Otoplastie: chirurgische correctie van lobositeit

De overvloed aan otoplastiektechnieken die in de literatuur worden beschreven, maakt het een uniek fenomeen in zijn vakgebied. Sinds Ely de techniek voor het corrigeren van afstaande oren in 1881 beschreef, zijn er meer dan 200 van dit soort operaties uitgevoerd. Zoals bij alle plastische chirurgie domineren moderne, conservatieve en minimalistische benaderingen in recent onderzoek.

Otoplastiek is een chirurgische correctie van afstaande oren. Net als bij een neuscorrectie begint de weg naar een optimaal resultaat met een driedimensionale analyse van de misvorming. Chirurgische correctie vereist het bepalen van de verhouding van de componenten van de oorschelp tot het onderliggende botskelet. Om het natuurlijke uiterlijk van het oor te behouden, moeten deze componenten – de helix-antihelix, oorschelp, tragus-antitragus en oorlel – vóór de operatie worden beoordeeld en, na de operatie, in de natuurlijke positie voor het oor worden gezet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Historisch essay

Oorschelpafwijkingen zijn al jarenlang onderwerp van creatieve analyses. Bepaalde kenmerken (zoals de knobbels van Darwin en afgeplatte oorranden) worden gezien als mogelijke aanleidingen voor crimineel gedrag. De in dit hoofdstuk besproken afwijking is in feite een groep afwijkingen die het uiterlijk van een afstaand oor gemeen hebben. Dit kan te wijten zijn aan de klassieke afwezigheid van de antihelix, een overmatige protrusie van de oorschelp, of een combinatie van deze afwijkingen. Minder vaak wordt de afwijking verergerd door de aanwezigheid van een gedraaide of afstaande oorlel.

Technieken om de normale relatie tussen de oorschelp en de hoofdhuid en het onderliggende mastoïdeus-uitsteeksel te herstellen, worden al sinds de 19e eeuw beschreven. De eerste beschrijving van otoplastiek werd gegeven door Ely, die een prominent oor reduceerde door een deel van het oor, bestaande uit de voorste huid, het kraakbeen en de achterste huid, grondig te verwijderen. Later werden vergelijkbare technieken voorgesteld (Haug, Monks, Joseph, Ballenger en Ballenger), waarbij een reductiemethode werd toegepast op otoplastiek, d.w.z. het verwijderen van huid en kraakbeen.

In 1910 beschouwde Luckett terecht de afwezigheid van de antihelix als de oorzaak van klassieke afstaande oren. Deze ontdekking, in het licht van de anatomische benadering van de correctie van het defect, stelde hem en latere auteurs in staat om correcte benaderingen te ontwikkelen. Vroege technieken omvatten het anterieur en posterieur doorsnijden van het oorkraakbeen vanaf de beoogde locatie van de antihelix. Luckett stelde een halvemaanvormige excisie van de huid en het kraakbeen voor ter plaatse van de beoogde antihelix. De resterende randen van het kraakbeen werden vervolgens gehecht. Beckers techniek omvatte ook anterieure en posterieure incisies rond de beoogde antihelix. Hij vormde vervolgens een nieuwe antihelix met fixerende hechtingen. Een verdere verandering is te zien in de Converse-techniek, waarbij de anterieure en posterieure incisies werden gevolgd door het hechten van het antihelixsegment in de vorm van een tunnel.

Moderne technieken leggen de nadruk op het volledig uitsluiten van zichtbare sporen van de operatie. Het doel is om de randen van het kraakbeen onzichtbaar te maken en het oor glad, aantrekkelijk en in verhouding tot de schedel te maken. Na een bespreking van toegepaste anatomie en embryologie zullen we de twee belangrijkste benaderingen van otoplastiek – kraakbeenhechting en kraakbeenmodellering – en de vele variaties die op beide technieken zijn ontwikkeld, belichten.

Anatomie en embryologie

Het uitwendige oor is een kraakbeenstructuur, met uitzondering van de oorlel, die geen kraakbeen bevat. Dit flexibele, elastische kraakbeen is bedekt met huid, die aan de voorkant stevig vastzit en aan de achterkant losser. De kraakbeenplaat heeft een duidelijke vorm en kan worden omschreven als een combinatie van richels en holtes, die de benige uitwendige gehoorgang niet volledig omsluiten.

