Volgens de huidige NICE-criteria wordt het merendeel van de jonge vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker niet gescreend.

Het uitgebreide BOADICEA-risicobeoordelingsmodel kon aanzienlijk meer vrouwen onder de 50 jaar identificeren die in het daaropvolgende decennium borstkanker zouden ontwikkelen dan de huidige Britse verwijscriteria. Met behulp van de volledige versie van het model werd 34,8 procent van de potentiële patiënten als hoogrisico geclassificeerd, terwijl de criteria van het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) slechts 4,4 procent van hen zouden hebben doorverwezen voor verder onderzoek. Het verschil tussen de twee benaderingen was bijna achtvoudig.

De kosten van hogere detectiepercentages waren aanzienlijk. Volgens de berekeningen van de onderzoekers zou de toepassing van het volledige model op alle vrouwen onder de 50 jaar hebben geleid tot een verwijzing voor specialistisch onderzoek voor 26,5 procent van de gescreende vrouwen. Met de huidige criteria zou slechts 1,4 procent zijn doorverwezen. Met andere woorden, een nauwkeurigere zoektocht naar potentieel kwetsbare vrouwen zou een aanzienlijke uitbreiding van de genetische, diagnostische en counselingdiensten hebben vereist.

Een van de redenen voor dit verschil is dat 73 procent van de deelnemers bij wie binnen tien jaar borstkanker werd vastgesteld, geen familiegeschiedenis van de ziekte had. De initiële verwijzingsbeslissing op basis van de huidige criteria hangt daarentegen grotendeels af van het aantal getroffen familieleden en de leeftijd waarop de diagnose werd gesteld. BOADICEA houdt bovendien rekening met reproductieve, hormonale, gedragsmatige en genetische factoren.

De bewering dat de richtlijnen "95 procent van de gevallen missen" moet echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De NICE-richtlijnen zijn primair ontwikkeld voor de zorg van mensen die medische hulp zoeken vanwege een familiegeschiedenis van kanker, en niet als instrument voor massascreening van alle jonge vrouwen. De nieuwe studie vergelijkt effectief een passieve, op het gezin gerichte aanpak met het voorgestelde proactieve, op de bevolking gebaseerde risicobeoordelingssysteem.

Waarom is het risico bij jonge vrouwen zo moeilijk vooraf in te schatten?

In het Verenigd Koninkrijk worden vrouwen met een gemiddeld risico op mammografie over het algemeen pas opgenomen in het nationale screeningsprogramma wanneer ze de door het programma vastgestelde leeftijd bereiken. Sommige vrouwen onder de 50 jaar komen echter mogelijk eerder in aanmerking voor screening als hun risico op het ontwikkelen van de ziekte aanzienlijk hoger is dan gemiddeld. Dit vereist dat het verhoogde risico wordt vastgesteld voordat er symptomen optreden.

Het bestaande zorgtraject begint grotendeels bij de patiënt zelf. Een vrouw moet op de hoogte zijn van een eventuele familiegeschiedenis van kanker, de mogelijke betekenis daarvan inschatten en een huisarts raadplegen. De specialist verzamelt informatie over eerstegraads en tweedegraads familieleden, de leeftijd waarop de diagnose werd gesteld en de voorgeschiedenis van eierstokkanker en bepaalde andere tumoren. Als aan de vastgestelde criteria wordt voldaan, wordt de vrouw doorverwezen naar een gespecialiseerde dienst.

Deze aanpak is zeer geschikt voor het identificeren van families waarin zeldzame erfelijke varianten met een sterk effect circuleren. Meerdere gevallen van borstkanker op jonge leeftijd of een combinatie van borst- en eierstoktumoren kunnen bijvoorbeeld wijzen op een erfelijke aanleg. De afwezigheid van getroffen familieleden betekent echter niet dat er geen verhoogd risico bestaat.

