Geschiedenis van de ontwikkeling van bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie is een methode voor operatieve (chirurgische) behandeling van obesitas. De ontwikkeling van bariatrische chirurgie begon in het begin van de jaren 50 van de 20e eeuw. In de daaropvolgende 40 jaar werden meer dan 50 verschillende chirurgische ingrepen voorgesteld om obesitas te behandelen. Tegenwoordig zijn er vier belangrijke chirurgische behandelmethoden:

• • Operaties gericht op het verkleinen van het oppervlak van het intestinale absorptieoppervlak (bypassoperaties - jejunoileale bypass). De darm is de plaats waar voedingsstoffen die het menselijk lichaam binnenkomen, worden opgenomen. Wanneer de lengte van de darm waar voedsel doorheen gaat, wordt verkleind, neemt het effectieve functionele oppervlak van de darm af, d.w.z. de opname van voedingsstoffen neemt af en er komen minder voedingsstoffen in het bloed terecht.
  • Operaties gericht op het verkleinen van het absorptieoppervlak van de maag - gastric bypass. Het mechanisme van deze operatie is hetzelfde. Alleen de maag, niet de darm, wordt uitgesloten van het absorptieproces. In dit geval verandert de vorm van de maag.
  • Operaties gericht op een aanzienlijke verkleining van het maagvolume - gastrorestrictieve operaties. Tijdens deze operaties wordt de grootte van de maag aangepast, wat leidt tot een afname van het volume. Het is bekend dat het verzadigingsgevoel onder andere ontstaat door de impulsen van de maagreceptoren, die worden geactiveerd door mechanische irritatie van voedsel dat de maag binnenkomt. Door de grootte van de maag te verkleinen, ontstaat er dus sneller een verzadigingsgevoel en consumeert de patiënt daardoor minder voedsel.
  • gecombineerde interventies die restrictieve en bypass-operaties combineren.

• Bypass-operaties

Het eerste gedrukte werk over dit onderwerp verscheen in 1954, toen AJ Kremen zijn resultaten van jejunoileale shunting publiceerde. "Jejuno" betekent in het Latijn jejunum en "ileo" ileum. Het woord shunt wordt vertaald als verbinding. De eerste resectie van een deel van de dunne darm werd in 1952 uitgevoerd door de Zweedse chirurg V. Herricsson. J. Pajn begon bijna de gehele dunne darm en de rechterhelft van de dikke darm uit te sluiten van de doorgang van voedsel voor snel en aanzienlijk gewichtsverlies. In dit geval wordt de dunne darm doorkruist en ontstaat er een verbinding met de dikke darm, terwijl voedsel niet over het gehele oppervlak van de dunne darm passeert, maar slechts over een klein deel ervan, en zonder te worden opgenomen, de dikke darm binnenkomt. In 1969 verbeterden J. Payn en L. De Wind deze techniek door een jejunum-bypassoperatie voor te stellen. Deze operatie bestond uit het verbinden van de eerste 35 cm van het jejunum met de laatste 10 cm van het ileum.

In de jaren 70 werd deze operatie het meest wijdverbreid vanwege het relatief lage aantal complicaties. Bij dergelijke operaties blijft er slechts 18 cm van de dunne darm over, waarin het normale spijsverteringsproces behouden blijft. Om de frequentie van postoperatieve complicaties te verminderen, werd de galwegomleiding ontwikkeld, oftewel het aanleggen van een verbinding tussen het eerste deel van de omgeleide darm en de galblaas.

Momenteel worden verschillende varianten van deze operatie gebruikt met verschillende lengtes van het ileum, die worden bepaald op basis van lichaamsgewicht, geslacht, leeftijd en de passagesnelheid van barium door de darm.

• Maagbypassoperatie

Tot op heden zijn er meer dan 10 belangrijke aanpassingen van maagoperaties bekend. Bij alle maagoperaties worden de grootte en vorm van de maag aangepast. Het doel is om een klein reservoir in het bovenste deel van de maag te creëren, dat een kleine hoeveelheid voedsel kan bevatten en de afvoer van maaginhoud vanuit een kleine kunstmatig gecreëerde maag naar de dunne darm of de maag vertraagt. Dergelijke operaties werden voor het eerst uitgevoerd door E. Mason en D. J. To. J. F. Alden in 1977, wat de operatie vereenvoudigde door voor te stellen de maag met behulp van een hechting te hechten zonder deze te snijden.

