Chemische peeling

De toenemende belangstelling van sommige cosmetisch chirurgen voor chemische peelings en laserresurfacing viel samen met de wens van het publiek om er jeugdiger uit te zien door het herstellen van door de zon beschadigde huid. De publieke belangstelling werd aangewakkerd door reclame voor cosmetica, vrij verkrijgbare chemicaliën en behandelprogramma's die op de markt kwamen om de huid te verjongen en de effecten van zonneschade en veroudering tegen te gaan.

Voordat u een dermatoloog raadpleegt, hebben patiënten de meeste van deze zelfzorgprogramma's al geprobeerd en zijn ze klaar voor intensievere behandelingen zoals chemische peelings of laserresurfacing. De taak van de arts is om het huidtype van de patiënt en de mate van lichtschade te analyseren en de juiste verjongingsmethode aan te bevelen die de beste resultaten oplevert met de minste risico's en complicaties. Dermatologen zouden patiënten moeten informeren over alle beschikbare opties op het gebied van medicamenteuze therapie, cosmetica, dermabrasie, chemische peelings en lasers om de huid selectief te verjongen en te resurfacing. Elk van deze methoden zou een plaats moeten hebben in de gereedschapskist van de cosmetisch chirurg.

Chemische peeling omvat het aanbrengen van een chemisch middel dat oppervlakkige schade verwijdert en de huidtextuur verbetert door de opperhuid en de lederhuid te vernietigen. Om een oppervlakkige, gemiddelde of diepe chemische exfoliatie van de huid te bereiken, worden verschillende zuren en basen gebruikt, die verschillen in de mate van destructief effect op de huid. De mate van penetratie, vernietiging en ontsteking bepaalt de mate van vervelling. Lichte oppervlakkige peeling omvat het stimuleren van de groei van de opperhuid door de hoornlaag te verwijderen zonder necrose. Door exfoliatie stimuleert vervelling de opperhuid tot kwalitatieve regeneratieve veranderingen. Vernietiging van de opperhuid is een volledige oppervlakkige chemische peeling, gevolgd door regeneratie van de opperhuid. Verdere vernietiging van de opperhuid en provocatie van ontsteking in de papillaire laag van de lederhuid duiden op een middeldiepe peeling. In dit geval veroorzaakt een verdere ontstekingsreactie in de reticulaire laag van de lederhuid de vorming van nieuw collageen en interstitiële substantie, wat kenmerkend is voor diepe peeling. Momenteel worden al deze effecten verdeeld op basis van de penetratiegraad voor verschillende aandoeningen die verband houden met zonlicht en leeftijdsgebonden veranderingen. Artsen beschikken dus over een manier om huidveranderingen, die zeer oppervlakkig, matig of ernstig kunnen zijn, te elimineren door stoffen aan te brengen die op verschillende dieptes werken. Voor elke patiënt en elke huidaandoening moet de arts de juiste werkzame stof kiezen.

[ 1 ], [ 2 ]

Indicaties voor chemische peeling

Bij de beoordeling van patiënten met zon- en leeftijdsgerelateerde huidveranderingen moeten de huidskleur, het huidtype en de ernst van de veranderingen in acht worden genomen. Er bestaan verschillende classificaties, maar ik zal een combinatie van drie systemen presenteren om de clinicus te helpen bij het bepalen van het juiste individuele behandelprogramma. Het Fitzpatrick-huidclassificatiesysteem beschrijft de mate van pigmentatie en het vermogen om te bruinen. Het is onderverdeeld in gradaties I tot en met VI en voorspelt de lichtgevoeligheid, de vatbaarheid voor fototrauma en het vermogen om extra melanogenese (aangeboren vermogen om te bruinen) van de huid te ondergaan. Het systeem categoriseert de huid ook op basis van risicofactoren voor complicaties door chemische peelings. Fitzpatrick identificeert zes huidtypen, rekening houdend met zowel de huidskleur als de huidreactie op de zon. Type 1 en 2 zijn een bleke en sproeterige huid, met een hoog risico op verbranding. Type 3 en 4 kunnen verbranden in de zon, maar verkleuren doorgaans olijfgroen tot bruin. Type 5 en 6 zijn donkerbruine of zwarte huid die zelden verbrandt en doorgaans geen bescherming tegen de zon nodig heeft. Patiënten met huidtype I en II en aanzienlijke zonschade hebben voor en na de behandeling constante bescherming tegen de zon nodig. Het risico op hypopigmentatie of reactieve hyperpigmentatie na een chemische peeling is echter vrij laag. Patiënten met huidtype III en IV lopen na een chemische peeling een groter risico op pigmentdyschromie - hyper- of hypopigmentatie - en hebben mogelijk voor- en nabehandeling nodig met niet alleen zonnebrandcrème, maar ook een bleekmiddel om deze complicaties te voorkomen. Het risico op pigmentatiestoornissen is niet erg hoog na zeer oppervlakkige of oppervlakkige peelings, maar het kan een aanzienlijk probleem vormen na middeldiepe of diepe chemische peelings. In sommige gebieden, zoals de lippen en oogleden, kunnen pigmentstoornissen aanzienlijk vaker voorkomen na blootstelling aan een gepulseerde laser, die de kleur van deze cosmetische eenheden aanzienlijk verandert. In sommige gebieden kunnen na een diepe chemische peeling veranderingen met een "albasten uiterlijk" optreden. De arts dient de patiënt te informeren over deze mogelijke problemen (vooral als de patiënt huidtype III of IV heeft), de voordelen en risico's van de behandeling uit te leggen en een geschikte methode aan te bieden om ongewenste huidskleurveranderingen te voorkomen.

