptomen het gebrek aan dagvisie. In het gezichtsveld van het centrale scotoom verlaagde de ERG de kegelcomponenten aanzienlijk in vergelijking met staafvormige componenten.

Pigmentretinitis zonder pigment

De naam is te wijten aan het ontbreken van pigmentachtige afzettingen die kenmerkend zijn voor pigmentretinitis in de vorm van benige bloedlichaampjes in de aanwezigheid van symptomen die lijken op manifestaties van retinitis pigmentosa en een niet-geregistreerde ERG.

Pure retinitis pigmentosa

Kenmerkend oftalmoscopisch tekenen zijn meerdere witte vlekken verspreid over de bodem van het oog in verband met pigmentveranderingen ( "doek dat is mottig") of zonder hen. Functionele symptomen zijn vergelijkbaar met manifestaties van retinitis pigmentosa. De ziekte moet onderscheiden worden van congenitale stationaire nachtblindheid en belotochechnogo fundus (fundus albipunctatus).

Pseudopigment retinitis

Psevdopigmentny retinitis - nonhereditary ziekte. De reden voor het ontstaan ervan kan ontstekingsprocessen in de retina en choroidea, bijwerkingen van geneesmiddelen (thioridazine, melliril, chloroquine, deferoxamine, klofazamin et al.), De toestand na verwonding, netvliesloslating enz. E. De fundus veranderingen vergelijkbaar met sporen mensen met retinitis pigmentosa. De belangrijkste onderscheidende symptoom normaal of enigszins verminderd ERG. Wanneer deze vorm nooit ongeregistreerde of een scherpe daling van de ERG.

Momenteel pathogenetisch based behandeling van retinitis pigmentosa bestaat niet. Vervanging of inefficiënte therapie aan te moedigen. Bij patiënten met retinitis pigmentosa aanbevolen donkere brillen te dragen voor het voorkomen van de schadelijke effecten van licht, de keuze van de maximale schouwspel correctie gezichtsscherpte toegediende symptomatische behandeling: maculair oedeem - systemisch en lokaal gebruik van diuretica (koolzuuranhydraseremmers), bijvoorbeeld diakarba, diamoksa (acetazolamide); in de aanwezigheid van cataract cataract chirurgie om gezichtsscherpte in de aanwezigheid van neovascularisatie voor de preventie van complicaties van vasculaire photocoagulation te verbeteren wordt uitgevoerd, cardiovasculaire geneesmiddelen voorgeschreven. Patiënten, hun families en kinderen genetische counseling te ontvangen, de studie van andere organen en systemen om syndromic letsels en andere ziekten te voorkomen.

Identificatie van het pathologische gen en zijn mutaties is de basis voor het begrijpen van de pathogenese van de ziekte, het voorspellen van het verloop van het proces en het zoeken naar manieren voor rationele therapie.

Op dit moment probeert experiment pigment epitheel cellen en retinale neuronale cellen van het embryo week transplanteren. Een veelbelovende nieuwe benadering van de behandeling van retinitis pigmentosa in verband met gentherapie, op basis van de subretinale toediening van adenovirus met de inhoud in de capsule gezond minihromosom. Wetenschappers suggereren dat virussen, die doordringen in de cellen van pigmentepitheel, bijdragen aan de vervanging van gemuteerde genen.

Gegeneraliseerde erfelijke retinale dystrofie geassocieerd met systemische ziekten en metabole stoornissen

Er zijn veel systemische stoornissen die worden gecombineerd met atypische vormen van retinitis pigmentosa. Tot op heden zijn er ongeveer 100 ziekten met verschillende oogaandoeningen, veroorzaakt door een schending van het metabolisme van lipiden, koolhydraten, eiwitten. Het ontbreken van intracellulaire enzymen leidt tot genmutaties, die een andere genetische pathologie bepalen, waaronder de verdwijning of dystrofie van fotoreceptorcellen.

Specifieke systemische ziekten, gecombineerd met retinitis pigmentosa, omvatten stofwisselingsziekten koolhydraten (mukopolisaharoidozy), lipiden (mucolipidose, Fucosidose, seroidnye lipofuscinosis), lipoproteïnen en eiwitten, centraal zenuwstelsel syndromen Usher, Laurence-Moon-Bardet-Biedl et al.

