Chirurgische principes van buikwandcorrectie

Plastische chirurgie van de voorste buikwand biedt een aanzienlijk cosmetisch en functioneel effect, maar kan ook leiden tot gevaarlijke postoperatieve complicaties. De effectiviteit en veiligheid van een dergelijke ingreep hangen af van de nauwkeurigheid van de hieronder besproken principes.

• Het plannen van een effectieve interventie

De beslissing om een buikwandcorrectie bij een bepaalde patiënt uit te voeren, wordt genomen op basis van een analyse van een aantal factoren. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: 1) afhankelijk van de patiënt en 2) afhankelijk van de chirurg.

Het resultaat van deze beoordeling is de keuze van de geschikte methode voor correctie van de vervorming van de buikwand, of het weigeren van een operatie.

Patiëntafhankelijke factoren. Realistische verwachtingen. De patiënt moet geïnformeerd worden over de ernst en relatieve ernst van de aanstaande ingreep. Tijdens het gesprek wordt bijzondere aandacht besteed aan het bespreken van zaken zoals de locatie en kwaliteit van littekens, de inhoud en duur van de postoperatieve periode, de mogelijkheid van complicaties, inclusief de afhankelijkheid hiervan van het gedrag van de patiënt. Alleen als de patiënt adequaat reageert op deze informatie, besluit de chirurg tot de operatie.

• Naleving van het postoperatieve regime

In de postoperatieve periode wordt van de patiënt een hoge mate van discipline verwacht bij het opvolgen van de aanbevelingen van de arts. Slordigheid en een onverzorgd uiterlijk, evenals inadequate reacties op de bespreking van relevante kwesties, dienen de chirurg te waarschuwen. Elke patiënt die een buikwandcorrectie ondergaat, moet in de postoperatieve periode de gelegenheid krijgen om geleidelijk te herstellen en daarom gedurende ten minste de eerste 2-3 weken na de operatie geen zwaar huishoudelijk werk hoeven te doen.

Patiënten met jonge kinderen, vrouwelijke managers en alleenstaande moeders kunnen door hun levensomstandigheden te vroeg fysiek actief worden. Dit kan op zijn beurt postoperatieve complicaties veroorzaken.

Bijzondere aandacht is nodig voor bezoekende vrouwen. Voor hen is een belangrijke voorwaarde voor toestemming voor een operatie dat zij gedurende ten minste twee weken na de ingreep onder toezicht van de opererend chirurg blijven. Toestemming om te vertrekken kan alleen worden gegeven als er geen vermoeden van complicaties bestaat.

Optimaal, stabiel lichaamsgewicht. De beste resultaten van operaties worden bereikt bij patiënten met normaal of matig overgewicht. Bij ernstige obesitas en een daarmee gepaard gaande aanzienlijke dikte van het onderhuidse vet neemt de kans op lokale en zelfs algemene complicaties sterk toe.

Een bepaald deel van de patiënten kan hun overgewicht aanzienlijk verminderen door middel van een gerichte voorbereiding op de operatie. Dit vergemakkelijkt de ingreep en verhoogt de effectiviteit ervan. Elke patiënt moet er echter op gewezen worden dat grote schommelingen in het lichaamsgewicht na de ingreep het resultaat aanzienlijk kunnen verslechteren. Het spreekt voor zich dat een buikwandcorrectie niet wordt aanbevolen voor vrouwen die een tweede zwangerschap niet uitsluiten.

Goede gezondheid. De werkelijke ernst van een abdominoplastiek, gecombineerd met een relatief lange postoperatieve hypodynamie van patiënten, vereist een grondig onderzoek vóór de operatie en een nauwkeurige beoordeling van hun gezondheid en functionele reserves. Bij patiënten met chronische aandoeningen, een onstabiel cardiovasculair systeem en een neiging tot verkoudheid kan de omvang van de ingreep worden beperkt of kan de operatie voor een bepaalde periode worden uitgesteld ter voorbereiding.

