Extrapulmonale tuberculose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Extrapulmonale tuberculose - een naam combineren vormen van tuberculose van verschillende lokalisatie, in aanvulling op de respiratoire tuberculose, want het is niet alleen de lokalisatie proces, maar ook de kenmerken van de pathogenese, klinische verschijnselen, diagnose en behandeling. De incidentie van tuberculose in het algemeen in de afgelopen decennia is aanzienlijk toegenomen, en extrapulmonale gevallen zijn goed voor 17-19% van de gevallen.

Tuberculose van extrapulmonaire lokalisatie, naast ICD-10, maakt gebruik van de klinische classificatie van tuberculose van extrapulmonaire locaties. Het weerspiegelt meer volledig de klinische en morfologische aspecten van het probleem, is de basis voor het kiezen van de beste methode van de behandeling (met inbegrip van de leidende rol van chirurgische behandeling van vele vormen van extrapulmonale tuberculose lokalisatie) en voorziet in de registratie van de bijbehorende tuberculoseletsels.

Lokalisatie onderscheidt tuberculose urogenitale, perifere lymfeknopen, huid en subcutaan weefsel, botten en gewrichten, ogen, hersenvliezen, buik, andere organen. De prevalentie is verdeeld in een beperkte en gegeneraliseerde vorm. Volgens morfologische manifestaties wordt granulatie en destructieve (caverneuze) tuberculose geïsoleerd. De zwaartekracht van de stroom bepaalt de vroege en verwaarloosde vormen.

Deel 1 Klinische classificatie van extrapulmonale lokalisatie van tuberculose systematiseert de algemene classificatie van tuberculose van verschillende organen en systemen:

• Etiologie.
• prevalentie:
  • lokale (beperkte) tuberculose - de aanwezigheid van één focus in het aangetaste orgaan [voor de wervelkolom - in één wervelmotorisch segment (PDS)];
  • een veelvoorkomend proces is een laesie waarbij er meerdere foci van tuberculeuze ontsteking in één orgaan zijn (voor de wervelkolom, de nederlaag van twee of meer aangrenzende PDS);
  • Meervoudige nederlaag van het systeem - de nederlaag van tuberculose door verschillende organen van hetzelfde systeem (voor de wervelkolom - twee of meer niet-aangrenzende PDS);
  • gecombineerde tuberculose - de nederlaag van twee of meer organen die tot verschillende systemen behoren.
• Activiteit wordt bepaald door een combinatie van klinische, stralings-, laboratorium- en morfologische gegevens; het proces wordt gekenmerkt als actief, inactief (rustig, gestabiliseerd) of als gevolg van TVL.
  • Actieve tuberculose:
    • stromingstype: progressief, verzakkend en chronisch (recidiverend of torpiserend);
    • de stadia van het proces karakteriseren de evolutie van de primaire focus volgens de morfologische en functionele stoornissen van het aangetaste orgaan; Als ze niet samenvallen, wordt de algehele indicator in de hoogste fase bepaald.
  • Inactieve tuberculose (stil, gestabiliseerd); bij patiënten met extrapulmonale tuberculose blijven residuele orgaanspecifieke veranderingen bestaan in afwezigheid van klinische en laboratoriumtekenen van hun activiteit; Tot de resterende veranderingen behoren littekens en beperkte kleine verkalkte haarpunten of abcessen.
  • De gevolgen van tuberculose voor extrapulmonale lokalisatie worden vastgesteld bij personen met klinische genezing van een specifiek proces in de aanwezigheid van uitgesproken anatomische en functionele stoornissen. Deze diagnose kan worden gesteld op de laatste goede tuberculosebehandeling en patiënten met nieuw gedetecteerde schendingen die gegevens verzamelen kan worden bepaald met een hoge waarschijnlijkheid als gevolg van het overgedragen extrapulmonale tuberculose lokalisatie.
  • Complicaties van extrapulmonale tuberculose zijn onderverdeeld in:
    • algemeen (toxische en allergische orgaanschade, amyloïdose, secundaire immunodeficiëntie, enz.);
    • Lokaal, direct gerelateerd aan het verslaan van een bepaald lichaam of systeem.