Een peelingmiddel is een bijtende chemische stof met een schadelijk therapeutisch effect op de huid. Het is belangrijk dat de behandelaar de huidconditie van de patiënt en het vermogen om dergelijke schade te weerstaan, begrijpt. Bepaalde huidtypen zijn beter bestand tegen chemische schade dan andere, en bepaalde huidaandoeningen versterken de bijwerkingen en complicaties van chemische peelings. Patiënten met aanzienlijke schade door zonlicht kunnen diepere peelings en herhaalde toepassingen van middeldiepe peelingoplossingen nodig hebben om een therapeutisch resultaat te bereiken. Patiënten met huidaandoeningen zoals atopische dermatitis, seborroïsch eczeem, psoriasis en contactdermatitis kunnen verergering of zelfs vertraagde genezing na een peeling ervaren, evenals post-erythemateus syndroom of contactgevoeligheid. Rosacea is een vasomotorische instabiliteit van de huid die gepaard kan gaan met een overmatige ontstekingsreactie op peelingmiddelen. Andere belangrijke anamnestische factoren zijn de voorgeschiedenis van radiotherapie, aangezien chronische radiodermatitis gepaard gaat met een verminderd vermogen om goed te genezen. In alle gevallen moet het haar in het bestraalde gebied worden onderzocht; De intactheid ervan duidt op de aanwezigheid van voldoende talgklier- en talgkliercellen voor een adequate genezing van de huid na middelzware en zelfs diepe chemische peelings. Er is echter geen direct verband, dus het is ook noodzakelijk om de timing van de radiotherapie en de gebruikte doses voor elke sessie vast te stellen. Sommige van onze patiënten met ernstige radiodermatitis werden halverwege de jaren vijftig behandeld voor acne-dermatitis, en na verloop van tijd ontwikkelden zich significante degeneratieve veranderingen in de huid.

Problemen in de postoperatieve periode kunnen worden veroorzaakt door het herpes simplexvirus. Patiënten bij wie deze infectie wordt vermoed, dienen een profylactische kuur met een antiviraal geneesmiddel, zoals aciclovir of valciclovir, te krijgen om herpesactivatie te voorkomen. Deze patiënten dienen tijdens het eerste consult te worden geïdentificeerd en een passende behandeling te worden voorgeschreven. Alle antivirale middelen onderdrukken de virusreplicatie in intacte epidermiscellen. Het is belangrijk dat de re-epithelialisatie na de peeling is voltooid voordat het volledige effect van het geneesmiddel merkbaar is. Daarom dient de antivirale therapie gedurende 2 volledige weken te worden voortgezet bij een diepe chemische peeling en gedurende ten minste 10 dagen bij een middeldiepe peeling. De auteurs gebruiken zelden antivirale middelen voor oppervlakkige chemische peeling, omdat de mate van beschadiging meestal onvoldoende is voor virusactivatie.

De primaire indicaties voor chemische peelings houden verband met de correctie van actinische veranderingen zoals fotobeschadiging, rimpels, actinische groei, pigmentdyschromie en postacne littekens. De arts kan classificatiesystemen gebruiken om de mate van fotobeschadiging kwantitatief en kwalitatief te beoordelen en het gebruik van een geschikte combinatie van chemische peelings te rechtvaardigen.

Oppervlakkige chemische peeling

Oppervlakkige chemische peeling omvat het verwijderen van de hoornlaag of de gehele opperhuid om de regeneratie van een minder beschadigde huid te stimuleren en een jeugdiger uiterlijk te bereiken. Meestal zijn meerdere peelingsessies nodig om maximale resultaten te bereiken. Preparaten worden onderverdeeld in preparaten die een zeer oppervlakkige chemische peeling opleveren, waarbij alleen de hoornlaag wordt verwijderd, en preparaten die een oppervlakkige peeling opleveren, waarbij zowel de hoornlaag als de beschadigde opperhuid worden verwijderd. Opgemerkt dient te worden dat het effect van oppervlakkige peeling op een door leeftijd en zonlicht aangetaste huid onbeduidend is en dat de procedure geen langdurig of zeer merkbaar effect heeft op rimpels en plooien. Trichloorazijnzuur (TCA) in een Jessner-oplossing van 10-20%, glycolzuur van 40-70%, salicylzuur en tretinoïne worden gebruikt voor oppervlakkige peeling. Elk van deze verbindingen heeft specifieke eigenschappen en methodologische vereisten, dus de arts moet grondig bekend zijn met deze stoffen, de toepassingsmethoden en de aard van de genezing. De genezingstijd bedraagt doorgaans 1-4 dagen, afhankelijk van de stof en de concentratie. Zeer lichte peelingmiddelen zijn onder andere glycolzuur in lage concentraties en salicylzuur.

10-20% TCA zorgt voor een licht blekend of bevriezend effect door de bovenste helft of een derde van de opperhuid te verwijderen. De gezichtshuid wordt voorbereid op de peeling door grondig te wassen en oppervlakkig talg en overtollige hoornschilfers te verwijderen met aceton. TCA wordt gelijkmatig aangebracht met een gaasje of een sabelborstel; 15 tot 45 seconden zijn meestal voldoende voor de vorming van bevriezing. Het verschijnen van erytheem en oppervlakkige vorststrepen kan worden beoordeeld als bevriezing van niveau I. Bevriezing van niveau II en III wordt waargenomen bij middeldiepe peeling en diepe peeling. Tijdens de procedure ervaren patiënten tintelingen en een licht branderig gevoel, maar deze gevoelens verdwijnen zeer snel en patiënten kunnen hun normale activiteiten hervatten. Erytheem en de daaropvolgende vervelling houden 1-3 dagen aan. Bij een dergelijke oppervlakkige peeling zijn zonnebrandcrèmes en lichte vochtinbrengende crèmes toegestaan, met minimale verzorging.

