TORCH-complex tijdens de zwangerschap: wat is het complex en hoe wordt het geïnterpreteerd?

Historisch gezien stond het acroniem TORCH voor een groep aangeboren infecties: toxoplasmose, "overige" infecties, rubella, cytomegalovirus en herpes simplexvirus. Na verloop van tijd omvatte de "overige" categorie ook syfilis, varicella-zostervirussen, parvovirus B19, humaan immunodeficiëntievirus, hepatitis B- en C-virussen, en enkele tropische infecties voor epidemiologische indicaties. Het is belangrijk te begrijpen dat TORCH geen algemene test is, maar een klinisch diagnostisch kader waarbinnen beslissingen worden afgestemd op specifieke risico's en doelstellingen. [1]

De moderne aanpak neemt af van het testen van iedereen op alles. Voor de meerderheid van de zwangere vrouwen zonder klachten of significante risicofactoren wordt de universele toediening van een breed scala aan TORCH-serologische tests als ineffectief beschouwd en kan leiden tot vals-positieve uitslagen, onnodige angst en invasieve interventies. In plaats daarvan gelden duidelijke prioriteiten: verplichte screenings, testen op rubella-immuniteit en andere tests, strikt zoals geïndiceerd. [2]

Waarom dit belangrijk is: Een aanzienlijk aantal aangeboren infecties verloopt asymptomatisch bij de moeder, maar kan ernstige gevolgen hebben voor de foetus, variërend van ontwikkelingsachterstanden tot defecten van de zintuigen en het zenuwstelsel. Goed geselecteerde tests en tijdige profylaxe kunnen de overdracht van veel ziekteverwekkers op het kind voorkomen en een goede planning van de zwangerschap en bevalling mogelijk maken. [3]

In dit materiaal wordt systematisch uitgelegd welke testen iedereen nodig heeft, welke worden voorgeschreven op basis van klinische indicaties, hoe de resultaten van immunoglobuline klasse G en klasse M moeten worden geïnterpreteerd, aviditeit, moleculaire methoden en ook wat de behandelingstactieken zijn in geval van een bevestigde maternale infectie. [4]

Tabel 1. Wat wordt in de moderne praktijk doorgaans met "TORCH" bedoeld?

Pathogeen	Het grootste risico voor de foetus	Universele screening voor alle zwangere vrouwen	Typische indicaties voor testen
Toxoplasma	Schade aan het zenuwstelsel en de visuele organen	Nee	Symptomen, risicocontacten, echografie-markers, lokale programma's
Rodehond	Congenitaal rubellasyndroom	IgG-immuniteitstest	Bij vermoeden van contact is er sprake van gebrek aan immuniteit
Cytomegalovirus	Gehoorverlies en sensorineuraal letsel	Nee	Symptomen, echografie-indicatoren, hoge beroepsrisico's
Herpes simplex-virus	Neonatale herpes tijdens de bevalling	Nee	Klinische presentatie, geschiedenis van recidieven, laesies tijdens de bevalling
Waterpokken	Maternale longontsteking, congenitaal varicellasyndroom	Nee	Gebrek aan immuniteit, contact met een zieke persoon
Parvovirus B19	Ernstige foetale bloedarmoede, hydrops	Nee	Contact, symptomen, waterzucht, bloedarmoede door Doppler-echografie
Syfilis	Congenitale syfilis	Ja	Hertesten bij hoog risico
Menselijk immunodeficiëntievirus	Verticale transmissie	Ja	Hertesten in risicogebieden en gebieden met een hoge prevalentie
Hepatitis B	Perinatale overdracht	Ja	Herhaald tijdens de zwangerschap volgens het schema
Hepatitis C	Chronische infectie bij een kind	Ja	Volgens de nationale regelingen - tenminste tijdens elke zwangerschap

Aantekeningen en redeneringen worden in de onderstaande secties gegeven. [5]

Verplichte tests die alle zwangere vrouwen ondergaan

Ten eerste: humaan immunodeficiëntievirus. Vroegtijdige tests worden aanbevolen, met gebruikmaking van het principe van geïnformeerde toestemming bij het eerste bezoek, gevolgd door een hertest in het derde trimester in gevallen van verhoogd risico of in gebieden met een hoge prevalentie. Het doel is om antiretrovirale therapie te starten, een minimale virale lading te bereiken en de optimale toedieningsstrategie te kiezen, wat het risico op overdracht op het kind aanzienlijk vermindert. [6]

