Technieken voor het gebruik van Botox

Na vertrouwd te zijn geraakt met de Botox-injectieprocedure, de indicaties voor het gebruik ervan en de mogelijke complicaties, is het noodzakelijk om geïnformeerde toestemming van de patiënt te verkrijgen. De patiënt moet worden geïnformeerd dat Botox-injecties in 1989 door de Food and Drug Administration (VS) zijn goedgekeurd als een effectieve methode voor het corrigeren van blefarospasme, scheelzien en hemifaciale spasmen. In 1990 voegde de Consensus Conference of National Health Organizations indicaties toe zoals spasmodische dysfonie, oromandibulaire dystonie, gezichtsdystonie, schrijfkramp en torticollis. In 1998 werden spastische wijzigingen in de instructies aangebracht. Indicaties die niet in de instructies worden gespecificeerd, zijn tremor, cerebrale parese, overmatig zweten, disfunctie van de sluitspier en de aanwezigheid van hyperfunctionele gezichtsplooien.

Na toestemming van de patiënt, het beoordelen van de functionele lijnen op een weegschaal en het maken van een foto, worden de gebieden waar maximale spierspanning de vorming van hyperfunctionele plooien veroorzaakt, met een stift op het gezicht van de patiënt gemarkeerd. Op de injectieplaats worden markeringen aangebracht om deze spieren te beïnvloeden. Rond de markeringen - de toxinediffusiezone - worden cirkels met een diameter van 1-1,5 cm getekend. De combinatie ervan moet het gebied van de overmatig functionerende spier volledig bedekken, maar mag de aangrenzende spieren niet beïnvloeden. Een foto of diagram van de injectiepunten en de dosis voor elk punt moet deel uitmaken van de polikliniekkaart van de patiënt, zodat de effectiviteit van de uitgevoerde correctie kan worden beoordeeld en een soort "geografische kaart" kan worden gemaakt voor toekomstige injecties. De locatie van de injectiepunten waar het gewenste resultaat is bereikt, wordt met een indicatie van de dosis op de polikliniekkaart ingevoerd.

Na het markeren kan ijs of EMLA-crème op de injectieplaatsen worden aangebracht om het ongemak van de naaldprik te verminderen. De toxine wordt met een monopolaire EMG-naald van 27 gauge met tefloncoating in een tuberculinespuit gezogen. Deze wordt aangesloten op het EMG-apparaat, geaard en er worden elektroden op het gezicht van de patiënt geplaatst. De naald wordt door de huid in de te injecteren spier gebracht. De patiënt wordt gevraagd een specifieke gezichtsuitdrukking te maken, zoals fronsen, loensen of een wenkbrauw optrekken. Als de naald zich in een actief deel van de spier bevindt, is een luide toon te horen in de EMG-luidspreker. Als de toon zwak is, moet de naald worden verplaatst totdat de toon op zijn luidst is voordat de toxine wordt geïnjecteerd. Deze procedure wordt op elke injectieplaats herhaald. Het gebruik van EMG-techniek verhoogt de nauwkeurigheid van de injectie en verlaagt zo de benodigde dosis om het gewenste effect te bereiken. Als een hogere dosis voor een bepaald gebied nodig is, kan een groter volume oplossing of hetzelfde volume met een hogere concentratie worden geïnjecteerd. Verhoging van het volume kan ertoe leiden dat het toxine diffundeert naar aangrenzende spieren, wat ongewenste hypotensie veroorzaakt. Om dit te voorkomen, wordt de concentratie toxine in hetzelfde volume oplossing verhoogd, wat resulteert in een grotere ontspanning van de gewenste spier zonder het diffusiegebied van het toxine te vergroten. Injecties rond het oog om de musculus orbicularis oculi te ontspannen, kunnen worden uitgevoerd met een tuberculinespuit met een 30 G-naald van 1,25 cm lang. Bij patiënten met prominente spieren of bij patiënten die eerder zijn geïnjecteerd en hun spieren duidelijk zichtbaar zijn, kan de injectie worden uitgevoerd zonder gebruik van een EMG. We introduceren nu een 30 G-gecoate naald van 2,5 cm lang die kan worden gebruikt met een draagbare EMG, waardoor het toxine nauwkeurig kan worden geïnjecteerd zonder het ongemak dat optreedt bij een naald groter dan 27 G. Na de injectie kan de injectieplaats zachtjes worden aangedrukt om bloeduitstortingen te voorkomen. Carruthers introduceerde de techniek om de geïnjecteerde toxine zachtjes van het oog of een belangrijke aangrenzende spier weg te drukken om de penetratie ervan te bevorderen in precies die gebieden waar ontspanning gewenst is. De patiënt wordt gevraagd de injectieplaats gedurende 6 uur niet aan te raken om overmatige penetratie van de toxine in aangrenzende spieren te voorkomen en zo de kans op overmatige ontspanning te verkleinen.

