Aanpassing van het moederlichaam aan de zwangerschap

De zwangerschap stelt hoge eisen aan het lichaam van een vrouw. Om de vitale functies, groei en ontwikkeling van de foetus te waarborgen, vinden er ingrijpende veranderingen plaats in het lichaam van de moeder, die van invloed zijn op bijna alle lichaamssystemen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Veranderingen in het cardiovasculaire systeem tijdens de zwangerschap:

• Het circulerende bloedvolume (CBV) verandert vanaf 6 weken zwangerschap en neemt gemiddeld met 40-50% toe. Het CBV neemt snel toe tot 20-24 weken zwangerschap en blijft op dit niveau tot aan de bevalling;
• Door de toename van het circulerende bloedvolume neemt het hartminuutvolume met 40% toe; de hartslag en het slagvolume nemen met 30-40% toe. De bloeddruk en de weerstand van de vaatwand dalen tot ongeveer halverwege de zwangerschap, en in het derde trimester stijgt de bloeddruk tot het niveau buiten de zwangerschap.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tijdens de zwangerschap vinden er aanzienlijke hematologische veranderingen plaats.

• Het plasmavolume neemt toe;
• Het aantal gevormde elementen in het bloed neemt toe. Het aantal rode bloedcellen neemt toe, maar het plasmavolume neemt drie keer zo sterk toe als het volume rode bloedcellen. Er treedt bloedverdunning op, fysiologische "bloedarmoede". De normale ondergrens van hemoglobine is 100 g/l of 30% hematocriet;
• Het totale aantal witte bloedcellen neemt toe. Het totale aantal leukocyten en lymfocyten bedraagt 9-15x109 ^cellen /l, soms zelfs in de norm is er een verschuiving in de bloedformule naar onrijpe (staaf)cellen;
• Het bloedplaatjesniveau blijft vrijwel onveranderd en is normaal, 140-400x10 ⁹ cellen/l;
• Bloedstollingsfactoren nemen aanzienlijk toe tijdens de zwangerschap. Vooral factor VIII en fibrinogeen verminderen de activiteit van het fibrinolytische systeem, wat leidt tot hypercoagulatie en een verhoogd risico op trombose.
• ESR neemt toe.

Veranderingen in het ademhalingsstelsel

• De zuurstofbehoefte stijgt met 20%, P02 verandert niet;
• Het volume lucht dat tijdens het ademen wordt veranderd, neemt met 40% toe, het restvolume neemt met 20% af;
• De pH-waarde van het bloed verandert niet;
• Door de toegenomen ventilatie daalt de pCO2 tot 28-32 mm Hg (verhoogde ventilatie vindt plaats onder invloed van progesteron);
• Anatomische veranderingen: de sternale hoek wordt iets breder en het middenrif komt hoger te staan.

[ 9 ], [ 10 ]

Fysiologische veranderingen in de nierfunctie tijdens de zwangerschap

• Anatomische veranderingen: de nieren worden 1,0-1,5 cm groter, het nierbekken, de glomeruli en de urineleiders worden groter (dit leidt tot een aanleg voor pyelonefritis);
• Functionele veranderingen: de plasmastroom door de nieren neemt in het eerste en tweede trimester met 50-80% toe en neemt in het derde trimester licht af (door een daling van de creatinine- en ureumspiegels); glucosurie kan optreden bij normale bloedsuikerspiegels; serumelektrolyten duiden op een matige mate van respiratoire alkalose.

