Hypertrofische littekens: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Hypertrofische littekens combineren vaak een groep pathologische littekens gemeen met keloïde littekens in verband daarmee. Dat beide soorten worden gekenmerkt door overmatige vorming van fibreus weefsel en ontstaan als gevolg van langdurige ontsteking, hypoxie, hechting van secundaire infectie, vermindering van lokale immunologische reacties. In de geschiedenis van dergelijke patiënten worden endocrinopathieën soms gevonden.

In tegenstelling tot keloïde littekens begint de groei van het hypertrofische litteken echter onmiddellijk na genezing en wordt gekenmerkt door de vorming van "plus weefsel" over het gebied met hetzelfde wondoppervlak. Subjectieve sensaties zijn afwezig. De dynamiek van de kleurverandering van de pens van roze naar witachtig vindt plaats op hetzelfde moment als normotrofische littekens. Langdurige ontstekingsreactie, verstoring van microcirculatie en hypoxie, aanscherping van reparatieve processen dragen bij tot de accumulatie in de wond van vervalproducten die de activering van fibroblasten veroorzaken. Hun synthetische en proliferatieve activiteit.

Dientengevolge vindt overmatige accumulatie van collageen plaats op de plaats van het huiddefect. De vorming van collageen overheerst boven de desintegratie ervan als gevolg van een toename in de synthese van collageeneiwit, waardoor fibrose ontstaat en littekens een reliëf verkrijgen dat stijgt boven het oppervlak van de huid. Het is bekend dat in hypertrofische littekens cellen van de fibroblastische reeks kleiner zijn dan in keloïde littekens, er zijn geen gigantische, onrijpe vormen, "groeizones". Het is bewezen dat de synthese van collageen in keloïden komt voor bij ongeveer 8 maal actiever dan hypertrofische littekens, waarbij het gewichtsaandeel verklaart minimale collageenvezels in hypertrofische littekens, en daarmee de massa van het litteken. De kwalitatieve samenstelling van collageen heeft ook verschillen. Dus bij jonge hypertrofische littekens werd een toename van type I en III collageen gevonden, evenals een toename in het dimeer (bètaketens).

Vergelijkende klinische kenmerken van keloïde en hypertrofische littekens

Type littekens	Keloïde littekens	Hypertrofische littekens
Klinisch beeld	Cyanotische rode kleur, (+ doek). Toename in alle richtingen, jeuk, paresthesie. Het verminderen van de helderheid van de kleur en het volume van de pens is zeer langzaam, gedurende verscheidene jaren. Soms verandert het litteken niet met de leeftijd.	Ze stijgen boven het niveau van de huid - (+ doek). Subjectieve sensaties zijn afwezig. De kleur verandert, in termen van de normale littekens.
Datum van optreden	Na 2-3 weken, soms enkele maanden en jaren na het letsel.	Direct na de epithelisatie van de wond.
Reden voor uiterlijk	Genetische en etnische predispositie, zondocrinopathieën, immunologische veranderingen, verstoring van adaptieve vermogens van het organisme, chronische stress, hechting van secundaire infectie. Chronische ontsteking, hypoxie, verminderde microcirculatie.	Vermindering van de lokale reactiviteit, hechting van secundaire infectie, schending van de microcirculatie, en dientengevolge - chronische ontsteking, hypoxie. Endocrinopathieën zijn mogelijk.

Structuur van keloïde en hypertrofische littekens

Histologisch beeld van een groeiende keloïde

De opperhuid is uitgedund, bestaat uit 3-4 lagen cellen, waarvan de atypische cellen voor verschillende lagen van de epidermis de overhand hebben. Er vacuolaire dystrofie keratinocyten gladmaken papillaire patroon gemarkeerd hypoplasie spinosus laag vacuolisatie individuele weak perifocal stekelige cellen, verhoogde melanine basale cel karyopyknose. Het stratum corneum is onveranderd of verdund. Er is een toename van het aantal melaninekorrels in melanocyten en basale keratinocyten.

In de keloïde littekens worden drie zones onderscheiden: de subepidermale zone, de groeizone, de diepe zone.

