Classificatie van huidlittekens

Een litteken is een bindweefselstructuur die ontstaat op plekken waar de huid door traumatische factoren beschadigd is geraakt. Het litteken dient om de homeostase van het lichaam te handhaven.

Ongeacht het litteken, het veroorzaakt ongemak voor de eigenaar, vooral wanneer het zich op open plekken op het lichaam bevindt, en een actieve wens om het uiterlijk ervan te verbeteren. Het ontbreken van een uniforme aanpak van het littekenprobleem, een gedetailleerde klinische en morfologische classificatie, terminologische verwarring en een verkeerd begrip van de verschillen tussen littekens, leidde er echter toe dat artsen patiënten zelf probeerden te helpen, zonder contact met verwante specialisten en soms zonder onderscheid te maken in de behandelmethoden voor verschillende soorten littekens. Dit leidde in het beste geval tot het uitblijven van een effect van de behandeling, en in het slechtste geval tot een verslechtering van het uiterlijk van het litteken.

Om te bepalen welke littekenbehandelingsmethoden gebruikt moeten worden, is het klinische type van doorslaggevend belang. Littekens van verschillende groottes, bestaansperiodes en nosologische vormen vereisen immers verschillende behandelingen. En wat goed is voor het uiterlijk van het ene litteken, is volstrekt onacceptabel voor de behandeling van littekens van een ander type.

Dermatologen en chirurgen hebben geprobeerd littekens te systematiseren en ze te classificeren. Er was echter geen uniforme methodologische aanpak voor de behandeling van dit soort patiënten, de relatie tussen artsen, de stadia en de continuïteit in hun behandeling. Geen van de talrijke classificaties voldeed aan de behoeften van de praktiserende arts.

Zo werden verschillende varianten van klinische classificatie van huidlittekens voorgesteld. Er werden pogingen gedaan om littekens te classificeren op type (stervormig, lineair, Z-vormig); op bestaansduur (oud en jong); op aard van het letsel (postoperatief, na een brandwond, posttraumatisch, posteruptief); op esthetische kenmerken (esthetisch acceptabel en esthetisch onacceptabel); op invloed op functies (beïnvloedend en niet-beïnvloedend). KF Sibileva stelde voor om keloïde littekens te classificeren op vorm (stervormig, waaiervormig, keloïde littekenstrengen) en op reden voor hun ontstaan (na een brandwond, op de plaats van het letsel, na ontstekingsprocessen, na chirurgische ingrepen). AE Belousov classificeerde littekens op vorm (lineair, boogvormig, figuurlijk, vlak); op diepte (diep en oppervlakkig); op lokalisatie (open lichaamsdelen en gesloten lichaamsdelen); volgens het pathogenetisch principe (pathologisch en eenvoudig), volgens het klinisch en morfologisch principe (atrofisch, hypertrofisch en keloïd).

M.L. Biryukov stelde voor om littekens te classificeren volgens het histologische principe. Hij verdeelde littekens in gehyaliniseerd; oude littekens met scherpe hyalinose; vezelachtige littekens met niet-gespecialiseerde vezels; hyperplastisch met sterke proliferatie van fibroblasten; fibromateus met focale proliferatie van fibroblasten in de bovenste lagen en de vorming van gezwellen zoals zachte fibromen. Ondanks het uitstekende werk van de onderzoeksgroep leidde de analyse van de verkregen resultaten tot een zeer vage, niet-informatieve en voor de praktijk onaanvaardbare classificatie.

We kunnen dus stellen dat de bovengenoemde classificaties niet hebben bijgedragen aan de duidelijkheid bij het definiëren van de soorten littekens. Ze bieden de arts dan ook geen richting bij het stellen van de differentiële diagnose en een rationele benadering van de behandeling.

