Complicaties van rhytidectomie (faceliftoperatie)

• Hematoom

De meest voorkomende complicatie van rhytidectomie is hematoomvorming, die optreedt bij 2-15% van de patiënten. Een groot hematoom dat een nieuwe ingreep vereist, ontwikkelt zich meestal binnen de eerste 12 uur na de operatie. Hematoomvorming gaat gepaard met pijn en toenemend gezichtsoedeem. Interessant genoeg is er geen correlatie tussen de hoeveelheid intraoperatief bloedverlies en hematoomontwikkeling. Integendeel, hypertensie predisponeert hiervoor, waardoor de incidentie van hematomen met een factor 2,6 toeneemt. Het belang van bloeddrukcontrole kan niet worden overschat; deze dient regelmatig te worden gecontroleerd, zowel intraoperatief als postoperatief. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan een voorspoedig herstel van de anesthesie en het voorkomen van postoperatieve misselijkheid, braken en angst. Andere factoren die predisponeren voor hematoomontwikkeling zijn onder meer het gebruik van medicijnen die acetylsalicylzuur bevatten, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), hoge doses vitamine E en het dominant erfelijke Ehlers-Danlos-syndroom. Het is noodzakelijk om een gedetailleerde lijst te hebben van medicijnen die acetylsalicylzuur bevatten. Al deze medicijnen moeten minstens twee weken vóór de operatie worden gestaakt en mogen pas ongeveer een week na de operatie worden hervat.

Uiteraard dient de behandeling van een patiënt die anticoagulantia gebruikt, in samenwerking met de juiste specialist te gebeuren. We voeren routinematig de protrombinetijd, partiële tromboplastinetijd en het aantal bloedplaatjes uit bij alle patiënten, met vervolgonderzoek als de resultaten twee keer zo hoog zijn. Mannen moeten extra voorzichtig zijn, aangezien de meeste plastisch chirurgen het erover eens zijn dat mannen vatbaarder zijn voor blauwe plekken. Hoewel het niet bewezen is, lijkt het grotere risico bij mannen verband te houden met de verhoogde bloedtoevoer naar de huid en haarzakjes van de baard.

Vertraging in de behandeling kan leiden tot necrose van de huidflap, vooral bij patiënten met extreem snel groeiende hematomen. Bovendien kan de vochtophoping een ideale omgeving vormen voor de groei van micro-organismen, waardoor het risico op infectie toeneemt. Tijdens het verwijderen van het hematoom is het vaak moeilijk om het bloedvat te zien dat het veroorzaakte; diffuse bloeding komt vaker voor. De behandeling dient te bestaan uit het verwijderen van het stolsel, irrigatie, exploratie en elektrocoagulatie van verdachte gebieden en bloedvaten. De drainage moet opnieuw worden ingebracht en er moet een drukverband worden aangelegd.

Kleine hematomen komen vaak voor en dragen waarschijnlijk bij aan de algehele incidentie van hematoomherkenning. Kleine hematomen worden meestal in de eerste week na de operatie herkend en zijn kleine vochtophopingen, meestal in het retroauriculaire gebied. Zodra deze vochtophopingen vloeibaar zijn gemaakt, kunnen ze worden verwijderd door aspiratie met een 18-gauge naald onder steriele omstandigheden. Als er een neiging tot formatie bestaat, kan een kleine incisie nodig zijn om het hematoom te draineren. Deze patiënten worden behandeld met een drukverband en een antibioticakuur. Onopgemerkte hematomen leiden tot fibrose, rimpelvorming en verkleuring die maanden kunnen duren. In deze gevallen kan een kuur met steroïde-injecties (triamcinolonacetonide - Kenalog, 10 mg/ml of 40 mg/ml) nuttig zijn.

• Flapnecrose

Necrose van de huidflap treedt op als gevolg van een verminderde bloedtoevoer naar de distale uiteinden. Predisponerende factoren zijn onder andere onjuiste flapplanning, overmatige isolatie van de subcutane flap, schade aan de subcutane plexus, overmatige spanning tijdens het hechten, sommige systemische ziekten en roken. Necrose treedt het meest waarschijnlijk op in de postauriculaire en vervolgens in de anterieure auriculaire regio. Diepe rhytidectomie met SMAS-verplaatsing gaat gepaard met een lager risico op necrose, omdat het de creatie van een krachtiger van bloed voorziene flap mogelijk maakt en de spanning tijdens het hechten vermindert. Het toxische effect van nicotine en roken wordt al lang beschouwd als de meest vermijdbare oorzaak van verminderde bloedtoevoer in huidflappen. Het risico op flapnecrose neemt 12,6 keer toe bij rokers. Patiënten moeten ten minste 2 weken voor en na de operatie stoppen met roken. Systemische ziekten zoals diabetes mellitus, perifeer vaatlijden en bindweefselziekten kunnen predisponeren tot circulatoire compromittering en vereisen zorgvuldige bespreking voorafgaand aan de operatie.