Bij deze twee operaties werd een anastomose (verbinding) aangelegd tussen de grote kromming van het kunstmatig aangelegde maagreservoir en het jejunum. Een veelvoorkomende complicatie was echter het ontstaan van gastritis en oesofagitis (ontsteking van de maag en slokdarm). Om deze complicatie te voorkomen, stelde WO Griffen een Roux-en-Y gastro-enteroanastomose achter het colon voor. Torress JC begon in 1983 met het aanleggen van een gastro-enteroanastomose tussen de kleine kromming van de maag en het distale deel van de dunne darm. Restrictieve chirurgie aan de maag werd dus aangevuld met een afname van de absorptie in de darm.

Bij deze methode ontstond een verlaging van de bloedeiwitspiegel en, als gevolg daarvan, oedeem als complicatie. Salmon PA stelde in 1988 voor om verticale gastroplastiek en distale gastric bypass te combineren. Opgemerkt moet worden dat een gastric bypass minder ernstige complicaties met zich meebrengt dan een jejunum bypass.

In 1991 werd een variant van de gastric bypass voorgesteld, bekend als de Fobi kleine gastric bypass-procedure, waarbij een tijdelijke gastrostomie werd aangelegd. Volgens de auteurs vermindert deze methode het aantal gevallen van falen van mechanische hechtingen, het ontstaan van zweren in het anastomosegebied en voorkomt gewichtstoename in de postoperatieve periode.

• Plastische chirurgie aan de maag

Naast de verschillende gastric bypass operaties zijn er ook mogelijkheden voor plastische chirurgie aan de maag (gastroplastiek), die onderverdeeld kunnen worden in twee groepen: horizontaal en verticaal.

De eerste horizontale gastroplastiek werd in 1971 uitgevoerd door E. Mason. Hij sneed de maag dwars door de kleine kromming en vormde een nauw kanaal langs de grote kromming. De operatie werd als mislukt beschouwd omdat het volume van de gecreëerde maag groot was en deze in de postoperatieve periode uitzette als gevolg van het uitrekken van de maagwand onder druk van voedsel. Het ostium werd niet verstevigd, wat ook leidde tot een toename van de diameter. In de postoperatieve periode stopten de patiënten snel met afvallen.

Later, in 1981, wijzigde CA Gomez de operatie en stelde voor om het volume van de kleine ventrikel intraoperatief te meten en een anastomose van 11 mm langs de grote kromming aan te leggen, die werd versterkt met circulaire, niet-absorbeerbare sereus-musculaire hechtingen. Deze hechtingen veroorzaakten echter vaak stenose in de postoperatieve periode, en verder doorsnijden leidde tot een vergroting van de anastomose, een toename van de grootte van de kleine ventrikel en herstel van het oorspronkelijke gewicht.

Om verwijding van de anastomose te voorkomen, begon J.H. Linner in 1985 de uitgang van het kleine ventrikel te versterken met een cirkelvormig siliconenverband. E. Mason merkte op dat de wanden van de kleine kromming van de maag een dunnere spierlaag hebben en daardoor minder gevoelig zijn voor uitrekken. In dit verband stelde hij voor om langs de kleine kromming een klein ventrikel te creëren, verticaal georiënteerd. De essentie van de operatie is om een klein deel van de maag in de subcardiale regio te vormen, dat via een nauwe opening in verbinding staat met de rest van de maag. Om verwijding van de uitgang van het kleine ventrikel te voorkomen, begon men deze te verstevigen met een 5 cm lange polypropyleentape. Deze operatie werd Verticale Bandgastroplastiek (VBG) genoemd. Deze operatie heeft zich bewezen als een operatie met minder systemische complicaties.

Er is een andere methode om een kleine maag te vormen, uitgevoerd met behulp van een polypropyleentape. Deze methode werd in 1981 voor het eerst toegepast door LH Wilkinson en OA Pelosso. In 1982 stelden Kolle en Bo voor om hiervoor een fluorolavsan vaatprothese te gebruiken. Deze is te verkiezen boven een synthetische tape, omdat deze een gelijkmatige druk op de maagwand uitoefent en de ontwikkeling van decubitus of perforatie van de maagwand voorkomt. De opening tussen de twee maagdelen is 10-15 mm en wordt gevormd via een maagsonde. Aanvankelijk leverde horizontale banding aanzienlijk slechtere resultaten op dan verticale gastroplastiek. Nadat deze techniek in 1985 echter verbeterd was, werd banding breder toegepast in de praktijk van bariatrische chirurgen. Hallberg en LI Kuzmak stelden verstelbare siliconen banden voor.