Vanuit ons oogpunt is de klinisch-morfologische classificatie het meest informatief en nuttig voor een praktiserend arts. Deze classificatie is gebaseerd op: het reliëf van het litteken ten opzichte van de omliggende huid en de pathomorfologische kenmerken ervan. De volgende personen stonden het dichtst bij dit idee: AI Kartamyshev en MM Zhaltakov, die littekens verdeelden in atrofisch, hypertrofisch en vlak; IM Serebrennikov - in normotrofisch, hypotrofisch en hypertrofisch; VV Yudenich en VM Grishkevich - atrofische, hypertrofische en keloïde littekens. AE Reznikova maakte onderscheid tussen pathologische en eenvoudige littekens. Pathologische littekens werden vervolgens onderverdeeld in hypertrofisch en keloïde, en eenvoudige littekens - in vlak en ingetrokken. Elk van de bovenstaande classificaties weerspiegelt slechts gedeeltelijk de essentie van het probleem en is geen duidelijk schema op basis waarvan een praktiserend arts een litteken in een bepaalde categorie kan indelen, een correcte diagnose kan stellen, waaruit de tactieken voor de behandeling van een specifieke patiënt en de behandeling van het litteken zullen voortvloeien. Analyse van pogingen om littekens te classificeren onthulde de "achilleshiel" van dit probleem. Het blijkt dat er, ondanks de globale aard van het probleem, simpelweg geen duidelijk idee is van de definitie van verschillende soorten littekens. Hoe kunnen we in dit geval nosologische vormen systematiseren en een classificatie creëren als het niet duidelijk is wat vlakke, atrofische en hypotrofische littekens zijn? Zijn dit verschillende littekens of hetzelfde? In de literatuur kun je lezen dat sommige auteurs acnelittekens als atrofisch interpreteren. Wat is dan hypotroof, ingetrokken of diep (volgens andere auteurs)? Wat is het verschil tussen hypertrofische en keloïde littekens en wat is het verschil in de behandeling van deze littekens? Dit zijn geen loze vragen, want de juiste behandelstrategie voor patiënten met littekens hangt grotendeels af van de juiste diagnose.

Er zijn echter auteurs die helemaal geen verschil zien tussen "littekens" en "keloïden", en daarom bieden ze dezelfde behandeling aan! Dergelijke "professionele" literatuur brengt enorme schade toe aan de revalidatiegeneeskunde en de specialisten die daarin werkzaam zijn. Het behoeft geen betoog dat artsen door het lezen van dergelijke primaire bronnen een volkomen verkeerd beeld ontwikkelen van het probleem van littekens, wat in de eerste plaats, en soms zelfs dramatisch, onze patiënten treft, en ten tweede de reputatie van specialisten in de revalidatiegeneeskunde aantast.

Samenvattend wordt het bovenstaande duidelijk dat de vorm, lokalisatie en oorsprong van het litteken geen enkele invloed hebben op de behandelstrategie, maar dat de verlichting van het litteken ten opzichte van de omliggende huid de aanpak ervan radicaal kan veranderen. Zo zijn therapeutische maatregelen die noodzakelijk en mogelijk zijn om het uiterlijk van een hypotroof litteken te verbeteren, volstrekt onaanvaardbaar voor de behandeling van atrofische littekens. Een hypertroof litteken kan vrijwel zonder angst worden geëxcideerd of weggeslepen, terwijl een keloïd litteken na excisie 1,5 tot 2 keer groter kan worden dan het vorige. Het is ook onmogelijk om een keloïd litteken weg te slijpen. Er is daarom dringend behoefte aan een classificatie van huidlittekens die inzicht geeft in de pathogenetische basis van de betreffende littekenpathologie, het klinische beeld ervan, en de daaruit voortvloeiende trends voor preventie en behandeling, ter ondersteuning van dermatologen, cosmetologen en chirurgen in hun werk.

