Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Klinisch gezien wordt er onderscheid gemaakt tussen een progressieve eileiderzwangerschap en een verstoorde eileiderzwangerschap (ruptuur van de eileider, tubabortus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen tubale ectopische zwangerschap

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap veroorzaakt dezelfde veranderingen in het lichaam van de vrouw als een baarmoederzwangerschap: een vertraagde menstruatie, zwelling van de borstklieren, de productie van biest, misselijkheid en smaakveranderingen.

Progressieve eileiderzwangerschap

Tijdens het onderzoek wordt cyanose van het vaginale vestibule, het vaginale slijmvlies en de baarmoederhals opgemerkt. De baarmoeder neemt in omvang toe, wordt zachter en het baarmoederslijmvlies verandert in een decidua-membraan. Het corpus luteum van de zwangerschap wordt gevormd in de eierstok en de immunologische reactie op de zwangerschap is positief.

Interstitiële tubaire zwangerschap

Interstitiële tubaire zwangerschap vóór de onderbreking, die gewoonlijk in de 3e-4e maand optreedt, verschilt niet van een normale baarmoederzwangerschap en wordt daarom niet gediagnosticeerd. De onderbreking treedt op als een externe ruptuur van de vruchtzak, gepaard gaand met hevig bloedverlies en heeft een duidelijk klinisch beeld. Een nauwkeurige diagnose wordt meestal gesteld tijdens een operatie, wanneer een vervorming van de baarmoeder wordt vastgesteld als gevolg van uitpuiling van een van de hoeken, een sterke scheiding van het ligamentaire apparaat van de zijkant van de laesie in de schuine positie van de fundus van de baarmoeder. Het perforatiegat kan verschillende groottes hebben, maar staat niet in verbinding met de baarmoederholte; chorionweefsel steekt vaak uit de wond. Massaal bloedverlies vereist snel ingrijpen van de gynaecoloog en anesthesist.

Breuk van de eileider

Een eileiderruptuur wordt gekenmerkt door een acuut klinisch beeld van de ziekte. De patiënt ervaart plotseling een acute pijnaanval in de onderbuik die uitstraalt naar de endeldarm, koud zweet, bleekheid en zelfs een kortdurend bewustzijnsverlies en een daling van de bloeddruk (BP) zijn mogelijk. De pols wordt zwak en frequent. De bloeddruk kan verlaagd zijn. De lichaamstemperatuur is normaal of verhoogd. Het phrenicussymptoom is positief als er minstens 500 ml bloed in de buikholte zit; er treden symptomen van peritoneale irritatie op. Bij een verstoorde eileiderzwangerschap hangt de toestand van de patiënt af van de hoeveelheid bloedverlies: dit kan voldoende, matig of ernstig zijn.

De buik is matig opgezwollen, er is een lichte spanning van de spieren van de voorste buikwand en pijn in de onderbuik, vaker aan de kant van de eileiderruptuur. In de laterale delen van de buik wordt dofheid van percussiegeluid vastgesteld (vrij bloed in de buikholte). Het symptoom van Shchetkin-Blumberg is zwak uitgedrukt. Tijdens een gynaecologisch onderzoek (dit moet uiterst zorgvuldig worden uitgevoerd om herhaalde pijnschokken, verhoogde bloeding en collaps te voorkomen) wordt meestal een lichte vergroting van de baarmoeder vastgesteld, palpatie ervan en bewegingen van de baarmoederhals zijn scherp pijnlijk. Door de laterale fornix van de vagina in het gebied van de aanhangsels worden pastositeit en een tumorachtige vorming van een deegachtige consistentie zonder duidelijke contouren vastgesteld. De achterste fornix is afgeplat of puilt zelfs uit in de vagina. Palpatie van de achterste fornix is scherp pijnlijk. Kort na de aanval verschijnt er een lichte, donkere, bloederige afscheiding uit het cervixkanaal (deze kan de eerste uren afwezig zijn). Enkele uren na de pijnaanval wordt het deciduale weefsel, een bijna volledige afgietsel van de baarmoederholte, afgestoten. De toestand van de patiënt kan zich enige tijd stabiliseren of zelfs verbeteren, maar naarmate de inwendige bloedingen toenemen, ontwikkelt zich een beeld van ernstige collaps en shock. De ernst van de toestand van de patiënt wordt bepaald door de hoeveelheid bloedverlies, maar het aanpassingsvermogen van de patiënt aan het bloedverlies is van groot belang.