In de top er subepidermilimh diensten - gladheid epidermale en dermale papillen processen, niet-specifieke ontstekingsverschijnselen, mucoid zwelling van collageenvezels. De subepidermale laag -. Foci jonge bindweefsel zogenaamde "groeigebieden," op een diepte van bij benadering 0,3-0,5 cm hoog zone wordt gepresenteerd concentrische laesies accumulatie van fibroblasten in het midden waarvan regressie segment capillair. Er wordt aangenomen dat het pericyt van capillairen een stamcel is voor fibroblasten. Daarom zijn celclusters in groeizones pericyten die zijn getransformeerd in fibroblasten. Collageenvezels de zones van groei in de vorm van losse bundels niet georiënteerd onrijp collageen fibrillen met een diameter van 250-450 A (angström) in stap slijmerige zwelling. Er is enige "stretching" en willekeurigheid van oriëntatie in verband met de toename van de turgor van het weefsel als gevolg van oedeem. Naast dik zijn er ook dunne "communicatiestoffen". In keloïde littekens groot aantal functioneel actieve ongedifferentieerde, jonge en pathologische (grote) fibroblasten afmeting van 10x45 tot 12x65 micron. Met verhoogd metabolisme (70-120 in het gezichtsveld). Veel auteurs merken een verminderd aantal vaten in keloïde littekens vergeleken met fysiologische en hypertrofische. Misschien is dit een relatieve afname van het totale oppervlak van het vaatbed in relatie tot het gebied van littekenweefsel. Het is echter duidelijk dat er aanzienlijk meer vaten in de groeiende keloïde littekens van de vaten zijn dan in de oude.

In de middelste delen van de pens is een gevlekt morfologisch beeld te zien. Veroorzaakt door een combinatie van uitgebreide weefselgebieden met dikke, chaotisch georiënteerde collageenvezels, met foci van juveniel bindweefsel gelokaliseerd in de cicatrix en loci van dystrofische veranderingen en ontstekingsreacties. Het belangrijkste structurele eiwit van de keloïde is collageen. Trossen collageen verschillen van losse verpakking, desoriëntatie. De dikte van collageenvezels is van 8 tot 50 μm. De meest massieve bundels collageenvezels bevinden zich in de middelste zone van de keloïde. Tussen de collageenvezels bevinden zich verschillende populaties van fibroblasten - van onrijpe en gigantische tot fibroblasten met een kenmerkende langwerpige vorm en normale grootte. Er is een afzetting van hyaline in de middelste en bovenste delen van de dermis. Zeldzame focale lymfocytische-histiocytische infiltreert rond de vaten van het oppervlak en diep netwerk. Er is een onbetekenende hoeveelheid elastische vezels, vaten (1-3 haarvaten in 1-3 zichtvelden met een toename van x504).

In de interstitiële stof overheersen oedeem, hyaluronzuur en gesulfateerde fracties van glycosaminoglycanen, wat wordt beschouwd als een van de tekenen van de onvolgroeide toestand van het bindweefsel.

In de middelste en diepe lagen van de pens, het aantal cellulaire elementen, wordt interstitiële substantie gereduceerd. Er is een toename van het aantal morfologisch rijpe vormen van collageenvezels. De meest massieve bundels collageen in het midden van de keloïde. Met de toename van de ouderdom van het litteken, het verschijnen van fibrose en sclerose van het collageen van de lagere dermis en hypodermis.

Vaartuigen: haarvaten in een keloïd litteken van twee soorten - distributief en functioneel. In distributieve - stasis, stagnatie, die cyanosis keloïde littekens veroorzaakt. Diapedesis van erythrocyten wordt genoteerd, die de hypoxie van weefsels aangeeft. In de subepidermale laag van de vaten - 3-5 in het gezichtsveld, in de groeizones - 1 vat per 1 -3 gezichtsveld. Functionele of voedende capillairen hebben een vrije ruimte van niet meer dan 10 micron, sommige zijn in een gereduceerde toestand.