Ten tweede: hepatitis B-virus. Alle zwangere vrouwen worden zo vroeg mogelijk tijdens elke zwangerschap gescreend op het hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg). Volwassenen wordt aangeraden om één "drievoudige" screeningstest te ondergaan voor antigeen, antilichamen tegen het oppervlakteantigeen en antilichamen tegen het kernantigeen. Zwangere vrouwen die deze test in het verleden hebben ondergaan, dienen alleen de HBsAg-screening te laten herhalen tijdens de nieuwe zwangerschap. Dit is cruciaal voor tijdige preventie bij pasgeborenen. [7]

Ten derde: het hepatitis C-virus. Het wordt aanbevolen dat alle zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap worden getest om een infectie op te sporen, de postpartum antivirale therapie voor de moeder goed te monitoren en te plannen, en de controle op het kind te garanderen. [8]

Ten vierde: Syfilis. Screening wordt zo vroeg mogelijk uitgevoerd, met herhaalde screening in het derde trimester en bij de bevalling in risicogroepen en in omgevingen met een hoge prevalentie. Vroege behandeling voorkomt congenitale syfilis en de complicaties ervan. [9]

Ten vijfde: immuniteit tegen rodehond. Vroeg in de zwangerschap wordt de aanwezigheid van immunoglobuline G (IgG) tegen het rubellavirus vastgesteld. IgM wordt niet gebruikt voor screening zonder klinisch onderzoek vanwege vals-positieve uitslagen. Indien immuniteit ontbreekt, wordt vaccinatie na de bevalling toegediend, aangezien levende vaccins tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd zijn. [10]

Tabel 2. Verplichte tests tijdens de zwangerschap en aanbevolen timing

Richting	Wat moet je inleveren?	Wanneer
Menselijk immunodeficiëntievirus	Vierde generatie immunochemische test	Eerste bezoek, herhaal indien er risico's zijn in het derde trimester
Syfilis	Niet-treponemale plus treponemale test	Eerste bezoek, herhaal indien er risico’s zijn en vóór de bevalling
Hepatitis B	HBsAg	Het eerste bezoek van elke zwangerschap
Hepatitis C	Antilichamen met RNA-bevestiging indien positief	Bij elke zwangerschap
Rodehond	IgG voor immuniteit	Eerste trimester

Rechtvaardiging: nationale en internationale aanbevelingen, zie bronnen. [11]

Wanneer gerichte TORCH-testen worden voorgeschreven op basis van indicaties

Cytomegalovirus. Routinematige serologische screening is niet beschikbaar omdat interpretatie complex is, immunoglobuline M-tests vaak vals-positief zijn en er momenteel geen bewezen methoden zijn om intra-uteriene transmissie te voorkomen zodra de primaire infectie bij de moeder is vastgesteld. Testen wordt overwogen voor mononucleosis-achtige symptomen bij zwangere vrouwen of typische echografische bevindingen bij de foetus, evenals in bepaalde risicovolle beroepssituaties. [12]

Toxoplasmose. Uitgebreide screening is in veel landen niet beschikbaar, maar in gevallen van klinische manifestaties, risicovolle blootstelling aan rauw vlees of kattenuitwerpselen, en verdachte echografiemarkers, wordt serologie met dynamiek en aviditeit uitgevoerd, en indien nodig wordt de diagnose bevestigd met behulp van vruchtwaterpunctie en polymerasekettingreactie. De benaderingen kunnen variëren afhankelijk van de nationale programma's. [13]

Parvovirus B19. Niet routinematig getest, maar in geval van contact, symptomen of detectie van hydrops foetalis en tekenen van bloedarmoede, zijn serologisch onderzoek en dynamische echografie met Doppler van de arteria cerebri media geïndiceerd voor vroege detectie van bloedarmoede. [14]

Waterpokken. Als de immuungeschiedenis van de zwangere vrouw na blootstelling onduidelijk is, worden serologische evaluatie en profylaxe met immunoglobuline uitgevoerd indien er geen immuniteit is. Als de ziekte zich in de vroege stadia van de zwangerschap voordoet, wordt antivirale therapie als geïndiceerd beschouwd. [15]