De oplossing van Jessner is een combinatie van bijtende zuren die al meer dan 100 jaar wordt gebruikt voor de behandeling van hyperkeratotische huidaandoeningen. Deze oplossing wordt gebruikt bij acne om comedonen en ontstekingsverschijnselen te verwijderen. Bij oppervlakkige peeling werkt het als een intens keratolyticum. Het wordt op dezelfde manier aangebracht als TCA, met een vochtig gaasje, sponsje of sabelborsteltje, wat erytheem en vlekkerige rijpafzettingen veroorzaakt. Testapplicaties worden om de week uitgevoerd en de dekking van de oplossing van Jessner kan worden verhoogd bij herhaalde toepassingen. Het visuele eindresultaat is voorspelbaar: exfoliatie van de opperhuid en de opbouw ervan. Dit gebeurt meestal binnen 2-4 dagen, waarna milde reinigingsmiddelen, hydraterende lotions en zonnebrandcrèmes worden aangebracht.

Alfahydroxyzuren

Alfahydroxyzuren, met name glycolzuur, waren dé wondermiddelen van begin jaren negentig en beloofden huidverjonging bij plaatselijke toepassing thuis. Hydroxyzuren komen voor in voedingsmiddelen (glycolzuur is bijvoorbeeld van nature aanwezig in suikerriet, melkzuur in zure melk, appelzuur in appels, citroenzuur in citrusvruchten en wijnsteenzuur in druiven). Melkzuur en glycolzuur zijn overal verkrijgbaar en kunnen voor medisch gebruik worden gekocht. Voor chemische peelings wordt glycolzuur ongebufferd geproduceerd in een concentratie van 50-70%. Voor rimpels wordt wekelijks of om de week een 40-70% glycolzuuroplossing op het gezicht aangebracht met een wattenstaafje, marterborstel of vochtig doekje. Tijd is belangrijk voor glycolzuur - het moet na 2-4 minuten met water worden afgespoeld of geneutraliseerd met een 5% soda-oplossing. Milde erytheem met tintelingen en minimale schilfering kan een uur aanhouden. Er is gemeld dat herhaaldelijke toepassing van deze oplossing goedaardige keratose kan verhelpen en rimpels kan verminderen.

Oppervlakkige chemische peeling kan worden toegepast bij comedonen, postinflammatoir erytheem en voor het corrigeren van pigmentatiestoornissen na acne, voor de behandeling van huidveroudering door zonlicht en ook bij een teveel aan zwart pigment in de huid (melasma).

Voor een effectieve behandeling van melasma moet de huid voor en na de behandeling worden behandeld met zonnebrandcrème, 4-8% hydrochinon en retinoïnezuur. Hydrochinon is een farmacologisch geneesmiddel dat de werking van tyrosinase op melanineprecursoren blokkeert en zo de vorming van nieuw pigment voorkomt. Het gebruik ervan voorkomt de vorming van nieuw melanine tijdens het herstel van de opperhuid na een chemische peeling. Daarom is het nodig voor een peeling bij pigmentdyschromie, evenals voor een chemische peeling van huidtypes III-VI volgens Fitzpatrick (de huid die het meest vatbaar is voor pigmentatiestoornissen).

Bij het uitvoeren van een oppervlakkige chemische peeling moet de arts begrijpen dat herhaalde behandelingen niet leiden tot een medium of diepe peeling. Een peeling die de lederhuid niet aantast, heeft een zeer minimaal effect op de textuurveranderingen die gepaard gaan met huidbeschadiging. Om niet teleurgesteld te zijn in de resultaten, moet de patiënt dit vóór de operatie begrijpen. Om daarentegen het maximale effect van een oppervlakkige peeling te bereiken, zijn herhaalde behandelingen noodzakelijk. De behandelingen worden elke week herhaald, in totaal zes tot acht, en worden ondersteund door geschikte therapeutische cosmetica.

[ 3 ]

Chemische peeling met gemiddelde diepte

Chemische peeling van gemiddelde diepte is een gecontroleerde beschadiging van de papillaire dermis in één fase met een chemische stof, die leidt tot specifieke veranderingen. De momenteel gebruikte medicijnen zijn complexe verbindingen - Jessner-oplossing, 70% glycolzuur en vast koolstofdioxide met 35% TCA. De bepalende component van dit peelingniveau is 50% TCA. Traditioneel heeft het geleid tot acceptabele resultaten bij het gladstrijken van fijne rimpels, actinische veranderingen en precancereuze aandoeningen. Omdat TCA in concentraties van 50% en hoger echter veel complicaties veroorzaakt, met name littekenvorming, wordt het niet langer gebruikt als monodrug voor chemische peeling. Daarom begon men combinaties van verschillende stoffen met 35% TCA te gebruiken voor peeling, die ook effectief gecontroleerde schade veroorzaken, maar geen bijwerkingen hebben.

Brody stelde voor om de huid te bevriezen met aceton en droogijs voordat je 35% TCA aanbrengt. Hierdoor kan de 35% TCA-oplossing effectiever en vollediger doordringen in de epidermale barrière.

