Dermabrasie

Dermabrasie, of huidvernieuwing, is een mechanische 'koud staal'-methode waarbij de opperhuid tot aan de papillaire dermis wordt verwijderd. De daaropvolgende aanmaak van nieuw collageen en re-epithelialisatie vanuit diepere, minder door de zon beschadigde cellen biedt uitstekende cosmetische voordelen voor actinisch beschadigde, verouderde of littekenhuid. Pre- en postoperatieve strategieën om wondgenezing te optimaliseren zijn goed ingeburgerd en voorspelbaar, en complicaties zijn zeldzaam.

Moderne dermabrasie begon eind jaren 40 met Kurtin, die een techniek aanpaste die Kronmayer rond de eeuwwisseling voor het eerst beschreef. Kurtins draadborsteltechniek, halverwege de jaren 50 door Bruke aangepast, legde de basis voor de technieken die we vandaag de dag gebruiken. De werking van een snel roterende draadborstel of diamantschijf, vakkundig aangebracht op afgekoelde huid, wordt als effectief beschouwd bij de behandeling van vele aandoeningen.

[ 1 ], [ 2 ]

Patiëntenselectie en indicaties voor dermabrasie

Van de vele indicaties voor dermabrasie is de meest voorkomende momenteel de behandeling van postacnelittekens, rimpels, premaligne zonnekeratosen, rhinophyma, traumatische en chirurgische littekens en tatoeages. Postacnelittekens vormen de belangrijkste en meest voorkomende indicatie voor dermabrasie. Aanzienlijke verbetering kan worden bereikt bij acnelittekens, maar ideale resultaten zijn niet haalbaar. Patiënten moeten realistische verwachtingen hebben ten aanzien van chirurgische resultaten. Goede resultaten worden het vaakst bereikt bij patiënten die 4-6 weken vóór de dermabrasie een diepe cerebrale excisie of gerichte hechting van deze littekens hebben ondergaan. Patiënten met aanzienlijke postacnelittekens moeten worden gewaarschuwd voor de mogelijke littekenprogressie als gevolg van dermabrasie. Patiënten met een donkere huid kunnen na de operatie hypopigmentatie of hyperpigmentatie ervaren. Dit is vaak tijdelijk en de pigmentatie normaliseert binnen enkele maanden. In zeldzame gevallen, wanneer littekens en dermabrasie diepere huidlagen bereiken, kan de pigmentatie permanent worden aangetast. Dit komt vooral vaak voor bij mensen van Aziatische afkomst.

Patiënten die een dermabrasiebehandeling ondergaan, hebben vaak een systemische behandeling met 13-cistretinoïnezuur tegen acne ondergaan. Dit krachtige anti-acnemiddel veroorzaakt atrofie van de talgklieren en vanaf het begin werd gedacht dat het de wondgenezing na dermabrasie vertraagde. Vroege literatuurrapporten toonden aan dat eerdere behandeling met isotretinoïne (Accutane) de wondgenezing na dermabrasie niet beïnvloedde. Recenter onderzoek heeft echter aangetoond dat patiënten die een huidvernieuwing ondergingen na een behandeling met Accutane, atypische littekens ontwikkelden. Sinds deze rapporten hebben veel andere auteurs gevallen aangehaald waarin patiënten met Accutane werden behandeld en vervolgens dermabrasie ondergingen zonder gevolgen. Deze verontrustende tegenstrijdigheid heeft duidelijke medische en juridische implicaties. Een duidelijk causaal verband tussen Accutane-gebruik en atypische littekens is niet vastgesteld. Laboratoriumonderzoek heeft zelfs geen afwijkingen in de fibroblastactiviteit in met Accutane behandelde huid aangetoond. Totdat die vraag beantwoord is, is het waarschijnlijk verstandig voor artsen om geen dermabrasie uit te voeren bij patiënten die korter dan 6 maanden gestopt zijn met Accutane.

Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is een laatste factor om te overwegen bij de selectie van patiënten voor dermabrasie. Van alle beschikbare chirurgische procedures gaat dermabrasie vrijwel zeker gepaard met de verneveling van bloed- en weefseldeeltjes, en dus levende virusdeeltjes. Een recente studie heeft aangetoond dat de aerosoldeeltjes die bij dermabrasie vrijkomen, zo groot zijn dat ze door het slijmvlies van de luchtwegen worden vastgehouden. Bovendien is aangetoond dat de beschermende uitrusting die doorgaans door personeel wordt gebruikt, zoals maskers, brillen en schermen, de inademing van deze deeltjes niet voorkomt. Bovendien kan de snelheid waarmee dergelijke kleine deeltjes zich afzetten de infectie vele uren na de procedure in stand houden, waardoor niet-deelnemend personeel risico loopt. Een ander probleem dat verband houdt met hiv is het onvermogen om het op te sporen als de patiënt zich in de latente periode tussen infectie en seropositiviteit bevindt. Er zijn juridische consequenties verbonden aan het weigeren van een patiënt met een positieve laboratoriumtest. Er is zeker een risico voor de arts, assistenten en ander personeel. Dermabrasie mag niet worden uitgevoerd zonder zorgvuldige informatie over het hoge risico van de procedure, adequate beschermende uitrusting en het besef dat zelfs met deze beschermende uitrusting er enig risico bestaat. Dezelfde voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen met betrekking tot hepatitis.

Een steeds vaker voorkomende reden voor dermabrasie is huidveroudering, met name bij actinische schade en aandoeningen zoals premaligne zonnekeratosen. Dermabrasie is even effectief, zo niet effectiever, gebleken dan topisch 5-fluorouracil bij de behandeling van premaligne huidlaesies. In een onderzoek naar het vernieuwen van de oppervlakte van het halve gezicht bij actinisch beschadigde huid, werd het gebied met premaligne huidlaesies significant verkleind en werd de verdere progressie ervan met meer dan 5 jaar vertraagd. Deze bevindingen, in combinatie met een significante afname van scheurtjes, maken dermabrasie een haalbare optie voor de behandeling van een verouderende huid. De resultaten zijn recent bevestigd.

Dermabrasie van traumatische of chirurgische littekens, uitgevoerd ongeveer 6 weken na het letsel, resulteert vaak in volledige verdwijning van de littekens. Chirurgische littekens reageren zelfs zo goed op dermabrasie dat de meeste patiënten al 6 weken na de operatie een dermabrasie kunnen ondergaan. Hoewel dit meestal niet nodig is, vergemakkelijkt volledige patiëntenvoorlichting de verdere communicatie. Dermabrasie is vooral succesvol bij patiënten met een vette huid of in delen van het gezicht zoals de neus, waar de verbetering door deze procedure het meest dramatisch is. Littekenvermindering na dermabrasie wordt verder bevorderd door het postoperatieve gebruik van biosynthetische verbanden, die de collageensynthese aanzienlijk beïnvloeden. Tatoeages kunnen worden verwijderd door oppervlakkige dermabrasie, gevolgd door topische toepassing van 1% gentiaanviolet en vaselinegaas gedurende 10 dagen. Gentiaanviolet vertraagt de genezing door pigment in het verband te spoelen en houdt de ontsteking in stand, waardoor de omstandigheden worden gecreëerd voor fagocytose van het resterende pigment. Abrasie alleen van de toppen van de dermale papillen voorkomt littekenvorming. Probeer pigment niet alleen door abrasie te verwijderen. Professionele tatoeages zijn gemakkelijker te verwijderen dan amateur- of traumatatoeages, maar bij elk type tatoeage is verbetering mogelijk. Meestal is ongeveer 50% van het pigment verwijderd na de eerste behandeling, die elke 2-3 maanden kan worden herhaald tot het gewenste resultaat is bereikt. Werken met tatoeages is een goede oefening om dermabrasie onder de knie te krijgen.

Goedaardige tumoren zoals talgklieradenomen en syringomen kunnen succesvol worden behandeld met dermabrasie met goede cosmetische resultaten, maar ze hebben de neiging geleidelijk terug te keren. Ook met rhinophyma kunnen uitstekende resultaten worden bereikt wanneer dermabrasie wordt gecombineerd met elektrocoagulatie.

Anatomische en herstellende principes van dermabrasie

Om gunstige resultaten te behalen met de dermabrasietechniek, is het noodzakelijk om de basis microscopische anatomie van de huid te begrijpen. In de praktijk wordt de huid verdeeld in drie lagen:

• opperhuid,
• dermis, en
• onderhuids weefsel.