Het verband heeft een holle binnenkant, die via een siliconenslang verbonden is met het injectiereservoir in de voorste buikwand. Wanneer het binnenste deel van het verband met vloeistof wordt gevuld, neemt de diameter van de uitstroomopening vanuit de dunne maag af, waardoor de snelheid van de maaglediging en daarmee het gewichtsverlies in de postoperatieve periode beïnvloed kan worden. Het voordeel van deze operatie is een laag trauma, behoud van de natuurlijke doorgang van voedsel door het spijsverteringskanaal en een lage incidentie van purulent-septische complicaties. Bovendien is de operatie omkeerbaar en is het, indien nodig, altijd mogelijk om de voeding te verhogen door de diameter van de manchet te vergroten.

• Gecombineerde interventies

Het is raadzaam om binnen deze groep chirurgische ingrepen de biliopancreatische bypass, voorgesteld door Skopinaro N. in 1976, apart te benadrukken. De essentie van de operatie bestaat uit de resectie van 2/3 van de maag, de intersectie van het jejunum op een afstand van 20-25 cm van het ligamentum Treitz, het aanleggen van een anastomose tussen de maagstomp en het distale deel van het doorgesneden jejunum en de anastomose van het proximale deel van de doorgesneden darm met het ileum volgens het "end-to-side"-type op een afstand van 50 cm van de ileocecale hoek (de plaats waar het ileum het caecum binnentreedt). In dit geval worden gal en pancreassap alleen ter hoogte van het ileum in het verteringsproces opgenomen.

De laatste jaren worden biliopancreatische bypassvarianten veelvuldig gebruikt - "duodenal switch" ("uitschakelen van het duodenum"), waarbij de dunne darm niet met de maagstomp, maar met het doorgesneden duodenum wordt verbonden. Dit voorkomt de ontwikkeling van maagzweren en vermindert de kans op bloedarmoede, osteoporose en diarree. Een biliopancreatische bypass kan worden gecombineerd met een longitudinale resectie van de maag.

Biliopancreatische diversie kan laparoscopisch worden uitgevoerd. Bij dit type operatie bedraagt het gewichtsverlies gedurende een follow-up van 12 jaar 78% van het overgewicht. De operatie beperkt mensen niet in hun voeding en kan worden toegepast bij ongecontroleerde hyperfagie, bijvoorbeeld bij het Willy-Pradersyndroom.

• Laparoscopische horizontale gastroplastiek

Een variant van deze operatie is het plaatsen van een maagband, uitgevoerd via endovideochirurgische toegang. Door het plaatsen van een verstelbare siliconen manchet wordt een ventrikel van maximaal 25 ml gevormd, waar de voedselinname beperkt is. Zoals hierboven vermeld, is het mogelijk om de diameter van de anastomose tussen de twee maagdelen te regelen via een injectiereservoir dat in het onderhuidse weefsel wordt geïmplanteerd.

In de beginfase van de invoering van deze operatie in de praktijk werden de volgende complicaties ondervonden: dilatatie van de kleine ventrikel, verschuiving van de maagband, stenose van de anastomose in de beginfase als gevolg van oedeem. In 1995 wijzigde M. Belachew deze techniek en stelde de volgende principes voor: het initiële volume van de kleine ventrikel mag niet groter zijn dan 15 ml, de posterieure dissectie moet worden uitgevoerd boven de holte van de omentale bursa, waar de achterwand is gefixeerd. Dit maakt het mogelijk om geen hechtingen aan de achterwand van de maag aan te brengen. De voorwand wordt volledig boven de maagband gefixeerd met 4 hechtingen. Om stenose van de anastomose als gevolg van oedeem en verschuiving van de band te voorkomen, wordt deze geplaatst op de positie met zijn maximale interne diameter.

De ingreep bestaat uit 4-5 trocarttoegangen. De essentie van de operatie is het creëren van een tunnel in de retrogastrische ruimte boven de holte van het omentum minus. Het referentiepunt is de onderrand van een ballonnetje van 25 ml, bevestigd aan een maagsonde en geplaatst ter hoogte van de sluitspier van de maag. De operatieduur bedraagt gemiddeld 52-75 minuten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]