In 1996 vond in Wenen een internationale conferentie over huidlittekens plaats. Tijdens deze conferentie werd besloten alle huidlittekens te verdelen in fysiologisch en niet-fysiologisch (pathologisch), en pathologisch op zijn beurt in hypertrofisch en keloïd. Naar onze mening geeft deze indeling echter geen volledig beeld van het onderzoeksonderwerp en stelt het ons niet in staat de enorme verscheidenheid aan littekens te systematiseren. Vanuit het oogpunt van dermatologen is een litteken altijd een pathologie en is littekenvorming een pathofysiologisch proces. Er zijn echter littekens die ontstaan als gevolg van adequate pathofysiologische reacties (hypotroof, normotroop, atrofisch) - groep nr. 1. En er zijn littekens waarbij aanvullende pathofysiologische factoren van algemene en lokale betekenis een rol spelen (groep nr. 2).

In verband met het bovenstaande, en op basis van literatuurgegevens en klinische en morfologische resultaten van eigen onderzoek, hebben wij een gedetailleerde klinische en morfologische classificatie van huidlittekens voorgesteld.

De gepresenteerde classificatie behandelt littekens met een beperkte oppervlakte. Uitgebreide littekens, littekendeformaties en contracturen vallen onder de verantwoordelijkheid van chirurgen. Het is onmogelijk om dergelijke pathologie te corrigeren met een dermocosmetologische correctie, daarom worden deze typen littekens niet in deze classificatie opgenomen. Uitgebreide littekens, evenals littekens met een kleine oppervlakte, kunnen zowel tot groep 1 als groep 2 behoren.

Groep nr. 1 omvat de overgrote meerderheid van de littekens die ontstaan als gevolg van een adequate pathofysiologische reactie van het lichaam op huidbeschadiging. Ze hebben allemaal een vergelijkbare pathomorfologische structuur. Afhankelijk van de lokalisatie en diepte van de huidbeschadiging kunnen dergelijke littekens verschillende klinische manifestaties hebben.

Een litteken dat gelijk ligt met de huid en geen vervorming van de huid en de onderliggende weefsels veroorzaakt, wordt normotroof genoemd.

Wanneer de verwonding zich bevindt op het lichaamsoppervlak waar de hypodermis vrijwel afwezig is (knieën, voetruggen, handen, frontotemporale regio, enz.), ziet het litteken er dun, vlak en met doorschijnende bloedvaten uit - atrofisch (vergelijkbaar met atrofische huid). Deze littekens liggen gelijk met de omliggende huid en kunnen daarom worden beschouwd als een variant van normotrofe littekens.

Als de verwonding (brandwond, ontsteking, wond) zich op het lichaamsoppervlak bevond met een voldoende ontwikkelde onderhuidse vetlaag en diep destructief was, kan het litteken de vorm aannemen van een teruggetrokken, hypotroof litteken, of een litteken met (-) weefsel als gevolg van de vernietiging van de hypodermis. Aangezien dergelijke littekens klinisch gezien het tegenovergestelde zijn van hypertrofisch littekens, dat wil zeggen littekens die zich vormen op de huid (+ weefsel), komt de naam hypotroof volledig overeen met de morfologische essentie en het klinische beeld ervan en draagt bij aan de eenmaking van de terminologie.

Wat groep nr. 2 betreft, rekenen de meeste onderzoekers keloïde en hypertrofische littekens tot deze groep. Het is onmogelijk om het volledig met deze stelling eens te zijn, aangezien hypertrofische littekens in de pathogenese, het klinische en morfologische beeld van het littekenproces kenmerken vertonen die kenmerkend zijn voor beide groepen littekens. Het belangrijkste kenmerk dat hypertrofische en keloïde littekens verenigt, is een reliëf dat uitsteekt boven het oppervlak van een gezond litteken, oftewel (+) weefsel. De gemeenschappelijke pathogenese en uiterlijke kenmerken, evenals het feit dat ze in één groep worden ingedeeld, leiden vaak tot een onjuiste diagnose en behandelingsstrategie, terwijl voorzichtigheid geboden is bij keloïde littekens. Het is bijvoorbeeld belangrijk om een keloïd litteken niet te missen en het niet te verwijderen of chirurgisch te polijsten. Bij hypertrofische littekens hebben deze behandelmethoden echter wel bestaansrecht. Daarom zouden hypertrofische littekens als een aparte groep moeten worden geclassificeerd en een tussenpositie moeten innemen tussen de conventioneel genoemde groepen nr. 1 en nr. 2.