Monheit gebruikte Jessner-oplossing vóór 35% TCA. Jessner-oplossing verstoort de epidermale barrière door individuele epitheelcellen te beschadigen. Dit zorgt voor een gelijkmatigere toepassing van de peelingoplossing en diepere penetratie van de 35% TCA. Coleman toonde dit effect aan met 70% glycolzuur vóór 35% TCA. De effecten ervan zijn zeer vergelijkbaar met die van Jessner-oplossing. Al deze drie combinaties zijn effectiever en veiliger gebleken dan 50% TCA. De gelijkmatige toepassing en de vorming van rijp zijn beter voorspelbaar met deze combinaties, waardoor de "hotspots" die kenmerkend zijn voor hoge concentraties TCA, en die dyschromie en littekenvorming kunnen veroorzaken, geen ernstig probleem vormen wanneer een lagere concentratie TCA aan de combinatieoplossing wordt toegevoegd. Monheits gemodificeerde Jessner-oplossing met 35% TCA is een relatief eenvoudige en betrouwbare combinatie. Deze techniek wordt gebruikt bij lichte tot matige huidbeschadiging door zonlicht, waaronder pigmentveranderingen, sproeten, epidermale groei, dyschromie en rimpels. Het wordt eenmalig gebruikt, heeft een herstelperiode van 7-10 dagen en is effectief bij het verwijderen van diffuse actinische keratose als alternatief voor chemische peeling met 5-fluorouracil chemotherapie. Deze peeling vermindert complicaties aanzienlijk en verbetert de cosmetisch verouderde huid.

De procedure wordt meestal uitgevoerd onder lichte sedatie en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). De patiënt wordt gewaarschuwd dat de peeling een tijdje zal prikken en branden; aspirine wordt vóór en gedurende 24 uur na de peeling gegeven om deze symptomen te verminderen, mits dit wordt verdragen. De ontstekingsremmende werking van aspirine is bijzonder effectief bij het verminderen van zwelling en pijn. Als aspirine vóór de procedure wordt ingenomen, kan dit in de postoperatieve periode voldoende zijn. Sedatie (diazepam 5-10 mg oraal) en lichte pijnstilling [meperidine 25 mg (difenhydramine) en hydroxyzinehydrochloride 25 mg intramusculair (Vistaril)] zijn echter wenselijk vóór een volledige gezichtspeeling. Het ongemak van een dergelijke peeling is van korte duur, dus kortwerkende kalmeringsmiddelen en pijnstillers zijn vereist.

Om een gelijkmatige penetratie van de oplossing te bereiken, zijn een krachtige reiniging en ontvetting vereist. Het gezicht wordt zorgvuldig behandeld met Ingasam (Septisol) (servetten van 10 x 10 cm), gewassen met water en gedroogd. Om achtergebleven talg en vuil te verwijderen, wordt een preparaat genaamd mazetol gebruikt. Voor een succesvolle peeling is een diepe ontvetting van de huid noodzakelijk. Het resultaat van een ongelijkmatige penetratie van de peelingoplossing, veroorzaakt door de aanwezigheid van achtergebleven talg of hoornachtige afzettingen na onvolledige ontvetting, is een vlekkerige peeling.

Na het ontvetten en reinigen wordt de Jessner-oplossing met wattenstaafjes of doekjes van 5 x 5 cm op de huid aangebracht. De hoeveelheid rijp die zich onder invloed van de Jessner-oplossing vormt, is veel minder dan die van THC, en patiënten ervaren doorgaans geen ongemak. Een zwakke, uniforme tint van matige roodheid verschijnt onder de rijp.

Vervolgens worden 1-4 wattenstaafjes gebruikt om TCA gelijkmatig aan te brengen. De dosering kan per gebied variëren van laag tot hoog. Het zuur wordt met brede bewegingen van vier wattenstaafjes op het voorhoofd en het mediale deel van de wangen aangebracht. Eén licht bevochtigd wattenstaafje wordt gebruikt om de lippen, kin en oogleden te behandelen. De dosering TCA is dus evenredig met de gebruikte hoeveelheid, het aantal wattenstaafjes en de techniek van de arts. Wattenstaafjes zijn handig voor het doseren van de hoeveelheid oplossing die tijdens de peeling wordt aangebracht.

Witte rijp van TCA verschijnt binnen enkele minuten op het behandelde gebied. Door een gelijkmatige toepassing is het niet nodig om bepaalde gebieden een tweede of derde keer te behandelen, maar als de bevriezing onvolledig of ongelijkmatig is, moet de oplossing opnieuw worden aangebracht. De vorming van rijp van TCA duurt langer dan die van Baker of pure fenol, maar sneller dan die van oppervlakkige peelingsmiddelen. Om er zeker van te zijn dat de bevriezing maximaal is, moet de chirurg minstens 3-4 minuten wachten na het aanbrengen van TCA. Dan kan hij de volledigheid van het effect op een bepaald cosmetisch gebied beoordelen en, indien nodig, corrigeren. Gebieden met onvolledige bevriezing moeten zorgvuldig opnieuw worden behandeld met een dunne laag TCA. De arts moet een effectniveau van niveau II-III bereiken. Niveau II wordt gedefinieerd als een laag witte rijp met erytheem erdoorheen. Niveau III, wat penetratie in de lederhuid betekent, is een dichte witte glazuurlaag zonder erythemateuze achtergrond. De meeste chemische peelings van gemiddelde diepte bereiken een bevriezing van niveau II, vooral op de oogleden en gevoelige gebieden. Op plekken met een grotere neiging tot littekenvorming, zoals de jukbeenbogen, botuitsteeksels van de onderkaak en de kin, mag de peeling niet hoger zijn dan niveau II. Het aanbrengen van een extra laag TCA verhoogt de penetratie, dus een tweede of derde laag zal het zuur nog verder uitdrogen, wat meer schade veroorzaakt. Breng daarom alleen een extra laag zuur aan op plekken waar de peeling niet voldoende is aangebracht of waar de huid veel dikker is.

De anatomische zones van het gezicht worden achtereenvolgens geëxfolieerd, van het voorhoofd via de slapen, de wangen en uiteindelijk de lippen en oogleden. Witte rijp duidt op coagulatie van keratine en geeft aan dat de reactie voltooid is. Door de haargrens, de rand van de onderkaak en de wenkbrauwen zorgvuldig met de oplossing te omlijsten, wordt de grens tussen de wel en niet geëxfolieerde zones verhuld. In het periorale gebied zijn er rimpels die een volledige en gelijkmatige bedekking van de huid van de lippen tot aan de rode rand vereisen. Dit kan het beste worden gedaan met de hulp van een assistent die de boven- en onderlip tijdens het aanbrengen van de peelingoplossing rekt en fixeert.