Het normale oor staat in een hoek van 20-30° ten opzichte van de schedel. De afstand van de laterale rand van de helix tot de huid van het mastoïdeus-uitsteeksel is gewoonlijk 2-2,5 cm. Van bovenaf gezien is te zien dat de kanteling het gevolg is van een combinatie van de conchomammillaire hoek van 90° en de concholadische hoek van 90°. De gemiddelde lengte en breedte van het mannelijke oor zijn respectievelijk 63,5 en 35,5 mm. De corresponderende maten bij vrouwen zijn 59,0 en 32,5 mm.

De analyse van de flexuren van het normale oor begint met de helix en de antihelix. Deze beginnen inferieur, ter hoogte van de tragus, en divergeren naar boven, waar ze gescheiden worden door de fossa scafoïd. Bovenaan splitst de antihelix zich in een gladdere, bredere crus superior en een crus inferior. Van voren gezien vormt de helix de meest laterale afwijking van het oor van bovenaf en zou net zichtbaar moeten zijn achter de antihelix en de crus superior.

Het kraakbeen is met drie ligamenten aan de schedel bevestigd. Het voorste ligament verbindt de helix en de tragus met het jukbeenuitsteeksel van het slaapbeen. Het voorste deel van de kraakbeenachtige uitwendige gehoorgang is kraakbeenloos en wordt begrensd door een ligament dat van de tragus naar de helix loopt.

Het oor heeft uitwendige en inwendige spieren die worden geïnnerveerd door de zevende hersenzenuw. Deze kleine spieren zijn geconcentreerd in specifieke gebieden en creëren verdikkingen in het zachte weefsel met een verhoogde bloedtoevoer. Deze spieren zijn praktisch niet functioneel, hoewel sommige mensen hun oren kunnen wiebelen.

Arteriële bloedtoevoer naar het oor. Deze vindt voornamelijk plaats via de arteria temporalis superficialis en de arteria auricula posterior, hoewel er verschillende takken zijn vanuit de arteria auricula deepa. Veneuze uitstroom vindt plaats via de vena temporalis superficialis en de auricula posterior. Lymfedrainage vindt plaats via de parotisklieren en de oppervlakkige cervicale lymfeklieren.

De sensorische innervatie van het uitwendige oor wordt verzorgd door verschillende bronnen. De temporo-auriculaire tak van de mandibulaire tak van de vijfde hersenzenuw innerveert de voorste rand van de helix en een deel van de tragus. De rest van het voorste oor wordt voornamelijk geïnnerveerd door de nervus auriculus major, terwijl het achterste oppervlak van het oor geïnnerveerd wordt door de nervus occipitalis minor. Kleine bijdragen worden geleverd door de zevende, negende en tiende hersenzenuw.

"Tuberkels van His" zijn de zes zichtbare uitsteeksels die door deze auteur worden beschreven en die zich ontwikkelen in het oor van het 39 dagen oude embryo. Hoewel His de oorsprong van de eerste drie tuberkels toeschreef aan de eerste kieuwboog en de andere drie aan de tweede kieuwboog, heeft later onderzoek deze theorie in twijfel getrokken. Men neemt nu aan dat alleen de tragus aan de eerste kieuwboog kan worden toegeschreven, terwijl de rest van het oor zich ontwikkelt vanuit de tweede kieuwboog. Deze mening wordt ondersteund door het feit dat de aangeboren parotisputjes en fistels zich langs de voorste en intertragische inkepingen bevinden. Aangezien deze gebieden anatomisch de scheidingslijn tussen de eerste en tweede kieuwboog vormen, kunnen de genoemde afwijkingen afkomstig zijn van de eerste faryngeale indruk. De meeste oorafwijkingen worden autosomaal dominant overgeërfd. Een vergelijkbaar overervingspatroon wordt ook waargenomen in de parotisputjes en -aanhangsels.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Functie

De functie van het oor bij lagere dieren is goed bestudeerd. De twee vastgestelde functies zijn lokalisatie van geluid en bescherming tegen het binnendringen van water. Bescherming tegen water wordt geboden door de oppositie van de tragus en de antitragus. Bij mensen zijn deze fysiologische functies niet bevestigd.