Het gezin kan klein zijn, vrouwelijke familieleden hebben mogelijk de leeftijd waarop de ziekte het meest voorkomt niet bereikt, en informatie over ziekten aan vaderszijde is soms onvolledig. Bovendien wordt een aanzienlijk deel van het risico niet bepaald door één enkele risicovolle genetische variant, maar door een combinatie van talrijke veelvoorkomende genetische eigenschappen, de reproductieve geschiedenis, hormonale invloeden en leefstijl. Het is precies dit tekortkoming van de gezinsgerichte aanpak die de auteurs van de nieuwe studie probeerden te kwantificeren.

Benadering	Waar begint de beoordeling?	Welke gegevens worden in aanmerking genomen?
De huidige primaire route van NICE	Een vrouw komt hier vanwege een familiegeschiedenis of andere zorgen.	Vooral het aantal zieke familieleden, de mate van verwantschap, het type tumoren en de leeftijd waarop de diagnose werd gesteld, spelen een rol.
Gespecialiseerde beoordeling	Na verwijzing vanuit de huisarts	Gedetailleerdere stamboom, rekenmodellen, soms genetische testen.
Volledig BOADICEA	Proactieve gegevensinvoer en genetische evaluatie	Familiegeschiedenis, persoonlijke factoren, reproductieve en hormonale gegevens, levensstijl, zeldzame varianten en polygeen risico
Potentiële bevolkingsprogramma	Vrouwen van een bepaalde leeftijd uitnodigen	Gestandaardiseerde multifactoriële berekening voor alle genodigden

Hoe het onderzoek was georganiseerd

De auteurs analyseerden gegevens van 1.258 vrouwen onder de 50 jaar uit de British Breast Cancer Now Generations Study. De deelnemers werden tussen 2004 en 2011 opgenomen in een grotere cohortstudie. Ze waren ten tijde van de werving vrij van borstkanker en hun gezondheidstoestand werd vervolgens gedurende het daaropvolgende decennium gevolgd.

Het onderzoek was geen klinische proef met een nieuwe test of preventieve behandeling. De onderzoekers gebruikten eerder verzamelde vragenlijsten, informatie over de familiegeschiedenis en opgeslagen biologische monsters om het basisrisico te berekenen alsof er andere beoordelingsmethoden waren gebruikt op het moment dat de vrouw in het cohort werd opgenomen. Deze voorspellingen werden vervolgens vergeleken met de daadwerkelijke diagnoses die gedurende een periode van tien jaar waren vastgesteld.

De analyse omvatte een speciaal geselecteerde subgroep van het cohort, bestaande uit vrouwen die later borstkanker ontwikkelden. Het simpelweg delen van het aantal gevallen door 1258 zou daarom niet de werkelijke incidentie van de ziekte in de populatie weergeven. De auteurs gebruikten statistische weging om ervoor te zorgen dat de resultaten overeenkwamen met de verwachte risicoverdeling onder Britse vrouwen van de betreffende leeftijd. Onafhankelijke deskundigen merkten op dat dit ontwerp geschikt is voor het vergelijken van modellen, maar extra onzekerheid introduceert bij het generaliseren van percentages naar de gehele populatie.

De onderzoekers testten verschillende versies van BOADICEA, van eenvoudigere berekeningen tot een volledige beoordeling met genetische gegevens. De belangrijkste analyse vergeleek de huidige verwijscriteria met het meest gedetailleerde model, dat familiegeschiedenis, risicofactoren uit vragenlijsten en een polygene score omvatte. De kernvraag was niet hoe nauwkeurig het model een diagnose zou stellen, maar hoeveel toekomstige gevallen zich zouden voordoen onder vrouwen die voor verdere monitoring zouden worden aanbevolen.

