Anesthesie in esthetische (plastische) chirurgie

Operaties in de esthetische chirurgie worden ingedeeld in zowel eenvoudige als complexe operaties. De duur van de operaties kan aanzienlijk variëren: van enkele minuten tot enkele (7-8) uren. Operaties worden zowel poliklinisch als klinisch uitgevoerd, waarbij het aandeel poliklinische operaties volgens het Centrum voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie ongeveer 3-5% bedraagt.

De meeste patiënten die een esthetische operatie ondergaan, bevinden zich in fysieke conditieklasse I-II en het risico van anesthesie en chirurgie ligt meestal in het IA-PI (ASA I-II) bereik. Preoperatieve evaluatie wordt uitgevoerd volgens algemeen aanvaarde normen en omvat noodzakelijkerwijs routinematige laboratoriumtests, elektrocardiografie en onderzoek door een anesthesist.

Het is belangrijk om de psychologische toestand van de patiënt te beoordelen, omdat deze onder andere van invloed is op de keuze van de anesthesiemethode. Toch geven de meeste patiënten in de kliniek voor esthetische chirurgie er de voorkeur aan om in een staat van medicamenteuze slaap te verkeren, zelfs tijdens kleine poliklinische operaties.

Wederzijds begrip en vertrouwen tussen de anesthesioloog en de patiënt zijn van groot belang voor de keuze van de anesthesiemethode en voor de beoordeling van de kwaliteit van de uitgevoerde anesthesie door de patiënt.

Zoals bekend wordt de keuze voor de ene of de andere anesthesiemethode door veel factoren beïnvloed:

• traumatisch karakter van de operatie;
• het lichaamsgebied waar de ingreep wordt uitgevoerd;
• duur van de operatie;
• positie van de patiënt op de operatietafel;
• de mate van invloed van de operatie en anesthesie op de bloedsomloop, de ademhaling en andere vitale systemen van de patiënt;
• het uitvoeren van operaties op poliklinische of klinische basis.

Lokale infiltratieanesthesie

Lokale infiltratieanesthesie is de eenvoudigste en veiligste methode van pijnbestrijding; het heeft minder effect op de vitale functies van de patiënt dan andere soorten anesthesie.

Bovendien vermindert plaatselijke verdoving de afferente impulsen en voorkomt het de ontwikkeling van pathologische reacties die verband houden met pijn en weefseltrauma tijdens de operatie.

Weefselinfiltratie met een plaatselijke verdovingsoplossing kan op verschillende manieren worden toegepast: op zichzelf staand, met intraveneuze toediening van kalmeringsmiddelen en ook als analgetisch onderdeel van algehele anesthesie.

De toediening van de eerste porties lokale verdoving veroorzaakt pijn of ongemak. Daarom worden narcotische pijnstillers of sedativa gebruikt als premedicatie of intraveneuze sedatie tijdens de anesthesieperiode.

Het meest gebruikte lokale anestheticum is een lidocaïneoplossing met een concentratie van 0,25-0,5% (maximale dosis 2000 mg van een 0,25%-oplossing en 400 mg van een 0,5%-oplossing).

Het gebruik van 0,25% bupivacaïne-oplossing voor langdurige postoperatieve pijnverlichting is mogelijk, maar beperkt vanwege de hoge toxiciteit ervan (maximale dosis is 175 mg, met toevoeging van adrenaline in een verdunning van 1:200.000 - 225 mg).

De toevoeging van adrenaline aan lokale verdovingsoplossingen verlengt de duur van de lokale anesthesie aanzienlijk, vertraagt de opname van het geneesmiddel in de bloedsomloop en vermindert daardoor de effecten van de resorptieve werking.

Zelfs bij overschrijding van de aanbevolen dosering van toegediende lokale anesthetica zijn manifestaties van toxiciteit zeldzaam. Zo bleek volgens C. Gumicio et al. bij toediening van lidocaïne in een dosis van 8,5 mg/kg (gemiddeld voor een volwassene - 600 mg) met adrenaline de concentratie lidocaïne in het bloedplasma niet hoger te zijn dan 1 mg/ml.

Het is bekend dat toxische effecten worden waargenomen bij concentraties van 5 mcg/ml en hoger. Houd er rekening mee dat de gebruikelijke doseringen voor volwassenen giftig kunnen zijn voor kinderen.

Lokale anesthesie met of zonder intraveneuze kalmeringsmiddelen kan worden gebruikt voor esthetische operaties in het gezicht, kleine correctieve operaties aan de borstklieren en ledematen, en liposuctie van een klein volume.

Als pijnstillend onderdeel van algehele anesthesie is het raadzaam om lokale anesthetica toe te dienen bij complexe esthetische operaties aan het hoofd, neuscorrecties, volumetrische mammoplastiek en operaties aan de voorste buikwand. De hoeveelheid toegediend geneesmiddel mag de maximaal toegestane dosis niet overschrijden.