Preoperatieve beoordeling

Zoals alle gezichtsplastische chirurgie vereist otoplastiek een zorgvuldige preoperatieve evaluatie en analyse. Elk oor moet individueel worden beoordeeld, aangezien de aanwezige misvorming(en) sterk kunnen variëren van oor tot oor. Het oor moet worden beoordeeld op grootte, relatie tot de hoofdhuid en de relatie tussen de vier componenten (helix, antihelix, concha en oorlel). Typische metingen die tijdens het preoperatieve onderzoek worden verricht, zijn onder andere:

• De afstand tussen het mastoïdeus uitsteeksel en de helix ter hoogte van het hoogste punt.
• De afstand tussen het mastoïduitsteeksel en de helix ter hoogte van de uitwendige gehoorgang.
• De afstand tussen het mastoïduitsteeksel en de helix ter hoogte van de lob.

Sommige auteurs hebben aanvullende metingen gedaan, waaronder het meten van de afstand van de top van de spiraalrand tot de kruising van de bovenste en onderste crura, evenals de afstand van de spiraalrand tot de antihelix.

Er worden preoperatieve foto's gemaakt: een vooraanzicht van het hele gezicht, een achteraanzicht van het hele hoofd en gerichte afbeeldingen van het/de oor(en), waarbij het hoofd zo is gepositioneerd dat de horizontale Frankfurterzwaard evenwijdig is aan de vloer.

De afwijking die het vaakst wordt gezien bij afstaande oren is een overgroei of uitstulping van het kraakbeen van de oorschelp. Dergelijke afwijkingen worden niet gecorrigeerd door operaties die de antihelix herstellen. Hiervoor zijn ingrepen nodig in de verbinding tussen de oorschelp en de compacte laag van het mastoïd. Uitstulping van de oorlel is mogelijk de enige afwijking in een verder normaal oor. Dit kan te wijten zijn aan een afwijkende vorm van de helixstaart.

Otoplastiektechnieken

De typische patiënt voor een otoplastiek is een kind van 4-5 jaar dat door een kinderarts of ouders wordt doorverwezen vanwege afstaande oren. Dit is de ideale leeftijd voor correctie, aangezien het oor al volledig gevormd is en het kind nog niet naar school gaat, waar het mogelijk het mikpunt van spot is.

Bij jonge kinderen wordt meestal algehele anesthesie gebruikt. Bij oudere kinderen en volwassenen heeft intraveneuze sedatie de voorkeur. Het hoofd van de patiënt wordt op een hoofdsteun geplaatst en de oren blijven tijdens de hele procedure onbedekt.

De chirurgische technieken die gebruikt worden om afstaande oren te corrigeren, zijn afhankelijk van de preoperatieve analyse. Vaak wordt een afstaande oorschelp vastgesteld als een geïsoleerde misvorming of in combinatie met een misvorming van de antihelix.

Het terugplaatsen van de oorschelp

De oorschelp wordt met hechtingen teruggebracht in de juiste anatomische positie ten opzichte van het mastoïd, met of zonder ondersnijding van de laterale rand van de holte. De traditionele techniek van het terugtrekken van de oorschelp, zoals beschreven door Furnas, blijft de voorkeursmethode voor uitstekende oorschelpen. Deze techniek wordt gekenmerkt door een brede blootstelling van het achterste oppervlak van het oor en het periost van het mastoïd. Permanente, niet-absorbeerbare hechtingen (de auteur geeft de voorkeur aan 4-0 Mersilene) worden door het oorschelpkraakbeen en vervolgens door het periost van het mastoïd aangebracht, zodanig dat de oorschelp posterieur en mediaal wordt gefixeerd. De hechtingen mogen niet te ver naar voren in het periost worden geplaatst, anders kan de uitwendige gehoorgang worden aangetast. Aanvullende correctie van de uitstekende oorschelp kan worden bereikt door een laterale strook van het oorschelpkraakbeen te verwijderen. Er kan een incisie worden gemaakt in het laterale aspect van de oorschelp, met behulp van herkenningspunten gemaakt met 25-gauge naalden gedoopt in methyleenblauw. Deze incisie maakt het mogelijk een elliptisch deel van het oorkraakbeen te verwijderen om verdere mediale verplaatsing van het oor mogelijk te maken.