De criteria die voldoende zijn om een buikwandcorrectie te weigeren, worden vastgesteld door de chirurg in samenwerking met de anesthesioloog. Het is duidelijk dat voldoende veiligheid van de operatie alleen kan worden gegarandeerd met een relatief strikte beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt.

Factoren die afhankelijk zijn van de chirurg. Een goede individuele theoretische opleiding, ervaring met het uitvoeren van plastische chirurgie van de voorste buikwand met een hoge chirurgische techniek - dit zijn de essentiële voorwaarden die een abdominoplastiek tot een zeer effectieve ingreep maken. Aan de andere kant kunnen onwetendheid over vasculaire anatomie, het niet volgen van de principes van plastische chirurgie en ruwe behandeling van weefsels leiden tot het ontstaan van gevaarlijke postoperatieve complicaties.

De optimale methode voor het corrigeren van de vervorming van de voorste buikwand. De individueel gekozen methode moet pathologische veranderingen in het weefsel tot het maximaal toelaatbare (en veilige) niveau elimineren en aansluiten bij de werkelijke mogelijkheden van de chirurg en de patiënt.

Met name bij een verhoogd risico op postoperatieve complicaties door de aanwezigheid van relatieve contra-indicaties, kan de omvang van de operatie worden beperkt (bijvoorbeeld tot het verwijderen van de huid-vetplooi met een "schort" van weke delen in de onderbuik). Afhankelijk van de wens van de patiënt kan een buikwandcorrectie worden gecombineerd met liposuctie in andere anatomische gebieden, maar alleen als de omvang van de gehele ingreep overeenkomt met de mogelijkheid tot uitvoering ervan bij een specifieke patiënt.

Het spreekt voor zich dat een buikwandcorrectie, als alle andere zaken gelijk zijn, alle elementen moet omvatten die nodig zijn voor een zo volledig mogelijke correctie van de bestaande aandoeningen.

• Volledige preoperatieve voorbereiding

Zodra de beslissing tot opereren is genomen, hangt veel af van de volledige preoperatieve voorbereiding van de patiënt. De moeilijkste vereiste voor patiënten met ernstige obesitas is het verlagen van het lichaamsgewicht tot een acceptabel niveau en het vervolgens stabiliseren ervan. Als patiënten dit niet volledig kunnen, is het soms raadzaam om vóór de abdominoplastiek liposuctie van de voorste buikwand uit te voeren.

Bij een sterk overbelaste voorste buikwand, wanneer een operatie gepland is om de buikomtrek aanzienlijk te verkleinen, is darmvoorbereiding van bijzonder belang. Naast de gebruikelijke reiniging wordt dergelijke patiënten aangeraden om twee dagen vóór de operatie te vasten.

Bij een uitgebreide loslating van de huid-vetflap is het van groot belang dat de patiënt 2 weken vóór de operatie en een maand erna stopt met roken.

• Correcte markering van het operatiegebied

De toegangsmarkering wordt uitgevoerd met de patiënt in verticale positie, waarbij de weke delen van de voorste buikwand door de zwaartekracht naar beneden worden gebracht. Rekening houdend met de individuele beweeglijkheid van de huid-vetlaag, markeert de chirurg de toegangslijn, de verwachte grenzen van de scheiding en excisie van weefsels. De middellijn waarop de navel zich zou moeten bevinden, wordt eveneens gemarkeerd. Aan het einde van de markering bepaalt de chirurg de symmetrie van de aangebrachte lijnen.

• Optimale toegang

Ondanks de verscheidenheid aan voorgestelde benaderingen voor het uitvoeren van een abdominoplastiek, is een horizontale incisie in de onderbuik de meest gebruikte. Het maximale esthetische effect wordt bereikt wanneer zelfs een lang litteken zich binnen de zwembroekzone (badpakzone) bevindt. Deze zone is voor elke patiënt individueel en moet vóór de operatie worden gemarkeerd. In dit geval wordt rekening gehouden met de mate van verschuiving van zowel de boven- als de onderrand van de wond.

