Onderooglidchirurgie: complicaties

Complicaties van een ooglidcorrectie zijn meestal het gevolg van overmatige huid- of vetresectie, onvoldoende hemostase of een ontoereikende preoperatieve beoordeling. Minder vaak kunnen ongewenste gevolgen het gevolg zijn van een individuele fysiologische reactie op wondgenezing, ondanks een technisch correcte uitvoering van de operatie. Het doel van het verminderen van het aantal postoperatieve complicaties van een ooglidcorrectie zou daarom moeten zijn om deze te voorkomen door bekende risicofactoren te identificeren en te corrigeren.

Ectropion

Een van de belangrijkste complicaties na een onderooglidcorrectie is een verkeerde stand van de oogleden. Deze kan variëren van een lichte blootstelling van de sclera of afronding van de laterale ooghoek tot een open ectropion en eversie van het onderooglid. In de meeste gevallen, resulterend in een permanente ectropion, is de onderliggende oorzaak een onjuiste behandeling van de overmatige slapheid van het onderooglidweefsel. Andere oorzaken zijn onder meer overmatige huid- of myocutane flapexcisie; inferieure contractuur langs het vlak van de retractie van het onderooglid en het orbitale septum (vaker voorkomend bij de huidflaptechniek); ontsteking van de vetpockets; en, zelden, destabilisatie van de retractors van het onderooglid (een potentiële, hoewel zeldzame, complicatie van de transconjunctivale benadering). Tijdelijke ectropion wordt geassocieerd met ooglidstress als gevolg van reactief oedeem, hematoom of spierhypotonie.

Conservatieve maatregelen kunnen zijn:

• een korte postoperatieve kuur met steroïden, evenals koude kompressen en het omhoog houden van het hoofd om de zwelling te behandelen;
• afwisselend koude en warme kompressen om het oplossen van hematomen te versnellen en de bloedsomloop te verbeteren;
• herhaalde oogcontact-oefeningen om de spierspanning te verbeteren;
• zachte massage in opwaartse richting;
• Ondersteuning van het onderste ooglid met een lapje (omhoog en naar buiten) om het hoornvlies beter te beschermen en de traanopvang te verbeteren.

Wanneer binnen de eerste 48 uur blijkt dat de huid te ver is weggesneden, wordt plastische chirurgie uitgevoerd met behulp van een geconserveerde autologe huidflap. Als de situatie later duidelijk wordt, worden conservatieve maatregelen genomen om het oog te beschermen totdat het litteken rijpt, en wordt vervolgens een volledige huidflap (bij voorkeur van de huid van het bovenooglid of retroauriculaire huid, of voorhuid bij mannen) gebruikt om het defect te vervangen. Ooglidverkorting wordt vaak gecombineerd met huidtransplantatie, wat de belangrijkste behandeling is voor ooglidatonie. De behandeling van aanhoudende verdichting als gevolg van hematoomvorming of ontstekingsreactie van vetpockets bestaat meestal uit lokale injecties met langwerkende corticosteroïden.

Hematomen

Subcutane bloedophoping kan meestal preoperatief worden geminimaliseerd door de hemostase te optimaliseren en de bloeddruk te normaliseren; intraoperatief door voorzichtig weefsel te behandelen en de hemostase nauwkeurig uit te voeren; postoperatief door het hoofd omhoog te houden, koude kompressen te gebruiken en fysieke activiteit te beperken; en door adequate pijnstilling te bieden. Indien een hematoom ontstaat, zijn de omvang en timing bepalend voor de behandeling.

Kleine, oppervlakkige hematomen komen vrij vaak voor en verdwijnen meestal spontaan. Als ze zich organiseren tot een compacte massa en langzaam en inconsistent verdwijnen, kunnen steroïde-injecties worden gebruikt om de genezing te versnellen. Matige tot grote hematomen die na enkele dagen worden ontdekt, kunnen het beste worden behandeld door ze te laten smelten (7-10 dagen) en ze vervolgens te verwijderen door aspiratie met een grote naald of een kleine punctie met een #11-mesje. Grote, vroeg ontstane hematomen die progressief zijn of gepaard gaan met retrobulbaire symptomen (verminderde gezichtsscherpte, ptosis, pijn in de oogkas, oftalmoplegie, progressief conjunctiva-oedeem) vereisen onmiddellijk wondonderzoek en hemostase. Retrobulbaire symptomen vereisen dringend overleg met een oogarts en orbitadecompressie.

Blindheid

Blindheid is, hoewel zeldzaam, de meest gevreesde potentiële complicatie van een ooglidcorrectie. Het komt voor met een percentage van ongeveer 0,04%, meestal binnen de eerste 24 uur na de operatie, en wordt geassocieerd met het verwijderen van orbitaal vet en de ontwikkeling van een retrobulbair hematoom (meestal in de mediale vetpocket). De meest waarschijnlijke oorzaken van een retrobulbaire bloeding zijn:

• overmatige spanning van het oogkasvet, wat leidt tot ruptuur van kleine arteriolen of venulen aan de achterkant van de oogkas;
• door het doorgesneden bloedvat achter het septum van het oog terug te trekken nadat het vet is gescheiden;
• onvermogen om een gekruist vat te herkennen als gevolg van de spasmen ervan of de werking van adrenaline;
• direct trauma aan het bloedvat als gevolg van een blinde injectie achter het septum van het oog;
• secundaire bloeding na het sluiten van de wond, in verband met een impact of fenomeen dat heeft geleid tot een verhoging van de arterioveneuze druk in dit gebied.