Spira en Stal beschrijven een alternatieve operatie aan de oorschelp. Dit is de laterale flaptechniek, waarbij een flap met een laterale basis wordt gemaakt van het kraakbeen van de oorschelp en posterieur wordt gehecht aan het periost van de processus mastoideus. Voorstanders van deze methode zijn van mening dat het de kans op vervorming van de uitwendige gehoorgang verkleint.

Deformaties van de antihelix

Het aantal beschreven operaties om de ontbrekende antihelix te reconstrueren, geeft aan dat geen van beide volledig bevredigend is. Naarmate de otoplastiektechnieken zich ontwikkelden, ontstonden er twee scholen. De eerste, volgens de leer van Mustarde, gebruikte hechtingen om de antihelix te reconstrueren. De tweede groep operaties omvatte chirurgische ingrepen aan het kraakbeen, door middel van incisies, dermabrasie of groeven. De meeste moderne technieken zijn een combinatie van deze twee benaderingen, waarbij hechtingen worden gebruikt om de uiteindelijke positie van de antihelix te fixeren, maar ook methoden worden toegevoegd om het kraakbeen te hervormen om het risico op een nieuwe uitstulping te verminderen.

[ 8 ]

Hechttechnieken

Voor de meeste otoplastiektechnieken zijn de benadering en de herkenningspunten vergelijkbaar. Er wordt een postauriculaire incisie gemaakt en een brede ondersnijding boven het perichondrium. Het gebied van de vermoedelijke antitragus kan worden gemarkeerd door injectienaalden van 25 gauge van anterieur naar posterieur door de huid en het kraakbeen te steken, die vervolgens worden gemarkeerd met methyleenblauw.

De Mustarde-procedure omvat het plaatsen van drie of vier horizontale hechtingen om een permanente antihelix te creëren. Mersilene 4-0 is hiervoor het meest geschikt gebleken, maar er zijn veel andere hechtmaterialen beschreven. De hechttechniek is cruciaal voor een soepele correctie en het voorkomen van misvorming van het bovenoor. De hechting wordt door het kraakbeen en het voorste perichondrium geplaatst, maar niet door de huid van het voorste oor. Als de hechting het voorste perichondrium niet omvat, bestaat het risico op eversie van het kraakbeen. Als de hechting te ver naar voren wordt geplaatst, kan deze de binnenkant van de voorste auriculaire dermis raken en retractie veroorzaken op de plaats van de hechting.

Volgens Bull en Mustarde moeten de hechtingen zo dicht mogelijk bij elkaar worden geplaatst om te voorkomen dat ze gaan klemmen. Als ze echter te dicht bij elkaar zitten, kan het kraakbeen tussen de hechtingen verzwakken. Ook als het buitenste deel van de hechting te dicht bij de apex van het oor zit, kan er een postzakachtige misvorming ontstaan. De auteurs stellen voor om centimeterlange hechtingen met een tussenruimte van 2 mm op het distale kraakbeen te plaatsen. De afstand tussen de distale en proximale puncties is 16 mm. De onderste hechting wordt geplaatst om de staart van de krul naar achteren te verplaatsen. In sommige gevallen wordt ondersnijding toegepast.

