Hypertrofische littekens: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Hypertrofische littekens worden vaak gecombineerd met keloïde littekens, omdat beide typen gekenmerkt worden door overmatige vorming van bindweefsel en ontstaan als gevolg van langdurige ontsteking, hypoxie, secundaire infectie en verminderde lokale immunologische reacties. Endocrinopathie wordt soms aangetroffen in de anamnese van dergelijke patiënten.

In tegenstelling tot keloïde littekens begint hypertrofische littekengroei echter direct na genezing en wordt gekenmerkt door de vorming van "plusweefsel" over een oppervlakte gelijk aan het wondoppervlak. Subjectieve waarnemingen zijn afwezig. De dynamiek van de littekenkleurverandering van roze naar witachtig vindt plaats binnen hetzelfde tijdsbestek als bij normotrofe littekens. Langdurige ontstekingsreacties, verminderde microcirculatie en hypoxie, en vertraagde herstelprocessen dragen bij aan de ophoping van vervalproducten in de wond, wat leidt tot activering van fibroblasten en hun synthetische en proliferatieve activiteit.

Als gevolg hiervan treedt er overmatige collageenophoping op ter plaatse van het huiddefect. De collageenvorming prevaleert boven de afbraak ervan door de verhoogde synthese van collageeneiwitten, wat resulteert in fibrose en littekens die een reliëf krijgen dat boven het huidoppervlak uitsteekt. Het is bekend dat hypertrofische littekens minder fibroblastcellen bevatten dan keloïde littekens en dat er geen gigantische, onvolgroeide vormen, "groeizones", zijn. Het is bewezen dat de collageensynthese in keloïden ongeveer 8 keer actiever plaatsvindt dan in hypertrofische littekens, wat het lagere kwantitatieve gehalte aan collageenvezels in hypertrofische littekens en bijgevolg de massa van het litteken verklaart. Ook de kwalitatieve samenstelling van collageen vertoont verschillen. Zo werd in jonge hypertrofische littekens een toename van collageentype I en III, evenals een toename van dimeer (bètaketens), gevonden.

Vergelijkende klinische kenmerken van keloïde en hypertrofische littekens

Soort littekens	Keloïde littekens	Hypertrofische littekens
Klinisch beeld	Blauwrode kleur, (+ weefsel). Verergering in alle richtingen, jeuk, paresthesie. De afname van de helderheid van de kleur en het volume van het litteken verloopt zeer langzaam, over meerdere jaren. Soms verandert het litteken helemaal niet met de leeftijd.	Verheven boven het huidniveau (+ weefsel). Subjectieve sensaties zijn afwezig. De kleur verandert, net als bij normale littekens, in de loop van de tijd.
Data van verschijning	Na 2-3 weken, soms zelfs na meerdere maanden en jaren na het letsel.	Onmiddellijk na het epitheliseren van de wond.
Reden voor verschijning	Genetische en etnische aanleg, endocrinopathieën, immunologische verschuivingen, verminderd aanpassingsvermogen van het lichaam, chronische stress, secundaire infectie. Chronische ontsteking, hypoxie, verminderde microcirculatie.	Verminderde lokale reactiviteit, secundaire infectie, verstoring van de microcirculatie en als gevolg daarvan - chronische ontsteking, hypoxie. Endocrinopathie is mogelijk.

Structuur van keloïde en hypertrofische littekens

Histologisch beeld van een groeiende keloïde

De opperhuid is dunner en bestaat uit 3-4 cellagen, waaronder cellen met een vorm die atypisch is voor de verschillende lagen van de opperhuid overheersen. Er is sprake van vacuolaire dystrofie van keratinocyten, afvlakking van het papillaire patroon, hypoplasie van de stekelhuidlaag, zwakke perifocale vacuolisatie van individuele stekelhuidcellen, een toename van melaninehoudende basale cellen, karyopyknose. De hoornlaag is onveranderd of dunner. Er wordt een toename van het aantal melaninegranula in melanocyten en basale keratinocyten waargenomen.

Keloïde littekens worden onderverdeeld in drie zones: subepidermaal, groeizone en diepe zone.