Veranderingen in het hepatobiliaire systeem tijdens de zwangerschap

Door de toename van het circulerende bloedvolume kunnen de meeste leverfunctieparameters afwijken van die bij niet-zwangere vrouwen. De lever synthetiseert een groot aantal eiwitten (behalve immunoglobulinen), fibrinogeen, protrombine, bloedstollingsfactoren (V, VII, X, XI, XII, XIII) en fibrinolytische factoren (antitrombine III, proteïne C en S). Van de leverenzymen is alleen alkalische fosfatase verhoogd in het bloedserum. De overige leverenzymen (serumtransaminasen, bilirubine, β-glutaminetranspeptidase) veranderen niet tijdens het fysiologische verloop van de zwangerschap.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Veranderingen in het spijsverteringsstelsel tijdens de zwangerschap

Misselijkheid en braken worden waargenomen bij 85% van de zwangere vrouwen. De aard van dit fenomeen is onduidelijk; het treedt op vanaf 6 tot 16 weken zwangerschap en is niet geassocieerd met een pathologie van de moeder of de foetus. 70% van de zwangere vrouwen ervaart brandend maagzuur als gevolg van verhoogde gastro-oesofageale reflux, veroorzaakt door de hoge positie van het middenrif.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tijdens de fysiologische zwangerschap vinden er ook aanzienlijke veranderingen plaats in het centrale zenuwstelsel.

Volgens veel auteurs neemt het aantal psychoasthenische, neurasthenische en vegetatief-vasculaire veranderingen toe bij vrijwel gezonde vrouwen met een normale zwangerschap. Het psycho-emotionele gedrag van vrouwen verandert. In de eerste helft van de zwangerschap worden, samen met het optreden van enige remming en veranderingen in de waarneming van de omgeving (smaak, geur), stemmingsstoornissen opgemerkt, waarvan de schommelingen, die niet reageren op externe invloeden, gemakkelijk optreden. Een verhoogde vrolijke stemming kan sterk afnemen, huilerigheid, prikkelbaarheid, achterdocht en een verhoogde suggestibiliteit verschijnen. Na het verschijnen van foetale bewegingen wordt de motivatie voor het moederschap gevormd, motivaties om verschillende redenen veranderen. Aan het einde van de zwangerschap wordt een hoog niveau van depressieve stoornissen waargenomen.

Er wordt aangenomen dat emotionele reacties tijdens de zwangerschap in twee groepen verdeeld moeten worden:

1. vrouwen die angst ervaren als reactie op zwangerschap en
2. Vrouwen voor wie angst een karakteristiek kenmerk van de persoonlijkheid is, en een toename van angst en emotionele prikkelbaarheid wordt geassocieerd met zwangerschap. Emotionele factoren beïnvloeden de toestand van het hypothalamus-hypofysesysteem, doelorganen, wat kan leiden tot complicaties tijdens de zwangerschap. Dit geldt met name voor vrouwen met een belaste obstetrische voorgeschiedenis. In de vroege stadia van de zwangerschap wordt een toename van de prikkelbaarheid van de hersenschors en activering van de reticulaire structuren in de middenhersenen opgemerkt. Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de prikkelbaarheid van de hersenschors af en neemt de activiteit van synchroniserende subcorticale structuren toe. Deze fluctuaties in de activiteit van verschillende hersenstructuren overschrijden de fysiologische parameters niet en het EEG-patroon vertoont geen pathologische veranderingen.

Tijdens de zwangerschap vinden er grote veranderingen plaats in de endocriene organen van de moeder.

In de afgelopen 50 jaar hebben talloze studies naar endocriene en fysiologische veranderingen in het lichaam van een vrouw tijdens de zwangerschap subtiele mechanismen onthuld die deze functies reguleren, en is de rol van de foetus en de placenta bij het in stand houden van de zwangerschap vastgesteld. De groei en ontwikkeling van de foetus zijn afhankelijk van de intensiteit en effectiviteit van de stofwisselingsprocessen in het lichaam van de moeder, inclusief de kenmerken van nieuwe endocriene relaties.

De steroïdogenese tijdens de zwangerschap kan niet worden beschouwd als een derivaat van één orgaan. Het is een geheel systeem waaraan het moeder-placenta-foetussysteem deelneemt.

