Screening op baarmoederhalskanker bij vrouwen die naar SOA-klinieken gaan of een voorgeschiedenis van SOA's hebben.

Vrouwen met een voorgeschiedenis van soa's lopen een verhoogd risico op baarmoederhalskanker. Vrouwen die soa-klinieken bezoeken, hebben mogelijk kenmerken die hen een nog hoger risico geven. Prevalentiestudies hebben aangetoond dat vrouwen die soa-klinieken bezoeken ongeveer vijf keer of meer kans hebben op voorstadia van kanker dan vrouwen die gezinsplanningsklinieken bezoeken.

Het Papanicolaou-uitstrijkje (Pap-test) is een effectieve en relatief goedkope screeningstest voor invasieve baarmoederhalskanker, plaveiselcel intra-epitheliale laesies (SIL's)* en precancereuze baarmoederhalskanker. Screeningsrichtlijnen van het American College of Obstetricians and Gynecologists en de American Cancer Society bevelen jaarlijkse uitstrijkjes aan bij seksueel actieve vrouwen. Hoewel deze richtlijnen stellen dat minder frequente uitstrijkjes in sommige situaties geschikt kunnen zijn, zouden vrouwen die zich melden bij soa-klinieken of een voorgeschiedenis van soa's hebben, zich jaarlijks moeten laten screenen vanwege hun verhoogde risico op baarmoederhalskanker. Bovendien blijkt uit rapporten van soa-klinieken dat veel vrouwen het doel en belang van uitstrijkjes niet begrijpen, en veel vrouwen die vaginaal onderzoek ondergaan, denken dat ze een uitstrijkje hebben laten maken, terwijl dat in werkelijkheid niet zo is.

*In 1998 introduceerde het Bethesda System for Reporting Cytologic Diagnosis of Cervical and Vaginal Abnormalities de termen squameuze intra-epitheliale lesies (SIL) laaggradig en hooggradig. De term "laaggradig SIL" verwijst naar cellulaire veranderingen geassocieerd met HPV en milde dysplasie/cervicale intra-epitheliale neoplasie 1 (CIN I). De term "hooggradig SIL" verwijst naar matige dysplasie/CIN II, ernstige dysplasie/CIN III en carcinoma in situ/CIN III.

Aanbevelingen

Bij het uitvoeren van een vaginaal onderzoek voor seksueel overdraagbare aandoeningen moet de arts de patiënt vragen naar de resultaten van haar meest recente uitstrijkje en de volgende informatie met haar bespreken:

• Het doel van uitstrijkjes en hun belang,
• Heeft ze tijdens haar kliniekbezoek een uitstrijkje laten maken?
• De noodzaak van een jaarlijks uitstrijkje, en
• Contactgegevens van een arts of kliniek waar een uitstrijkje kan worden gemaakt, en de mogelijkheid van een vervolgonderzoek (als er tijdens dit onderzoek geen uitstrijkje is gemaakt).

Als een vrouw de afgelopen 12 maanden geen uitstrijkje heeft gehad, dient een uitstrijkje te worden afgenomen als onderdeel van een routinematig vaginaal onderzoek. De zorgverlener moet zich ervan bewust zijn dat veel vrouwen na een vaginaal onderzoek denken dat ze een uitstrijkje hebben gehad, terwijl dat in werkelijkheid niet zo is. Ze kunnen daarom aangeven dat ze recent een uitstrijkje hebben gehad. Daarom moet in soa-klinieken altijd een uitstrijkje worden afgenomen als onderdeel van een routinematig klinisch onderzoek bij vrouwen die in de afgelopen 12 maanden geen normaal uitstrijkje hebben gehad (hetzij in de kliniek, hetzij via een centraal systeem).

Het is raadzaam dat de vrouw een memo ontvangt met informatie over de betekenis van het uitstrijkje en het feit dat het uitstrijkje tijdens het polikliniekbezoek is afgenomen. Indien mogelijk dient een kopie van het uitstrijkje naar de patiënt te worden gestuurd.

Vervolgobservatie

Klinieken en zorgverleners die screening op uitstrijkjes uitvoeren, hebben de mogelijkheid om cytopathologielaboratoria te gebruiken die resultaten rapporteren volgens het Bethesda-systeem. Als de resultaten van uitstrijkjes afwijkend zijn, dienen patiënten behandeld te worden volgens de aanbevelingen van de Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology, gepubliceerd door de Task Force van het National Cancer Institute. Deze aanbevelingen worden hieronder samengevat. Als uitstrijkjes kenmerken van hooggradige PIP aan het licht brengen, dient colposcopisch onderzoek van de onderste voortplantingsorganen en, indien geïndiceerd, een gerichte biopsie te worden uitgevoerd. Als het uitstrijkje slecht gedifferentieerde PIP of atypische plaveiselcellen van onbepaalde significantie (ASCU) aantoont, kan de follow-up zonder colposcopie plaatsvinden als follow-up niet beschikbaar is in de instelling of als colposcopisch onderzoek het proces kan verergeren. Over het algemeen worden herhaalde uitstrijkjes elke 4 tot 6 maanden gedurende 2 jaar aanbevolen totdat drie opeenvolgende negatieve resultaten zijn verkregen. Als herhaalde uitstrijkjes aanhoudende pathologie aan het licht brengen, zijn colposcopie en gerichte biopsie geïndiceerd voor zowel slecht gedifferentieerde PIP als ASCU. Bij vrouwen bij wie ASCU is vastgesteld in combinatie met een ernstig ontstekingsproces, worden herhaalde uitstrijkjes gemaakt na 2 tot 3 maanden en vervolgens elke 4 tot 6 maanden gedurende 2 jaar, totdat drie opeenvolgende negatieve uitslagen zijn verkregen. Indien een specifieke infectie wordt vastgesteld, dienen na de juiste behandeling vervolgonderzoeken te worden uitgevoerd. In alle gevallen van follow-up, wanneer herhaalde uitstrijkjes worden gemaakt, dienen de resultaten niet alleen negatief te zijn, maar ook door het laboratorium als "voldoende" te worden geïnterpreteerd.