In veel gevallen is de lagere dwarse benadering echter onvoldoende en wordt deze gecombineerd met een verticale middenbenadering. Dit is raadzaam in de volgende situaties:

• bij aanwezigheid van een mediaan litteken na laparotomie;
• met een relatief klein overschot aan zacht weefsel op de voorste buikwand,
• waardoor het onmogelijk is om de integumentaire weefsels in caudale richting te verschuiven zonder een verticale hechting onder de navel te vormen;
• met een uitgesproken verticale vet"val" ter hoogte van de rechte buikspieren en een aanzienlijke dikte van de onderhuidse vetlaag in de omliggende gebieden, waardoor een klassieke buikwandcorrectie uitgevoerd vanuit de onderste horizontale benadering onvoldoende effectief is.

• Rationele losmaking van de huid-vetflap

Het losmaken van de huid-vetflap over de diepe fascia is een belangrijk onderdeel van de abdominoplastiek en kan zich naar boven uitstrekken tot aan het zwaardvormig uitsteeksel en lateraal - afhankelijk van het type abdominoplastiek dat wordt uitgevoerd: tot aan de rand van de ribbenboog en de voorste axillaire lijn of alleen tot aan de paramediane lijnen.

Zoals bekend is het natuurlijke gevolg van het loslaten van de huid-vetflap enerzijds de vorming van grote wondoppervlakken en anderzijds een afname van de bloedcirculatie in de weefsels langs de rand en in het centrale deel van de flap.

Hoe groter het wondoppervlak, hoe groter de kans op hematomen en seromen in de postoperatieve periode. Aan de andere kant kan een kritieke afname van de bloedtoevoer naar de huid-vetflap leiden tot de ontwikkeling van marginale necrose en daaropvolgende ettervorming. Daarom is een van de belangrijkste principes van een abdominoplastiek het principe van optimale losmaking van de huid-vetflap. Dit wordt enerzijds bereikt door de weefsels slechts in de minimaal noodzakelijke schalen te verdelen, waardoor de chirurg het probleem van het naar beneden verschuiven van de flap met excisie van overtollig zacht weefsel effectief kan oplossen.

Een belangrijk element van deze operatiefase is daarentegen de isolatie en het behoud van dat deel van de perforerende vaten dat zich aan de periferie van het isolatiegebied van de huid-vetflap bevindt en dat kan bijdragen aan de voeding ervan zonder de beweging van de weefsels in caudale richting te belemmeren.

Minimaal trauma aan de te scheiden weefsels speelt ook een belangrijke rol, wat de productie van sereus vocht in de postoperatieve periode vermindert. Gezien deze belangrijke omstandigheid is het beter om de weefsels met een scalpel te scheiden dan met een elektrisch mes. Het is ook raadzaam om ongeveer een halve centimeter vetweefsel op het oppervlak van de musculair-aponeurotische laag te laten.

• Plastische chirurgie van de musculoaponeurotische laag

Overrekking van de musculair-aponeurotische laag van de voorste buikwand is een gevolg van zwangerschap en verslechtert, in combinatie met veranderingen in de oppervlakkige weefsels, de contouren van de torso aanzienlijk. Daarom is een verplicht onderdeel van een radicale abdominoplastiek het creëren van een duplicatie van de oppervlakkige laag van de aponeurose van de voorste buikwand. Een doorlopende hechting wordt aangebracht met een sterk monofilament (Maxon of nylon nr. 0) na het vooraf aftekenen van de convergentielijnen. De tweede laag matrashechtingen kan ook over de gehele lengte of slechts op bepaalde plaatsen worden aangebracht (aan beide zijden van de navel, op de uiterste punten van de duplicatielijn en in de ruimtes ertussen).