Sommige gebieden en pathologische formaties vereisen speciale aandacht. Dikke keratosen worden niet gelijkmatig doordrenkt met de peelingoplossing. Extra aanbrengen, zelfs intensief wrijven, kan nodig zijn om de penetratie van de oplossing te garanderen. Gerimpelde huid moet worden uitgerekt om de plooien gelijkmatig met de oplossing te bedekken. In de periorale plooien, tot aan de rode rand van de lippen, moet de peelingoplossing worden aangebracht met het houten deel van het wattenstaafje. Diepere plooien, zoals expressierimpels, kunnen niet worden gecorrigeerd met een peeling en moeten daarom net als de rest van de huid worden behandeld.

De huid van de oogleden moet met zorg en zachtheid worden behandeld. Gebruik een semi-droge applicator om de oplossing 2-3 mm vanaf de ooglidranden aan te brengen. De patiënt moet met het hoofd in een hoek van 30° worden geheven en de ogen gesloten houden. Voor het aanbrengen moet de overtollige peelingoplossing op het wattenstaafje tegen de wand van het flesje worden geknepen. Rol vervolgens de applicator voorzichtig over de oogleden en de periorbitale huid. Laat nooit overtollige oplossing op de oogleden liggen, aangezien deze in de ogen kan komen. Tijdens het peelen moeten de tranen worden gedroogd met een wattenstaafje, omdat deze de peelingoplossing door capillaire aantrekkingskracht in het periorbitale weefsel en de ogen kunnen brengen.

De schilprocedure met Jessner-TXK-oplossing wordt als volgt uitgevoerd:

• De huid wordt grondig gereinigd met Septisol.
• Aceton of acetonalcohol wordt gebruikt om talg, vuil en afgestoten hoornlaag te verwijderen.
• Er wordt een Jessner-oplossing toegepast.
• Vijfendertig procent THC wordt toegepast voordat er lichte vorst optreedt.
• Om de oplossing te neutraliseren, worden kompressen met een koude zoutoplossing aangebracht.
• De genezing wordt bevorderd door de plek te bevochtigen met 0,25% azijnzuur en daarna een verzachtende crème aan te brengen.

Bij het aanbrengen van de peelingoplossing treedt direct een branderig gevoel op, maar dit verdwijnt zodra het bevriezingsproces is voltooid. Symptomatische verlichting van het vervellende gebied wordt bereikt door koude kompressen met zoutoplossing op andere delen van het gezicht aan te brengen. Nadat het vervellingsproces is voltooid, worden kompressen gedurende enkele minuten op het hele gezicht aangebracht totdat de patiënt zich comfortabel voelt. Het branderige gevoel is volledig verdwenen tegen de tijd dat de patiënt de kliniek verlaat. Tegen die tijd verdwijnt de bevriezing geleidelijk en maakt het plaats voor een sterke vervelling.

Na de behandeling kunnen zwelling, roodheid en vervelling optreden. Bij periorbitale peeling en zelfs bij een voorhoofdpeeling kan de zwelling van de oogleden zo sterk zijn dat de ogen gesloten zijn. Patiënten wordt geadviseerd om in de eerste 24 uur kompressen aan te brengen met 0,25% azijnzuur (4 keer per dag), gemaakt van 1 eetlepel witte tafelazijn en 0,5 l warm water. Na de kompressen wordt een verzachtend middel aangebracht op de vervellende gebieden. Na 24 uur kunnen patiënten douchen en de huid van het gezicht voorzichtig reinigen met een mild reinigingsmiddelvrij product. Nadat de vervelling is voltooid (na 4-5 dagen), wordt erytheem zichtbaarder. De genezing is voltooid in 7-10 dagen. Aan het einde van de eerste week verandert de felrode kleur van de huid in roze, zoals bij een zonnebrand. Dit kan na 2-3 weken met cosmetica worden gemaskeerd.

Het therapeutische effect van een middeldiepe peeling is gebaseerd op drie factoren:

• ontvetten,
• Jessner-oplossing en
• 35% THC-gehalte.

De effectiviteit en intensiteit van de peeling worden bepaald door de hoeveelheid product die wordt aangebracht. Verschillen in resultaten kunnen te wijten zijn aan het huidtype van de patiënt en de kenmerken van de behandelde gebieden. In de praktijk wordt een middeldiepe peeling het vaakst toegepast en deze wordt voor bijna elke patiënt individueel gepland.

Voor een middeldiepe peeling zijn er vijf hoofdindicaties:

1. vernietiging van epidermale formaties van de huid - actinische keratose;
2. behandeling en herstel van het huidoppervlak dat matig beschadigd is door blootstelling aan de zon tot niveau II,
3. correctie van pigmentdyschromie,
4. verwijdering van kleine oppervlakkige acnelittekens; en
5. behandeling van door de zon beschadigde huid in combinatie met laserresurfacing en diepe chemische peeling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diepe chemische peeling

Lichtschade van niveau III vereist een diepe chemische peeling. Dit vereist het gebruik van TCA in een concentratie van meer dan 50% of fenolpeeling volgens Gordon-Baker. Laserresurfacing kan ook worden gebruikt om schade van dit niveau te corrigeren. Een concentratie van TCA van meer dan 45% wordt als onbetrouwbaar beschouwd, omdat het vaak littekens en complicaties veroorzaakt. Om deze reden is geconcentreerde TCA niet opgenomen in de lijst met standaardmethoden voor diepe chemische peeling. Voor diepe chemische peeling wordt de fenolsamenstelling van Baker-Gordon al meer dan 40 jaar succesvol gebruikt.

