Plastische chirurgie van het bovenooglid (blepharoplastie)

Meestal kan een bovenooglidcorrectie poliklinisch worden uitgevoerd, onder plaatselijke verdoving en met minimale preoperatieve en intraoperatieve medicatieondersteuning.

Bezuinigingen plannen

De operatie begint met het markeren van de oogleden. Om de afwasbaarheid van de markeringen te verminderen en de aangebrachte lijntjes dun te houden, moeten de oogleden volledig worden gereinigd van natuurlijk talg. Alle make-up wordt de avond voor de operatie verwijderd. Vóór het markeren worden de oogleden ontvet met alcohol of aceton.

Eerst wordt de natuurlijke sulcus van het ooglid gemarkeerd, die bijna altijd zichtbaar is met helder licht en voldoende vergroting. De ooglidplooi bevindt zich aan de bovenrand van de onderliggende bovenste tarsale plaat. Als de natuurlijke sulcus van het ooglid 8 mm of meer boven de ooglidrand ligt, is het altijd het beste om dit natuurlijke herkenningspunt te gebruiken. De ooglidplooien aan beide zijden zijn meestal gelijk. Als er een afwijking van 1 mm tussen de oogleden is, wordt de markering van de ooglidplooi aangepast zodat deze 8 tot 10 mm boven de ooglidrand ligt. Het mediale uiteinde van de incisie wordt dicht genoeg bij de neus geplaatst om alle dunne, gerimpelde huid te bestrijken, maar nooit voorbij de orbitale depressie van de neus. Als de incisie te ver op de neus wordt aangebracht, ontstaat er een bijna onomkeerbare verkleving. Lateraal volgt de ooglidplooi de natuurlijke plooi van de sulcus tussen de orbitale rand en het ooglid. Op dit punt wordt de lijn lateraal of iets superieur getrokken.

Met de patiënt in rugligging kan de werkelijke hoeveelheid overtollige huid van het bovenooglid alleen worden bepaald door de wenkbrauw fysiek naar beneden te bewegen. In rugligging trekken de mobiliteit en het gewicht van de hoofdhuid en het voorhoofd de wenkbrauw boven de orbitale rand. Dit is niet de juiste, natuurlijke positie van de wenkbrauw. De overtollige huid van het bovenooglid wordt tijdelijk verminderd. Voor een goede planning van een bovenooglidcorrectie moet de wenkbrauw voorzichtig naar beneden worden bewogen, richting de orbitale rand, naar de positie die werd opgemerkt toen de patiënt zat of stond. De huid van het bovenooglid wordt vervolgens voorzichtig vastgepakt met een klem. Eén van de kaken van de klem wordt op de eerder gemarkeerde ooglidplooi geplaatst. De andere kaak houdt voldoende huid vast om het oppervlak van het ooglid glad te strijken, maar beweegt de rand niet omhoog. Met andere woorden, als de huid tussen de kaken van de klem wordt verwijderd, zal er geen ooglidretractie en lagophthalmus optreden. Deze markeringstechniek wordt op meerdere plaatsen langs het ooglid toegepast. Wanneer deze punten met elkaar worden verbonden, ontstaat er een lijn parallel aan de ooglidplooi. Mediaal en lateraal zijn de lijnen met elkaar verbonden onder een hoek van 30 graden. De mediale overtollige huid moet altijd iets kleiner zijn bij patiënten met een grote hoeveelheid mediaal vet. Het defect dat ontstaat door het wegnemen van een grote hoeveelheid van dit vet kan subcutane dode ruimte veroorzaken. Als mediaal iets minder huid wordt weggenomen, zal het gehechte mediale uiteinde van het ooglid naar binnen kantelen in plaats van over het gebied te hangen waar het vet is verwijderd. Als de huid van het ooglid mediaal overhangt, zal er vrijwel zeker een dicht litteken ontstaan.

De omvang van de geplande laterale huidexcisie wordt bepaald door de grootte van de laterale kap. Als de kap bij jongere patiënten ontbreekt, bevindt de laterale rand van de excisie zich direct voorbij de laterale rand van de ooglidspleet. Als de laterale kap te groot is, kan de incisie 1 cm of meer voorbij de laterale rand van de oogkas reiken. De richting van het resulterende litteken moet altijd tussen de laterale randen van de ooglidspleet en de wenkbrauw liggen. Een incisie in deze richting kan bij vrouwen met oogschaduw worden verborgen. Het met een chirurgische marker omlijnde gebied moet licht golvend zijn.