De breedte van het duplicatiegebied bedraagt doorgaans 3-10 cm, en soms meer. Houd er rekening mee dat bij een aanzienlijk deel van het te hechten aponeurosegebied deze procedure de intra-abdominale druk verhoogt en een aanzienlijke invloed heeft op de positie van de navel en de conditie van de huid-vetflap die dit gebied bedekt.

Wanneer de punten op het voorste oppervlak van de rechte buikschede samengebracht worden, worden de tussenliggende weefsels (inclusief de navel) in diepte verplaatst, en wel in sterkere mate naarmate het gedeelte van de aponeurose waarop de duplicatie wordt gemaakt breder is. Als de breedte van dit gedeelte meer dan 10 cm bedraagt, de navel diep is en de vetlaag aanzienlijk dik, is het soms onmogelijk om de navel met hechtingen aan het huidoppervlak te verbinden zonder overmatige spanning. Dit kan de basis vormen voor verwijdering van de navel met daaropvolgende plastische chirurgie.

Aan de andere kant leidt de convergentie van de rechte buikspieren tot de vorming van een overmaat aan huid-vetflap in breedte c, uitpuiling van de huidcontour in de epigastrische zone en de vorming van een wondholte waarin een hematoom ontstaat. Met een relatief kleine overmaat aan zacht weefsel kan dit probleem worden opgelost door catguthechtingen aan te brengen tussen het diepe oppervlak van de huid-vetflap en de aponeurose.

Bij een groter huidoverschot staat de chirurg voor een keuze: ofwel het gebied waar de flap loslaat vergroten en zo het overschot over een groter gebied verdelen, ofwel een extra mediane benadering gebruiken, waarbij het gebied waar de flap loslaat (in laterale richting) zo klein mogelijk kan zijn.

Bij een sterke verslapping van de musculair-aponeurotische laag van de voorste buikwand kan een aanvullende plastische chirurgie van de aponeurose van de buitenste schuine spier worden uitgevoerd.

Bij het vormen van een aponeuroseduplicatie moet rekening worden gehouden met de mate van toename van de intra-abdominale druk door de mate van verandering in de intrapulmonale druk te beoordelen aan de hand van de waarden op de manovacuümmeter van het anesthesieapparaat. Een relatief veilige toename van de weerstandsdruk mag niet hoger zijn dan 5-7 cm H₂O. Een significantere toename van de intrapulmonale druk in de vroege postoperatieve periode kan leiden tot ademhalingsstoornissen en zelfs tot het ontstaan van longoedeem.

• Optimale locatie en vorm van de navel

De ideale navel bevindt zich op de middenlijn, halverwege het processus xiphoideus en het schaambeen ter hoogte van de spina iliaca anterior superior of ongeveer 3 cm hoger. Afwijkingen van de middenlijn na naveltranspositie kunnen optreden: 1) bij gebrek aan preoperatieve markeringen; 2) onnauwkeurige bepaling van het navelniveau tijdens de operatie; 3) asymmetrische plaatsing en aanscherping van de hechtingen die de navel fixeren; 4) onnauwkeurig gevormde duplicatie van de aponeurose van de buikwand; 5) asymmetrische resectie van de flapranden en onjuiste positionering van de patiënt op de operatietafel.

R. Baroudi en M. Moraes ontdekten dat de lichaamsbouw de vorm van de navel beïnvloedt, zowel voor als na de operatie. Bij obese patiënten is de navel dieper en breder, terwijl deze bij magere patiënten ondiep of uitpuilend is. Met een dunne huid en een beperkte hoeveelheid vetweefsel is het onmogelijk om bij magere mensen een diepe navel te vormen.

Bij een buikwandcorrectie zijn er drie mogelijke chirurgische technieken met betrekking tot de navel.