Intraveneuze toediening van voedingsstoffen

In de plastische chirurgie is intraveneuze sedatie in combinatie met lokale anesthesie geen eenvoudige ingreep. Deze methode is het meest geschikt voor kalme en evenwichtige patiënten zonder ernstige bijkomende aandoeningen.

Intraveneuze sedatie zorgt ervoor dat de patiënt stil en rustig blijft tijdens de operatie onder plaatselijke verdoving. Bovendien vermindert het de ongemakken die gepaard gaan met het verblijf in de operatiekamer en de toediening van plaatselijke verdovingsmiddelen.

Benzodiazepinen worden het meest gebruikt in de operatiekamer. Midazolam heeft enkele voordelen. Het is twee keer zo actief als diazepam qua sedatief-hypnotisch effect, begint sneller te werken en veroorzaakt meer uitgesproken geheugenverlies, zorgt voor een vroeg en volledig ontwaken en een korter sedatief effect na de operatie. Bovendien veroorzaakt diazepam pijn en irritatie van de ader bij injectie.

De benzodiazepine-antagonist flumazenil heft alle effecten van benzodiazepinen op, wat vooral belangrijk is voor poliklinische patiënten. De hoge prijs van flumazenil zal het gebruik ervan in de klinische praktijk echter waarschijnlijk nog lange tijd beperken.

Het gecombineerde gebruik van benzodiazepinen met narcotische analgetica verhoogt het comfort van de patiënt tijdens lokale anesthesie aanzienlijk. Midazolam (2-5 mg intraveneus) gevolgd door fentanyl (25-50 mcg intraveneus) wordt veel gebruikt. Deze combinatie kan echter een aanzienlijke ademhalingsdepressie en een grote kans op hypopneu en apneu veroorzaken. Het gebruik van de agonist-antagonist butorfanol (stadol, moradol) in een dosis van 0,03-0,06 mg/kg in plaats van fentanyl veroorzaakt in veel mindere mate ademhalingsdepressie. Wanneer een meer uitgesproken sedatief effect nodig is, kunnen barbituraten worden gebruikt.

De combinatie van benzodiazepinen met ketamine is een andere goede combinatie voor het verkrijgen van een korte periode van diepe pijnstilling tijdens infiltratie van het operatiegebied met een lokaal anestheticum.

Het voordeel van ketamine is dat het minder spierverslapping veroorzaakt, waardoor de tong minder snel naar achteren zakt en de bovenste luchtwegen open blijven. Deze eigenschap van ketamine zorgt voor een hoog veiligheidsniveau bij operaties aan het hoofd en de nek van de patiënt, waarbij ook lokale anesthesie wordt toegepast.

Het toedienen van ketamine kan bij sommige patiënten complicaties veroorzaken. Contra-indicaties voor het gebruik ervan kunnen zijn: angina pectoris, hartfalen, hypertensie, cerebrovasculair accident, convulsieve syndromen, psychische stoornissen, schildklieraandoeningen met hyperfunctie en verhoogde intraoculaire druk.

Midazolam neutraliseert de cardiovasculaire en psychosomatische reacties op toediening van ketamine significant. Voor inductie is de dosis midazolam 0,03-0,075 mg/kg en ketamine 0,5-1 mg/kg. Indien nodig kan ketamine worden toegediend via een continue infusie van 10-20 mg/(kg - min). Atropine dient te worden gebruikt om speekselvloed en andere bijwerkingen te voorkomen.

Het is raadzaam patiënten te waarschuwen voor mogelijke dromen na de operatie. Als het gebruik van ketamine zeer ongewenst is, kan pijnstilling worden toegepast met narcotische pijnstillers.

Propofol (Diprivan - Zeneca) wordt steeds vaker gebruikt als slaapmiddel. De belangrijkste voordelen zijn: een snel en volledig ontwaken, zelfs na langdurige operaties, een goede gezondheid en een goed humeur van de patiënten, en een lagere incidentie van misselijkheid en braken dan na gebruik van andere middelen. Nadelen van propofol zijn pijn tijdens toediening en een verlaagde bloeddruk. De pijn tijdens toediening van het slaapmiddel neemt af na voorafgaande intraveneuze toediening van lidocaïne of een narcotische pijnstiller. De bloeddrukdaling kan worden voorkomen door de werking te variëren.

Bij langdurige operaties "concurreren" de voordelen van het zeer dure propofol soms met de kosten van de volledige anesthesie. Daarom is het in dergelijke situaties raadzaam om midazolam als basisanesthesie te gebruiken en dit te onderhouden met lachgas en continue toediening van propofol in lage doses.

Ondanks de hoge kosten is het belangrijk om te beseffen dat propofol de postoperatieve observatieduur en het benodigde aantal medisch personeel verkort. Het gebruik ervan maakt een snel ontslag mogelijk en, belangrijker nog, laat een goede indruk achter bij de patiënt.