Kenmerkend	Gegevens
Soort werk	Analyse van voorspellende modellen in een prospectief geobserveerde cohort.
Gegevensbron	Borstkankeronderzoek van generaties
Analytisch monster	1258 vrouwen
Leeftijd	Jonger dan 50 jaar op het moment van de eerste beoordeling.
Wervingsperiode	2004-2011
Voorspellingshorizon	10 jaar
Vergeleken benaderingen	NICE-verwijscriteria en diverse BOADICEA-opties
Belangrijkste uitkomst	Diagnose van borstkanker binnen de komende 10 jaar
Randomisatie of behandeling	Niet uitgevoerd

Belangrijkste resultaten van de vergelijking

Volgens de berekeningen van de auteurs zou ongeveer 1,4 procent van de vrouwen onder de 50 jaar op basis van de huidige NICE-criteria worden doorverwezen voor een aanvullende beoordeling. Van de vrouwen die in de daaropvolgende tien jaar daadwerkelijk borstkanker ontwikkelen, zou 4,4 procent aan de vastgestelde criteria voldoen.

Bij toepassing van de volledige BOADICEA-criteria op alle vrouwen steeg het percentage doorverwezen vrouwen tot 26,5 procent. Deze groep was verantwoordelijk voor 34,8 procent van de toekomstige gevallen van borstkanker. De verhouding van 34,8 tot 4,4 betekent dat de multifactoriële aanpak ongeveer 7,9 keer meer vrouwen identificeerde bij wie later de ziekte werd vastgesteld.

Dit verschil betekent niet dat BOADICEA alle toekomstige kankers zou kunnen voorspellen. Zelfs met de meest gedetailleerde beoordeling zou ongeveer twee derde van de vrouwen die later de ziekte ontwikkelden, niet als boven de risicogroep van de populatie zijn geclassificeerd op basis van de gekozen drempelwaarde. Elk model werkt met waarschijnlijkheden en kan het lot van een individu niet nauwkeurig voorspellen.

De resultaten laten ook zien dat een verhoogde gevoeligheid gepaard gaat met een sterke toename van het aantal screenings. Bij de huidige aanpak zouden er per 100 vrouwen ongeveer één of twee worden doorverwezen, terwijl de volledige multifactoriële strategie er ongeveer 27 zou hebben doorverwezen. De meeste vrouwen die door het model als kandidaten voor verder onderzoek werden aangemerkt, zouden gedurende de tien jaar van het onderzoek geen diagnose hebben gekregen. De auteurs benoemen dit expliciet als een belangrijke afweging tussen risico-identificatie, kosten, angst en mogelijke overmatige controle.

Resultaat	NICE-criteria	Volledig BOADICEA
Aandeel van alle vrouwen die zijn doorverwezen voor verder onderzoek.	1,4%	26,5%
Het percentage toekomstige kankergevallen dat binnen de doelgroep valt.	4,4%	34,8%
Geschatte relatieve toename in toekomstige opsporing van gevallen	Referentie-indicator	7,9 keer
De belangrijkste informatiebron	Familiegeschiedenis	Familie-, persoonlijke, reproductieve en genetische gegevens
De noodzaak van genetisch onderzoek	Niet per se in de eerste verwijzingsfase.	Vereist voor de meest complete versie
Verwachte belasting van de gezondheidszorg	Relatief laag	Aanzienlijk hoger

Waarom familiegeschiedenis onvoldoende was

Van de deelnemers die in een periode van tien jaar borstkanker ontwikkelden, gaf 73 procent aan geen familiegeschiedenis van de ziekte te hebben. Daarom konden ze niet worden geïdentificeerd met behulp van een methode waarbij familieleden met een voorgeschiedenis van de ziekte als primair verwijzingssignaal worden gebruikt.

Het ontbreken van een familiegeschiedenis moet niet worden verward met het ontbreken van een genetische aanleg. Sommige vrouwen kunnen drager zijn van een zeldzame pathogene variant die ze van hun vader hebben geërfd, zelfs als geen enkele naaste familielid de ziekte ooit heeft gehad. In andere gevallen wordt het risico bepaald door een combinatie van honderden veelvoorkomende genetische varianten, die elk afzonderlijk slechts een kleine invloed hebben op de kans om de ziekte te ontwikkelen.