Het belangrijkste onderdeel van dermabrasie is de lederhuid, die uit twee lagen bestaat: de oppervlakkige papillaire laag en de diepe reticulaire laag. Letsels aan de opperhuid en de papillaire laag van de lederhuid genezen zonder littekens, terwijl letsels die zich uitstrekken tot de reticulaire laag altijd littekenweefselvorming tot gevolg hebben. Het doel van dermabrasie is om het collageen van de papillaire laag te reorganiseren of te herstructureren zonder de reticulaire laag van de lederhuid te beschadigen. De dikte van deze dermale lagen varieert per lichaamsdeel, en hoewel dermabrasie overal zonder littekens kan worden toegepast, is het gezicht er ideaal voor. Dit komt deels door de eigenaardigheden van wondgenezing na dermabrasie. Re-epithelialisatie begint vanaf de wondranden en vanaf de epidermale aanhangsels die na het polijsten overblijven. De kiem van deze re-epithelialisatie is de talgklier, en het gezicht is rijkelijk voorzien van talgklieren. Deze beschadiging resulteert in een significante toename van procollageen type I en III en in de omzetting van groeifactor bèta in de papillaire laag. De resultaten suggereren dat verhoogde fibroblastactiviteit, die leidt tot de synthese van collageen type I en III, verantwoordelijk is voor de klinische verbetering in collageenvorming na dermabrasie.

Klinisch en in vitro is aangetoond dat het aanbrengen van 0,5% tretinoïne gedurende enkele weken vóór partiële dermabrasie de genezing versnelt. Wonden bij patiënten die enkele weken vóór de procedure met tretinoïne zijn behandeld, genezen binnen 5-7 dagen. Hetzelfde proces zonder tretinoïne duurt 7-10 dagen. Een andere belangrijke factor bij het versnellen van wondgenezing na huidvernieuwing is het gebruik van gesloten verbanden. In navolging van het werk van Maibach en Rovee werd ontdekt dat wonden onder occlusieve verbanden 40% sneller genezen dan wonden die aan de open lucht worden blootgesteld. Dit geldt met name voor wonden die bedekt zijn met geschikte biosynthetische verbanden, die veel sneller genezen dan wonden waarbij korstvorming is toegestaan. Bovendien verminderen biosynthetische verbanden de postoperatieve pijnreactie vrijwel direct na het aanbrengen op verse wonden. Biosynthetische verbanden houden wonden vochtig, waardoor epitheelcellen langs het oppervlak kunnen migreren. Ze zorgen er ook voor dat wondvocht met groeifactoren die de genezing stimuleren, in direct contact komt met het wondoppervlak. Er is steeds meer laboratoriumbewijs dat de aanwezigheid van een afsluitend verband de collageensynthese reguleert en resulteert in een cosmetisch mooier oppervlak.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrasie: Apparatuur

Er is een breed scala aan abrasie-instrumenten verkrijgbaar, van handbediende tot elektrische, net- of batterijgevoede apparaten. De nieuwste zijn pneumatische "microdermabrasie"-apparaten die een luchtstroom met fijne aluminium- of glasdeeltjes op de huid spuiten. Het belangrijkste aan de krachtbron is dat deze de benodigde torsie moet leveren voor een constante, monotone en uniforme beweging van het slijpoppervlak, de staalborstel of de diamantschijf. De uitstekende beschrijvingen van de dermabrasietechniek met staalborstel en diamantschijf door Yarborough en Alt behoeven slechts kleine aanpassingen. Benadrukt moet echter worden dat geen enkele publicatie de uitgebreide praktische ervaring kan vervangen die is opgedaan tijdens de opleiding, waar studenten de mogelijkheid hebben om een ervaren dermabrasiebeoefenaar te observeren en te assisteren. De meeste auteurs zijn het erover eens dat de staalborsteltechniek meer vaardigheid vereist en een groter risico op mogelijk letsel met zich meebrengt, omdat deze dieper en sneller in de opperhuid snijdt dan een diamantschijf. Maar, tenzij u diamantschijven met een vrij ruw oppervlak overweegt, geeft een staalborstel de beste resultaten.