Diepe chemische peelings zijn arbeidsintensieve procedures die net zo serieus genomen moeten worden als een grote operatie. Patiënten hebben preoperatieve intraveneuze sedatie en hydratie nodig. Meestal wordt vóór de operatie een liter vocht intraveneus toegediend en nog een liter intraoperatief. Fenol is cardiotoxisch, hepatotoxisch en nefrotoxisch. Daarom moet er aandacht worden besteed aan de serumconcentratie van fenol tijdens de absorptie ervan door de huid. Methoden om dit te beperken zijn onder andere:

• Intraveneuze hydratatie voor en tijdens de procedure om fenolische verbindingen uit het bloedserum te spoelen.
• De behandelingstijd voor het peelen van het hele gezicht wordt verlengd tot meer dan 1 uur. Voordat de oplossing op de huid van elke volgende cosmetische eenheid wordt aangebracht, wordt een interval van 15 minuten in acht genomen. De behandeling van voorhoofd, wangen, kin, lippen en oogleden duurt dus in totaal 60-90 minuten.
• Monitoring van de patiënt: Indien er elektrocardiografische veranderingen optreden (bijvoorbeeld premature ventriculaire of atriale contracties), wordt de procedure gestopt en wordt de patiënt nauwlettend gecontroleerd op andere tekenen van intoxicatie.
• Zuurstoftherapie: Veel artsen zijn van mening dat zuurstoftherapie tijdens de procedure kan helpen om ritmestoornissen te voorkomen.
• Correcte patiëntenselectie: Alle patiënten met een voorgeschiedenis van hartritmestoornissen, nier- of leverinsufficiëntie of die medicijnen gebruiken die vatbaar zijn voor hartritmestoornissen, mogen geen Baker-Gordon fenolpeeling ondergaan.

Patiënten die een diepe chemische peeling ondergaan, dienen zich bewust te zijn van de aanzienlijke risico's en mogelijke complicaties die aan deze procedure verbonden zijn, zodat de potentiële voordelen moeten worden afgewogen tegen de specifieke risicofactoren. In de handen van degenen die deze procedure regelmatig uitvoeren, is het een veilige en betrouwbare manier om huid te verjongen met ernstige zonbeschadiging, diepe periorale rimpels, periorbitale en kraaienpootjes, voorhoofdsrimpels en -plooien, en andere textuur- en morfologische veranderingen die gepaard gaan met ernstige door de zon veroorzaakte veroudering.

Er zijn twee methoden voor diepe chemische peeling: occlusieve en niet-occlusieve Baker-fenolpeeling. Occlusie wordt bereikt door het aanbrengen van een waterdichte zinkoxidetape, zoals Curity-tape van 1,25 cm. De tape wordt direct aangebracht nadat elke cosmetische eenheid met fenol is behandeld. Tape-occlusie verbetert de penetratie van de Baker-fenoloplossing en is vooral geschikt voor diep gestreepte, door de wind verbrande huid. Occlusieve fenolpeeling veroorzaakt de diepste schade in de middelste reticulaire dermis en deze vorm van chemische peeling mag alleen worden uitgevoerd door de meest deskundige en ervaren cosmetisch chirurgen die de gevaren van overpenetratie en beschadiging van de reticulaire dermis begrijpen. Complicaties zijn onder andere hyper- en hypopigmentatie, textuurveranderingen zoals "albasten huid" en littekenvorming.

De niet-occlusieve techniek, zoals aangepast door McCollough, omvat een grondigere reiniging van de huid en het aanbrengen van een grotere hoeveelheid peelingoplossing. Over het algemeen zorgt deze techniek niet voor zoveel diepe exfoliatie als de occlusieve methode.

De Baker-Gordon-formule voor deze peeling werd voor het eerst beschreven in 1961 en wordt al meer dan veertig jaar met succes gebruikt. Deze formule dringt dieper door in de dermis dan onverdunde fenol, omdat dit laatste naar verluidt onmiddellijke coagulatie van de keratine-eiwitten in de epidermis veroorzaakt, waardoor de eigen penetratie wordt geblokkeerd. Verdunning tot ongeveer 50-55% in Baker-Gordon-oplossing veroorzaakt keratolyse en keratocoagulatie, waardoor de oplossing dieper kan doordringen. Vloeibare zeep van Hibiclens is een oppervlakteactieve stof die de oppervlaktespanning van de huid verlaagt en zorgt voor een gelijkmatigere penetratie van het peelingpreparaat. Crotonolie is een blaartrekkend epidermolyticum dat de absorptie van fenol verbetert. De vers bereide formule is niet mengbaar, dus moet deze vlak voor het aanbrengen op de huid van de patiënt worden geschud in een transparante glazen medische container. Hoewel de samenstelling kort kan worden bewaard in een donkere glazen fles, is dit meestal niet nodig. Het verdient de voorkeur om de samenstelling elke keer vers te bereiden.

[ 7 ], [ 8 ]

Chemische peelingtechniek

Vóór de anesthesie gaat de patiënt zitten en wordt het gezicht gemarkeerd met markeringen zoals de hoek van de onderkaak, kin, voorste oorschelp, oogkasrand en voorhoofd. Dit wordt gedaan om de peeling strikt tot aan de randen van het gezicht en iets voorbij de rand van de onderkaak uit te voeren, waardoor een onopvallende overgang in huidskleur ontstaat. Deze peeling vereist noodzakelijkerwijs sedatie. Hiervoor dient de anesthesist een intraveneus anestheticum toe, zoals een combinatie van fentanylcitraat (Sublimaze) en midazolam (Versed), en observeert de patiënt. Het is nuttig om de nervus supraorbitalis, nervus infraorbitalis en nervus mentalis te verdoven met bupivacaïnehydrochloride (Marcane), wat ongeveer 4 uur lokale anesthesie zou moeten bieden. Vervolgens wordt het hele gezicht gereinigd en ontvet met een keratolytisch middel, zoals hexochlorofeen met alcohol (Septisol). Besteed vooral aandacht aan de talgrijke zones, zoals de neus, haarlijn en het midden van de wangen.