Anesthesie

Nadat de markering is voltooid, kan infiltratieanesthesie worden toegediend. 2% xylocaïne met epinefrine 1:100.000, gebufferd met 8,4% natriumbicarbonaat, wordt aanbevolen. De verhouding is 10 ml xylocaïne op 1 ml bicarbonaat. Ongeveer 1 ml wordt subcutaan geïnfiltreerd in het bovenooglid met een naald van 25-27 G. Voor een maximaal effect van epinefrine dient u ten minste 10 minuten te wachten voordat u de incisie maakt.

Initiële incisie en excisie van de spier

De eerste incisie wordt gemaakt door aan de huid van het ooglid te trekken, zodat de met de marker getekende lijn rechtgetrokken wordt. De huid van het ooglid wordt binnen de markering weggesneden met een scalpelmesje. Een Beaver-mesje nr. 67 heeft de voorkeur omdat het scherp en klein is. Er wordt een superieure incisie gemaakt en de huid wordt verwijderd met een klem en een gebogen Stevens-schaar. Op dit punt wordt de onderliggende musculus orbicularis oculi losgemaakt. In bijna alle gevallen wordt een deel van de spier verwijderd. Bij oudere patiënten met een dunne huid hoeft doorgaans minder spier te worden verwijderd, terwijl bij jongere patiënten met een dikke huid meer spier moet worden verwijderd om een goed esthetisch resultaat te bereiken.

De spier wordt weggesneden in de richting van de huidexcisie. De breedte van de weggesneden huidstrook wordt individueel bepaald. De excisie wordt uitgevoerd tot aan het orbitale septum.

Vetverwijdering

Bij overtollig vet moet het centrale deel waarschijnlijk worden verwijderd voordat het mediale deel wordt verwijderd. De centrale ruimte kan worden geopend door het orbitale septum op één punt of over de gehele lengte in te snijden. Een kleine valse vetuitstulping kan worden verwijderd met één klem. Een grotere uitstulping kan vereisen dat de centrale ruimte in twee of meer delen wordt verdeeld. Het mediale vet wordt in de wond gebracht en weggesneden. Hoewel er meestal geen laterale vetruimte in het bovenste ooglid is, kan er lateraal van de traanklier vet aanwezig zijn, waardoor een laterale ruimte ontstaat. Een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum wordt in het vet geïnjecteerd vóór het afklemmen. Lokaal anestheticum dat subcutaan wordt geïnjecteerd, dringt meestal niet door het orbitale septum. Tenzij aanvullende anesthesie wordt gegeven, zal de patiënt pijn voelen wanneer het vet wordt afgeklemd. Een deel van het vet wordt vastgepakt met een kleine, fijne hemostatische klem. Het wordt vervolgens weggesneden met elektrocauterisatie van de basis. Het is belangrijk om het te verwijderen vet niet te krachtig uit de oogkas en in de wond te trekken. Alleen het vet dat gemakkelijk in de wond terechtkomt, mag worden weggesneden. Dit is vooral belangrijk in het gebied van de mediale rand van de centrale ruimte. Als hier te veel vet wordt verwijderd, kan dit leiden tot retractie van het ooglid en overhang van de oogkasrand. Dit resulteert in een verouderde uitstraling, wat moet worden vermeden.

Het mediale vetkussen kan moeilijk te definiëren zijn. Het is belangrijk om de omvang ervan preoperatief te evalueren, zodat het intraoperatief kan worden verwijderd. Afhankelijk van de positie van de patiënt kan het mediale vet zich soms terugtrekken en niet bijdragen aan het uiterlijk. Als dit weefsel preoperatief als probleemveroorzakend wordt geïdentificeerd, moet het worden geïdentificeerd en verwijderd. Onderschatting van mediaal vetoverschot is de meest voorkomende esthetische fout bij bovenooglidchirurgie. Mediaal vet is lichtgeel van kleur en dichter dan het centrale vet. De locatie van mediaal vet is onderhevig aan grotere variatie dan die van de boven- en onderooglidruimtes. De centrale en mediale ruimte worden gescheiden door de musculus obliquus superior van het oog. In tegenstelling tot de musculus obliquus inferior is deze spier zelden zichtbaar in het bovenooglid. De aanwezigheid ervan moet echter altijd worden overwogen voordat een hemostatische klem op het vetkussen wordt aangebracht.