De aard van bacteriële afgifte en geneesmiddelresistentie van mycobacteriën wordt bepaald door algemene principes. Klinische genezing van extrapulmonale tuberculose wordt vastgesteld wanneer alle tekenen van actieve tuberculose - klinisch, bestraling en laboratorium - worden geëlimineerd na het hoofdtraject van een complexe, inclusief chirurgische, behandeling. Deze diagnose wordt niet eerder vastgesteld dan 24 maanden na het begin van de behandeling en bij chirurgische behandeling - 24 maanden na de operatie (bij kinderen - niet eerder dan 12 maanden na de operatie).

Deel 2 Klinische classificatie van extrapulmonale lokalisatie van tuberculose weerspiegelt de klinische vormen en kenmerken van het tuberculoseproces in verschillende organen en systemen.

Hiermee kunt u een klinische diagnose formuleren, rekening houdend met de etiologische kenmerken, distributie, lokalisatie van het proces, de aard van het verloop en het stadium, de ernst van de complicaties. Dit systematiseert niet alleen het concept van tuberculose van extrapulmonale lokalisatie, maar speelt ook een positieve rol bij het bepalen van de optimale behandelingstactiek voor dergelijke patiënten.

Tuberculose van botten en gewrichten van ledematen

Tuberculose van botten en gewrichten - een chronische infectieziekte van het bewegingsapparaat veroorzaakt door mycobacteriën M. Tuberculosis, gekenmerkt door de vorming van specifieke granulomen en progressieve afbraak van het bot, wat leidt tot een uitgesproken anatomische en functionele storingen van de desbetreffende delen van het skelet.

In de afgelopen 10 jaar is het aandeel patiënten in oudere leeftijdsgroepen 3,9 keer toegenomen. 34,2% actievere vorm worden geregistreerd aangewezen behandeling in gewrichten, in 38,5% van de gevallen de ziekte gepaard gaat met de specifieke betrokkenheid van andere organen en systemen, waaronder verschillende vormen van longtuberculose in 23,7% van de gevallen. Tuberculose-artritis wordt gecompliceerd door contracturen in 83,0% van de gevallen, paraarticulaire abcessen en fistels bij 11,9% van de patiënten. De tijd van diagnose is gemiddeld 12,3 maanden vanaf het moment dat de eerste symptomen van de ziekte verschijnen . Het soortelijk gewicht van progressieve artritis, subtotale en totale gewrichtslaesies nam toe (respectievelijk 33,3 en 8,9% van de waarnemingen). De totale geneesmiddelresistentie van het pathogeen voor de belangrijkste antibacteriële geneesmiddelen bereikte 64,3%. 72,6% van de patiënten heeft gelijktijdig somatische pathologie.

Tuberculose van botten en gewrichten is een specifieke inflammatoire skeletziekte die optreedt bij aandoeningen van hematogene verspreiding van het tuberculoseproces.

In de afgelopen decennia is er een gestage trend geweest naar een afname van de incidentie van deze pathologie en het grootste deel van de patiënten behoort tot de ouderen en ouderen.

Bot- en gewrichttuberculose is goed voor 3% van alle gevallen van tuberculose. De belangrijkste lokalisatie van het tuberculoseproces is de wervelkolom (meer dan 60%). Ongeldigheid van patiënten is 100%. In het concept; osteoarticulaire tuberculose omvat niet allergische artritis en polyartritis veroorzaakt door tuberculose van een andere lokalisatie.

In de praktijk zijn de meest voorkomende tuberculaire spondylitis, gonitis en coxitis. Zeer zeldzaam en andere lokalisatie van het proces. In de meeste gevallen ontwikkelt het proces zich langzaam en onmerkbaar, wordt het geopenbaard tijdens de vorming van deformaties van het skelet, abcessen, fistels en neurologische aandoeningen: de beschikbare tuberculose van de longen bedekt het proces.

In de preartritische fase van het proces worden klachten over pijn in de wervelkolom of het gewricht, bewegingsbeperking genoteerd. Bij palpatie is er zwelling en gevoeligheid van de zachte weefsels, zachtheid en verdikking van de diafyse van de botten. Symptomen zijn van voorbijgaande aard, verdwijnen spontaan, maar verschijnen weer. In deze fase kan het proces stoppen, maar vaker gaat het in de volgende fase.

