Vergrotende mammoplastiek: implantatie van sferische endoprothese

Sinds de Amerikaanse Food and Drug Administration in 2012 anatomische implantaten heeft goedgekeurd [ 1 ], is deze nieuwe technologie in de Verenigde Staten steeds populairder geworden voor borstreconstructie. [ 2 ], [ 3 ] De gerapporteerde voordelen van de bolvormige vorm van de implantaten omvatten een superieure projectie van de onder- en bovenpool, waardoor de borst een ‘natuurlijker’ uiterlijk krijgt. [ 4 ], [ 5 ]

De beslissing om een bolvormig of speciaal gevormd siliconen gel-implantaat te gebruiken, wordt meestal gebaseerd op de patiënt en de kenmerken van de borst.

Preoperatieve markering en benaderingen

Vóór de operatie worden, met de patiënt in zittende positie, de middenlijn en de submammaire plooi gemarkeerd, evenals de grenzen van de weefselloslatingszone. De diameter hiervan moet iets groter zijn dan de diameter van de prothese. Aan de kant van de bovenpool van de borstklier moet de weefselloslatingszone 2-3 cm groter zijn.

Meestal wordt de implantatie van endoprothesen uitgevoerd via submammaire, axillaire (transaxillaire), trans- en periareolaire benaderingen. Bestaande postoperatieve littekens kunnen ook worden gebruikt voor het inbrengen van endoprothesen. Elk van de genoemde benaderingen heeft zijn eigen voor- en nadelen. [ 6 ]

De belangrijkste voordelen van de submammaire toegang zijn de mogelijkheid van een ideaal precieze en symmetrische (aan beide zijden) vorming van een pocket voor de endoprothese, evenals de mogelijkheid om een volledige bloeding te stoppen. De lengte van een dergelijke incisie is in de regel niet langer dan 5 cm en de lijn ervan komt overeen met de submammaire plooi. De toegang wordt als volgt gemarkeerd: er wordt een loodlijn van de tepel naar de submammaire plooi verlaagd, vervolgens worden punten gemarkeerd vanaf het snijpunt van de lijnen 1 cm naar binnen en 4-4,5 cm naar buiten. Het is belangrijk dat de afstand van het midden van de tepelhof tot de submammaire plooi aan beide zijden gelijk is. Gemiddeld varieert deze van 6 tot 8 cm en is afhankelijk van de configuratie van de borstkas en het beoogde volume van de prothese.

Het voordeel van de axillaire benadering is dat het postoperatieve litteken zich in een verborgen gebied bevindt. Het is echter moeilijker voor de chirurg om een holte van de juiste grootte te vormen, een symmetrische plaatsing van de prothesen te bereiken en de bloeding zorgvuldig te stoppen. [ 7 ]

De periareolaire incisie bevindt zich op de grens van gepigmenteerde en lichte huid, waardoor deze minder opvalt. Nadelen zijn onder meer de vrij frequente beschadiging van de terminale vezels van de gevoelige tak van de nervus intercostale IV, directe schade aan het klierweefsel en beperkingen in het gebruik van bepaalde soorten prothesen (prothesen gevuld met niet-vloeiende gel).

Transareolaire toegang heeft nog meer nadelen. Naast de schade aan het klierweefsel is er ook sprake van microbiële contaminatie van de pocket, die wordt gevormd door microflora uit het klierweefsel, wat volgens moderne concepten een van de redenen is voor de vorming van een krachtig fibreus kapsel rond de prothese. [ 8 ]

Techniek van de bediening

De operatie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie, waarbij de patiënt op haar rug op de operatietafel ligt met haar armen geabduceerd in een hoek van 90°. Het gebied waar het weefsel losgemaakt moet worden, wordt bovendien geïnfiltreerd met een 0,5% lidocaïne-oplossing met toevoeging van adrenaline in een verdunning van 1:200.000. Bij de inframammaire benadering worden de huid en het onderhuidse vet tot aan de fascia van de spier van de grote borstspier losgemaakt, waarna ze een holte voor het implantaat gaan vormen. Afhankelijk van de plaatsing van de endoprothese wordt er boven of onder de spier van de grote borstspier een pocket voor de prothese gevormd. In overeenstemming met de markeringsgrenzen wordt het weefsel losgemaakt boven de spier tussen de lagen van de diepe fascia, zonder de fasciale omhulling van de klier te beschadigen. Bij het vormen van een holte langs het buitenste deel van de klier is het noodzakelijk om uiterst voorzichtig te zijn om de anterolaterale gevoelige tak van de nervus intercostale IV, die het tepel-areolacomplex innerveert, niet te beschadigen. Bepaalde voordelen in deze fase van de operatie worden geboden door het gebruik van een elektrisch mes met opzetstukken van verschillende lengtes. Uiteindelijk moet de grootte van de pocket iets groter zijn dan de grootte van de prothese. [ 9 ]

Bij het plaatsen van de prothese onder de spier van de grote borstspier wordt, om te voorkomen dat het implantaat zich verplaatst onder invloed van de samentrekkingen, de holte gevormd door de spier van de grote borstspier af te snijden van de plaats waar deze aan het borstbeen en de ribben vastzit.

Om een bloeding grondig te kunnen beheersen, is het gebruik van een op het hoofd gemonteerde glasvezellamp, goede instrumentatie en elektrochirurgische apparatuur essentieel.

Na een controleonderzoek wordt de gevormde holte gewassen met een antibiotische en antiseptische oplossing.

Een belangrijke fase van de operatie is het plaatsen van de endoprothese in het gevormde bed. Mammoprothesen met een gestructureerd oppervlak worden met behulp van een speciale polyethyleen "huls" in de pocket geplaatst om de wondranden en het oppervlak van het implantaat niet te beschadigen. Wanneer de prothese correct is geplaatst, bevindt het midden zich meestal in de uitsteeksel van de tepel, wat wordt gecontroleerd terwijl de patiënt halfzittend op de operatietafel ligt. [ 10 ]

Een verplicht onderdeel van de laatste fase van de operatie is drainage van de wond met behulp van buisjes (met actieve aspiratie van de wondinhoud). Vervolgens wordt de fascia gehecht met behulp van een Buyalsky-spatel om de prothese te beschermen tegen beschadiging door de naald. Na het hechten van het onderhuidse vet wordt een intradermale hechting op de huid aangebracht - doorlopend of nodulair. De operatie wordt afgerond met het aanbrengen van een elastisch compressieverband.