Diagnose van retinitis pigmentosa

Functionele onderzoeksmethoden stellen ons in staat om progressieve veranderingen in fotoreceptoren te identificeren. Bij perimetrie op de middelste periferie (30-50 °) zijn er ringvormige volledige en incomplete scotoma's die zich uitbreiden naar de periferie en het midden. In de late fase van de ziekte loopt het gezichtsveld concentrisch smaller uit tot 10 °, maar er blijft alleen centraal buisvormig zicht over.

De afwezigheid of scherpe afname van het totale ERG is een pathognomonisch teken van pigmentretinitis.

Lokale ERG blijft lange tijd normaal en veranderingen treden op wanneer het conische systeem van het maculaire gebied bij het pathologische proces is betrokken. Dragers van het pathologische gen hebben een verminderde ERG en een verlengde latente periode van de b-golf ERG, ondanks de normale fundus.

Diagnostisch criterium van retinitis pigmentosa is bilaterale laesie, vermindering van perifeer zicht en progressieve verslechtering van de functionele toestand van staafvormige fotoreceptoren. Klassieke triade van pigmentretinitis: een afname van het kaliber van arteriolen

• pigmentatie van het netvlies in de vorm van "benige lichamen"
• wasachtige bleekheid van de optische schijf.

Pigmentretinitis manifesteert zich in het derde decennium van het leven door niktalopie, maar kan eerder voorkomen.

Diagnostische criteria van pigmentaire retinitis

• Versmalling van arteriolen, zachte, stofachtige intra-retinale pigmentatie en defecten van RPE, oftalmoscopisch beeld van pigmentretinitis sine pigmenlo. Minder gebruikelijk is retinitis met "witte vlekken" - witte vlekken, waarvan de dichtheid maximaal is in de evenaar.
• Op de middelste periferie zijn er grote perivasale pigmentafzettingen in de vorm van "benige lichamen".
• Oftalmoscopisch beeld is mozaïek vanwege atrofie van RPE en blootstelling van grote choroïdale vaten, uitgesproken vernauwing van arteriolen en wasachtige bleekheid van de optische zenuwschijf.
• Maculopathie kan atrofisch zijn, "cellofaan" of zich manifesteren als cystoïde maculair oedeem, dat wordt gestopt door de systemische toediening van acetazolamide.
• Electroretinogram scotopisch (staaf) en gemengd gereduceerd; later neemt het fotopic electroretinogram af.
• Het electro-oculogram is subnormaal.
• Donkere aanpassing wordt vertraagd en is nodig in de vroege stadia, wanneer de diagnose specificatie vereist.
• Centrale visie lijdt.
• Perimetrie onthult een ringrunderen in de middelste periferie, die uitzet naar het midden en de periferie. Het centrale deel van het gezichtsveld blijft, wat met de tijd verloren kan gaan.
• De FAG is niet nodig voor de diagnose. Detecteert diffuse hyperfluorescentie als gevolg van "definitieve" PE-defecten, kleine gebieden van hypofluorescentie (pigmentonderzoek).

[7], [8], [9], [10], [11]

Differentiële diagnose van retinitis pigmentosa

Eindstadium van chloroquine retinopathie

• Overeenkomsten: dubbelzijdige diffuse atrofie van RPE, ontmaskerende choroïdale grote bloedvaten en dunner worden van de arteriolen.
• Verschillen: pigmentveranderingen verschillen van veranderingen in de vorm van "benige lichamen"; atrofie van de optische zenuwschijf zonder wasachtige bleekheid.

Terminale schildklierziekte retinopathie

• Overeenkomsten: tweezijdige diffuse atrofie van RP.
• Verschillen: pigmentveranderingen in de plaquevorm, niktalopia niet.

Terminale syfilitische neuroretinitis

• Overeenkomsten: duidelijke versmalling van de visuele velden, vernauwing van de vaten en pigmentveranderingen.
• Verschillen: Nictalopie is slecht uitgedrukt, de veranderingen zijn asymmetrisch, met milde of uitgesproken choroïdale ontmaskering.

Geassocieerd met kanker retinopathie

• Overeenkomsten: niktalopiya, versmalling van de gezichtsvelden, vernauwing van de bloedvaten en vervaging Electroretinogram.
• Verschillen: snelle progressie van kleine pigmentveranderingen of hun afwezigheid.