Vroege herkenning van een progressief orbitaal hematoom kan worden bevorderd door het uitstellen van wondsluiting, het vermijden van occlusieve en comprimerende ooglapjes en het verlengen van de postoperatieve observatieperiode. Hoewel er veel behandelingen zijn beschreven voor visuele beperkingen in verband met verhoogde intraorbitale druk (wondrevisie, laterale canthaldissectie, steroïden, diuretica, paracentese van de voorste oogkamer), is de meest effectieve definitieve behandeling onmiddellijke orbitadecompressie, die meestal wordt bereikt door resectie van de mediale wand of orbitabodem. Uiteraard is overleg met een oogarts raadzaam.

Tranenretentie (epiphora)

Ervan uitgaande dat droge-ogenproblemen preoperatief of intraoperatief worden behandeld (spaarzame en gefaseerde resectie), wordt postoperatieve epiphora eerder veroorzaakt door een disfunctie van het traanverzamelkanaal dan door hypersecretie van tranen (hoewel reflexhypersecretie kan optreden als gevolg van gelijktijdige lagophthalmus of verticale retractie van het onderste ooglid). Deze reactie komt vaak voor in de vroege postoperatieve periode en is meestal zelflimiterend. Het kan worden veroorzaakt door: 1) eversie van het punctum en blokkade van de traankanaaltjes door oedeem en wonddistensie; 2) een verminderde traanpomp door atonie, oedeem, hematoom of gedeeltelijke resectie van de ophangband van de m. orbicularis oculi; 3) een tijdelijk ectropion als gevolg van overbelasting van het onderste ooglid. Obstructie van de uitstroom veroorzaakt door letsel aan de inferieure kanaaltjes kan worden voorkomen door de incisie lateraal van het punctum te maken. Indien er schade aan de canaliculi optreedt, wordt primaire reparatie met een silastische stent (Crawford-tube) aanbevolen. Permanente eversie van het punctum kan worden gecorrigeerd door coagulatie of excisie van het conjunctiva-oppervlak onder de canaliculi.

Complicaties in het gebied van de hechtlijn

Milia, of incisiecysten, zijn veelvoorkomende laesies langs de incisielijn. Ze ontstaan door epitheelfragmenten die vastzitten onder het oppervlak van genezen huid of mogelijk door afgesloten klierbuizen. Ze gaan meestal gepaard met enkelvoudige of doorlopende cutane hechtingen. De vorming van deze cysten wordt geminimaliseerd door de wond ter hoogte van de subcutane laag te sluiten. Wanneer dit optreedt, bestaat de behandeling uit het insnijden van de cyste (met een mesje nr. 11 of epileernaald) en het plukken van de zak. Granulomen kunnen zich vormen op of onder de hechtingslijn als nodulaire verdikkingen, de kleinere worden behandeld met steroïde-injecties en de grotere met directe excisie. Hechtingstunnels ontstaan door langdurige hechtingsintrusie, met migratie van het oppervlakkige epitheel langs de hechtingen. Preventie bestaat uit het vroegtijdig verwijderen van de hechtingen (3-5 dagen) en radicale behandeling bestaat uit tunneldissectie. Hechtingsplekken duiden ook op de langdurige aanwezigheid van hechtingen. De vorming ervan kan meestal worden voorkomen door het gebruik van snel opneembaar hechtmateriaal (catgut), het vroegtijdig verwijderen van monofilament hechtingen of door de wond subcutaan te hechten.

Complicaties bij wondgenezing

Hypertrofische of uitpuilende ooglidlittekens kunnen ontstaan, hoewel zeldzaam, als gevolg van een verkeerde plaatsing van de incisie. Als de epicanthusincisie te mediaal wordt geplaatst, kan er een boogpees- of webachtige indruk ontstaan (een aandoening die meestal met een Z-plastiek kan worden gecorrigeerd). Een deel van de incisie voorbij de laterale canthus (die meestal een botuitsteeksel bedekt) dat te schuin naar beneden is geplaatst of met overmatige spanning is gehecht, kan vatbaar zijn voor hypertrofische littekenvorming. Tijdens het genezingsproces wordt het ooglid blootgesteld aan een verticale contractievector die blootstelling van de sclera of eversie van het ooglid bevordert. Als de incisie van het onderste ooglid te ver naar boven of te dicht bij het laterale deel van de incisie van het bovenste ooglid wordt geplaatst, creëren de contractiekrachten (in dit geval die neerwaartse retractie bevorderen) een aandoening die predisponeert tot overhang van de laterale canthus. Een goede behandeling moet gericht zijn op het heroriënteren van de contractievector.