De cellulaire populatie van keloïden wordt vertegenwoordigd door zeldzame lymfocytische histiocytische infiltraten rond de bloedvaten en de overvloed aan cellen van de fibroblastische reeks. Fibroblasten - 38-78 cellen in het gezichtsveld met een toename van x 504. Pathognomonisch teken van de keloïde zijn atypische gigantische fibroblasten. Jonge fibroblasten vormen de overgrote meerderheid van de bevolking. De aandacht wordt aangetrokken door de neiging van jonge cellen om groeicentra te creëren en te vormen, die de centra zijn van onrijp bindweefsel die perivasculair zijn gelokaliseerd. Buiten de groeihaarden liggen fibroblasten tussen de collageenvezels.

Afwezigheid van plasmacellen, een klein aantal lymfoïde cellen in verschillende stadia van keloïd littekenvorming is typisch voor hem.

Pyroninofiel cytoplasma van fibroblasten getuigt van hun hoge biosynthetische activiteit. Fibrocyten komen voor in de middelste en diepe lagen van de pens, waarvan de aanwezigheid de loop van het rijpingsproces van het weefsel weerspiegelt.

Er zijn ook mestcellen, polyblasten.

Epidermale derivaten (talgklieren, zweetklieren, haarzakjes) in keloïde littekens zijn afwezig.

De verdeling van keloïde littekens in jonge (tot 5 jaar oud) en oud (na 5 jaar) is zeer voorwaardelijk, aangezien we actieve keloïden op 6-10 jaar oud observeerden. Niettemin, het proces van veroudering (rijping) van keloïde littekens treedt ook op en wordt gestabiliseerd, en het "oude" keloïde litteken wijzigt zijn klinische en morfologische patroon. Morfologische patroon van keloïde littekens van verschillende leeftijden wordt gepresenteerd op de tafel.

Morfologie van keloïde littekens

Leeftijd van de pens	De groeiende keloïde (jong - tot 5 jaar)	Oude keloïde (na 5 jaar)
Subepidermale laag	Dunne epidermis, gladheid van papillen. Macrofagen, jonge, atypische gigantische fibroblasten, dunne bundels collageenvezels. Schepen 3-4 in het gezichtsveld	Een opperhuid met gladde papillen. Pigmentcellen met lipofuscine zaden hopen zich op. Collageenvezels worden gebundeld in parallelle epidermisbundels, daartussenin een onbelangrijke hoeveelheid fibroblasten van macrofaagvaten.
"Groeizone" wordt weergegeven door groeiplaatsen en losse, onrijpe bundels van collageenvezels	5-10 keer breder. "Groeicentra" bestaan uit groepen fibroblasten en zijn omgeven door een laag reticuline en collageenvezels. Schepen 1-3 in 1-3 gezichtsveld. De intercellulaire substantie wordt voornamelijk vertegenwoordigd door hyaluronzuur en fracties glycosaminoglycanen. Er zijn geen plasma, lymfoïde cellen, enkele obesitas.	Vaten 3-5 in het zichtveld neemt het aantal fibroblasten af. Collageenvezels worden verdicht, de hoeveelheid zure mucopolysacchariden neemt af. Er zijn plasma, lymfoïde cellen, het aantal zwaarlijvige neemt toe.

Histologisch beeld van jong hypertrofisch litteken

Epidermis, afhankelijk van de vorm en de grootte van het litteken, kan verdikt of normaal zijn. De grens tussen de opperhuid en het bovenste deel van het litteken is vaak een uitgesproken acanthose. Het kan echter worden afgeplat, zonder uitgesproken papillen.

Vergelijkende histologische kenmerken van keloïde en hypertrofische littekens (volgens de literatuur)