Familiegeschiedenis weerspiegelt niet alleen de genetica, maar ook de structuur van een bepaalde familie. In een grote familie met meerdere oudere vrouwelijke familieleden zijn erfelijke aanlegfactoren sterker aanwezig dan in een kleine familie met weinig vrouwelijke familieleden, of wanneer de meeste vrouwelijke familieleden nog jong zijn. Daarom kan dezelfde biologische aanleg er in een stamboom compleet anders uitzien.

Dit maakt de familiegeschiedenis niet nutteloos. Het blijft een belangrijke en relatief goedkope informatiebron, vooral voor zeldzame erfelijke syndromen. De studie toont echter iets anders aan: de familiegeschiedenis is slecht geschikt als enige filter om alle vrouwen met een verhoogd multifactorieel risico te identificeren.

Waarom familiegeschiedenis mogelijk geen risico's aan het licht brengt	Voorbeeld
Een klein aantal vrouwelijke familieleden	Er zijn weinig vrouwen in de familie, waardoor de aanleg zich niet heeft kunnen manifesteren.
Jonge leeftijd van het gezin	De familieleden hebben de leeftijd waarop de ziekte zich het vaakst voordoet nog niet bereikt.
Erfelijkheid via de vaderlijke lijn	De variant werd door de vader doorgegeven, maar zijn naaste familieleden hadden de diagnose niet.
Onvolledige informatie	De vrouw weet niet precies wat de diagnose is of hoe oud haar familieleden zijn geworden door hun ziekte.
Polygeen risico	Er bestaat geen enkele sterke familievariant, maar een combinatie van veelvoorkomende varianten vergroot de kans.
Niet-genetische factoren	Het risico wordt beïnvloed door de reproductieve geschiedenis, hormonale en gedragskenmerken.

Welke gegevens gebruikt BOADICEA?

BOADICEA is een wiskundig model dat is geïmplementeerd in de klinische tool CanRisk. Het kan gedetailleerde familiegegevens, de voorgeschiedenis van borst-, eierstok-, alvleesklier- en prostaatkanker, de leeftijden van familieleden en de resultaten van genetische testen integreren. Op basis van deze informatie berekent het de individuele kans om de ziekte op een specifieke leeftijd of binnen een bepaald tijdsinterval te ontwikkelen.

Een apart onderdeel van het model heeft betrekking op zeldzame pathogene genvarianten die het risico aanzienlijk verhogen. Hieronder vallen varianten in BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2, ATM en diverse andere predisponerende genen. De resultaten van deze genetische testen zouden de aanbevelingen voor monitoring en preventie aanzienlijk kunnen veranderen.

Een polygene score heeft een andere betekenis. Deze vat de effecten samen van een groot aantal veelvoorkomende enkelvoudige nucleotidevarianten. Elk heeft een klein effect, maar hun gecombineerde effect helpt de populatie te verdelen in groepen met een relatief lagere en hogere genetische aanleg. De uitgebreide BOADICEA-studie gebruikte een score gebaseerd op 313 varianten.

Het model kan rekening houden met de leeftijd bij de eerste menstruatie en de menopauze, het aantal zwangerschappen en de leeftijd bij de eerste bevalling, het gebruik van hormonale medicatie, lengte, gewicht, alcoholgebruik en andere factoren. De algemene versie van BOADICEA kan ook mammografische dichtheid gebruiken, maar deze belangrijke indicator werd niet meegenomen in de analyse van vrouwen onder de 50 jaar. Onafhankelijke deskundigen hebben dit aangemerkt als een beperking van het onderzoek.

Modelcomponent	Wat weerspiegelt het?
Gedetailleerde stamboom	Ziekten en leeftijd van familieleden aan moeders- en vaderszijde.
Zeldzame pathogene varianten	Sterke erfelijke aanleg geassocieerd met individuele genen
Polygenetische beoordeling	Het gecombineerde effect van veel voorkomende genetische varianten
Voortplantingsgeschiedenis	Leeftijd van de eerste menstruatie, bevalling, menopauze en andere hormonaal gerelateerde factoren
Levensstijl en antropometrie	Lichaamsgewicht, lengte, alcoholgebruik en andere kenmerken
Hormonale geneesmiddelen	Anticonceptie en hormoonvervangende therapie
Mammografische dichtheid	Een aanvullende, sterke risico-indicator die niet is opgenomen in de hoofdanalyse van dit artikel.