De arthritische fase wordt gekenmerkt door een triade van symptomen: pijn, verminderde functie van het getroffen gebied en spieratrofie. De ontwikkeling van de ziekte verloopt geleidelijk. Pijn, aanvankelijk gemorst, is gelokaliseerd in het getroffen gebied. Eenvoudig tikken op de wervelwervel veroorzaakt pijn; compressie van de vleugels van de iliacale botten veroorzaakt pijn in de aangedane delen van de wervelkolom of het heupgewricht (het symptoom van Erichsen).

Mobiliteit aanvankelijk beperkt stijfheid van de spieren (wervelkolom Korneva kenmerkende symptoom - "nieren") dan de vernietiging van bot en kraakbeen van het gewricht, door verandering van de congruentie van de articulaire oppervlakken. Wanneer spondylitis, vanwege de wig vervorming van de wervels, gevormde hoek stam initieel bepaald door palpatie, vervolgens een "bellied" vystoyaniya proces, dan zijn er tekenen van de bult die in tegenstelling tot hondropaticheskogo (Ziekte van Köhler,. Scheuermann-May et al), heeft een wigvorm. Andere gewrichten verdikken door de proliferatie van kraakbeen. In combinatie met spieratrofie krijgt het gewricht een spilvorm. De huidplooi is verdikt (het symptoom van Alexandrov) niet alleen over het gewricht, maar ook over de ledematen. Er is geen hyperemie - "koude ontsteking". Bij kinderen, botgroei stops, ledematen verkorten, spieratrofie wordt atrofie, ontwikkelde de zogenaamde "tabes". Koude abcessen (natechnict), soms aanzienlijk verwijderd van de hoofdfocus, kunnen zich vormen.

De postartritische fase wordt gekenmerkt door een combinatie van vervorming van het skelet met functionele stoornissen.

Neurologische stoornissen worden meestal geassocieerd met compressie van het ruggenmerg als gevolg van de vervorming ervan, die snelle correctie vereist. In deze fase kunnen resterende brandpunten van tuberculose, insecten, die vaak aanleiding geven tot een herhaling van het proces, aanhouden.

De diagnose van de ziekte is vrij ingewikkeld te wijten aan de slijtage van klinische verschijnselen in de beginperiode van het klinisch beeld lijkt op een normale inflammatoire en degeneratieve ziekten te bewaken moet de patiënt de aanwezigheid van actieve tuberculose of geschiedenis. De patiënt wordt volledig naakt onderzocht, onthult huidveranderingen, houdingstoornissen, pijnlijke punten tijdens palpatie, spierspanning, symptomen van Alexandrov en Kornev. De bewegingen in de gewrichten en de lengte van de ledemaat worden bepaald met behulp van een centimeter tape en een hoekmeter.

Het voornaamste doel van diagnose - het identificatieproces preartriticheskoy fase: radiografie of fluoroscopie krupnokadrovaya de desbetreffende delen van het skelet, magnetische resonantie beeldvorming. In preartriticheskoy fase centra been osteoporose gedefinieerd, soms met insluitsels been sekwestratie, verkalkingen, verstoorde bot architectonics. De radiografische artritis faseverandering veroorzaakt door een overgang taak op de gezamenlijke: gewrichtsspleetversmalling of tussenwervelruimte (wanneer geëxpandeerd effusie), destructie van articulair uiteinden van botten en wervels, het wigvormige wervels vervorming verandering bundels netspanning belastingen (herstellende osteoporose).

In de postartritische fase is het beeld gevarieerder, het combineert ruwe vernietiging met herstellende processen. Gewrichtsslaesies worden gekenmerkt door de ontwikkeling van metatuberculeuze artrose: de vervorming van gewrichtsvlakken, soms met volledige vernietiging, de vorming van fibreuze ankylose in de vicieuze positie van de ledemaat. Kifoskolioz manifesteert zich als een uitgesproken wigvormige vervorming van de wervels. De insecten worden onthuld in de vorm van diffuse schaduwen. Het hoofddoel van de diagnose in deze fase is de identificatie van resterende foci.

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd: met andere inflammatoire en degeneratieve ziekten (met een helder inflammatoir beeld van het proces); primaire tumoren en metastasen (punctiebiopsie, die in beide gevallen verplicht is); syfilis van botten en gewrichten (positieve serologie op röntgenfoto's - aanwezigheid van syfilitische periostitis en gummy ostites).