Herpes simplexvirus. Er is geen wijdverbreide serologische screening zonder klinisch bewijs. Diagnose en behandeling worden bepaald door de anamnese, het onderzoek en de resultaten van de polymerasekettingreactie (PCR) van de laesies. Het doel is om het risico op neonatale infectie tijdens de geboorte te verminderen. [16]

Tabel 3. Typische indicaties voor gerichte TORCH-testen

De situatie van de moeder of de foetus	Wat vermoeden ze?	Wat te doen
Mononucleosis-achtig beeld, vergrote lymfeklieren	Cytomegalovirus	Serologie met bevestiging, indien nodig aviditeitsbeoordeling, foetale echografie
Contact met rauw vlees, kattenuitwerpselen, koorts en spierpijn	Toxoplasma	Serologie met dynamiek en aviditeit, bespreking van vruchtwaterpunctie en polymerasekettingreactie voor foetale markers
Contact met een patiënt met een gevlekte huiduitslag, foetale hydrops	Parvovirus B19	Serologie, Doppler-echografie van de arteria cerebri media, observatie, intra-uteriene interventies indien geïndiceerd
Contact met een persoon met waterpokken en onbekende immuniteit	Waterpokken	Immuniteitsbeoordeling, immunoglobulineprofylaxe en antivirale middelen volgens de timing
Vesiculaire laesies van de uitwendige geslachtsorganen, recidieven	Herpes simplex-virus	Polymerasekettingreactie van laesies, onderdrukkend therapieplan voor de bevalling

Samenvatting aanbevelingen - uit onderstaande secties en links. [17]

Hoe laboratoriumresultaten te interpreteren

Immunoglobuline G en immunoglobuline M zijn geen equivalente markers. Bij een cytomegalovirusinfectie is immunoglobuline M extreem vaak vals-positief, dus routinematige tests zonder klinisch onderzoek worden niet aanbevolen. Zelfs de aanwezigheid van immunoglobuline G garandeert geen bescherming tegen herinfectie en overdracht op de foetus. Klinisch onderzoek, timing en progressie worden altijd in aanmerking genomen. [18]

De aviditeit van IgG helpt onderscheid te maken tussen eerdere en recente infecties. Bij rodehond bijvoorbeeld bevestigt een hoge aviditeit een eerdere infectie of vaccinatie, terwijl een lage aviditeit wijst op een recente blootstelling. IgM mag echter niet worden gebruikt om zwangere vrouwen te screenen op rodehond. [19]

Moleculaire methoden worden selectief gebruikt. Voor cytomegalovirus- en toxoplasma-infecties is de belangrijkste foetale test de polymerasekettingreactie van vruchtwater. De optimale timing wordt individueel besproken, doorgaans enkele weken na een vermoedelijke maternale infectie en na het bereiken van de drempelwaarde voor een informatieve test. [20]

Instrumentele verificatie omvat echografie met de nadruk op tekenen van intra-uteriene infectie en Doppler-echografie van de arteria cerebri media om bloedarmoede geassocieerd met parvovirusinfectie te beoordelen. Detectie van een toename van de pieksystolische bloedstroomsnelheid vergemakkelijkt de tijdige overweging van intra-uteriene transfusie in een gespecialiseerd centrum. [21]

Tabel 4. Vereenvoudigde serologie- en aviditeitsinterpretatiematrix

IgG	IgM	IgG-aviditeit	Interpretatie
Positief	Negatief	Hoog	Eerdere infectie, immuniteit is mogelijk
Positief	Positief	Laag	Recente primaire infectie is waarschijnlijk, verificatie is nodig
Positief	Positief	Hoog	Vals-positieve immunoglobuline M is waarschijnlijk, vooral bij cytomegalovirus
Negatief	Negatief	Niet van toepassing	Er is geen immuniteit, de nadruk ligt op preventie en monitoring
Negatief	Positief	Niet van toepassing	Een zeer vroege infectie of een vals positief resultaat is mogelijk, herbeoordeling en verduidelijking zijn nodig

Specifieke drempels en algoritmen zijn afhankelijk van de infectie en de testsystemen. [22]

