Factoren van zwangerschapsafbreking

Onder de factoren die een zwangerschapsafbreking veroorzaken, nemen zwangerschapscomplicaties een belangrijke plaats in: toxicose in de tweede helft van de zwangerschap, afwijkingen in de placenta-aanhechting, premature placenta-abruptie en abnormale foetuspositie. Van de prenatale bloedingen zijn de bloedingen in verband met placenta previa en placenta-abruptie in een normaal gelegen placenta de belangrijkste, omdat deze gepaard gaan met een hoge perinatale sterfte en levensgevaarlijk zijn voor de vrouw. De oorzaken van placenta previa of de aanhechting ervan in de onderste delen kunnen nog niet volledig worden begrepen.

De afgelopen jaren zijn er gegevens naar voren gekomen die ons in staat stellen een nieuwe aanpak te hanteren bij het voorkomen van deze gevaarlijke obstetrische pathologie.

In de algemene bevolking bedraagt de incidentie van placenta previa 0,01-0,39%. Volgens onderzoek wordt in het eerste trimester van de zwangerschap bij 17% van de vrouwen met een miskraam van verschillende oorsprong placenta previa vastgesteld met behulp van een echo. Tijdens de zwangerschap wordt in de meeste gevallen placenta-"migratie" waargenomen, die meestal binnen 16-24 weken zwangerschap eindigt.

Bij 2,2% van de vrouwen blijft de placenta previa echter stabiel. Bij 65% van de vrouwen met chorion previa buiten de zwangerschap waren er duidelijke hormonale en anatomische afwijkingen: incomplete luteale fase, hyperandrogenisme, genitaal infantilisme, chronische endometritis en intra-uteriene verklevingen. Bij 7,7% van de vrouwen werden misvormingen van de baarmoeder vastgesteld. In 7,8% van de gevallen werd de eerste zwangerschap vastgesteld na een langdurige behandeling voor hormonale onvruchtbaarheid.

Bij 80% van de vrouwen met een vertakt chorion werd het verloop van de zwangerschap gekenmerkt door frequente bloederige afscheiding zonder tekenen van verhoogde contractiele activiteit van de baarmoeder.

Naarmate de placenta "migreerde", stopte de bloeding. Bij vrouwen met stabiele placenta previa kwam de bloeding echter periodiek terug in alle stadia van de zwangerschap. Bij 40% van hen werd bloedarmoede van wisselende ernst vastgesteld.

Omdat chorion/placenta previa vaak wordt vastgesteld bij zwangere vrouwen met een miskraam, is het noodzakelijk om buiten de zwangerschap een pathogenetisch verantwoorde revalidatietherapie uit te voeren ter voorbereiding op de zwangerschap.

Indien in het eerste trimester de aanwezigheid van vertakt chorion wordt vastgesteld, is dynamische echografie noodzakelijk om placenta-insufficiëntie te voorkomen. Indien er geen placenta-"migratie"-verschijnselen zijn, maar de presentatie stabiel is, is het noodzakelijk om met de patiënt te overleggen over het behandelplan, de mogelijkheid van snelle ziekenhuisopname in geval van bloeding, de mogelijkheid van ziekenhuisopname, enz.

We kunnen niet zeggen dat het probleem van voortijdige loslating van een normaal gelokaliseerde placenta geen aandacht heeft getrokken van onderzoekers. Veel aspecten van dit probleem blijven echter onopgelost of controversieel vanwege tegenstrijdige meningen over veel aspecten van deze ernstige pathologie.

Er is tegenstrijdige informatie over de invloed van het gebied waar de placenta van de baarmoederwand is gescheiden op de toestand van de foetus, over structurele en morfofunctionele veranderingen en over de interpretatie van de gegevens.

De opvattingen over de aard van myometriumveranderingen bij deze pathologie zijn controversieel. De frequentie van deze pathologie in de bevolking fluctueert van 0,09 tot 0,81%. Opgemerkt moet worden dat de oorzaak van loslating zeer moeilijk vast te stellen kan zijn. Data-analyse toonde aan dat bij 15,5% van de vrouwen loslating optrad tijdens toxicose in de tweede helft van de zwangerschap of hypertensie van een andere genese. De rest had polyhydramnion, meerlingzwangerschap, bloedarmoede en late amniotomie. Bij 17,2% van de zwangere vrouwen was het niet mogelijk om de oorzaak van deze pathologie te identificeren of zelfs maar te suggereren. Bij 31,7% van de vrouwen trad loslating op tijdens premature weeën, bij 50% - voorafgaand aan het begin van de weeën. Bij 18,3% van de vrouwen met placenta-abruptie werden later geen tekenen van weeën waargenomen.

Afwijkingen van de placenta zelf (placenta circumvaelate, placenta marginata) worden traditioneel in verband gebracht met een vroegtijdige zwangerschapsafbreking.

Afwijkingen van de hemochoriale placenta gaan niet altijd gepaard met chromosomale pathologie van de foetus. Men vermoedt dat zwangerschapscomplicaties zoals eclampsie, intra-uteriene groeivertraging en frequente placenta-abruptie pathogenetisch samenhangen met één mechanisme: een placenta-afwijking als gevolg van de beperkte invasiediepte. Op het contactpunt van de placenta met de baarmoeder zijn er factoren die de groei bevorderen of beperken; er is een zeer delicate balans van cytokinen die de invasiediepte bepaalt. Th2, cytokinen en groeifactoren zoals koloniestimulerende groeifactor 1 (CSF-1) en il-3 versterken de invasie van de trofoblast, terwijl Th1-cytokinen deze beperken (via il-12, TGF-β. Macrofagen spelen een regulerende rol in dit proces en beperken de werking van il-10 en γ-IFN. De placenta is een ontwikkelend orgaan tijdens het eerste trimester en als de balans van cytokinen wordt verstoord ten gunste van factoren zoals il-12, 1TGF-β, γ-IFN, dan beperken deze aandoeningen de invasie van de trofoblast, terwijl de normale ontwikkeling van de trofoblast naar de spiraalvormige arteriën wordt verstoord en de intervilleuze ruimte niet goed wordt gevormd. Als de invasie onvolledig is, kan de verhoogde druk in de maternale spiraalvormige arteriën de dunne laag trofoblast verstoren. Als de loslating toeneemt, zal de zwangerschap verloren gaan. Als de loslating gedeeltelijk is, ontwikkelt zich vervolgens placenta-insufficiëntie met intra-uteriene groeivertraging en zwangerschapshypertensie.

Apoptose in de placenta neemt toe met de ontwikkeling van de placenta en speelt mogelijk een rol bij de ontwikkeling en veroudering van de placenta. Voortijdige inductie van apoptose kan bijdragen aan placentaire disfunctie en het daaruit voortvloeiende zwangerschapsverlies. In studies naar placenta's van vrouwen met spontaan en geïnduceerd zwangerschapsverlies zijn significante reducties gevonden in eiwitten die apoptose remmen. Aangenomen wordt dat afwijkingen in de placentaire eiwitproductie kunnen leiden tot vroegtijdige apoptose en zwangerschapsverlies.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]