Wonddehiscentie kan optreden als gevolg van hechten onder overmatige spanning, vroegtijdige verwijdering van hechtingen, infectie (zeldzaam) of hematoomvorming (vaker voorkomend). Huiddehiscentie komt het meest voor aan de laterale zijde van de incisie, met behulp van de myocutane of cutane techniek, en de behandeling bestaat uit ondersteuning met hechtstrips of herhaald hechten. Als de spanning te groot is voor een conservatieve behandeling, kan een ooglidcorrectie of huidtransplantatie aan de laterale zijde van het ooglid worden toegepast. Een korstje kan ontstaan als gevolg van devascularisatie van het huidgebied. Dit gebeurt bijna uitsluitend met de cutane techniek en treedt meestal op aan de laterale zijde van het onderooglid na uitgebreide ondersnijding en daaropvolgende hematoomvorming. De behandeling bestaat uit lokale wondverzorging, evacuatie van een eventueel hematoom, het bevorderen van een demarcatielijn en vroegtijdige huidtransplantatie om littekenvorming van het onderooglid te voorkomen.

Huidskleurverandering

Gebieden met ingesneden huid raken vaak gehyperpigmenteerd in de vroege postoperatieve periode, als gevolg van bloedingen onder het huidoppervlak met daaropvolgende afzetting van hemosiderine. Dit proces is meestal zelfbeperkend en duurt vaak langer bij mensen met een sterker gepigmenteerde huid. Het vermijden van direct zonlicht is bij deze patiënten in de postoperatieve periode vooral belangrijk, omdat dit onomkeerbare pigmentveranderingen kan veroorzaken. Recalcitrante gevallen (na 6-8 weken) kunnen worden behandeld met camouflage, peeling of depigmentatietherapie (bijv. hydroxychinon, kojinezuur). Teleangiëctasieën kunnen zich ontwikkelen na een huidincisie, met name in gebieden onder of nabij de incisie. Ze komen het meest voor bij patiënten met reeds bestaande teleangiëctasieën. De behandeling kan bestaan uit chemische peelings of laserbehandelingen om de pigmentatie te verwijderen.

Oogletsel

Hoornvliesbeschadigingen of -ulceraties kunnen het gevolg zijn van onbedoelde wrijving van het hoornvliesoppervlak met een tissue of wattenstaafje, onjuist gebruik van een instrument of hechting, of uitdroging als gevolg van lagophthalmus, ectropion of reeds bestaande droge ogen. Symptomen die wijzen op hoornvliesbeschadiging, zoals pijn, oogirritatie en wazig zien, dienen te worden bevestigd door middel van fluoresceïnekleuring en oogheelkundig onderzoek met een spleetlamp. De behandeling van mechanische schade bestaat doorgaans uit het gebruik van antibacteriële oogdruppels met gesloten oogleden totdat de epithelisatie is voltooid (meestal 24-48 uur). De behandeling van droge ogen bestaat uit het toevoegen van een oogsmeermiddel, zoals Liquitears en Lacrilube.

Er kan dysfunctie van de extraoculaire spieren optreden, wat zich manifesteert als dubbelzien, en dit verdwijnt vaak met het verdwijnen van het oedeem. Er kan echter permanente spierschade ontstaan door blind klemmen, diepe penetratie in de cellulaire pockets tijdens pedikelisolatie, thermisch letsel tijdens elektrocoagulatie, onjuist hechten of een ischemische contractuur van het Volkman-type. Patiënten met tekenen van aanhoudende disfunctie of onvolledig herstel van de spierfunctie dienen te worden doorverwezen naar een oogarts voor evaluatie en specifieke behandeling. Contouronregelmatigheden Contouronregelmatigheden zijn meestal te wijten aan technische fouten. Overmatige vetresectie, vooral bij patiënten met een prominente onderste orbitarand, resulteert in concaviteit van het onderste ooglid en een verzonken aanzicht van het oog. Het niet verwijderen van voldoende vet (vaak in de laterale pocket) resulteert in oppervlakteonregelmatigheden en permanente uitstulpingen. Een rand onder de incisielijn is meestal het gevolg van onvoldoende resectie van de orbicularis oculi-strip vóór sluiting. Gebieden met verdikking of knobbels onder de hechtingslijn kunnen meestal worden toegeschreven aan een onopgelost of georganiseerd hematoom, een weefselreactie of fibrose na elektrocauterisatie of thermisch letsel, of een reactie van het zachte weefsel op vetnecrose. De behandeling is in elk geval gericht op de specifieke oorzaak. Aanhoudende vetuitsteeksels worden gereseceerd en gebieden met een depressie van het ooglid kunnen worden gecorrigeerd met glijdende of vrije vet- of huid-vettransplantaten en het opschuiven van de flap van de oogkringspier. Sommige patiënten met dergelijke uitsteeksels of randen reageren goed op topisch triamcinolon (40 mg/ml). In geselecteerde gevallen kan een verdere reductie van de onderste oogkasrand nodig zijn om de ernst van het ingevallen oog te verminderen. Onopgeloste hematomen en gebieden met verdikking als gevolg van de ontstekingsreactie kunnen worden behandeld met steroïden.

[ 1 ], [ 2 ]