In de bovenste, subepidermale delen is er sprake van gladheid van de epidermale uitsteeksels en dermale papillen, verschijnselen van niet-specifieke ontsteking, mucoïde zwelling van collageenvezels. In de subepidermale laag bevinden zich foci van jong bindweefsel met de zogenaamde "groeizones" op een diepte van ongeveer 0,3-0,5 cm. De groeizone bestaat uit foci die worden weergegeven door een concentrische ophoping van fibroblasten, met in het midden een segment van een regressieve capillair. Men vermoedt dat de capillaire pericyt een stamcel is voor fibroblasten. Daarom zijn de celclusters in de groeizones pericyten die transformeren tot fibroblasten. Collageenvezels in de groeizones hebben de vorm van losse, ongeoriënteerde bundels met onrijpe collageenfibrillen, met een diameter van 250-450 Å (Ångström), in het stadium van mucoïde zwelling. Er wordt enige "uitrekkende" en chaotische oriëntatie opgemerkt als gevolg van verhoogde weefselturgor door oedeem. Naast dikke littekens worden ook dunne "communicatievezels" aangetroffen. Keloïde littekens bevatten een groot aantal functioneel actieve, slecht gedifferentieerde, jonge en pathologische (reuzen) fibroblasten, variërend in grootte van 10x45 tot 12x65 μm, met een verhoogd metabolisme (70-120 in het gezichtsveld). Veel auteurs merken een verminderd aantal vaten op in keloïde littekens in vergelijking met fysiologische en hypertrofische littekens. Dit kan een relatieve afname zijn van de totale oppervlakte van het vaatbed ten opzichte van de oppervlakte van het littekenweefsel. Het is echter duidelijk dat er aanzienlijk meer vaten aanwezig zijn in groeiende keloïde littekens dan in oude.

In de middelste delen van het litteken wordt een gevarieerd morfologisch beeld waargenomen, veroorzaakt door een combinatie van uitgebreide weefselgebieden met dikke, willekeurig georiënteerde collageenvezels, met foci van jong bindweefsel gelokaliseerd in de dikte van het litteken en loci van dystrofische veranderingen en ontstekingsreacties. Het belangrijkste structurele eiwit van het keloïd is collageen. Collageenbundels worden gekenmerkt door losse pakking en desoriëntatie. De dikte van collageenvezels is van 8 tot 50 μm. De meest massieve collageenvezelbundels bevinden zich in de middelste zone van het keloïd. Tussen de collageenvezels bevinden zich verschillende populaties fibroblasten - van onvolwassen en reuzen tot fibrocyten met een typisch langwerpige vorm en normale grootte. Er is hyaline afzetting in de middelste en bovenste delen van de dermis. Zeldzame focale lymfocytisch-histiocytische infiltraten rond de vaten van het oppervlakkige en diepe netwerk. Er is een klein aantal elastische vezels en vaten (1-3 haarvaten in 1-3 gezichtsvelden bij een vergroting van x504).

In de interstitiële substantie is er sprake van oedeem, waarbij hyaluronzuur en gesulfateerde fracties van glycosaminoglycanen overheersen, wat wordt beschouwd als een van de symptomen van een onrijpe toestand van het bindweefsel.

In de middelste en diepe lagen van het litteken is het aantal cellulaire elementen en interstitiële substantie verminderd. Er wordt een toename van het aantal morfologisch rijpe vormen van collageenfibrillen opgemerkt. De meest massieve collageenbundels bevinden zich in de middelste zone van de keloïd. Naarmate het litteken ouder wordt, worden fibrose en sclerose van collageen in het onderste deel van de dermis en hypodermis waargenomen.

Vaten: Er zijn twee soorten haarvaten in een keloïd litteken: distributieve en functionele. Bij de distributieve haarvaten is er sprake van stasis, congestie, wat cyanose bij keloïd littekens veroorzaakt. Diapedese van erytrocyten wordt opgemerkt, wat wijst op weefselhypoxie. In de subepidermale laag van bloedvaten - 3-5 in het gezichtsveld, in de groeizones - 1 vat per 1-3 gezichtsvelden. Functionele of voedende haarvaten hebben een lumen van maximaal 10 micron, sommige zijn verkleind.