De chemische verbinding wordt vervolgens achtereenvolgens aangebracht op de huid van zes esthetische eenheden: de voorhoofdshuid, de periorale huid, de rechter- en linkerwang, de neus en de periorbitale huid. Elk cosmetisch gebied wordt 15 minuten behandeld, wat in totaal 60-90 minuten voor de hele procedure uitmaakt. Voor de applicatie worden wattenstaafjes gebruikt, op dezelfde manier als beschreven in het gedeelte over middeldiepe peeling met Jessner-35% TCA-oplossing. Het preparaat wordt echter in kleinere hoeveelheden aangebracht, omdat bevriezing veel sneller optreedt. Het onmiddellijke branderige gevoel houdt 15-20 seconden aan en verdwijnt dan; de pijn keert echter na 20 minuten terug en blijft 6 tot 8 uur lang hinderlijk. De laatste zone die wordt geëpileerd, is de periorbitale huid, waarop de oplossing alleen met vochtige wattenstaafjes wordt aangebracht. In geen geval mogen druppels van de peelingoplossing in contact komen met de ogen en het traanvocht, aangezien de oplossing gemengd met tranen door capillaire aantrekkingskracht het oog kan binnendringen. Houd er rekening mee dat het verdunnen van het peelingmiddel in water de absorptie ervan kan bevorderen. Mocht de chemische stof in het oog komen, spoel het oog dan met minerale olie in plaats van met water.

Nadat de oplossing is aangebracht, zal er op alle gebieden een rijplaag verschijnen en kan er een afsluitende peelingtape worden aangebracht. IJspakkingen kunnen worden gebruikt om het comfort te verhogen na de peeling; en vaseline kan worden gebruikt als de peeling niet-afsluitend is. Gedurende de eerste 24 uur wordt een biosynthetisch verband zoals Vigilon of Flexzan aangebracht. Patiënten komen na 24 uur terug voor hun eerste postoperatieve controle om de tape of het biosynthetische verband te verwijderen en het genezingsproces te volgen. Patiënten worden dan geïnstrueerd over het gebruik van kompressen en afsluitende verbanden of zalven. Het is belangrijk om korstvorming op de huid te voorkomen.

Na een diepe chemische peeling zijn er vier fasen in wondgenezing. Deze zijn (1) ontsteking, (2) coagulatie, (3) re-epithelialisatie en (4) fibroplasie. Direct na voltooiing van de chemische peeling treedt een ontstekingsfase op, beginnend met een duidelijke donkere erytheem die zich gedurende de eerste 12 uur ontwikkelt. De gepigmenteerde laesies op de huid worden sterker naarmate de opperhuid tijdens de coagulatiefase loslaat, serumexsudaten ontstaan en pyodermie ontstaat. Tijdens deze fase is het belangrijk om reinigende lotions en kompressen aan te brengen, evenals occlusieve verzachtende zalven. Dit verwijdert de afschilferende necrotische opperhuid en voorkomt dat het serumexsudaat uitdroogt en korstjes en korstvorming veroorzaakt. De auteurs geven de voorkeur aan kompressen met 0,25% azijnzuur (1 theelepel witte tafelazijn, 500 ml warm water) omdat deze een antibacteriële werking hebben, met name tegen Pseudomonas aeruginosa en andere gramnegatieve micro-organismen. Bovendien vormt de lichtzure reactie van de oplossing een fysiologische omgeving voor het genezende granulatieweefsel en reinigt het de wond op milde wijze, waarbij necrotisch materiaal en serum worden opgelost en weggespoeld. Bij dagelijkse controle van de huid op complicaties geven we de voorkeur aan verzachtende en verzachtende middelen zoals vaseline, Eucerin of Aquaphor.

Re-epithelialisatie begint op de 3e dag en duurt tot de 10e-14e dag. Occlusieve verbanden bevorderen een snelle genezing. De laatste fase van fibroplasie duurt lang na de primaire wondsluiting en bestaat uit neoangiogenese en de vorming van nieuw collageen gedurende nog eens 3-4 maanden. Erytheem kan 2 tot 4 maanden aanhouden. Langdurige aanhoudende erytheem wordt meestal niet waargenomen en is geassocieerd met individuele gevoeligheid van de huid of contactdermatitis. De vorming van nieuw collageen tijdens de fibroplasiefase kan de huidtextuur tot 4 maanden lang blijven verbeteren.

Complicaties van chemische peeling

Veel complicaties bij peelings kunnen al vroeg in het genezingsproces worden herkend. De cosmetisch chirurg moet bekend zijn met het normale uiterlijk van een genezende wond in verschillende stadia na peelings van verschillende dieptes. Verlenging van de granulatiefase langer dan 7-10 dagen kan wijzen op vertraagde wondgenezing. Dit kan het gevolg zijn van een virale, bacteriële of schimmelinfectie; contactdermatitis die de genezing verstoort; of andere systemische factoren. De rode vlag (granulatie) zou de chirurg moeten aanzetten tot een grondig onderzoek en het voorschrijven van een passende behandeling om onherstelbare schade die littekens kan veroorzaken te voorkomen.