Wat je moet betalen voor een hogere gevoeligheid

Het grootste praktische obstakel is de schaal. Een uitgebreide beoordeling voor alle vrouwen van een bepaalde leeftijd zou uitnodigingen, gedetailleerde vragenlijsten, kwaliteitscontrole van familiegegevens, biologische monsters, genotypering, risicoberekening en interpretatie van de resultaten vereisen. Dit is een fundamenteel complexer proces dan het doorverwijzen van een klein aantal vrouwen na een routineconsult.

Volgens de modellen zou het aantal verwijzingen bijna 19 keer zo hoog worden: van 1,4 naar 26,5 procent. De afdelingen gezinsoncologie en klinische genetica zouden aanzienlijk meer patiënten moeten behandelen. Extra specialisten, laboratoriumcapaciteit, beeldvormingsapparatuur en een follow-upsysteem zouden nodig zijn.

Uitgebreidere diagnostiek leidt vanuit praktisch oogpunt onvermijdelijk tot vals-positieve resultaten. Een vrouw kan bijvoorbeeld correct worden geclassificeerd als een hoog statistisch risico lopen, maar de ziekte uiteindelijk nooit ontwikkelen. Dit is geen modelfout: risico duidt op waarschijnlijkheid, niet op zekerheid. Voor een specifiek individu kan een dergelijk resultaat echter angst, herhaalde tests en een gevoel van voortdurende dreiging teweegbrengen.

Het tegenovergestelde effect – valse geruststelling – is ook mogelijk. Ongeveer 65 procent van de toekomstige gevallen werd niet opgenomen in de verwijzingsgroep, zelfs niet met het volledige model. Een lage of gemiddelde score sluit routinematige aandacht voor veranderingen in de borst dus niet uit en garandeert evenmin de afwezigheid van ziekte. Elk toekomstig programma moet rekening houden met beide kanten van deze onzekerheid.

Mogelijk gevolg van een verlengde beoordeling	Potentiële voordelen	Mogelijke schade of last
Genetische testen	Identificatie van een voorheen onbekende aanleg	Kosten, privacykwesties en toevallige ontdekkingen
Meer aanwijzingen	Steeds meer vrouwen ontvangen individuele begeleiding.	Overbelasting van gespecialiseerde diensten
Vroege observatie	Mogelijkheid om tumoren in een eerder stadium te detecteren.	Extra blootstelling aan straling en vals-positieve resultaten
Preventieve behandeling	Mogelijke risicovermindering bij sommige vrouwen	Bijwerkingen en de noodzaak van moeilijke keuzes
Risicocommunicatie	Weloverwogen gezondheidsbeslissingen	Angst en de verkeerde opvatting van waarschijnlijkheid als diagnose.
Personalisatie	De intensiteit van het toezicht is evenredig met het risico.	Risico op ongelijke toegang tussen regio's en sociale groepen

Waarom de bewering dat "95 procent van de gevallen gemist wordt" controversieel is.

De auteurs en het persbericht van de universiteit vatten de resultaten als volgt samen: de huidige criteria zouden tot wel 95 procent van de jonge vrouwen die later de ziekte ontwikkelden, gemist kunnen hebben. Dit volgt wiskundig uit het feit dat de criteria 4,4 procent van de toekomstige gevallen wel identificeerden. Onafhankelijke deskundigen merkten echter op wat het doel was van de vergeleken instrumenten.

Richtlijn CG164 heeft betrekking op familiaire borstkanker. Deze richtlijn wordt gebruikt wanneer iemand zich meldt met zorgen over een familiaire voorgeschiedenis van de ziekte en stelt expliciet dat zorgverleners in de meeste gevallen niet actief op zoek moeten gaan naar personen met een familiaire voorgeschiedenis. De criteria zijn daarom niet ontworpen als een op de gehele bevolking gebaseerde test die bedoeld is om de meerderheid van toekomstige gevallen onder alle vrouwen op te sporen.