Vanuit het oogpunt van steroïdebiosynthese vormen de placenta en de foetus afzonderlijk imperfecte systemen, aangezien beide bepaalde enzymen missen die nodig zijn voor steroïdesynthese. Drie enzymatische systemen, moeder-placenta-foetus, werken complementair als één functioneel hormonaal systeem, gebaseerd op de interactie tussen de organen van moeder en foetus:

• placenta;
• foetale bijnierschors;
• Foetale lever, de belangrijkste bron van cholesterol in het bloed van de foetus (moederlijke cholesterol bereikt de foetus in kleine hoeveelheden). Embryonale lever bevat een zeer actief 16a-hydroxylasesysteem;
• De bijnierschors van de moeder produceert DHEA, een voorloper van oestron en oestradiol. Ook produceert het cortisol, dat via de placenta wordt omgezet in cortison. De lever van de moeder is een bron van cholesterol, de belangrijkste bron voor de synthese van progesteron. 1-alfa-DHEA bindt placentaire steroïden.

Progesteron en zwangerschap

Progesteron is een intermediaire schakel in de biosynthese van oestrogenen en androgenen in de eierstokken, bijnieren en placenta. De belangrijkste hoeveelheid progesteron wordt in de placenta gevormd uit materneel cholesterol. Cholesterol wordt omgezet in pregnenolon. Onder invloed van A4- en A5-isomerase, 3β-ol-dehydrogenase, wordt pregnenolon omgezet in progesteron. Progesteron, gesynthetiseerd in de placenta, komt terecht in de bijnierschors van de foetus en de moeder, waar het wordt omgezet in aldosteron, 17β-hydroxyprogesteron en cortisol. De bijnierschors van de foetus bevat geen 3β-hydroxysteroïddehydrogenase en kan geen progesteron aanmaken uit pregnenolon. Het progesterongehalte in het bloed is laag. Tot 7 weken zwangerschap is het corpus luteum de belangrijkste bron van progesteron. Na 10 weken zwangerschap is de placenta de belangrijkste bron van progesteronsynthese. In de eerste weken van de zwangerschap bevindt de progesteronspiegel zich op het niveau van fase II van de menstruatiecyclus. Tijdens de piek van choriongonadotrofine in de 5-7 weken van de zwangerschap daalt de progesteronspiegel, omdat de hormoonproductie in het gele lichaam begint af te nemen en de placenta nog niet zijn capaciteit voor de productie van dit hormoon heeft bereikt. Na 10 weken zwangerschap stijgt de progesteronspiegel. Tijdens een voldragen zwangerschap is de placenta in staat om tot 250 mg progesteron te synthetiseren. Het grootste deel van het door de placenta geproduceerde progesteron komt in de bloedbaan van de moeder terecht. In tegenstelling tot oestrogenen is de progesteronproductie niet afhankelijk van voorlopercellen, uteroplacentaire perfusie, de conditie van de foetus of zelfs van het al dan niet leven van de foetus. Dit komt doordat de bijdrage van de foetus aan de progesteronsynthese onbeduidend is. Progesteron wordt ook gesynthetiseerd en gemetaboliseerd in de decidua en membranen. De voorloper van progesteron in deze synthese is pregnenolonsulfaat.

De progesteronspiegel in het vruchtwater is het hoogst tussen 10 en 20 weken zwangerschap en neemt daarna geleidelijk af. De progesteronspiegel in het myometrium is drie keer hoger dan in het plasma van de moeder tijdens de vroege zwangerschap en blijft gelijk aan die in het plasma tijdens een voldragen zwangerschap. Progesteron in plasma wordt omgezet in een aantal biologisch actieve producten: deoxycorticosteron (DOS) en dehydroprogesteron. Men vermoedt dat deze metabolieten bijdragen aan het behoud van de resistentie van het lichaam van de moeder tegen de werking van angiotensine II. De DOS-spiegel tijdens een voldragen zwangerschap is 1200 keer hoger dan vóór de zwangerschap. Placentair progesteron is een bron voor de synthese van cortisol en aldosteron door de bijnieren van de foetus.