Als het laterale ooglidvetkussen tijdens het preoperatieve onderzoek een esthetisch probleem blijkt te zijn, kan het ook worden verwijderd. Hiervoor wordt de bovenste buitenrand van de incisie teruggetrokken. Het laterale ooglidvetkussen wordt geïsoleerd door stompe dissectie onder de oogkringspier. Het vet wordt met een schaar verwijderd. Het bevat verschillende kleine bloedvaatjes, waarvan de bloeding zorgvuldig moet worden gestelpt.

Het mediale vet kan ook worden verwijderd via de transconjunctivale benadering. Het bovenooglid wordt gelift met een speciale retractor. Het mediale vet wordt met de vingers aangedrukt en wordt zichtbaar onder het bindvlies als een uitstulping. Hierbij ligt de levatoraponeuroses niet tussen het bindvlies en onder het septumvet, zoals in de centrale ruimte. Er wordt een injectie in het bindvlies gegeven, net als bij de transconjunctivale benadering van het onderooglid. Het bindvlies wordt ingesneden; het vet wordt in de wond gebracht, met een klem vastgepakt en verwijderd. Hechtingen zijn niet nodig. Deze benadering kan geschikt zijn wanneer het enige probleem de protrusie van het mediale vet is. De methode kan ook worden gebruikt wanneer er mediaal vet overblijft na een bovenooglidcorrectie. De musculus obliquus superior moet worden vermeden.

Cauterisatie

Contactthermische cauterisatie heeft de voorkeur; bipolaire elektrocauterisatie kan echter ook worden toegepast. Monopolaire cauterisatie die direct op de klem wordt toegepast, kan pijn veroorzaken, vooral bij lokale anesthesie en lichte premedicatie. Dit is een duidelijk gevolg van het feit dat de elektrische impulsen diep in de oogkas worden overgedragen. De patiënt zal "pijn achter het oog" melden. Dierstudies aan de Universiteit van Oregon hebben warmteoverdracht tot 1 cm verder dan monopolaire elektrocauterisatie op de vetklem aangetoond. Warmteoverdracht wordt geminimaliseerd met contactthermische cauterisatie en bipolaire elektrocauterisatie.

Zorgvuldige hemostase is noodzakelijk voordat de wond wordt gesloten. Het is belangrijk om elektrocoagulatie niet te agressief toe te passen in het onderhuidse weefsel aan de randen van de incisie, aangezien thermische schade de vorming van een dun litteken kan verhinderen.

De wond sluiten

Prolene 6/0 is het meest geschikt voor het hechten van ooglidwonden. De integriteit van een dergelijke hechting wordt vrijwel nooit aangetast, zelfs niet in onvoorspelbare gevallen. De hechting blijft meestal langer zitten dan de ideale 3-4 dagen. Hechttunnels of milia worden ook zelden gevormd. Het laterale deel van de wond, waar de spanning het grootst is, wordt eerst gehecht. Dit gebied wordt gesloten met meerdere eenvoudige, onderbroken hechtingen. Nadat het laterale kwart van de wond is gehecht, wordt het resterende deel van de wond doorlopende subcutane hechting aangebracht met Prolene 6/0 draad, beginnend mediaal. Prolene wordt meestal vastgebonden bij de ingang onder de huid en bij de uitgang eronder. De uiteinden van de subcutane hechting worden met tape op het voorhoofd vastgezet. Bij twijfel over de spanning in de wond kan de gehele wond worden afgeplakt met chirurgische strips van 3 mm.

Aan het einde van de operatie wordt aandacht besteed aan het mediale deel van het ooglid. Rimpels in de huid moeten worden geëlimineerd door kleine driehoekjes boven en onder het mediale deel van de incisie te verwijderen. De driehoekige gebieden moeten tegenover elkaar liggen of trapsgewijs zijn. De basis van de driehoek bevindt zich op de incisie. De huid moet voorzichtig worden verwijderd om de aangebrachte subcutane hechting niet te raken. Deze driehoekige defecten kunnen worden gehecht met chirurgische vierkantjes van 3 mm. Soms wordt hiervoor een enkele 6/0 Prolene hechting gebruikt. In de meeste gevallen zijn de huidranden correct uitgelijnd en is er geen extra debridement nodig. Deze laatste handeling vlakt het mediale deel van het ooglid af. Als er aan het einde van de operatie divergentie van de huidranden van de wond wordt opgemerkt, kan een extra eenvoudige onderbroken hechting worden aangebracht in dit gebied met verhoogde spanning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]