Histologisch beeld	Keloïde littekens	Hypertrofische littekens
"Foci van groei"	In de middelste laag van de pens een groot aantal.	Niet beschikbaar.
Opperhuid	Afgemaakte, gladgestreken epidermale papillen	Verdikte alle lagen, acanthosis, in de stekelige laag vaak mitose.
Cellulaire elementen	Er zijn geen lymfocyten, plasmacellen, weinig mestcellen, een groep polyblasten.	Uitgebreide lymfoplasmocytische perivasculaire infiltratie.
Fibroblastы	78-120 in het gezichtsveld zijn er veel variëteiten.	57-70 in zicht.
Gigantische fibroblasten	Veel, de grootte van 10x45 tot 12x65 micron.	Geen.
Myofibroblasten	Er zijn geen	Zegevieren
Collageenvezels	Dikte van 250 tot 450 A in de bovenste laag, dieper - van 50 micron in de vorm van los met mucoïde zwellende niet-gerichte stralen, surround groeicentra.	Van 12 tot 120 micron. Ze worden verzameld in bundels, liggen golvend en evenwijdig aan het oppervlak van de pens.
Glikozaminoglikanы	In een grote hoeveelheid overheerst hyaluronzuur, gesulfateerde fracties van glycosaminoglycanen	In een gematigde hoeveelheid overheersen chondrontinesulfaten
Elastische vezels	Er zijn alleen diepe lagen van het litteken.	Bevinden zich parallel aan bundels collageenvezels
Epidermale derivaten (haarzakjes, talgklieren, zweetklieren)	Geen.	De hoeveelheid is enigszins verminderd in vergelijking met normale littekens.
Schepen	1-3 in 1-3 zichtvelden in de "groeizone", in de subepidermale laag 3-4 in het 1 gezichtsveld.	2-4 in 1 gezichtsveld.

In de bovenste, sub-epidermale coupes van jonge hypertrofische littekens worden epidermale processen en dermale papillen gladgestreken. Losse dunne collageenvezels in de intercellulaire substantie, vaten, cellulaire elementen (lymfocyten, mestcellen, plasmacellen, macrofagen, fibroblasten). Er zijn meer fibroblasten dan normale littekens, maar ongeveer 1,5 keer minder dan in keloïden. Collageenvezels in de bovenste gedeelten zijn dun, hebben een losse oriëntatie en bevinden zich in de intercellulaire substantie, waar chondroïtinesulfaten de overhand hebben. In de lagere secties worden ze geassembleerd in bundels, georiënteerd in een horizontale richting, hun diameter is dikker. In de lagere delen van de pens is de dichtheid van de bundels hoger en is de intercellulaire substantie kleiner. Er is een kleine hoeveelheid elastische vezels.

In het midden van het litteken bestaat littekenweefsel uit horizontaal georiënteerde collageenvezels, vaten, interstitiële substantie en cellulaire elementen, waarvan de hoeveelheid wordt verminderd in vergelijking met de bovenste delen van het litteken.

Afhankelijk van de ouderdom van de pens, verandert de verhouding tussen de cellulaire elementen, bloedvaten, interstitiaal materiaal en de massa van collageenvezels in de richting van de overheersing van vezelstructuren, namelijk collageenvezels.

Cellen van de fibroblastische reeks in hypertrofische littekens zijn 2-3 keer groter dan in normaal litteken (57-70 in het gezichtsveld), er zijn geen gigantische, onvolwassen vormen. Normaal gesproken zijn 15-20 fibroblasten in zicht. Sommige auteurs merken op de aanwezigheid in de hypertrofische littekens van grote, otroschatyh, rijk aan actinische filamenten, fibroblasten, die myofibroblasten worden genoemd. Aangenomen wordt dat fibroblasten vanwege deze actinische filamenten een groot contractiel vermogen hebben. Er is ook gesuggereerd dat de associatie van actinische filamenten van myofibroblasten met extracellulair fibronectine gelokaliseerd op collageenvezels de groei van hypertrofische littekens beperkt. Sommigen beschouwen deze theorie als vergezocht, omdat fibroblast een actief bewegende cel is, dankzij het vermogen om lange processen te vormen. Actinische filamenten zijn naar alle waarschijnlijkheid het contractiele apparaat dat cellen helpt bewegen. Bovendien hebben we ze met elektronenmicroscopie gedetecteerd in fibroblasten van keloïde littekens en in normale fibroblasten van de dermis.

Vaten: in de subepidermale laag van de hypertrofische pens van vaten 3-5 in het gezichtsveld.

In de middenafdelingen -2-4 in het gezichtsveld.

Epidermale derivaten. Bij hypertrofische littekens, samen met de misvormde, zijn er normale haarzakjes, zweet en talgklieren, maar in een kleinere hoeveelheid dan bij gewone littekens.

Elastische vezels: evenwijdig aan de bundels collageenvezels.

Glycosaminoglycanen: gedomineerd door chondroïtinesulfaten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]