Necrose van de flap gaat vooraf aan veneuze congestie en verkleuring. Regelmatige massage van het gebied en een langdurige antibioticakuur worden voorgeschreven. Necrose gaat vaak gepaard met korstvorming. Het gebied met verminderde bloedcirculatie moet conservatief worden behandeld, met dagelijkse behandeling met waterstofperoxideoplossing, toiletbezoek en het aanbrengen van antibacteriële zalf. Gelukkig genezen de meeste van dergelijke gebieden goed door secundaire intentie, maar regelmatige postoperatieve controles en overtuigende gesprekken met de patiënt zijn vereist.

• Zenuwbeschadiging

De meest voorkomende cervicale sensorische tak die tijdens een facelift beschadigd raakt, is de nervus auriculus major (nervus auriculus major), die bij 1-7% van de patiënten voorkomt. Deze zenuw bevindt zich aan de voorste rand van de musculus sternocleidomastoideus. De huidflap wordt dunner naarmate deze de postauriculaire en mastoïdale regio nadert. Voorzichtigheid is geboden om beschadiging van de spier en zenuw tijdens de dissectie te voorkomen. Toenemende bloedingen zijn een veelvoorkomend teken van spierletsel. Letsel aan de nervus auriculus major wordt vaak intraoperatief vastgesteld. De zenuwuiteinden moeten worden gehecht met een epineurale hechting van 9/0 nylon. Indien de zenuw niet wordt hersteld, kan dit leiden tot lokale hypo-esthesie en mogelijke vorming van een pijnlijk neuroom.

Gelukkig komt schade aan de motorische takken veel minder vaak voor, in 0,53-2,6% van de gevallen. De twee takken van de aangezichtszenuw die het vaakst beschadigd raken, zijn de temporale tak en de marginale tak van de onderkaak. Vaker voorkomende schade aan deze twee takken hangt af van de chirurgische techniek en de specifieke situatie. Beide verwondingen kunnen echter leiden tot een mislukte afloop voor de patiënt en de chirurg. Een grondige kennis van de anatomie van de aangezichtszenuw is essentieel voor iedereen die een facelift overweegt. De temporale tak van de aangezichtszenuw bevindt zich oppervlakkig ten opzichte van de jukbeenboog. Dissectie in dit gebied moet, om schade te voorkomen, direct subcutaan of subperiostaal plaatsvinden. De temporale tak is niet één enkele zenuw, zoals vaak wordt beschreven in leerboeken, maar meerdere takken. Anatomische studies hebben takken geïdentificeerd die het middelste deel van de onderste boog kruisen. Dissectie binnen 10 mm vóór het oor langs de boog en binnen de distale 19 mm van de boog is veilig. Helaas wordt een aangezichtszenuwletsel meestal niet intraoperatief herkend, maar als het toch optreedt, moet worden geprobeerd een primaire anastomose aan te brengen. Het gebruik van een microscoop kan nuttig zijn. Raak niet in paniek als er direct na de operatie een verlamming of parese van een deel van het gezicht optreedt. Wacht eerst 4-8 uur tot de lokale verdoving is uitgewerkt. Als blijkt dat een motorische tak is beschadigd, heeft het geen zin om de wond te onderzoeken om de zenuw te vinden en te anastomiseren. Maak je geen zorgen, klinische ervaring leert dat de meeste van deze letsels (85%) na verloop van tijd herstellen. Het hoge herstelpercentage kan te wijten zijn aan het feit dat het letsel niet te wijten was aan een doorsnijding, maar aan lokaal trauma aan de zenuw. Andere onderzoekers veronderstellen dat bij een beschadiging van de temporale zenuw meerdere takken voor reïnnervatie zorgen, zelfs in geval van een doorsnijding. Als herstel echter niet binnen een jaar optreedt, kan reconstructie van het gezichtsweefsel nodig zijn, waaronder een wenkbrauwlift, neurolyse van de contralaterale frontale tak en procedures om het ooglid te revitaliseren.