[ 1 ]

Botox-injecties in het glabellagebied

Injecties in het glabellagebied reguleren de overactiviteit van de procerus- en corrugatorspieren, die de "boze" rimpels op het voorhoofd vormen. Om deze te elimineren, injecteren we 7,5-25 eenheden Botox in dit gebied. We beginnen meestal met 2,5-5 eenheden in 0,1 ml oplossing in elke corrugatorspier en 2,5 eenheden in 0,1 ml oplossing in de procerusspier. De dosis Botox is afhankelijk van de grootte van de spier, die vóór de procedure wordt beoordeeld. Mannen hebben over het algemeen grotere spieren en hebben daarom een hogere dosis nodig. Injecties in de corrugator supercilii kunnen worden gedaan met meerdere afzonderlijke naalden, of de spier kan op een EMG-naald worden "gemonteerd" en met toxine worden behandeld terwijl het wordt uitgescheiden. Het toxine moet zich vervolgens ver genoeg verspreiden om de hele spier te bedekken binnen de verticale lijnen die door het midden van de pupillen zijn getrokken. Injectie van het medicijn aanzienlijk lateraal of dichter bij de wenkbrauw kan leiden tot ontspanning van de spieren die de bovenste oogleden optillen en ptosis veroorzaken.

Bij ptosis wordt apraclonidine gebruikt in de vorm van oogdruppels van 0,5% (Iopidine). Deze stimuleren de Müllerspier (een adrenerge spier) die zich onder de spier bevindt die het bovenste ooglid optilt. Door de behandeling kan meestal een verhoging van de ooglidrand van 1-2 mm worden bereikt.

Botox-injecties in de frontalis-spier

De frontalisspier trekt verticaal samen, waardoor horizontale plooien in de huid van het voorhoofd ontstaan. Botox mag niet dicht bij de wenkbrauwen worden geïnjecteerd, omdat dit kan leiden tot afhangen van de wenkbrauwen en zelfs tot het liften van de spieren. We geven er de voorkeur aan om de injectieplaatsen boven de wenkbrauw geleidelijk te verhogen, vanuit het midden, om het laterale deel van de frontalisspier te laten functioneren, de functie van emotionele expressie te behouden en de meeste frontale plooien te elimineren. Onze patiënten geven er meestal de voorkeur aan om de beweeglijkheid van de wenkbrauwen te behouden. Als er meerdere rijen horizontale lijnen op het voorhoofd zijn, kunnen meerdere rijen injecties nodig zijn om deze te beïnvloeden. Hiervoor worden opnieuw markeringen met een diameter van 1-1,5 cm getekend. Daarna wordt het voorhoofd behandeld met ijs of EMLA-crème. Om er zeker van te zijn dat de naald zich in het overactieve deel van de frontalisspier bevindt, wordt de toxine onder EMG-controle geïnjecteerd. We injecteren meestal 2,5 E van 0,1 ml oplossing in elke markering op het voorhoofd. De algemene dosering Botox bedraagt 10-30 U. Indien er sprake is van bijzonder hyperactieve gebieden boven de wenkbrauwen, gebruiken we een meer geconcentreerde oplossing (5 U toxine per 0,1 ml oplossing) om overmatige diffusie naar de aangrenzende spieren te voorkomen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wenkbrauwcorrectie