Het probleem van keloïde littekens is uiterst complex en grensoverschrijdend voor dermatologie, chirurgie en cosmetologie. Niet alleen omdat patiënten hulp zoeken bij deze specialisten, maar ook omdat deze specialisten indirect verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van dergelijke littekens. Echte pathologische littekens (keloïd) zijn de plaag van de moderne geneeskunde. Het ontstaan van keloïde littekens bij patiënten op open lichaamsdelen (gezicht, hals, handen) is bijzonder moeilijk te ervaren. Naast het lelijke en ruw ogende "litteken" heeft de keloïd een blauwrode kleur en hindert de patiënt met een gevoel van pijn en jeuk. Keloïden verdwijnen niet vanzelf; ze moeten met een speciale techniek worden verwijderd, omdat er een grotere keloïd kan groeien in plaats van de verwijderde.

Recentelijk zijn er vaker gevallen van keloïdlittekenvorming na verwondingen, operaties en cosmetische ingrepen, tegen de achtergrond van secundaire infecties, een verminderde immunologische status, endocrinopathieën en andere factoren. Chronische ontsteking draagt bij aan een onevenwichtige ophoping van macromoleculaire componenten in het bindweefsel van de lederhuid, wat leidt tot dysregeneratie. Vrije radicalen, destructieve eiwitten en NO stimuleren de proliferatieve en synthetische activiteit van fibroblasten, waardoor fibroblasten, zelfs na epithelisatie van het wonddefect, actief bindweefselcomponenten van littekenweefsel blijven synthetiseren, wat leidt tot het ontstaan van tumorachtige formaties op de plaats van het eerdere letsel. Aldus dienen alleen alle varianten van keloïde littekens (keloïden van de oorschelpen, keloïden met een beperkt oppervlak, acnekeloïden, uitgebreide keloïden, evenals keloïde aandoeningen) te worden geclassificeerd als echte littekens van groep nr. 2. De indeling van keloïde littekens in klinische vormen wordt gerechtvaardigd door de verschillende tactieken voor de behandeling van dergelijke patiënten, ondanks de gemeenschappelijke pathogenetische en pathomorfologische factoren. De pathologische aard van keloïde littekens wordt ook geïllustreerd door het feit dat deze speciale vorm van littekens verschijnt en zich ontwikkelt volgens zijn eigen wetten, een specifiek pathomorfologisch en klinisch beeld heeft, waardoor zelfs werd geprobeerd deze littekens als tumoren te classificeren. Keloïde littekens verschijnen meestal enige tijd na de epithelisatie van het wonddefect, gaan in alle richtingen voorbij het eerdere letsel, hebben een paarse kleur en hinderen de patiënt met jeuk. Keloïde littekens op een intacte huid, zonder eerdere verwondingen en zelfs blauwe plekken, worden ook geïnterpreteerd als 'keloïde ziekte'. In dat geval verschilt de etiopathogenese van de ontstane keloïden van de etiopathogenese van echte keloïde littekens.

Afhankelijk van de lokalisatie, de aard van de verwonding, de diepte van de vernietiging en de gezondheidstoestand van het macro-organisme kunnen er dus verschillende soorten littekens op de huid verschijnen, die patiënten meestal storen vanwege hun onesthetische uiterlijk. Om de juiste methodologie voor de behandeling van littekens te kiezen, is het voor een arts erg belangrijk om littekens te kunnen classificeren, aangezien de gebruikte behandeltactieken, middelen, methoden en technologieën afhangen van het bepalen van hun type. Onderzoekers hebben vele pogingen gedaan om optimale methoden te vinden voor het diagnosticeren van littekens om de behandeling te vergemakkelijken. Zo werden de volgende methoden gebruikt: röntgenstructureel, radio-isotoop, radioautografisch, immunologisch, bepaling van de structuur van aminozuren, histo-enzym. Deze hebben allemaal geen praktische toepassing gevonden vanwege technische moeilijkheden. Histologische en ultrastructurele onderzoeksmethoden worden echter gebruikt en zijn vrij doorslaggevend. Ze zijn vooral relevant voor de differentiële diagnostiek tussen hypertrofische en keloïde littekens. Niettemin kan worden gesteld dat bij de diagnose van littekens het klinische beeld de hoofdrol speelt. Dit beeld is namelijk het nauwst verbonden met de etiopathogenese van de verwonding en de manieren waarop deze wordt hersteld.