Bijbehorende systemische ziekten

Pigmentretinitis, met name atypische retinitis, kan gepaard gaan met een breed scala aan systemische ziekten. De meest voorkomende combinaties zijn:

1. Bassen-Kornzweig-syndroom, autosomaal dominant, wordt veroorzaakt door een tekort aan b-lipoproteïne, wat leidt tot intestinale malabsorptie.
   • symptomen: spinocerebellaire ataxie en acanthocytose van perifeer bloed;
   • Retinopathie - aan het einde van een decennium van het leven. Gepigmenteerde klonten zijn groter dan met klassieke pigmentretinitis, en zijn niet beperkt tot de evenaar; perifere "white-spot" -veranderingen zijn kenmerkend;
   • andere symptomen: oftalmoplegie en ptosis;
   • dagelijks vitamine E innemen om neurologische veranderingen te verminderen.
2. Refsumziekte is een autosomaal recessieve congenitale metabole stoornis: de deficiëntie van het enzym 2-hydroxylase van fytinezuur leidt tot een verhoging van het gehalte ervan in het bloed en de weefsels.
   • symptomen neuropathie, cerebellaire ataxie, doofheid, aiosmiya, cardiomyopathie, ichthyosis en verhoging van de eiwit niveaus in de spinale vloeistof in afwezigheid van pinocytosis (cyto-eiwit inversie);
   • Retinopathie komt tot uiting in het 2e decennium van het leven door algemene veranderingen zoals "zout met peper".
   • andere manifestaties: cataract, miosis, verdikking van de zenuwen van het hoornvlies;
   • behandeling: allereerst plasmaferese, later - een dieet zonder fytinezuur, dat de progressie van systemische stoornissen en degeneratie van het netvlies kan voorkomen.
3. Ushersyndroom is een autosomale recessieve ziekte, die zich in 5% van de gevallen manifesteerde bij kinderen met ernstige doofheid en ongeveer 50% - een combinatie van doofheid en blindheid. Pigmentretinitis ontwikkelt zich in prepubertate.
4. Kearns-Sayre-syndroom is een mitochondriale cytopathie geassocieerd met splijting van mitochondriaal DNA. Pigmentretinitis is atypisch en wordt gekenmerkt door de afzetting van pigmentbrokjes, voornamelijk in de centrale delen van het netvlies.
5. Het syndroom van Bardet-Biedl manifesteert zich als mentale retardatie, polydactyly, obesitas en hypogonadisme. Pigmentretinitis heeft een ernstige beletsel: 75% van de patiënten wordt blind op de leeftijd van 20, sommige ontwikkelen maculopathie als een "schot in de roos".

[12], [13], [14], [15]

Vooruitzicht

De langetermijnprognose is ongunstig, de reden voor de geleidelijke afname van het centrale zicht is de verandering in de foveale zone. Dagelijkse inname van vitamine A in de vorm van voedingssupplementen kan de progressie vertragen.

Algemene voorspelling

• Ongeveer 25% van de patiënten behoudt de visuele scherpte die nodig is voor het lezen, ondanks de afwezigheid van het Electroretinogram en de vernauwing van het gezichtsveld tot 2-3.
• Tot 20 jaar gezichtsscherpte in de meerderheid> 6/60.
• Op de leeftijd van 50 hadden veel patiënten een gezichtsscherpte <6/60.

Concomitante oculaire pathologie

Patiënten met retinitis pigmentosa moeten regelmatig worden geobserveerd om andere oorzaken te identificeren die leiden tot verminderd gezichtsvermogen, inclusief diegenen die verwijderbaar zijn.

• Subcapsulaire cataracten aan de achterzijde worden gedetecteerd met alle soorten pigmentretinitis, chirurgische ingreep is effectief.
• Openhoekglaucoom - bij 3% van de patiënten.
• Bijziendheid komt vaak voor.
• Keratoconus wordt zelden gedetecteerd.
• Veranderingen in het glasvocht: een achterste glasvochtloslating (vaak), perifere uveïtis (zelden).
• Druises van de optische schijf komen vaker voor dan in de normale populatie.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]