De behandeling wordt uitgevoerd in speciale medische instellingen, dispensaria of sanatoria. Tuberculose van de huid en het onderhuidse weefsel ontwikkelt zich in de hematogene of lymfatische verspreiding van andere brandpunten, het grootste deel van de lymfeklieren, maar het probleem is nog steeds niet bestudeerd omdat de verbinding met tuberculose of andere sites niet waargenomen .. Er is alleen: de veronderstelling dat het verergert koude brandpunten in de basale laag die ontstaat door neuro-endocriene aandoeningen of gehechtheid aan secundaire infecties. Er zijn verschillende vormen van tuberculose van de huid en het onderhuidse weefsel.

Tuberculose van perifere lymfeklieren

Tuberculose van de perifere lymfeklieren vertegenwoordigt 43% van de verschillende soorten lymfadenopathie en de structuur van de incidentie van extrapulmonale tuberculose is 50%. De realiteit van het probleem ligt in het feit. Dat in 31,6% van de gevallen een combinatie van tuberculose van perifere lymfeklieren met andere lokalisaties van een specifiek proces wordt opgemerkt, waaronder tuberculose van de ademhalingsorganen en intrathoracale lymfeknopen.

Tuberculeuze lymfadenitis - tuberculose van perifere lymfeklieren is een onafhankelijke ziekte of wordt gecombineerd met andere vormen van tuberculose. Er zijn lokale en gegeneraliseerde vormen. Lokaal vaker worden submaxillaire en cervicale lymfeklieren aangetast - 70-80%, minder vaak oksel en inguinaal - 12-15%. De gegeneraliseerde vorm wordt beschouwd als van invloed op ten minste drie groepen lymfeknopen, deze vormen 15-16% van de gevallen.

De kliniek wordt bepaald door een toename van de lymfeklieren tot 5 - 10 mm: ze zijn zacht, elastisch, mobiel; hebben een golvende stroom; hun toename is niet geassocieerd met ENT-pathologie en orale ziekten; de stroom is langzaam. Vervolgens zijn, vanwege de perifocale reactie, kenmerkend voor tuberculeuze lymfadenitis, de omliggende weefsels en aangrenzende lymfeknopen betrokken bij het proces. Er worden grote "pakketten" gevormd, zogenaamde tumor-achtige tuberculose. In het midden van hen is er een verzachting en fluctuatie als gevolg van het verval van de gevallen massa. De huid erboven is cyaanachtig hyperemisch, dunner, geopend met een fistel met de vorming van een maagzweer. Granulatie rond de fistelige baan bleek, gescheiden "gestremd". Gaten van fistels en zweren hebben karakteristieke bruggen, vervolgens, terwijl de genezing vordert, worden ruwe littekens gevormd in de vorm van koorden en papillen. Fistels sluiten gedurende een zeer korte periode, waarna opnieuw een recidief optreedt.

Differentiële diagnose met niet-specifieke ontsteking, lymfogranulomatose, tumormetastase, dermoid cyste, syfilis wordt uitgevoerd op basis van een biopsie; Het slechtste resultaat is een punctie met een cytologisch onderzoek van de punctaat.

Pathogenese van tuberculose van perifere lymfeknopen

Volgens de Evolutionary-pathogenetic classificatie, worden 4 stadia van tuberculose van perifere lymfeknopen onderscheiden:

• Fase I - aanvankelijk proliferatief;
• II fase - caseous:
• Fase III - abcessen;
• IV stadium - fistulous (ulcerative).

Complicaties van tuberculose van perifere lymfeklieren

De belangrijkste complicaties van tuberculose van perifere lymfeklieren zijn de vorming van abcessen en fistels (29,7%), bloeding, generalisatie van het proces. Van de patiënten die in de kliniek werden waargenomen, werden gecompliceerde vormen van tuberculeuze lymfadenitis gedetecteerd bij 20,4% van de patiënten, inclusief abcessen bij 17,4% en fistels bij 3,0%. De meerderheid van de patiënten kwam 3-4 maanden na het begin van de ziekte het ziekenhuis binnen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tuberculose van meninges

Tuberculose van hersenvliezen, of tuberculeuze meningitis, is de meest ernstige vorm van tuberculose. Een opmerkelijke prestatie van de geneeskunde in de twintigste eeuw. Werd een succesvolle behandeling van meningitis door tuberculose, voordat het gebruik van streptomycine een volledig dodelijke ziekte was.