Paul Pharoah, hoogleraar epidemiologie van kanker, omschreef het wetenschappelijke gedeelte van de studie als van hoge kwaliteit, maar vond de primaire vergelijking met de media misleidend. Hij is van mening dat gezinsgerichte richtlijnen per definitie onvoldoende uitgebreide prognostische informatie bieden, omdat de meeste jonge patiënten geen bekende familieleden hebben die door de ziekte zijn getroffen.

Biostatisticus Adam Brentnall beoordeelde de studie positiever en noemde het belangrijk bewijs voor de potentiële voordelen van uitgebreide berekeningen. Hij merkte echter op dat, gezien de statistische onzekerheid, de bovengrens van het percentage gemiste toekomstige gevallen dichter bij ongeveer 92 procent ligt, en niet per se precies 95 procent. Het onderliggende verschil is dus wel degelijk groot, maar het genoemde cijfer is een extreme schatting.

Wat zou er kunnen veranderen op het gebied van preventie en screening?

De NICE-richtlijnen bevelen al jaarlijkse mammografieën aan voor vrouwen van 40-49 jaar met een matig risico. De categorie 'matig' komt doorgaans overeen met een risico van 3 tot 8 procent op het ontwikkelen van borstkanker in het decennium tussen de 40 en 50 jaar; een risico boven de 8 procent plaatst een vrouw in de categorie 'hoog'. Het probleem is dat veel vrouwen het stadium waarin dit risico wordt berekend, niet bereiken.

Een proactief programma zou bijvoorbeeld vrouwen tussen de 30 en 49 jaar kunnen uitnodigen om een gestandaardiseerde vragenlijst in te vullen en, indien zij daarmee instemmen, een monster af te staan voor polygenetisch onderzoek. Na dit onderzoek zouden sommige vrouwen de reguliere controles voortzetten, terwijl vrouwen met een hoger risico voorlichting zouden krijgen over vroegtijdige screening, preventieve medicatie en beheersbare risicofactoren.

Dit voorstel is nog steeds een concept, geen nieuwe klinische aanbeveling. De huidige studie toonde aan hoeveel toekomstige gevallen statistisch gezien in de geselecteerde categorieën zouden vallen, maar testte niet of het programma zelf de mortaliteit, de incidentie van gevorderde tumoren of de behoefte aan complexe behandelingen zou verminderen. Hiervoor zijn praktijkstudies met langdurige follow-up nodig.

Uit een afzonderlijk Brits gerandomiseerd onderzoek zijn gegevens gebleken die aantonen dat jaarlijkse mammografie, vanaf 40 jaar, de sterfte door borstkanker vermindert. Dit betekent echter niet dat massale genetische screening en een risicogebaseerd programma automatisch dezelfde resultaten zullen opleveren. Optimale drempelwaarden, screeningsintervallen en de baten-risicoverhouding moeten afzonderlijk worden vastgesteld.

NICE-risicocategorie	Geschat risico over een periode van 10 jaar tussen de leeftijd van 40 en 50 jaar.	Algemene aanpak
Dicht bij bevolkingscentra	Minder dan 3%	Routinematige observatie
Gematigd	3-8%	Tussen de 40 en 49 jaar kan een jaarlijkse mammografie worden aanbevolen.
Hoog	Meer dan 8%	Gespecialiseerde observatie; tactieken zijn afhankelijk van genetica en andere factoren.
Zeer hoge erfelijke aanleg	Bepaald door genvarianten en geavanceerde berekeningen.	Een MRI-scan, medicatie of een gesprek over een risicoverminderende operatie kunnen tot de mogelijkheden behoren.

Een risicocategorie is op zich geen diagnose en betekent niet dat de ziekte zich zeker zal voordoen.