Er wordt aangenomen dat progesteron een uiterst belangrijke rol speelt tijdens de zwangerschap. Zelfs vóór de bevruchting veroorzaakt progesteron deciduale transformaties van het endometrium en bereidt het het voor op implantatie; bevordert het de groei en ontwikkeling van het myometrium en de vascularisatie ervan; houdt het myometrium in rust door de werking van oxytocine te neutraliseren; en synthetiseert het de groei en ontwikkeling van de borstklieren.

Progesteron is een van de belangrijkste hormonen die de door T-lymfocyten gemedieerde foetale afstotingsreactie remmen. Hoge concentraties progesteron in het myometrium blokkeren de cellulaire immuunrespons op vreemde antigenen.

De noodzaak van progesteron voor het in stand houden van de zwangerschap werd aangetoond in experimenten waarbij abortus werd geïnduceerd door de introductie van antilichamen tegen progesteron. Een miskraam werd voorkomen door de introductie van progesteron.

Oestrogenen en zwangerschap

Tijdens de zwangerschap wordt een grote hoeveelheid oestrogenen gevormd en na 5-7 weken zwangerschap worden bijna de meeste oestrogenen geproduceerd in de placenta, met name in de syncytiotrofoblast. Voor de synthese van oestrogenen in de placenta zijn voorlopers van de moeder en de foetus nodig. Oestrogenen worden in de placenta geproduceerd dankzij een zeer krachtig p450-aroenzymsysteem. Dankzij dit systeem worden oestrogenen in de placenta gesynthetiseerd uit androgenen - DHEAS, afkomstig van de foetus, wordt in de placenta onder invloed van sulfatase omgezet in DHEA, vervolgens in androsteendion, testosteron, oestron en 17β-oestradiol.

Dehydroepiandrosteronsulfaat wordt in de placenta door sulfatase ontzwaveld tot androstenedion. Het product van de aromatisering van androstenedion is oestron, dat door 17β-hydroxysteroïddehydrogenase type I wordt omgezet in oestradiol. Men vermoedt dat deze enzymatische activiteit zich niet in de trofoblast bevindt, maar in de wanden van de placentaire vaten. Dit verklaart waarom oestron voornamelijk terugvloeit naar de foetus en oestradiol naar de maternale circulatie.

Maar het belangrijkste oestrogeen tijdens de zwangerschap is niet oestron en oestradiol, maar oestriol. Oestriol heeft een lage activiteit, omdat het in zeer grote hoeveelheden wordt uitgescheiden, maar dit effect is groter dan bij andere oestrogenen.

Oestriol in de placenta wordt gevormd uit voorlopers. DHEAS uit de bijnieren van de foetus komt terecht in de lever van de foetus, waar 16α-hydroxylatie plaatsvindt en 1-α-hydroxydehydro-epiandrosteronsulfaat wordt gevormd. Oestriol wordt in de placenta gevormd uit deze voorloper via aromataseactiviteit. Na de geboorte verdwijnt de 16-hydroxylactiviteit bij de pasgeborene snel. Oestriol in het bloed van de moeder wordt geconjugeerd tot sulfaten en glucuroniden en sulfoglucuroniden van oestriol en wordt uitgescheiden in de urine.

Onderzoekers hebben opgemerkt dat de bijdrage van de moeder aan de oestrogeensynthese onbeduidend is. Zo werd ontdekt dat bij foetale anencefalie, wanneer normale foetale bijnieren ontbreken, het oestrogeenniveau extreem laag is. De foetale bijnieren spelen een sleutelrol in de oestrogeensynthese. Tijdens een voldragen zwangerschap zijn de foetale bijnieren ongeveer gelijk aan die van een volwassene en wegen ze 8-10 g of meer. Morfologisch bestaan ze uit een foetale zone, die 85% van de klier beslaat, en de cortex zelf, die slechts 15% van de klier beslaat, en het is vanuit dit deel dat de bijnieren van het kind zullen ontstaan. De foetale bijnieren hebben een krachtige steroïdogenese. Tijdens een voldragen zwangerschap scheiden ze 100 tot 200 mg/dl steroïden af, terwijl een volwassene slechts ongeveer 35 mg/dl produceert.