In de pre-antibacteriële periode was tuberculaire meningitis voornamelijk een kinderziekte. Het aandeel onder de eerste kinderen met tuberculose bereikte 26-37%. Momenteel zijn kinderen met nieuw gediagnosticeerde tuberculose 0.86%, bij volwassenen 0.13% en de totale incidentie van tuberculeuze meningitis in 1997-2001. Was 0,05-0,02 per 100 duizend van de bevolking.

Het verminderen van het aantal gevallen van tuberculeuze meningitis in ons land bereikt door het gebruik van vaccinatie en hervaccinatie van BCG bij kinderen en adolescenten, chemoprofylaxe bij personen uit risicogroepen van de ziekte tuberculose chemotherapie en het succes van alle vormen van tuberculose bij kinderen en volwassenen.

Momenteel wordt meningitis door tuberculose vooral veroorzaakt door niet-gevaccineerde BCG-kinderen van jongs af aan, van familiaal contact, van asociale gezinnen. Bij volwassenen ontwikkelen de leidende antisociale levensstijl, migranten, patiënten met progressieve vormen van pulmonale en extrapulmonale tuberculose meestal tuberculeuze meningitis. In deze zelfde categorieën van patiënten, worden de ernstigste koers en slechtste uitkomsten genoteerd. Vaak vertoont tuberculaire meningitis grote problemen bij de diagnose, vooral bij personen met onduidelijke lokalisatie van tuberculose in andere organen. Bovendien, vertragingen bij het zoeken naar medische hulp, atypisch voor meningitis, de combinatie met de progressieve vormen van long- en extrapulmonale tuberculose, het bestaan van resistentie in mycobacteriën leidt tot een afname van de effectiviteit van de behandeling. Daarom blijven het verbeteren van de methoden voor diagnose en behandeling van tuberculose-meningitis en het verbeteren van tbc-werk in het algemeen actuele taken van de fthisiologie.

Urogenitale tuberculose

Tuberculose van het urogenitale systeem is 37% van alle vormen van extrapulmonale tuberculose. In 80% wordt het gecombineerd met andere vormen van tuberculose, vaker longen. Bij mannen wordt in de helft van de gevallen zowel de urinaire als de geslachtsorganen tegelijkertijd aangetast; bij vrouwen wordt deze combinatie slechts in 5-12% van de gevallen opgemerkt.

De meest getroffen nieren zijn mannen van 30-55 jaar die iets vaker ziek zijn dan vrouwen. Er zijn de volgende vormen: Tuberculose van de renale parenchym, tuberculeuze papillitis, caverneuze tuberculose, fibro-caverneuze tuberculose van de nieren, nier kazeomy of tuberculoma, tuberculeuze pyonephrosis.

Klinische symptomen zijn mager, vaak is de enige manifestatie de detectie in de urine van mycobacteriën. Slechts enkele patiënten ervaren algemene malaise; lichte koorts, pijnlijke rugpijn. Een indirect teken is de oorzaakloze toename van de bloeddruk, toegenomen pijn in de lumbale regio na verkoudheid, de aanwezigheid van een geschiedenis van tuberculose! Echografisch onderzoek, excretie-urografie, laat vroeg, vóór de ontwikkeling van fibrose en hydronefrose, veranderingen in het parenchym en de nierholte onthullen. Maar dezelfde foto wordt genoteerd in andere nierpathologie. Bevestig dat de diagnose van tuberculose van het urinestelsel slechts een meervoudige studie van urine op mycobacteriën onder steriele omstandigheden toestaat. In alle gevallen is een raadpleging van een uroloog verplicht, idealiter - een phthisiourologist, omdat er vaak een combinatie is van niertuberculose met de pathologie van andere delen van het urinestelsel en geslachtsorganen.

Bij tuberculose van mannelijke geslachtsorganen wordt de prostaat vooral aangetast, later de bijbal, testis, zaadblaasjes en de zaadleider. Bij palpatie: de prostaat is dicht, hobbelig, de gebieden van kauwen en verzachten zijn genoteerd. Vervolgens krimpt de prostaat, wordt plat, de groef wordt gladgemaakt en individuele calcificaties worden gepalpeerd. Al deze veranderingen in de vorm van vernietiging of calcificaties worden bepaald door echografie van de prostaat. Wanneer de blaas wordt onderzocht op achtergebleven urine, wordt dysurie gedetecteerd. In analyses van prostaatsap, caseose en mycobacteria tuberculosis, maar een meervoudige studie is noodzakelijk.