Complicaties kunnen intraoperatief of postoperatief zijn. Twee veelvoorkomende fouten die leiden tot intraoperatieve complicaties zijn (1) onjuiste selectie of toepassing van het preparaat en (2) onbedoelde toepassing van het preparaat op ongewenste plaatsen. De arts is verantwoordelijk voor de correcte toepassing van de oplossing in de juiste concentratie. De volumegewichtconcentratie van TCA moet worden bepaald, aangezien dit de maatstaf is voor de diepte van de peeling. De houdbaarheidsdata van glycolzuur en melkzuur, evenals die van de oplossing van Jessner, moeten worden gecontroleerd, aangezien hun werkzaamheid afneemt met de bewaring. Alcohol of water kunnen het effect ongewenst versterken, dus de bereidingstijd van de oplossing moet worden verduidelijkt. De peelingoplossing moet worden aangebracht met wattenstaafjes. Voor een gemiddelde en diepe peeling is het beter om de oplossing in een lege container te gieten in plaats van deze uit de fles te halen waarin deze werd bewaard en wattenstaafjes op de hals van de fles te drukken, aangezien kristallen die op de wanden zijn gevallen de concentratie van de oplossing kunnen verhogen. Het is noodzakelijk om de oplossing op de juiste plaatsen aan te brengen en geen natte applicator op de centrale delen van het gezicht te dragen, aangezien druppels dan per ongeluk op gevoelige plekken, zoals de ogen, kunnen vallen. Om TCA te verdunnen of glycolzuur te neutraliseren, moeten fysiologische zoutoplossing en natriumbicarbonaatoplossing beschikbaar zijn in de operatiekamer, mocht het product onjuist zijn aangebracht. Ook voor fenolpeeling is volgens Baker minerale olie nodig. Postoperatieve complicaties worden meestal geassocieerd met lokale infectie en contactdermatitis. De beste manier om lokale infecties te beperken, is het gebruik van lotions om korstjes en necrotisch materiaal te verwijderen. Streptokokken- of stafylokokkeninfecties kunnen zich ontwikkelen onder dikke occlusieve verbanden. Het gebruik van lotions met 0,25% azijnzuur en het zorgvuldig verwijderen van de zalf bij het aanbrengen ervan, zal de progressie van de infectie vertragen. Staphylococcus-, Escherichia coli- en zelfs Pseudomonas-infecties kunnen het gevolg zijn van onjuiste wondverzorging en moeten worden behandeld met een geschikt oraal antibioticum.

Vroegtijdige herkenning van een bacteriële infectie vereist frequente bezoeken aan de arts. Deze kan zich uiten in vertraagde genezing, ulceratie, vorming van necrotisch materiaal in de vorm van overtollige lagen en korstjes, etterende afscheiding en onaangename geur. Vroegtijdige herkenning maakt het mogelijk de huid te behandelen en verspreiding van infectie en littekens te voorkomen.

De virale infectie is het gevolg van reactivatie van het herpes simplex-virus in de huid van het gezicht, met name in de periorale zone. Een voorgeschiedenis van herpesinfectie vereist profylactische orale toediening van een antiviraal geneesmiddel. Dergelijke patiënten kunnen worden behandeld met 400 mg aciclovir driemaal daags gedurende 7-14 dagen, afhankelijk van de diepte van de procedure, te beginnen op de dag van de peeling. Het werkingsmechanisme van aciclovir is het onderdrukken van virale replicatie in onveranderde epitheelcellen. Dit betekent dat het geneesmiddel pas een remmend effect heeft wanneer re-epithelialisatie van de huid optreedt, d.w.z. tot de 7e-10e dag na een matige of diepe peeling. Voorheen werd het antivirale geneesmiddel na 5 dagen stopgezet en manifesteerde de klinische infectie zich op de 7e-10e dag.

Een actieve herpesinfectie is gemakkelijk te behandelen met antivirale medicijnen. Littekens blijven meestal uit als de behandeling vroeg wordt gestart.

Trage wondgenezing en langdurig erytheem zijn tekenen dat er na het afpellen geen normaal weefselherstel optreedt. Om onvoldoende genezing te herkennen, moet de cosmetisch chirurg bekend zijn met de normale duur van elke fase van het genezingsproces. Vertraagde wondgenezing kan worden versneld door wonddebridement, indien aanwezig, corticosteroïden en verwijdering van de dermatitisveroorzakende stof die allergische reacties en irritatie in stand houdt, evenals bescherming met een biosynthetisch membraan zoals Flexzan of Vigilon. Zodra de diagnose is gesteld, moet de patiënt dagelijks worden gecontroleerd, waarbij het verband wordt vervangen en veranderingen in de genezende huid worden geobserveerd.

Aanhoudend erytheem is een syndroom waarbij de huid langer erythemateus blijft dan normaal wordt geacht voor een bepaald type peeling. Na een oppervlakkige peeling verdwijnt het erytheem binnen 15-30 dagen, na een middeldiepe peeling binnen 60 dagen en na een diepe chemische peeling binnen 90 dagen. Erytheem en/of jeuk die langer aanhoudt, worden als abnormaal beschouwd en duiden op dit syndroom. Dit kan contactdermatitis, contactsensibilisatie, verergering van een reeds bestaande huidaandoening of een genetische aanleg voor erytheem zijn, maar een dergelijke situatie kan ook wijzen op mogelijke littekenvorming. Erytheem is het gevolg van angiogene factoren die vaatverwijding stimuleren, wat ook voorkomt in de fibroplasiefase, en die langdurig worden gestimuleerd. Daarom kan het leiden tot verdikking van de huid en littekenvorming. Deze aandoening moet onmiddellijk worden behandeld met adequate doses steroïden, zowel lokaal als systemisch, en met huidbescherming tegen irriterende stoffen en allergenen. Als verdikking en littekenvorming zichtbaar worden, kunnen dagelijkse siliconenpleisters en gepulste kleurstoflasertherapie om vasculaire factoren aan te pakken, nuttig zijn. Met de juiste behandeling is littekenvorming vaak omkeerbaar.

[ 9 ]