De foetale bijnieren nemen deel aan biochemische processen die leiden tot de rijping van de testikels van de foetus en de inleiding van de weeën. Daarom is de regulatie van de steroïdogenese van cruciaal belang voor de ontwikkeling van de zwangerschap. Tot nu toe is de kwestie van de regulatie van de steroïdogenese door de bijnieren niet opgelost, hoewel er talrijke studies zijn uitgevoerd. ACTH speelt een hoofdrol in de steroïdogenese, maar aan het begin van de zwangerschap groeien de bijnieren en beginnen ze te functioneren zonder ACTH, mogelijk onder invloed van choriongonadotrofine. Er werd aangenomen dat foetaal prolactine de groei en steroïdogenese van de bijnieren stimuleert, omdat het parallel toeneemt met hun ontwikkeling. Dit werd echter niet bevestigd in experimentele studies. Bovendien nam de steroïdogenese niet af wanneer zwangere vrouwen werden behandeld met Parlodel. Er werden aannames gedaan over de trofische rol van groeihormoon en groeifactoren. Het is mogelijk dat niet-geïdentificeerde groeifactoren lokaal in de placenta worden gevormd.

De voorlopers van de steroïdogenese in de bijnieren zijn low-density lipoproteïnen (LDL), die door ACTH worden gestimuleerd via een toename van LDL-receptoren.

In de bijnieren van de foetus spelen insuline-achtige groeifactoren (IGF-I en IGF-II) een cruciale rol bij de overdracht van de trofische werking van ACTH, met name IGF-II, waarvan de productie wordt gestimuleerd door ACTH.

De bijnieren synthetiseren ook inhibine en activine. Activine versterkt de werking van ACTH, terwijl inhibine de mitogenese van bijniercellen remt. In experimenten bevorderde activine de overgang van bijniercellen van de synthese van DHEAS naar de synthese van cortisol. Blijkbaar speelt activine een rol bij de hermodellering van de foetale zone van de bijnieren na de geboorte.

Men gelooft ook dat oestrogenen een rol spelen bij de regulering van de steroïdogenese in de bijnieren en, volgens het principe van feedback, de steroïdogenese sturen naar de vorming van DHEAS. Na de geboorte, met een daling van de oestrogeenspiegel, schakelen de bijnieren van de foetus over op het type hormoonproductie dat kenmerkend is voor volwassenen.

De oestrogeenspiegels in het lichaam van de moeder worden als volgt bepaald.

1. Oestron wordt vanaf 6-10 weken zwangerschap geproduceerd. Aan het einde van de zwangerschap ligt de concentratie tussen de 2 en 30 ng/ml en heeft de bepaling ervan weinig klinische betekenis.
2. Estradiol verschijnt in de 6-8e week van de zwangerschap en schommelt eveneens sterk van 6 tot 40 ng/ml, de helft van foetale en de andere helft van maternale oorsprong.
3. De productie van estriol begint rond de 9e week, neemt geleidelijk toe en bereikt een plateau rond de 31e tot 35e week, waarna het weer toeneemt.

Als tijdens de zwangerschap de oestron- en oestradiolspiegels honderdvoudig stijgen, dan stijgt de oestriolspiegel duizendvoudig.

De rol van oestrogenen tijdens de zwangerschap is uiterst belangrijk:

• beïnvloeden alle biochemische processen in de baarmoeder;
• Veroorzaakt proliferatie van bloedvaten in het endometrium en verhoogt de bloedtoevoer naar de baarmoeder. Er wordt aangenomen dat een verhoogde bloedtoevoer naar de baarmoeder de belangrijkste functie van estriol is en verband houdt met de activering van de prostaglandinesynthese;
• verbeteren de zuurstofopname door weefsels, het energiemetabolisme, de enzymactiviteit en de nucleïnezuursynthese;
• spelen een belangrijke rol bij de innesteling van de bevruchte eicel;
• de gevoeligheid van de baarmoeder voor oxytotische stoffen vergroten;
• zijn van groot belang voor de water-zoutstofwisseling, etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]