• De navel blijft intact bij een onderbuikwandcorrectie en dermolipectomie, wanneer het gebied waar de huid-vetflap van de voorste buikwand is losgemaakt, zich niet uitstrekt tot de bovenbuik. Deze tactiek wordt gebruikt bij matige veranderingen in de voorste buikwand, voornamelijk in de onderbuik, of bij een verminderd operatievolume en contra-indicaties voor een uitgebreidere ingreep.
• Bij een abdominoplastiek wordt de navel behouden en (met of zonder plastische chirurgie) orthotopisch gefixeerd op de corresponderende plaats van de verplaatste huid-vetlap. Dit is de meest voorkomende optie bij plastische chirurgie van de voorste buikwand.
• Navelexcisie, wat noodzakelijk kan zijn bij een uitgebreide duplicatie van de aponeurose in combinatie met een aanzienlijke dikte van de vetlaag van de voorste buikwand. Het spreekt voor zich dat de mogelijkheid om deze optie te gebruiken vooraf met de patiënt moet worden besproken.

Belangrijkste varianten van navelplastische chirurgie tijdens een abdominoplastiek. De nieuwe locatie van de navel wordt bepaald met de patiënt in een gestrekte (!) positie op de operatietafel, nadat de huid-vetlap volledig is geïsoleerd, in caudale richting is verplaatst en met tijdelijke hechtingen langs een eerder gemarkeerde centrale lijn is gefixeerd. Een speciale Pitanguy-markeerklem met lange takken wordt gebruikt om de nieuwe positie van de navel te markeren.

Afhankelijk van de dikte van het onderhuidse bindweefsel en de voorkeuren van de chirurg, kunnen er drie hoofdopties worden gebruikt voor het vormen van de navel.

Bij relatief dun onderhuids vetweefsel ter hoogte van de navel wordt een dwarse insnijding van ongeveer 1,5 cm lengte gemaakt. Nadat de randen van de insnijding op de randen van de navel zijn afgestemd, worden hechtingen aangebracht. Hierbij wordt op vier hoofdpunten, die op gelijke afstand van elkaar liggen, aponeuroseweefsel vastgepakt.

Deze hechtingen hoeven niet volledig te worden aangetrokken en alleen met dezelfde aanspanning van de knopen wordt de navel symmetrisch geplaatst. Volgende hechtingen verbinden alleen de randen van de huidincisie. Deze procedure kan zowel worden uitgevoerd zonder een duplicatie van de aponeurose te creëren, als erna.

Bij een grotere dikte van het onderhuidse vet of als de chirurg een diepere navel wil, leidt een sterke aanscherping van de hoofdhechting tot verdieping van de wondranden en compressie van het onderliggende vet. Dit kan leiden tot necrose van het vetweefsel met daaropvolgende ettervorming van de wond.

Om dit te voorkomen, moet de chirurg een deel van het onderhuidse vet langs de diepe rand van het nieuw gecreëerde kanaal in de flap verwijderen. Hierna leidt het aanbrengen van hechtingen niet tot het ontstaan van microcirculatiestoornissen.

Een andere optie voor navelplastische chirurgie is mogelijk, wat een meer cosmetisch resultaat oplevert. Deze methode bestaat uit het vormen van een driehoekige flap ter hoogte van de navel met een zijde van ongeveer 15-20 mm, gericht naar de basis en met een breedte van ongeveer 15 mm in caudale richting.

De navel wordt verticaal in het distale deel doorgesneden en de gevormde driehoekige flap wordt in de navelincisie gehecht. In dit geval worden 1-2 extra hechtingen aangebracht in het craniale deel van de driehoekige incisie, wat leidt tot een verdieping van de navel.

Na verwijdering van de navel kan een plastische operatie worden uitgevoerd waarbij het onderhuidse vet (geheel of gedeeltelijk) ter hoogte van de toekomstige navel wordt weggesneden, waarna het verdunde gedeelte van de flap met hechtingen dichter bij de aponeurose wordt gebracht.

• Verwijderen van overtollige zachte weefselflap en wondhechting

Nadat de huid-vetlap distaal is verplaatst met de romp van de patiënt rechtop, wordt de lijn van de weefselexcisie bepaald met een speciale markeerklem. Vervolgens wordt de overtollige lap verwijderd.