Belangrijkste beperkingen van de studie

Het eerste probleem betreft de steekproefgrootte. Alle vrouwen die in de analyse zijn opgenomen, waren blank. Polygenetische analyses presteren vaak minder goed in populaties die ondervertegenwoordigd zijn in genomische studies. Daarom moeten de nauwkeurigheid en drempelwaarden van de volledige BOADICEA-test afzonderlijk worden getest bij vrouwen van verschillende etnische achtergronden.

Deelnemers aan het grote cohort waren vrijwilligers die ermee instemden vragenlijsten in te vullen en biologische monsters af te staan. Zij verschilden mogelijk van de algemene bevolking wat betreft opleidingsniveau, gezondheid, familiegeschiedenis en houding ten opzichte van preventieve zorg. De auteurs hebben statistische correcties toegepast, maar het is met dit onderzoeksontwerp onmogelijk om systematische verschillen volledig uit te sluiten.

Het model omvatte niet de mammografische dichtheid, die een aanzienlijke prognostische waarde heeft. Algoritmen voor kunstmatige intelligentie die in staat zijn om toekomstige risico-informatie rechtstreeks uit mammogrammen te halen, ontwikkelen zich bovendien snel. De vergelijking omvat daarom niet alle instrumenten die potentieel in een toekomstig gepersonaliseerd screeningsprogramma zouden kunnen worden opgenomen.

Ten slotte beoordeelde de studie de classificatie, niet de klinische uitkomst. Het is onbekend hoeveel extra tumoren in een vroeg stadium zouden zijn opgespoord, hoeveel sterfgevallen zouden zijn voorkomen en hoeveel vrouwen onnodige biopsieën, angst of bijwerkingen van profylaxe zouden hebben ondervonden. Zonder deze gegevens kan de economische en medische haalbaarheid van landelijke implementatie niet worden vastgesteld.

Beperking	Waarom is het belangrijk?
Alleen blanke deelnemers	De nauwkeurigheid van de genetische schatting voor de gehele etnische diversiteit van de bevolking is onbekend.
Vrijwilligersgroep	Er kunnen systematische verschillen bestaan tussen deelnemers en de algemene bevolking.
Speciaal gevormd analytisch monster	Het percentage gevallen kan niet worden geïnterpreteerd als een normale incidentie.
Geen mammografische dichtheid	Het model maakte niet gebruik van alle bekende sterke voorspellers.
Geen datavisualisatie en kunstmatige intelligentie	De vergelijking omvat geen nieuwe methoden voor risicobeoordeling.
Observatie van de classificatie, geen interventie.	Geen bewijs voor een vermindering van de sterfte of de ernst van de behandeling.
Een aanzienlijk aantal aanvullende aanwijzingen	De kosten, de angst en de overdiagnose worden niet volledig onderkend.
Resultaten voor vrouwen onder de 50	De bevindingen kunnen niet automatisch worden overgedragen op andere leeftijdsgroepen.

Wat het onderzoek wel en niet aantoonde

Uit het onderzoek bleek dat de familiegeschiedenis, als primair screeningscriterium, slechts een klein deel van de vrouwen onder de 50 identificeert die mogelijk een verhoogd multifactorieel risico hebben. De volledige BOADICEA-studie vergroot de geïdentificeerde groep aanzienlijk en omvat bijna acht keer zoveel toekomstige gevallen.

De studie toonde ook aan dat genetische informatie een aanvullende voorspellende waarde heeft ten opzichte van de vragenlijst en de familiegeschiedenis. Polygenetische analyse bleek met name waardevol, omdat hiermee een aanleg voor kanker kon worden vastgesteld bij vrouwen zonder een sterke familiegeschiedenis. De resultaten van een polygenetische test identificeren echter niet één enkel "kankergen" en bepalen niet iemands lot.

Het onderzoek heeft niet bewezen dat alle vrouwen onder de 50 onmiddellijk een genetische test moeten ondergaan. Het vergeleek geen bestaande screeningsprogramma's, schreef geen preventieve medicatie voor en beoordeelde de sterftecijfers niet. De verkregen gegevens moeten worden beschouwd als een model voor een mogelijk startpunt voor een preventiesysteem.