De technische moeilijkheden van de standaard Mustarde otoplastiek hebben te maken met de precisie van de hechtingen. Vaak worden de hechtingen blindelings aangetrokken, waarbij de chirurg de mate van spanning bepaalt door de plooiing van het weefsel in de antihelix aan de buitenkant van het oor te observeren. Alle hechtingen moeten vóór de definitieve aanspanning worden geplaatst. Sommige auteurs beschrijven een techniek waarbij tijdelijke hechtingen anterieur worden geplaatst om de vorm van de voorgestelde antihelix te behouden terwijl de achterste hechtingen worden aangetrokken. Burres beschreef een "anteroposterieure" techniek waarbij de oorschelp via een achterste incisie wordt teruggetrokken, maar de spiraalvormige hechtingen anterieur worden geplaatst, via een reeks anterieure inkepingen. Bij een andere techniek kunnen deze hechtingen extern worden geplaatst, maar in kleine inkepingen worden verzonken. Sinds Mustardes eerste werk zijn er vele aanvullende procedures beschreven om de neiging van het oor om na verloop van tijd weer naar voren te puilen te corrigeren. Dit is te wijten aan verschillende factoren. Ten eerste leidt een onjuiste plaatsing van hechtingen, zonder voldoende kraakbeen te vangen, tot het doorsnijden van de draden en het terugbrengen van het oor naar de oorspronkelijke positie. Ten tweede, wanneer de hechting niet grijpt, is het het perichondrium dat het doorsnijden van het kraakbeen bevordert. Daarom moet speciale zorg worden besteed aan de correcte plaatsing ervan - de meest voorkomende factor bij herhaalde verplaatsing van het oor is de veerkrachtige stijfheid van het kraakbeen. Daarom zijn verschillende technieken voorgesteld om het vormgeheugen van het kraakbeen te verminderen. Volgens fysiologische principes zou de aanwezigheid van kraakbeen in de gewenste positie moeten worden vergemakkelijkt door de geribbelde voorste oppervlakte van het oor. Dergelijke studies werden uitgevoerd door Gibson en Davis, die aantoonden dat geribbeld ribkraakbeen in de tegenovergestelde richting buigt. Met behulp van ribkraakbeen toonden ze aan dat als één zijde van de rib het perichondrium mist, het kraakbeen zal buigen naar de zijde waar het perichondrium behouden blijft. Bij een poging om een nieuwe antihelix te creëren uit een vlak stuk oorkraakbeen, zal verzwakking van het voorste oppervlak van het kraakbeen ervoor zorgen dat het kromtrekt, waardoor een convex vooroppervlak ontstaat. Het voorste oppervlak van het oorkraakbeen ter plaatse van de nieuwe antihelix kan worden ingekerfd met een naald, abrader of boor. Men dient niet te agressief te werk te gaan bij deze procedure, aangezien er scherpe randen kunnen ontstaan. Toegang tot het voorste oppervlak van het kraakbeen kan worden verkregen via een voorste incisie door het weefsel rond de rand van de helix te ondersnijden via een postauriculaire incisie, of door een techniek te gebruiken die door Spira wordt beschreven, waarbij het kraakbeen wordt ingekerfd met een naald die door een inkeping vanaf het voorste oppervlak wordt ingebracht. Spira beschrijft zijn aanpassing van de techniek in meer dan 200 otoplastieken met minimale complicaties.

Het strippen van de achterkant van het oor is technisch gezien eenvoudiger dan het strippen van de voorkant, zodra de toegang tot het oor tot stand is gebracht. Fysiologisch gezien zal het kraakbeen de neiging hebben om in de tegenovergestelde richting te buigen van de richting die nodig is om de antihelix te creëren, maar hechten voorkomt dit gemakkelijk. Pilz et al. hebben meer dan 300 van dergelijke otoplastieën uitgevoerd met uitstekende resultaten.

Technieken voor het vormen van kraakbeen

Kraakbeenmodelleringstechnieken behoren tot de eerste otoplastieken. Ze worden het meest gebruikt om het oorkraakbeen te hervormen. Indien succesvol, zijn bij deze ingrepen geen permanente hechtingen nodig. Dit vermindert de risico's op reacties op vreemde voorwerpen die wel voorkomen bij Mustarde-ingrepen.