Behandeling van bevestigde of waarschijnlijke maternale infectie

Toxoplasmose. Indien vroeg ontdekt zonder bewezen foetale infectie, wordt spiramycine voorgeschreven, wat het risico op overdracht vermindert, vooral als de behandeling binnen de eerste weken na seroconversie wordt gestart. Indien foetale infectie wordt bevestigd, wordt een combinatie van pyrimethamine en sulfadiazine met folinezuur gebruikt, wat effectiever is tegen de parasiet bij de foetus. De beslissing om een vruchtwaterpunctie uit te voeren en de therapie te wijzigen, is gebaseerd op de timing en echografiegegevens. [23]

Cytomegalovirus. Routinematige antivirale therapie voor zwangere vrouwen om overdracht op het kind te voorkomen is niet vastgesteld. De behandeling omvat het bevestigen van de diagnose, zorgvuldige echografie en het plannen van de zorg voor de pasgeborene. Bij symptomatische pasgeborenen kunnen antivirale middelen de ernst van het gehoorverlies en sommige uitkomsten verminderen. [24]

Herpes simplex-virus. Het doel is om het risico op neonatale infectie tijdens de bevalling te verminderen. Voor de eerste episode in het derde trimester wordt vaak een keizersnede aanbevolen. Suppressieve therapie met aciclovir tegen het einde van de zwangerschap vermindert recidieven en asymptomatische uitscheiding. Bijgewerkte Britse richtlijnen bespreken een eerdere start van suppressieve therapie bij vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte. [25]

Waterpokken. Als de zwangere vrouw geen immuniteit heeft en een aanzienlijke blootstelling heeft gehad, is specifiek immunoglobuline zo snel mogelijk geïndiceerd, maar uiterlijk tien dagen na blootstelling. Als de ziekte zich vroeg ontwikkelt, worden antivirale medicijnen overwogen op basis van klinische indicaties en timing. [26]

Parvovirus B19. De behandeling is gebaseerd op serologische verificatie en intensieve echografie gedurende enkele weken na infectie. Indien tekenen van ernstige foetale bloedarmoede worden vastgesteld door middel van doppler en echografie, worden intra-uteriene transfusies uitgevoerd in gespecialiseerde centra, wat de perinatale uitkomsten verbetert. [27]

Syfilis. Benzathine-penicilline-gebaseerde regimes blijven de standaard, met een gedocumenteerde vermindering van het risico op congenitale syfilis; herhaalde tests, indien geïndiceerd, zijn noodzakelijk om een tijdige start van de behandeling te garanderen. De details worden gereguleerd door nationale protocollen. [28]

Humaan immunodeficiëntievirus. Onmiddellijke start en voortzetting van antiretrovirale therapie om een lage virale lading te bereiken is cruciaal om overdracht op de foetus te voorkomen. Als de virale lading vlak voor de bevalling hoog is, worden de bevallingsstrategieën aangepast volgens de richtlijnen. [29]

Hepatitis B. Voor een pasgeborene van een moeder met een positief oppervlakteantigeen van het hepatitis B-virus is het van cruciaal belang om immunoglobuline en de eerste dosis van het vaccin toe te dienen in de eerste uren van het leven, gevolgd door het vaccinatieschema. [30]

Hepatitis C. Tijdens de zwangerschap is de antivirale therapie beperkt, dus de nadruk ligt op detectie, goede monitoring en planning van de therapie na de geboorte, en op de monitoring van het kind. [31]

Tabel 5. Korte algoritmen voor het beheer van belangrijke infecties

Infectie	Wat te bevestigen	Wat moet een moeder doen?	Wat te doen voor het kind
Toxoplasma	Serologie, aviditeit, polymerasekettingreactie van vruchtwater	Spiramycine bij vroege infectie, en pyrimethamine plus sulfadiazine plus folinezuur bij bewezen foetale infectie	Monitoring en behandeling volgens neonatale protocollen
Cytomegalovirus	Serologie, polymerasekettingreactie, echografie	Geen routinematige profylaxe van antivirale transmissie, nauwkeurige foetale monitoring	Vroegtijdig testen van urine of speeksel, antivirale middelen voor symptomatische
Herpes simplex-virus	Polymerasekettingreactie van laesies	Onderdrukkende therapie voor de bevalling, beoordeling van indicaties voor een keizersnede	Observatie door neonatoloog, diagnostiek bij risico
Waterpokken	Immuniteit en klinisch beeld	Immunoglobuline bij contact zonder immuniteit, antivirale geneesmiddelen zoals aangegeven	Observatie volgens neonatale protocollen
Parvovirus B19	Serologie, Doppler-echografie	Dynamische echografiebewaking, correctie van foetale bloedarmoede intra-uterien volgens indicaties	Observatie door een neonatoloog