Behandeling gebruikelijke antituberculeuze, phthisiourologic, eindigt, in de regel, impotentie en onvruchtbaarheid.

Tuberculeuze kanselier

Deze verbinding, etterende en lymfeklierdissectie met fistelvorming; chancre van syfilis onderscheidt geen afdichting op de bodem en negatieve serologische reacties. TB erythematosus - gelokaliseerd op het gezicht lyupom vormen (dichte knobbeltjes tot 1 cm), die fuseren met elkaar tot een vlakke infiltraat vormen vaak zweren of geopend fistula onderscheiden van atheroma (dermoscopy: druk de glijbaan - midden blancheren zichtbare infiltratie als een gelige gelei), kookt en karbonkels (zonder hun karakteristieke scherpe pijn). Strumoderma: eerst in de huid ziet maloboleznenny knooppunt 1-3 cm, die in omvang toeneemt, één of meer geopend met fistelvorming en scheiding afsterven van vlakke zweren; onderscheiden van gidroadenitom en pyoderma (geen pijn), huidkanker (tsitoskopiya uitstrijkjes). Warty lupus optreedt bij patiënten met open longtuberculose in voortdurend contact sputum met de huid of in de dissector en dierenartsen, door het doorboren handschoenen en huid tijdens het werken met tbc-patiënten of dieren, anders wratten aanwezigheid rond de infiltratie bloemkroon cyanotisch kleur en inflammatoire velg op de periferie van cyanotische roze kleur. Miliaire en miliaire tuberculose, ulceratieve kenmerk huiduitslag op de huid of rond de openingen papules cyanotisch roze kleur, die worden gevormd in het midden van zweren, bloederige beklede korst kan worden gevormd necrose.

Voor uitgezaaide vormen zijn acute miliaire tuberculose van de huid, miliaire tuberculose gezicht, rosacea-achtige paratuberculose, pukkels necrotische tuberculose van de huid, erythema en korstmossen verdicht scrofuleuze. Al deze vormen hebben de neiging om groei, chronisch verloop, zonder acute ontstekingsreactie en ernstige pijn, golvende baan met remissies en exacerbaties herfstwandelingen vertragen. Alle patiënten met cutane tuberculose of vermoed! Op hem voor differentiële diagnose en onderzoek moet worden gericht aan de dermatoloog.

Buiktuberculose

Tuberculose van de darm, peritoneum en mesenterium is zeer zeldzaam, minder dan 2-3% van alle extrapulmonale vormen van tuberculose. De meest getroffen lymfeklieren van het mesenterium en de retroperitoneale - tot 70% van de gevallen, beginnen ze met alle vormen van abdominale, zelden tuberculose van het spijsverteringsstelsel - ongeveer 18% van het buikvlies - tot 12%. De ziekte wordt opgemerkt bij kinderen, maar volwassen patiënten overheersen.

In het maagdarmkanaal meest getroffen slokdarm in meerdere zweren, stenose daartoe; Maagzweren met meerdere maloboleznennymi van grotere kromming pylorus en dat dit leidt tot stenose; Bauhin afgescheiden, soms met toevoeging van de appendix, die gepaard gaat met de ontwikkeling van het beeld van chronische enterocolitis en chronische appendicitis (geeft meestal een diagnose van secundaire processen die moeten worden onderscheiden van tiflitom diverticulitis of Meckel); een dunne darm met meerdere zweren van het slijmvlies en een kliniek van chronische enteritis. Mesadenitis - lymfevaten en peritoneale betrokkenheid wordt begeleid door een contact in de fibrotische ontsteking van de eierstokken en de baarmoeder, dat is een van de oorzaken van vrouwelijke onvruchtbaarheid. Symptomen die typisch zijn voor tuberculose zijn niet; Kliniek past in conventionele ontstekingsziekte, maar wordt gekenmerkt door lage ernst verschijnselen lang aanhoudende huidige proces, wat weg onkoprotsessa.

De diagnose is gebaseerd op complexe radiografische, endoscopische, laboratorium- en biopsie-cytologie, tuberculinediagnostiek met Koch-reactie.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]