De techniek van gespleten kraakbeenotoplastiek werd voor het eerst beschreven door Nachlas et al. in 1970. Gebaseerd op het eerdere werk van Cloutier, maakt deze procedure gebruik van het principe van Gibson en Davis om een nieuwe antihelix te creëren. Er wordt een standaard postauriculaire incisie gemaakt, waarvan de plaatsing wordt bepaald na het markeren van het gebied van de voorgestelde antihelix met een 25-gauge naald gedoopt in methyleenblauw. Meestal wordt een elliptisch gebied van de huid geëxcideerd. Soms, als de oorlel prominent is, wordt een zandlopervormige incisie gemaakt. De naalden worden vervolgens verwijderd. Een standaard brede dissectie wordt achter het oor gemaakt, waarbij de staart van de helix, de fossa scaphoidea van de antihelix en het oorkraakbeen worden blootgelegd. Er wordt een incisie gemaakt door het oorkraakbeen met een Cottle-mesje. Deze moet ongeveer 5 mm anterieur worden gemaakt van de markeringen die de apex van de nieuwe antihelix markeren. De incisie is kromlijnig, parallel aan de rand van de helix, en begint ongeveer 5 mm onder het bovenste deel van de rand van de helix tot aan de staart. Resectie van de staart helpt postoperatieve buiging van de oorlel te voorkomen. Driehoekige wiggen worden loodrecht op de boven- en onderrand van de incisie verwijderd. In dit stadium is het laterale deel van het kraakbeen alleen langs de bovenrand aan het mediale deel vastgehecht. Het perichondrium wordt op een afstand van ongeveer 1 cm van het voorste oppervlak van het kraakbeen losgemaakt. Het voorste oppervlak van het mediale deel van het kraakbeen wordt bewerkt met een diamantboor totdat een ronde, gladde nieuwe antihelix en bovenste crus zijn gevormd. Het voorste oppervlak van het laterale deel van het kraakbeen wordt op dezelfde manier bewerkt. Het bewerkte mediale kraakbeen wordt voor het laterale kraakbeen geplaatst, waardoor de normale contour van het oor wordt hersteld. Er worden geen hechtingen in het kraakbeen aangebracht. De huid wordt gehecht met een doorlopende subcutane hechting.

Bij een split-cartilage otoplastie worden de incisieranden naar achteren gedraaid; slechts één kraakbeenoppervlak is zichtbaar in het voorste deel van het oor, de gladde convexiteit van de nieuwe antihelix. Een modificatie van deze techniek, beschreven door Schuffencker en Reichert, vereist het creëren van een grote V-vormige kraakbeenlap aan de zijkant van de voorgestelde antihelix. In plaats van een enkele gebogen kraakbeenincisie ter plaatse van de nieuwe antihelix, isoleren de auteurs een kraakbeenlap die naar boven is gedraaid. De gewenste convexiteit wordt vervolgens gecreëerd door het voorste oppervlak met een mesje te schulpen.

Bij elke operatie hangt de keuze van de juiste otoplastiektechniek af van de ervaring en vaardigheid van de chirurg. Voor beginnende chirurgen is de Mustarde-techniek de eenvoudigste. Het verkleinen van het achterste oppervlak van het kraakbeen met een diamantslijper compliceert de procedure enigszins, maar vermindert de kans op recidief aanzienlijk. In complexe gevallen geeft een otoplastiek met kraakbeensplitsing, volgens de auteur, bij afwezigheid van complicaties die verband houden met Mustarde-hechtingen, beter voorspelbare resultaten.

Ongeacht de gebruikte otoplastiektechniek is een geschikt verband nodig om de oorpositie zonder overmatige spanning te behouden. Watten gedrenkt in minerale olie worden in de groeven van het oor geplaatst om zwelling te voorkomen. Het verband bestaat meestal uit poeder en een Kerlex-coating en wordt aan de bovenkant afgesloten met Coban-tape. Drains worden aanbevolen. De oren worden de eerste dag na de operatie onderzocht. De patiënt wordt gevraagd een tennishaarband mee te nemen naar de eerste verbandwissel. Deze wordt door de chirurg aangebracht na het verwijderen van de verbanden en blijft gedurende 1 week zitten totdat de hechtingen zijn verwijderd. Om onbedoeld trauma aan de oren te voorkomen, wordt de patiënt geadviseerd om gedurende 2 maanden na de operatie 's nachts een elastische haarband te dragen.