De celpopulatie van keloïden wordt vertegenwoordigd door zeldzame lymfocytaire-histiocytaire infiltraten rond de vaten en een overvloed aan fibroblastcellen. Fibroblasten - 38-78 cellen in het gezichtsveld bij vergroting x 504. Atypische reuzenfibroblasten zijn een pathognomonisch teken van keloïd. Jonge fibroblasten vormen de overgrote meerderheid van de populatie. De aandacht wordt gevestigd op de neiging van jonge cellen tot symplastogenese en de vorming van groeihaarden, dit zijn haarden van onrijp bindweefsel die perivasculair gelokaliseerd zijn. Buiten de groeihaarden bevinden zich fibroblasten tussen collageenvezels.

Typische symptomen zijn de afwezigheid van plasmacellen en een klein aantal lymfoïde cellen in de verschillende stadia van keloïdlittekenvorming.

Het pyroninofiele cytoplasma van fibroblasten wijst op hun hoge biosynthetische activiteit. Fibrocyten bevinden zich in de middelste en diepe lagen van het litteken en hun aanwezigheid weerspiegelt de voortgang van het weefselrijpingsproces.

Er zijn ook mestcellen en polyblasten.

Epidermale derivaten (talgklieren, zweetklieren, haarzakjes) ontbreken bij keloïde littekens.

De indeling van keloïde littekens in jonge (tot 5 jaar bestaand) en oude (na 5 jaar) littekens is vrij willekeurig, aangezien we actieve keloïden observeerden op de leeftijd van 6-10 jaar. Het verouderingsproces (rijping) van keloïde littekens vindt echter ook plaats en stabiliseert zich, en het "oude" keloïde litteken verandert van klinisch en morfologisch beeld. Het morfologische beeld van keloïde littekens van verschillende leeftijden wordt weergegeven in de tabel.

Morfologie van keloïde littekens

Leeftijd van het litteken	Groeiende keloïde (jong - tot 5 jaar)	Oude keloïd (na 5 jaar)
Subepidermale laag	Dunne opperhuid, gladde papillen. Macrofagen, jonge, atypische reuzenfibroblasten, dunne bundels collageenvezels. Vaten 3-4 in het gezichtsveld.	Epdermis met gladde papillen. Pigmentcellen met lipofuscinekorrels hopen zich op. Collageenvezels liggen in bundels parallel aan de epidermis, met daartussen een klein aantal fibroblasten, vasculaire macrofagen.
De 'groeizone' wordt vertegenwoordigd door groeihaarden en losse, onvolgroeide bundels collageenvezels.	5-10 keer breder. "Groeifen" bestaan uit fibroblastgroepen en zijn omgeven door een laag reticuline- en collageenvezels. Er zijn 1-3 vaten in 1-3 gezichtsvelden. De intercellulaire substantie bestaat voornamelijk uit hyaluronzuur en glycosaminoglycaanfracties. Er zijn geen plasmatische, lymfoïde cellen, weinig mestcellen.	Er zijn 3-5 bloedvaten in het gezichtsveld, het aantal fibroblasten neemt af. Collageenvezels worden dichter, de hoeveelheid zure mucopolysacchariden neemt af. Plasma- en lymfoïde cellen verschijnen, het aantal mestcellen neemt toe.

Histologisch beeld van een jong hypertrofisch litteken

De opperhuid kan, afhankelijk van de vorm en grootte van het litteken, verdikt of normaal zijn. De grens tussen de opperhuid en het bovenste deel van het litteken is vaak een scherp getekende acanthose. Deze kan echter ook glad zijn, zonder uitgesproken papillen.

Vergelijkende histologische kenmerken van keloïde en hypertrofische littekens (volgens literatuurgegevens)