Als het laterale deel van de frontalis niet behandeld is, zal de ontspanning van de frontalis- en glabellaspieren vaak een opwaartse welving van de wenkbrauwen veroorzaken. Ontspanning van het laterale deel van de frontalis zal er vaak voor zorgen dat de wenkbrauwen gaan hangen. Als de welving groot is, wordt een kleine hoeveelheid toxine (1 E toxine in 0,1 ml oplossing) in het laterale deel van de frontalis geïnjecteerd om de wenkbrauw iets te verlagen. Omgekeerd, als er onvoldoende wenkbrauwelevatie wordt bereikt, zal dezelfde dosis Botox, geïnjecteerd in de laterale orbitale rand, de orbicularis oculi bij de aanhechting verzwakken en de frontalis de wenkbrauw verder laten optillen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Botox-injecties om kraaienpootjes te elimineren

Laterale orbitale lijnen, of kraaienpootjes, zijn het gevolg van overactiviteit van de laterale orbicularis oculi-spier. Deze spier is verantwoordelijk voor het sluiten, knipperen en loensen van de ogen. Overactiviteit van de laterale orbicularis oculi-spier zorgt er echter voor dat de huid van het gezicht ter hoogte van de laterale orbitale rand overmatig rimpelt, wat kraaienpootjes veroorzaakt. Een kleine hoeveelheid Botox kan de laterale orbicularis oculi-spier verzwakken, waardoor rimpels verminderen zonder het knipperen of sluiten van de ogen te beïnvloeden. Om de gewenste ontspanning te creëren, wordt een markering aangebracht op 1 cm van de laterale canthus. De patiënt wordt gevraagd zijn of haar ogen te sluiten. Indien er hyperfunctionele plooien ontstaan boven de eerste markering, wordt er een tweede markering aangebracht in dit bovenste gedeelte. Plooien die onder de eerste markering verschijnen, worden gemarkeerd met een derde markering. De markeringen worden aan beide zijden aangebracht. Vermijd injecties te dicht bij de oogleden of oogkas, aangezien dit kan leiden tot vertraagde ooglidsluiting, epiphora, milde ectropion, diplopie of verminderd knipperen.

De huid wordt behandeld met ijs of EMLA-crème. Injecties rond de ogen worden meestal uitgevoerd met een naald van 1,25 cm en 30 G. Als het gewenste resultaat moeilijk te bereiken is, wordt een elektromyograaf gebruikt om de nauwkeurigheid van het inbrengen van de naald te vergroten. De gebruikelijke startdosis is 2,5 E toxine per 0,1 ml oplossing in elk van de vooraf getrokken markeringen. De gebruikelijke dosis is 7,5-15 E aan elke kant.

[ 11 ], [ 12 ]

Nasolabiale plooien

Injecties kunnen de hyperactieve lijnen op de overgang tussen de orbicularis oris en de liftspieren (major, minor en levator anguli oris) gladstrijken. Verzwakking van deze spieren verandert echter het uiterlijk van de glimlach en is voor de meeste mensen onacceptabel. Fillers en andere behandelingen leveren vaak betere resultaten op.

Neusverwijding

Sommige patiënten maken zich zorgen over overmatig gespreide neusvleugels. Dit is het gevolg van overmatige samentrekking van de neusspieren. Wij gebruiken de techniek beschreven door Carruthers, waarbij Botox bilateraal in de neusspieren wordt geïnjecteerd in een dosis van 5 eenheden in 0,1 ml oplossing. Dit geeft uitstekende resultaten als een kleine hoeveelheid oplossing wordt geïnjecteerd, waardoor diffusie naar de spieren die de lip optillen, wordt voorkomen.