Een informatief diagnostisch onderzoek is culdocentese, waarmee de aanwezigheid van vrij bloed in de buikholte wordt bevestigd. Het bloed dat door punctie wordt verkregen, is donker van kleur, bevat zachte stolsels en stolt niet, waardoor het zich onderscheidt van bloed dat uit een bloedvat wordt verkregen (scharlakenrood bloed met snelle stolselvorming). Als er geen bloed wordt verkregen als gevolg van een punctie door de achterste fornix, sluit dit de diagnose buitenbaarmoederlijke zwangerschap nog niet uit, aangezien de punctie mogelijk onjuist is uitgevoerd of er mogelijk geen bloed in de retro-uteriene holte aanwezig is als gevolg van verklevingen en gezwellen in het bekkengebied. Hemoperitoneum wordt beschouwd als een indicatie voor spoedchirurgie. Eileiderruptuur is een relatieve contra-indicatie voor orgaansparende chirurgie. Hemorragische shock van graad II-III is een indicatie voor laparotomie. In dit opzicht hangt de keuze van de chirurgische aanpak bij eileiderruptuur af van de toestand van de patiënt.

Tubale abortus

Symptomen van een tubaire abortus bestaan uit een combinatie van objectieve en subjectieve tekenen van zwangerschap en symptomen van een afgebroken zwangerschap. Meestal verschijnen na een korte vertraging van de menstruatie krampen en periodiek terugkerende pijnaanvallen in de onderbuik, vaak eenzijdig. Er verschijnt een geringe, donkere, bloederige afscheiding uit het genitale kanaal, veroorzaakt door de afstoting van het deciduale membraan van de baarmoeder. Een tubaire abortus duurt in de regel lang, vaak zonder acute klinische manifestaties. Bij het begin van de ziekte komt bloed van de loslating van de eicel uit de eileider in kleine hoeveelheden in de buikholte terecht, zonder dat dit scherpe peritoneale symptomen of bloedarmoede bij de patiënt veroorzaakt. Labiliteit van de pols en bloeddruk, vooral bij verandering van lichaamshouding, wordt echter beschouwd als een vrij kenmerkend teken. Verdere klinische manifestaties van een tubaire abortus worden bepaald door herhaalde bloedingen in de buikholte, de vorming van een retro-uterien hematoom en bloedarmoede. Symptomen van peritoneale irritatie treden op. Tijdens een vaginaal onderzoek is de baarmoeder vaak vergroot. Er wordt een scherpe pijn gevoeld wanneer de baarmoeder, de cervix en de achterste fornix verplaatst worden. Een scherpe, pijnlijke ronde formatie wordt vaak links of rechts van de baarmoeder gepalpeerd.

Diagnostics tubale ectopische zwangerschap

Het stellen van de diagnose van een progressieve eileiderzwangerschap in een vroeg stadium is uiterst moeilijk. Bij een progressieve eileiderzwangerschap is de algemene toestand meestal bevredigend. Er zijn echter tekenen die meer kenmerkend zijn voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap dan voor een baarmoederzwangerschap:

• het hCG-gehalte is iets lager dan tijdens een intra-uteriene zwangerschap van dezelfde duur;
• de toename van de omvang van de baarmoeder komt niet overeen met de verwachte zwangerschapsduur;
• In het gebied van de aanhangsels is een tumorachtige vorming met een deegachtige consistentie te voelen, die bij onderzoek pijnlijk is.

Dankzij de verbeterde diagnostische kwaliteit (voornamelijk echografie en hCG-meting) is het tegenwoordig mogelijk om een progressieve eileiderzwangerschap te diagnosticeren. Betrouwbare diagnostische tekenen worden vastgesteld met echografie (waarbij de bevruchte eicel in de eileider wordt vastgesteld) en laparoscopie.

Dynamische bewaking van een patiënt met het vermoeden van een progressieve buitenbaarmoederlijke zwangerschap vindt uitsluitend plaats in een ziekenhuis met een 24-uurs operatiekamer, aangezien de zwangerschap plotseling wordt afgebroken en gepaard gaat met bloedingen in de buikholte.

Tijdens het verzamelen van de anamnese wordt inzicht verkregen in de aard van de menstruatiecyclus, het aantal en de afloop van eerdere zwangerschappen, de gebruikte anticonceptiemethoden en wordt het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap ingeschat.

Indien de geschatte zwangerschapsduur 3–4 weken bedraagt, er geen echogegevens zijn voor een intra-uteriene zwangerschap en de hCG-uitslag in het bloed positief is, is diagnostische en therapeutische laparoscopie geïndiceerd.

De reactie op hCG moet bij een negatieve uitslag meerdere keren herhaald worden. Tegenwoordig wordt orgaansparende chirurgie met endoscopische toegang beschouwd als de belangrijkste behandeling voor een progressieve eileiderzwangerschap.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling tubale ectopische zwangerschap

De chirurgische ingreep omvat het verwijderen van de uterushoek en het aanbrengen van twee rijen afzonderlijke catguthechtingen op de wond: musculair-musculair en sereus-musculair. Peritonisatie wordt uitgevoerd met betrokkenheid van het ligamentum latum (band) van de baarmoeder.