Histologisch beeld	Keloïde littekens	Hypertrofische littekens
"Groeiplekken"	Er zit een grote hoeveelheid in de middelste laag van het litteken.	Afwezig.
Opperhuid	Verdunning en gladheid van de epidermale papillen	Alle lagen zijn verdikt, acanthose, vaak mitose in de stekellaag.
Cellulaire elementen	Er zijn geen lymfocyten, plasmacellen, weinig mestcellen en groepen polyblasten.	Uitgebreide lymfoplasmacytaire perivasculaire infiltratie.
Fibroblasten	78-120 in zicht, vele variëteiten vertegenwoordigd.	57-70 in zicht.
Reuzenfibroblasten	Veel, variërend in grootte van 10x45 tot 12x65 micron.	Geen.
Myofibroblasten	Geen	Zegevieren
Collageenvezels	Dikte van 250 tot 450 A in de bovenste laag, dieper - vanaf 50 µm in de vorm van losse, ongeoriënteerde bundels met slijmerige zwelling, die de groeihaarden omringen.	Van 12 tot 120 micron. Verzameld in bundels, liggen golvend en parallel aan het littekenoppervlak.
Glycosaminoglycanen	In grote hoeveelheden overheerst hyaluronzuur, gesulfateerde fracties van glycosaminoglycanen	In gematigde hoeveelheden overheersen chondrontinesulfaten
Elastische vezels	Het is alleen aanwezig in de diepere lagen van het litteken.	Ze liggen parallel aan de bundels collageenvezels
Epidermale derivaten (haarzakjes, talgklieren, zweetklieren)	Geen.	Het aantal is iets kleiner vergeleken met normale littekens.
Schepen	1-3 in 1-3 gezichtsvelden in de “groeizone”, in de subepidermale laag 3-4 in 1 gezichtsveld.	2-4 in 1 gezichtsveld.

In de bovenste, subepidermale delen van jonge hypertrofische littekens wordt gladheid van de epidermale uitsteeksels en dermale papillen opgemerkt. Losjes gerangschikte dunne collageenvezels in de intercellulaire substantie, bloedvaten en cellulaire elementen (lymfocyten, mestcellen, plasmacellen, macrofagen, fibroblasten). Er zijn meer fibroblasten dan in normale littekens, maar ongeveer 1,5 keer minder dan in keloïde littekens. Collageenvezels in de bovenste delen zijn dun, hebben een losse oriëntatie en bevinden zich in de intercellulaire substantie, waar chondroïtinesulfaten overheersen. In de onderste delen zijn ze verzameld in bundels, horizontaal georiënteerd, met een dikkere diameter. In de onderste delen van het litteken is de dichtheid van de bundels hoger en is er minder intercellulaire substantie. Er is een onbeduidende hoeveelheid elastische vezels.

In de middelste delen van het litteken bestaat het littekenweefsel uit horizontaal georiënteerde collageenvezels, bloedvaten, interstitiële substantie en cellulaire elementen, waarvan het aantal kleiner is vergeleken met de bovenste delen van het litteken.

Afhankelijk van de leeftijd van het litteken verandert de verhouding tussen cellulaire elementen, bloedvaten, interstitiële substantie en de massa van collageenvezels in de richting van een overwicht van vezelachtige structuren, met name collageenvezels.

Er zijn 2-3 keer meer fibroblastcellen in hypertrofische littekens dan in een normaal litteken (57-70 per gezichtsveld), er zijn geen gigantische, onvolwassen vormen. Normaal gesproken zijn er 15-20 fibroblasten per gezichtsveld. Sommige auteurs merken de aanwezigheid op van grote, vertakte fibroblasten rijk aan actinische filamenten in hypertrofische littekens, die myofibroblasten worden genoemd. Er wordt aangenomen dat fibroblasten dankzij deze actinische filamenten een hoge contractiliteit hebben. Er werd ook gesuggereerd dat de verbinding van actinische filamenten van myofibroblasten met extracellulair fibronectine gelegen op collageenvezels de groei van hypertrofische littekens beperkt. Sommigen beschouwen deze theorie als vergezocht, aangezien fibroblasten actief bewegende cellen zijn vanwege hun vermogen om lange uitlopers te vormen. Actinische filamenten zijn naar alle waarschijnlijkheid het contractiele apparaat dat cellen helpt bewegen. Bovendien vonden we ze in elektronenmicroscopisch onderzoek terug in fibroblasten van keloïde littekens en in normale fibroblasten van de lederhuid.

Vaten: In de subepidermale laag van het hypertrofische litteken bevinden zich 3-5 vaten per gezichtsveld.

In de middelste gedeeltes - 2-4 in het gezichtsveld.

Epidermale derivaten. Bij hypertrofische littekens, evenals bij misvormde littekens, zijn er normale haarzakjes, zweet- en talgklieren, maar in kleinere aantallen dan bij gewone littekens.

Elastische vezels: liggen evenwijdig aan de collageenvezelbundels.

Glycosaminoglycanen: chondroïtinesulfaten overheersen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]