Een belangrijke voorwaarde voor deze fase van de operatie is de mogelijkheid om de wond vervolgens te hechten met minimale spanning op de hechtlijn. Tegelijkertijd is een lichte spanning op de hechtlijn acceptabel en raadzaam, omdat anders een plooi van zacht weefsel in de onderbuik kan achterblijven. Daarom wordt de operatietafel, na het markeren van de grenzen van de weefselexcisie, 25-30° gebogen, waardoor de hechtlijn volledig kan worden ontlast, ook direct na de operatie.

Bij het sluiten van een wond worden de volgende principes gehanteerd:

• voor een significantere verplaatsing van de huid-vetflap in caudale richting worden hechtingen met spanning aangebracht, maar alleen op de dichte oppervlakkige fasciale plaat, terwijl hechtingen op de huid met minimale spanning moeten worden aangebracht;
• vanwege het aanzienlijke oppervlak van de wondoppervlakken en het risico van verschuiving ten opzichte van elkaar bij bewegingen (met de daaropvolgende ontwikkeling van seroom), is het raadzaam om meerdere catguthechtingen aan te brengen die het diepe oppervlak van de huid-vetflap verbinden met het oppervlak van de aponeurose;
• de distale delen van de wond worden gedraineerd met buisjes (met actieve aspiratie van de wondinhoud), waarvan de uiteinden via het behaarde deel van het schaambeen naar buiten worden gebracht;
• bij het hechten van de wond worden diepe catguthechtingen in het vetweefsel aangebracht, de dermale laag wordt gehecht met No. 3/0 Vicryl en een verwijderbare hechting met No. 4/0 Prolene wordt aangebracht om aan te sluiten op de huidranden;
• Nadat de wond is gehecht, wordt het lichaam gefixeerd met een speciaal zacht compressiekorset, dat zorgt voor de fixatie van de zachte weefsels in de postoperatieve periode.

Laten we twee belangrijke varianten van huidwondsluiting bekijken. Met voldoende verplaatsing van de huid-vetflap in caudale richting kan de distale rand van de wond spanningsloos worden uitgelijnd met de centrale rand, die zich langs de middellijn van de buik bevindt ter hoogte van de geïsoleerde navel.

Wanneer de huid-vetflap niet voldoende beweeglijk is, ligt het niveau van de navelopening meer naar craniaal, waardoor de chirurg gedwongen is de hechtlijn gedurende de definitieve sluiting van de wond nog enkele centimeters verticaal door te trekken.

• Postoperatieve behandeling van patiënten

De belangrijkste principes van de postoperatieve zorg voor patiënten zijn enerzijds de relatieve immobilisatie van weefsels in het operatiegebied en anderzijds de vroege activering van patiënten.

Immobilisatie van weefsels wordt gewaarborgd door het lichaam van de patiënt vanaf het moment van de operatie tot en met de eerste week na de operatie in een matige gebogen positie te houden. Dit wordt mogelijk gemaakt door een strak aangebracht verband dat de flap tegen de aponeurose drukt en weefselverplaatsing voorkomt. Tot slot is bedrust een belangrijk onderdeel van de patiëntenzorg gedurende de eerste 24 uur na de operatie, wanneer de patiënt stopt met het vastendieet.

Langdurige immobilisatie van patiënten kan leiden tot gevaarlijke complicaties zoals tromboflebitis en trombo-embolie. Daarom worden in de postoperatieve periode speciale behandelregimes gehanteerd, waaronder:

• gedoseerde infusietherapie gericht op het verbeteren van de reologische eigenschappen van het bloed;
• controle van het bloedstollingssysteem, indien geïndiceerd - een preventieve behandeling met fraxiparine;
• gedoseerde massage van de rug en ledematen van de patiënt, 3-4 keer per dag uitgevoerd, terwijl de flexiepositie van de romp behouden blijft;
• lopen vanaf de 2e-3e dag na de operatie, waarbij de romp van de patiënt half gebogen blijft.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]