Om de praktiserende dermatoloog, dermatocosmetoloog en chirurg te helpen, werd een klinische en morfologische classificatie van littekens voorgesteld, gebaseerd op het principe van de relatie tussen de omringende huid en het littekenoppervlak. Alle littekens werden ingedeeld in vijf groepen: normotrofisch, atrofisch, hypotrofisch, hypertrofisch en keloïd. Normotrofische, atrofische en hypotrofische littekens worden samengevoegd tot groep nr. 1. Dit zijn littekens die ontstaan als gevolg van een adequate pathofysiologische reactie van de huid op trauma of destructieve ontsteking. Ze hebben een vergelijkbare histologische structuur. Hypertrofische littekens moeten op de grens tussen deze groep en keloïde littekens worden geplaatst, aangezien hun pathogenese en klinische beeld vergelijkbaar zijn met keloïde littekens, maar qua histologische structuur en de dynamiek van het littekenproces niet verschillen van litteken nr. 1. Keloïde littekens behoren op hun beurt tot groep nr. 2 en worden onderverdeeld in: keloïde oorlellittekens, acnekeloïde, uitgebreide keloïden, keloïden met een beperkte oppervlakte en keloïde ziekte (spontane keloïden). Wij achten het passend om de genoemde varianten van keloïde littekens als aparte nosologische eenheden te onderscheiden, aangezien ze niet alleen kenmerken vertonen in het klinische beeld, maar ook in de behandeling. Opgemerkt dient te worden dat Kaposi acnekeloïde al in 1869 als een onafhankelijke ziekte beschreef.

Deze classificatie geldt zowel voor kleine als grote littekens, die in eerste instantie operatief kunnen worden verbeterd.

Grote littekens, littekencontracturen en littekendeformaties zijn objecten voor chirurgen. Conventioneel worden dergelijke pathologieën "chirurgische littekens" genoemd. Zonder scalpel en de handen van een chirurg is het onmogelijk om het uiterlijk van deze littekens te verbeteren. Maar helaas blijven er zelfs na chirurgische correctie littekens bestaan die de patiënt hinderen en alleen met dermatocosmetische middelen en methoden kunnen worden verbeterd.

Littekens die overblijven na het werk van chirurgen of die om een of andere reden niet door chirurgen kunnen worden geopereerd, kunnen onder bepaalde voorwaarden worden toegeschreven aan de groep zogenaamde "cosmetische littekens" waarmee dermatologen, dermatochirurgen en schoonheidsspecialisten zouden moeten en kunnen werken. Meestal betreft het littekens van een beperkt gebied. Sommige patiënten zijn tevreden met de resultaten van plastische chirurgie, maar de meeste patiënten willen het uiterlijk van de littekens verder verbeteren. Dergelijke patiënten wenden zich tot dermatocosmetologen, die vervolgens met de littekens aan de slag gaan. Diagram nr. 1 toont het percentage patiënten met verschillende littekens dat we hebben geïdentificeerd. Van het totale aantal patiënten dat medische zorg zoekt, heeft ongeveer 18% keloïdlittekens, hoewel het percentage van dergelijke patiënten elk jaar toeneemt. Ongeveer 8% heeft hypertrofische littekens, ongeveer 14% hypotrofische littekens. Het grootste aantal patiënten heeft normotrofische littekens (ongeveer 60%) en het kleinste aantal atrofische littekens (ongeveer 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]