Resultaten

Otoplastiek is over het algemeen een bevredigende ingreep voor zowel de chirurg als de patiënt. Het bereiken van symmetrie en het creëren van oren met gladde krullen en groeven zijn ongetwijfeld voordelen van otoplastiek. Omdat vergelijkbare resultaten met diverse ingrepen kunnen worden bereikt, wordt het steeds belangrijker om een techniek te kiezen die minder complicaties en betere resultaten op de lange termijn oplevert. Veel auteurs hebben bevredigende resultaten behaald met een breed scala aan technieken, dus de keuze voor een specifieke techniek is niet zo cruciaal als het beheersen ervan.

Complicaties

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vroege complicaties

De meest zorgwekkende complicaties van een otoplastiek zijn hematomen en infecties. Overmatige druk die door een hematoom op het oorkraakbeen wordt uitgeoefend, kan leiden tot necrose van het kraakbeen. Infectie kan perichondritis en purulente chondritis veroorzaken, met necrose en deformatie van het oorkraakbeen tot gevolg. De incidentie van hematomen is ongeveer 1%. Schuffenecker en Reichert rapporteerden twee gevallen van hematomen na het uitvoeren van 3200 kraakbeenmodelleringsprocedures.

Preventie van hematoomvorming begint met een grondige preoperatieve beoordeling van de neiging tot bloeden en trauma. Bij afwezigheid van hemostasestoornissen in de familie wordt meestal geen laboratoriumonderzoek naar het hemostatische profiel uitgevoerd. Tijdens de operatie wordt bipolaire coagulatie gebruikt om kraakbeennecrose te voorkomen. Bij bilaterale otoplastiek wordt een gedrenkt katoenen verband aangebracht op het oor waaraan het eerst is geopereerd. Na voltooiing van de otoplastiek aan de andere zijde moet het eerste oor worden onderzocht op hemostase en de afwezigheid van hematomen. Een kleine drainagestrip wordt in de retroauriculaire groeve achtergelaten, die in de incisie moet blijven tot het eerste verband.

Eenzijdige pijn is het eerste teken van hematoomvorming. Over het algemeen ervaren patiënten na een otoplastiek gedurende de eerste 48 uur minimale ongemakken. Elk ongemak dient reden te zijn om het verband te verwijderen en de wond te onderzoeken. Bij de aanwezigheid van een hematoom is het nodig de wond te openen, de bloeding te stoppen, te wassen met een antibiotische oplossing en het verband opnieuw aan te brengen.

Wondinfectie manifesteert zich meestal op de 3e of 4e dag na de operatie. Roodheid van de wondranden en purulente afscheiding kunnen worden waargenomen, maar er is geen sprake van significante pijn. Wondinfecties dienen intensief behandeld te worden, zonder te wachten op de ontwikkeling van perichondritis of chondritis. In deze gevallen is systemische antibiotische therapie vereist, die ook effectief is tegen Pseudomonas aeruginosa. Suppuratieve chondritis is zeldzaam, maar vormt een ernstige complicatie wanneer de infectie het kraakbeen binnendringt en necrose en resorptie veroorzaakt. De ontwikkeling ervan wordt voorafgegaan door diepe, knagende pijn. De onderzoeksresultaten zijn vaak niet veelzeggend in vergelijking met de symptomen. De diagnose wordt gesteld nadat conservatieve behandeling van de infectie heeft gefaald. De behandelingsprincipes bestaan uit systemische antibiotische therapie, chirurgisch debridement en drainage. Herhaald spaarzaam chirurgisch debridement is meestal vereist. De genezing van de infectie wordt gekenmerkt door een afname van de pijn en een verbetering van het uiterlijk van de wond. De gevolgen van chondritis op afstand kunnen verwoestend zijn. Kraakbeennecrose leidt tot permanente misvorming van het oor.

[ 13 ], [ 14 ]

Late complicaties

Late complicaties van otoplastiek zijn onder meer hechtingseruptie en esthetische problemen. Eruptie van hechtingen na Mustarde-operaties is niet ongebruikelijk en kan in elk stadium van de postoperatieve periode optreden. Dit kan te wijten zijn aan onjuiste plaatsing van de hechtingen, overmatige spanning op het oorkraakbeen of een infectie. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de losgeraakte hechtingen. Vroegtijdige eruptie van de hechtingen vereist chirurgische revisie om de correctie te herstellen. Bij late eruptie is revisie mogelijk niet nodig als het oor de juiste vorm behoudt.