Dissectie onder de platysma-spier is gevaarlijk vanuit het oogpunt van schade aan de vertakking van de rand van de onderkaak. Dissectie direct onder de spier met een schaar met afgeronde uiteinden en beperkte verticale bewegingen beschermt de zenuw tegen letsel. De zenuw, die aanvankelijk posterieur en inferieur aan de onderkaak loopt, komt oppervlakkiger boven de onderkaak uit, 2 cm lateraal van de schacht van de cochlea. Dissectie in het subcutane vlak is onsuccesvol en brengt gevaren met zich mee. De jukbeen- en buccale vertakkingen lopen langs het oppervlak van de voorste rand van de parotisklier en worden zelden geïdentificeerd met de standaardlifttechniek. Deze vertakkingen worden echter vaak aangetast door dissectie in het diepe vlak. Letsels in dit gebied kunnen onopgemerkt blijven vanwege het grote aantal vertakkingen en anastomosen.

Recidief van perifere aangezichtsverlamming na een facelift is gemeld. Daarom moet deze mogelijkheid worden besproken met patiënten met een voorgeschiedenis van een dergelijke verlamming. Patiënten met een volledige aangezichtsverlamming dienen te worden doorverwezen naar een geschikte specialist. Elektrisch onderzoek van de zenuw kan de prognose bij deze patiënten, evenals bij patiënten met een motorische takbeschadiging, verduidelijken.

• Hypertrofische littekens

Hypertrofische littekenvorming kan optreden wanneer de flap met aanzienlijke spanning wordt gehecht en gaat meestal gepaard met onvoldoende blootstelling van de subcutane flap. Hypertrofische littekenvorming kan al na twee weken na de operatie zichtbaar worden, maar treedt meestal binnen de eerste twaalf weken op. Intermitterende lokale steroïde-injecties kunnen nuttig zijn. Excisie van het hypertrofische litteken met primaire reconstructie moet ten minste zes maanden worden uitgesteld.

• Oneffenheid van de snijlijn

Slechte planning van incisielijnen kan leiden tot verlies van tijdelijke haarbundels, alopecia, ezelsoren bij de incisieranden en een geschulpte haarlijn. De tijdelijke haarbundel kan worden hersteld door microtransplantaattransplantatie of creatieve manipulatie van lokale flappen. Haarverlies is meestal secundair aan haarfollikelbeschadiging en is omkeerbaar. Als de follikels echter zijn doorgesneden of de flappen met overmatige spanning zijn gehecht, kan het haarverlies permanent zijn. Als het haar na 3-6 maanden wachten niet teruggroeit, kunnen de alopecia gebieden worden geëxcideerd en primair worden gesloten. Microtransplantaten kunnen ook helpen om defecten te verbergen.

Het niet plaatsen en roteren van de postauriculaire flap kan leiden tot een geschulpte haarlijn. Gelukkig is dit gebied bij de meeste patiënten gemakkelijk te verbergen. Mocht het echter een probleem worden, dan kan een flaprevisie nodig zijn bij patiënten die hun haar naar achteren willen dragen.

• Infectie

Patiënten die een facelift hebben ondergaan, ontwikkelen zelden een infectie. Milde gevallen van cellulitis reageren goed op langdurige antibioticabehandeling die de meest voorkomende soorten stafylokokken en streptokokken bestrijdt. De wonden bij deze patiënten genezen meestal zonder gevolgen. In zeldzame gevallen van abcesvorming zijn weefseldissectie, drainage en wondkweek nodig. In dergelijke gevallen dient intraveneuze toediening van antibiotica te worden gekozen.

• Vervorming van de oorschelp

Een satyroor (duivelsoor) kan ontstaan als de oorschelp niet correct is gepositioneerd. Tijdens de genezingsperiode zakt het oor naar beneden. Een slechte positie van de oorschelp kan leiden tot roddels over een facelift. Het reconstrueren van een onnatuurlijk ogend oor kan bedrieglijk moeilijk zijn. De beste manier om een onderste oorschelp te creëren is een VY-plastiek; dit kan echter pas na ten minste 6 maanden na de eerste operatie worden gedaan.

• Schade aan de parotisklieren

Letsel aan het parotisparenchym dat leidt tot sialocele of fistelvorming is uiterst zeldzaam. Intraoperatief herkend letsel dient te worden gehecht met een toegankelijke SMAS. Postoperatieve vochtophoping kan worden behandeld met naaldaspiratie en drukverband. Aanhoudende vochtophoping kan drainage vereisen.

De effecten van teleangiëctasieën, hypertrichose en tijdelijke hypo-esthesieën op de toegewezen flap nemen na verloop van tijd af. Aanhoudende vaatformaties en overtollig problematisch haar kunnen echter effectief met een laser worden behandeld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]