Zie de tekst en bronnen voor gedetailleerde disclaimers en voorwaarden. [32]

Preventie en vaccinatie voor en na de bevalling

Vaccinatie vóór de zwangerschap is een krachtige preventieve maatregel tegen aangeboren infecties. De immuniteit tegen rodehond moet vóór of vroeg in de zwangerschap worden getest, en als er geen immuniteit is, moet de vaccinatie na de geboorte worden toegediend, aangezien levende vaccins tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd zijn. Een soortgelijke aanpak geldt voor vaccinatie tegen waterpokken. [33]

Preventie van cytomegalovirusinfectie berust op gedragsmatige hygiënemaatregelen: handen wassen, contact met het speeksel en de urine van jonge kinderen vermijden, het delen van bestek vermijden en het kussen van het gezicht van het kind vermijden. Deze eenvoudige gewoonten verminderen het risico op een primaire infectie bij zwangere vrouwen. [34]

Preventie van toxoplasmose omvat veilige voedselpraktijken: het grondig koken van vlees, het wassen van fruit en groenten, het dragen van handschoenen bij het tuinieren en het vermijden van contact met kattenuitwerpselen en kattenbakken. Deze stappen verminderen het risico aanzienlijk. [35]

Tijdens uitbraken van het parvovirus dringen gezondheidsfunctionarissen aan op laagdrempelige tests voor symptomen en basismaatregelen voor ademhalingshygiëne. Zorgverleners en leerkrachten in kinderopvang krijgen aanvullende richtlijnen over risico's en bescherming. [36]

Systematische verificatie van verplichte screenings tijdens elke zwangerschap en registratie van de immuniteit tegen rodehond maken het mogelijk onnodige tests te vermijden en de pasgeborene tijdig te profylaxeren als het hepatitis B-virus wordt gedetecteerd. Dit algoritme verhoogt de veiligheid van de zwangere vrouw en het kind. [37]

Tabel 6. Medicinale en organisatorische maatregelen met bevestigd voordeel

Situatie	Meeteenheid	Wanneer
Hoog risico op overdracht van het humaan immunodeficiëntievirus	Antiretrovirale therapie en keuze van toedieningsmethoden	Direct na de diagnose, doorlopend tijdens de zwangerschap
Positief hepatitis B-virusoppervlakteantigeen bij de moeder	Immunoglobuline en vaccin voor een kind	In de eerste uren na de geboorte
Late primaire episode van het herpes simplexvirus	Overweging van een keizersnede	Bij symptomen rond de bevalling
Contact met waterpokken zonder immuniteit	Specifieke immunoglobuline	Zo spoedig mogelijk, binnen 10 dagen
Foetale parvovirusanemie	Intra-uteriene transfusie in een gespecialiseerd centrum	Volgens Doppler- en echografiegegevens

Ondersteund door klinische richtlijnen, zie sectiebronnen. [38]

Een korte checklist voor de arts en de patiënt

1. Zorg ervoor dat de vereiste tests zijn uitgevoerd: humaan immunodeficiëntievirus, syfilis, hepatitis B-virus, hepatitis C-virus, rubella-immuniteit. [39]
2. Schrijf het TORCH-panel niet voor zonder indicaties; vertrouw op de klinische presentatie, risico's en echografische bevindingen. [40]
3. Als er een vermoeden bestaat van toxoplasmose en cytomegalovirus, moet de timing van de vruchtwaterpunctie en de polymerasekettingreactie worden afgestemd met het centrum voor foetale geneeskunde. [41]
4. Voer actieve preventie uit: hygiëne in geval van risico op cytomegalovirus, veilig voedsel in geval van toxoplasmose, immunoglobuline na contact met waterpokken bij niet-immuun mensen. [42]
5. Maak een plan voor vaccinatie tegen rodehond en waterpokken na de bevalling als er geen immuniteit aanwezig is. [43]