Andere kalmeringsmiddelen die bij plastische chirurgie worden gebruikt, zijn onder meer droperidol, benzodiazepinen, antihistaminica en fenothiazines.

De belangrijkste negatieve eigenschap van al deze medicijnen is de lange werkingsduur, waardoor ze alleen gebruikt kunnen worden bij langdurige operaties en bij patiënten in het ziekenhuis. Succesvolle intraveneuze sedatie vereist daarom de juiste medicijnkeuze en een variatie van de werkingseffecten, afhankelijk van de reactie van de patiënt.

De methode van intraveneuze sedatie in combinatie met plaatselijke verdoving kan bij de meeste esthetische operaties worden gebruikt, behalve in gevallen waarin het niet mogelijk is om voldoende spontane ventilatie van de longen te garanderen, evenals bij operaties met aanzienlijk bloedverlies en bij patiënten met ernstige bijkomende ziekten.

Algehele anesthesie

Torso- en gezichtsoperaties kunnen met of zonder tracheale intubatie worden uitgevoerd. Inductie van anesthesie en tracheale intubatie worden standaard uitgevoerd met behulp van barbituraten.

Anesthesie kan op verschillende manieren in stand worden gehouden. Omdat cosmetische ingrepen vaak gepaard gaan met infiltratie van het operatiegebied met lokale anesthetica die adrenaline bevatten, kan de behoefte aan narcotische analgetica beperkt blijven tot de inductieperiode en de infiltratietijd van het operatiegebied met lokaal anestheticum. Narcotische analgetica worden herhaaldelijk toegediend vóór infiltratie van het volgende operatiegebied of continu in kleine doses om de reactie van de patiënt op de intubatiebuis te verlichten.

Door lokale anesthesie te gebruiken, kan het gebruik van pijnstillers aanzienlijk worden verminderd, zowel tijdens als na de operatie. Tegelijkertijd wordt de frequentie van misselijkheid en braken in de postoperatieve periode aanzienlijk verminderd.

Propofol in combinatie met narcotische analgetica kan zowel voor inductie als onderhoud van anesthesie worden gebruikt. Deze geneesmiddelen kunnen worden gecombineerd met lachgas, midazolam of lage concentraties inhalatie-anesthetica. Propofol met lachgas (in vergelijking met barbituraten) zorgt voor een sneller ontwaken en een betere zelfzorg. Intraveneuze infuustoediening van geneesmiddelen zorgt voor een verlaging van de benodigde dosis en een sneller herstel uit de anesthesie.

Algehele anesthesie met kunstmatige beademing is geïndiceerd bij plastische chirurgie aan de voorste buikwand, uitgebreide borstvergrotingen, liposucties van grote volumes, neuscorrecties en bij oudere patiënten met bijkomende aandoeningen.

Gebruik van adrenalinebevattende oplossingen

Uitgebreide cosmetische ingrepen en liposucties met een groot volume kunnen gepaard gaan met aanzienlijk bloedverlies, wat herstel van de vochtbalans tijdens en na de operatie vereist. Door gebruik te maken van de techniek van infiltratie van het operatiegebied met adrenaline-oplossingen (1:200.000) kan het bloedverlies aanzienlijk worden verminderd. Dit is wenselijk bij veel cosmetische ingrepen en wordt een verplichte voorwaarde voor liposuctie.

Het gebruik van vers bereide oplossingen met adrenaline, zorgvuldige infiltratie en wachten tot de adrenaline begint te werken (10-15 minuten) zijn belangrijke regels voor chirurgen.

Bij plastische chirurgie wordt vaak gebruik gemaakt van infiltratie van onderhuids vet met een grote hoeveelheid lokaal anestheticum met adrenaline. Daarom is controle over de totale toegediende dosis lokaal anestheticum noodzakelijk.

Omdat adrenalinebevattende oplossingen subcutaan worden toegediend, treedt na de initiële absorptieperiode een lokaal vasoconstrictief effect op, waardoor verdere opname van het geneesmiddel in de bloedcirculatie wordt beperkt. Een voorbijgaande tachycardie, soms met hypertensie en aritmie, wordt echter vaak waargenomen. Pogingen om tachycardie, hypertensie en aritmie met geschikte medicijnen te behandelen, kunnen leiden tot een verlengd effect van de laatste, dat aanhoudt nadat de werking van adrenaline is beëindigd, wat op zijn beurt bradycardie en hypotensie veroorzaakt. Als de patiënt risicofactoren heeft zoals aritmie, coronaire circulatiestoornissen of cerebrovasculaire aandoeningen, kunnen lage doses ultrakortwerkende bètablokkers worden gebruikt om tachycardie en hypertensie te voorkomen. In dergelijke situaties is het echter beter om toediening van adrenalineoplossingen te weigeren, en mogelijk zelfs een operatie te ondergaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]