Injecties in de kinstreek

Patiënten met overmatig getuite lippen hebben vaak last van overmatige activiteit van de musculus mentalis en musculus orbicularis oris. Dit effect is vooral duidelijk zichtbaar na het plaatsen van kinimplantaten of chirurgische correctie van de beet. Spieractiviteit kan een abnormale positie van de lippen veroorzaken en ertoe leiden dat de huid in dit gebied een "sinaasappelhuid"-uiterlijk heeft. We hebben ontdekt dat het inbrengen van kleine hoeveelheden Botox (2,5-5 U) aan elke kant overmatige activiteit in dit gebied kan voorkomen en het uiterlijk van de huid kan verbeteren. De injectie wordt toegediend op een punt halverwege de rand van de vermiljoenrand van de onderlip en de rand van de kin, 0,5-1 cm mediaal van de commissure orale. De patiënt wordt gevraagd zijn lippen te tuiten en het medicijn wordt geïnjecteerd met behulp van EMG. Botulinetoxine mag niet te dicht bij de lip worden geïnjecteerd om overmatige verzwakking van de musculus orbicularis oris te voorkomen, met als gevolg een verandering in de glimlach en kwijlen.

Botoxinjecties in de platysma-spier van de nek

Botoxinjecties bij patiënten met een opvallende uitstekende platysma-spier, zowel vóór als na een facelift, kunnen een positief effect hebben zonder een submentale incisie te maken en de spier te hechten. Bij het uitvoeren van deze injecties markeren we eerst de voorste en achterste randen van de spier aan beide kanten. We markeren het gebied met uitgesproken platysma-spierstrengen, waarop horizontale lijnen worden getekend met een tussenruimte van 2 cm. Er zijn er meestal drie. Een monopolaire EMG-naald wordt in de spier ingebracht richting de mediale rand van de streng. Deze wordt loodrecht op de spiervezels geschoven. De patiënt wordt gevraagd de platysma-spier aan te spannen en de onderlip te verlagen. Het medicijn wordt geïnjecteerd terwijl de naald terug langs de spier beweegt. De spier wordt meestal geïnjecteerd met 2,5-5 E toxine in 0,1 ml oplossing per injectie, 2-3 injecties aan elke kant. De dosis Botox aan één kant is 7,5-20 U. Om diffusie van het toxine naar het voorste oppervlak van de nek, in de sublinguale spier, te voorkomen, waarvan de ontspanning dysfonie of dysfagie kan veroorzaken, is het noodzakelijk om het medicijn in een klein volume en met een minimale dosis toe te dienen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Botox-adjuvante injecties

Het ontspannen van de onderliggende gezichtsspieren blijkt de resultaten van laserresurfacing of injecteerbare fillers zoals collageen aanzienlijk te verbeteren. De beste resultaten worden in fasen bereikt: de patiënt krijgt eerst Botox-injecties en komt een week later terug voor een vervolgbehandeling. Bij laserresurfacing helpt het ontspannen van de huidplooien rond de rimpels de collageenvezels zich correct te oriënteren, wat resulteert in betere en langdurigere resultaten. Door langdurige ontspanning van de onderliggende spieren geneest de huid zonder rimpels. De spierkracht is na 4-5 weken hersteld en de Botox-injecties kunnen worden herhaald.

Botox kan huidlijntjes ontspannen en daardoor de hoeveelheid collageen of andere injecteerbare fillers die nodig is om het cosmetische resultaat te verbeteren, minimaliseren. Als er geen constante druk van de spieren is bij het opvullen van diepe rimpels, blijft het injecteerbare materiaal veel langer in het weefsel. Als de correctie wordt uitgevoerd in combinatie met extra Botox, is er dus minder materiaal nodig en blijft het langer op de oorspronkelijke plaats.

[ 19 ], [ 20 ]