De meest definitieve conclusie is dat een proactieve, multifactoriële risicobeoordeling jonge vrouwen beter kan indelen op basis van risico dan een passieve aanpak die bijna uitsluitend gebaseerd is op verwijzingen van familieleden. De volgende stap is om te bepalen of deze aanpak veilig, eerlijk en kosteneffectief kan worden geïmplementeerd.

Uit het onderzoek bleek dat	Het onderzoek heeft niet bewezen
BOADICEA heeft meer toekomstige gevallen geïdentificeerd dan de verwijscriteria van NICE.	Wat het model voorspelt voor elk toekomstig geval.
73% van de besmette personen had geen familiegeschiedenis van de ziekte.	Die familiegeschiedenis doet er niet meer toe.
Een volledige beoordeling zou 26,5% van de vrouwen doorverwijzen.	Dat het medische systeem in staat is om een dergelijk volume te verwerken.
Genetische gegevens verbeteren de classificatie.	Dat alle vrouwen onmiddellijk genetisch getest moeten worden
Een groep kan worden geïdentificeerd voor vroege observatie.	Dat dergelijke surveillance de sterfte zeker zal verminderen.
De bestaande route is slecht geschikt voor het opsporen van populaties.	Die NICE-richtlijnen hebben een verkeerde, oorspronkelijke doelstelling die gericht is op het gezin.
Deze aanpak is veelbelovend voor personalisatie.	Dat de voordelen de kosten en mogelijke schade al ruimschoots overtreffen.

Resultaten van het onderzoek

De nieuwe studie toont een fundamenteel verschil aan tussen de twee strategieën. De huidige aanpak wacht tot een vrouw een belangrijke familiegeschiedenis onthult en verwijst haar vervolgens door naar specialisten. BOADICEA stelt voor om risico's proactief in te schatten door meerdere onafhankelijke informatiebronnen te integreren.

Het volledige model detecteert inderdaad aanzienlijk meer toekomstige gevallen: 34,8 procent versus 4,4 procent. Het verhoogt echter ook het percentage doorverwijzingen van 1,4 naar 26,5 procent. De belangrijkste vraag is daarom niet alleen de nauwkeurigheid, maar ook de gevolgen van het uitbreiden van de surveillancegroep.

De auteurs zijn van mening dat de bevindingen aanleiding geven tot een herziening van de bestaande toegangsweg en verder onderzoek naar proactieve programma's. Vertegenwoordigers van Cancer Research UK en Breast Cancer Now benadrukken dat veranderingen gepaard moeten gaan met investeringen in personeel, apparatuur en genetische diensten voor gezinnen, en dat er aandacht moet worden besteed aan zorgen en mogelijke ongelijkheden in de toegang.

Onafhankelijke deskundigen zijn het erover eens dat de studie hoogwaardig bewijs levert voor de effectiviteit van multifactoriële beoordeling. De onenigheid betreft de volgende stap: of er voldoende gegevens zijn voor massale risicovoorspelling, of dat eerst moet worden aangetoond dat de voorgestelde interventies daadwerkelijk de resultaten op lange termijn verbeteren.

Nieuwsbron

Frost R, Ficorella L, Berrington de Gonzalez A, García-Closas M, Usher-Smith JA, et al. Vergelijking van de NICE-criteria met het BOADICEA-multifactoriële risicomodel ter ondersteuning van de risicobeoordeling en verwijzing voor borstkanker bij vrouwen jonger dan 50 jaar in de eerstelijnszorg. British Journal of Cancer. Online gepubliceerd op 4 augustus 2026.

DOI: 10.1038/s41416-026-03547-2

De studie is gebaseerd op gegevens van het langlopende Breast Cancer Now Generations Study-cohort. De auteurs gebruikten de BOADICEA-tool, ontwikkeld door de Universiteit van Cambridge en geïmplementeerd in het CanRisk-platform.