Esthetische complicaties zijn onder andere een onjuiste verhouding tussen het oor en de hoofdhuid, evenals een verkeerde stand van het oor zelf. Deze laatste complicatie omvat onvoldoende correctie van afstaande oren, terugval en overmatige correctie. Een verkeerde stand van het oor kan zich uiten in de vorm van telefoondeformatie, omgekeerde telefoondeformatie, knikkende oren, oorconstrictie en het benadrukken van de randen van het kraakbeen.

Onvoldoende correctie kan het gevolg zijn van een onjuiste diagnose. Oren waarvan de primaire misvorming een uitstekende concha is, komen niet in aanmerking voor correctie met technieken die ontworpen zijn om de antihelix te reconstrueren. Nauwkeurigheid van preoperatieve en intraoperatieve metingen is cruciaal om de gewenste mate van correctie te bereiken. Andere mogelijke factoren zijn onder meer het doorkomen en losraken van hechtingen. Bij de meeste reparaties met alleen hechtingen wordt enige reprotrusie gezien als gevolg van het vormgeheugen van het kraakbeen. In alle gevallen is enige reprotrusie gemeld, met name bij de bovenpool. Overcorrectie van een prominent oor kan ertoe leiden dat het oor tegen de hoofdhuid wordt gedrukt. Dit is vaak onaangenamer voor de chirurg dan voor de patiënt, maar kan worden voorkomen door zorgvuldige preoperatieve metingen.

Telefoonoormisvorming is een onnatuurlijk resultaat wanneer het middelste derde deel van het oor overgecorrigeerd is ten opzichte van de boven- en onderpool. Dit wordt vaak gezien na een agressieve posterieure verplaatsing van de oorschelp met ondercorrectie van de bovenpool. Telefoonoormisvorming kan ook gepaard gaan met een ongecorrigeerde, prominente staart van de helix. Omgekeerde telefoonoormisvorming treedt op wanneer het middelste deel van het oor uitsteekt met voldoende of overcorrectie van de bovenpool en oorlel. Dit kan het gevolg zijn van ondercorrectie van een prominente oorschelp. Secundaire correctie van een van deze misvormingen kan resulteren in een overgecorrigeerd oor.

Verkromming van het oorkraakbeen wordt waargenomen bij het gebruik van hechttechnieken wanneer de hechtingen te ver uit elkaar staan. Dit kan worden voorkomen door de aanbevolen intervallen voor deze technieken te hanteren.

Ontsierende postauriculaire littekens kunnen in ernst variëren, van koordachtig langs de hechtingen tot keloïd. Koordachtige littekens worden alleen waargenomen na hechtings-otoplastieken, wanneer de draden door overmatige spanning in de huid gewikkeld raken. Dit leidt tot de vorming van ontsierende postauriculaire littekens. Bij elke otoplastiektechniek kan hypertrofie van het litteken optreden wanneer de postauriculaire incisie met overmatige spanning wordt gehecht. Keloïdvorming is zeldzaam (vaker bij negroïde patiënten). In een groot aantal studies was de incidentie van postoperatieve keloïden 2,3%. Ze worden aanvankelijk conservatief behandeld met injecties met triamcinolonacetonide (10, 20 of 40 mg/ml) om de 2-3 weken. Het werkingsmechanisme van steroïden is het verminderen van de collageensynthese en het verhogen van de afbraak ervan. Indien chirurgische verwijdering noodzakelijk is, wordt dit spaarzaam uitgevoerd met behulp van een koolstofdioxidelaser. Sommige auteurs adviseren om een keloïdstrip te laten zitten om verdere stimulatie van de keloïdweefselproductie te voorkomen. Na de operatie worden steroïde-injecties gebruikt, die bij vrouwen gecombineerd kunnen worden met het aanbrengen van therapeutische clips. Ook is er melding gemaakt van succesvolle behandeling van recidiverende keloïden met een lage dosis straling.