Omdat de klinische follow-up van patiënten met afwijkende uitstrijkjes met colposcopie en biopsie de capaciteit van veel openbare klinieken, waaronder de meeste soa-klinieken, te boven gaat, zullen vrouwen met hooggradige PIP of aanhoudend laaggradige PIP of APCNS in de meeste gevallen doorverwezen moeten worden naar andere klinieken voor colposcopie en biopsie. Klinieken en zorgverleners die uitstrijkjes afnemen, maar geen adequate colposcopische follow-up bieden voor afwijkende uitstrijkjes, dienen verwijzingsmechanismen naar andere klinieken in te stellen die 1) een passende evaluatie en behandeling van de patiënt kunnen garanderen, en 2) de resultaten van deze evaluatie kunnen doorgeven aan de arts of andere zorgverlener. Klinieken en zorgverleners die follow-up bieden aan patiënten met herhaalde uitstrijkjes, dienen protocollen te ontwikkelen voor het identificeren van vrouwen die hun oorspronkelijke verwijzing voor follow-up zijn kwijtgeraakt en deze routinematig te gebruiken. De resultaten van het uitstrijkje en het type en de locatie van de instelling waarnaar de patiënt wordt verwezen, dienen duidelijk te worden vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt. Colposcopie- en biopsietechnieken dienen lokaal te worden getraind, vooral wanneer patiënten niet in andere instellingen kunnen worden onderzocht en er geen garantie is op follow-up.

Andere overwegingen voor patiëntenzorg

Andere overwegingen met betrekking tot uitstrijkjes zijn onder meer de volgende:

• Het uitstrijkje is geen effectieve screeningstest voor seksueel overdraagbare aandoeningen;
• Als een vrouw menstrueert, moet het uitstrijkje worden uitgesteld en moet de vrouw worden geadviseerd om zo snel mogelijk terug te komen voor een uitstrijkje;
• De aanwezigheid van mucopurulente afscheiding kan de uitslag van het uitstrijkje verstoren. Als er echter geen garantie is dat de vrouw terugkomt voor controle, dient het uitstrijkje te worden afgenomen nadat de afscheiding is verwijderd met een wattenstaafje gedrenkt in zoutoplossing.
• Vrouwen met uitwendige genitale wratten hoeven niet vaker een uitstrijkje te laten maken dan vrouwen zonder wratten (behalve in specifieke gevallen).
• In seksueel overdraagbare aandoeningen (soa-klinieken) of andere instellingen waar monsters worden verzameld voor kweek of andere seksueel overdraagbare aandoeningen-tests, moet het uitstrijkje de laatste test zijn die wordt uitgevoerd.
• Vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, hoeven niet jaarlijks een uitstrijkje te laten maken, zelfs niet als de ingreep is uitgevoerd voor baarmoederhalskanker of voorstadia van kanker. In dat geval wordt vrouwen geadviseerd terug te komen voor controle bij hun huidige arts.
• Medewerkers in de gezondheidszorg die een basisopleiding hebben gevolgd voor het afnemen van uitstrijkjes en klinieken die eenvoudige maatregelen hanteren om de kwaliteit van de afname van uitstrijkjes te waarborgen, hebben minder slechte uitstrijkjes.
• Hoewel typespecifieke HPV-testen om patiënten met een hoog en laag risico op baarmoederhalskanker te identificeren in de toekomst klinisch relevant kunnen worden, is de waarde van deze testen voor de klinische praktijk momenteel onzeker en worden ze niet aanbevolen.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

Zwangere vrouwen zouden een uitstrijkje moeten laten maken als onderdeel van hun routinematige prenatale zorg. Een borsteltje kan worden gebruikt om uitstrijkjes te maken bij zwangere vrouwen, maar wees voorzichtig om de slijmprop niet te beschadigen.

HIV-infectie

Recente studies hebben een verhoogde prevalentie van PIP aangetoond bij vrouwen met hiv, en veel experts zijn van mening dat hiv kan bijdragen aan de progressie van precancereuze laesies naar invasieve baarmoederhalskanker. De volgende aanbevelingen voor screening op uitstrijkjes bij hiv-geïnfecteerde vrouwen zijn deels gebaseerd op deskundig advies over de behandeling en zorg van vrouwen met baarmoederhalskanker en hiv-infectie en komen overeen met de aanbevelingen in andere USPHS-richtlijnen.

Na het verkrijgen van een volledige voorgeschiedenis van baarmoederhalskanker, dienen vrouwen met een hiv-infectie een volledig inwendig onderzoek te ondergaan, inclusief een inwendig onderzoek en een uitstrijkje, als onderdeel van een algemeen medisch onderzoek. Uitstrijkjes dienen tweemaal te worden afgenomen in het eerste jaar na de diagnose van hiv-infectie en, indien normaal, daarna eenmaal per jaar. Bij afwijkende uitstrijkjes dienen dergelijke patiënten behandeld te worden volgens de Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology. Vrouwen met een cytologische diagnose van goed gedifferentieerd PIP of plaveiselcelcarcinoom dienen een colposcopie en gerichte biopsie te ondergaan. Een hiv-infectie is geen indicatie voor colposcopie bij vrouwen met normale uitstrijkjes.

[ 1 ], [ 2 ]