Een van de hardnekkige controverses rond dermabrasietechniek is het gebruik van voorkoeling van de huid. Experimentele en klinische studies met diverse cryoanesthetische materialen die worden gebruikt om de huid te koelen vóór abrasie, hebben aangetoond dat materialen die de huid koelen tot onder de -30 °C en vooral tot onder de -60 °C, huidnecrose en daaropvolgende littekens kunnen veroorzaken. Het bevriezen van de huid vóór dermabrasie is noodzakelijk om een stevig oppervlak te creëren dat gelijkmatig schuurt en anatomische herkenningspunten te behouden die door ontdooiing van weefsel zijn verstoord. Omdat koudeverwonding kan leiden tot overmatige littekenvorming, moet men onthouden dat het gebruik van een cryoanesthetisch middel dat de huid bevriest bij of boven -30 °C verstandig en even effectief is als diepvriezen. Omdat de regelgeving voor de omgang met fluorkoolwaterstoffen de levering ervan aan medische instellingen bemoeilijkt, gebruiken veel chirurgen infiltratieanesthesie in plaats van koeling om de weefselturgor te beïnvloeden.

[ 5 ]

Dermabrasietechniek

Anesthesie

Gefaseerde preoperatieve anesthesie maakt poliklinische dermabrasie mogelijk. Diazepam, toegediend ongeveer 45-60 minuten vóór de operatie, in combinatie met een intramusculaire injectie van 0,4 mg atropine, zorgt ervoor dat de patiënt zich kalmer en zelfverzekerder voelt. Om het ongemak dat gepaard gaat met regionale anesthesie met een mengsel van xylocaïne en bupivacaïne te verminderen, wordt vooraf 1 ml fentanyl intraveneus of meperidine intramusculair met midazolam toegediend. Nadat het pijnstillende effect is bereikt, wordt lokale anesthesie toegepast in de foramina supraorbitalis, infraorbitalis en psychiatrie, die 60-70% van het gezichtsweefsel bedekken. Wanneer regionale anesthesie wordt gecombineerd met het sprayen van een verkoelende substantie, veroorzaakt dermabrasie bij de meeste patiënten geen pijn. Indien de patiënt tijdens de procedure ongemak begint te ervaren, wordt lachgas gebruikt om de anesthesie te handhaven, waardoor de procedure zonder onderbreking kan worden voortgezet.

[ 6 ], [ 7 ]

Slijpprocedure

Nadat de huid is uitgehard met een verkoelende spray, begint de polijstprocedure in gebieden die in ongeveer 10 seconden behandeld kunnen worden, of in gebieden van ongeveer 6 cm2. Houd het dermabrasie-instrument stevig vast in de hand en druk het alleen in de richting van het handvat en loodrecht op het rotatievlak. Heen- en weergaande of cirkelvormige bewegingen kunnen een groef in de huid veroorzaken. Een staalborstel vereist vrijwel geen druk en creëert microscheurtjes, wat een teken is van voldoende behandeldiepte. Voldoende diepte wordt bepaald door verschillende herkenningspunten terwijl het door de huidlagen gaat. Verwijdering van huidpigment betekent dat de basale laag van de opperhuid wordt doorbroken. Bij het doordringen in de papillaire laag van de dermis, naarmate het weefsel dunner wordt, worden kleine capillaire lussen zichtbaar die scheuren, met puntbloedingen tot gevolg. Diepere, kleine parallelle collageenbundels worden nauwelijks zichtbaar. Het verwijderen van deze parallelle bundels betekent dat de dermabrasie tot het gewenste niveau is uitgevoerd. Dieper graven kan littekens veroorzaken.

Veel auteurs adviseren om katoenen handdoeken en handschoenen te gebruiken om bloed en weefselresten te absorberen in plaats van gaas, omdat dit verstrikt kan raken in dermabrasie-instrumenten. Verstrikking van gaas in het instrument veroorzaakt een hard kloppend geluid dat de patiënt bang maakt en de werking van het instrument kan verstoren.

Het is het gemakkelijkst om de dermabrasie in het midden te starten, vlakbij de neus, en vervolgens naar buiten toe te werken. Omdat dit meestal de gebieden zijn met de grootste defecten en de minste gevoeligheid, veroorzaakt de dermabrasieprocedure hier het minste ongemak voor de patiënt en heeft de chirurg de meeste tijd. Bij dermabrasie van het lipgebied moet speciale aandacht worden besteed aan het fixeren ervan door middel van rekken, anders kan de lip in het instrument worden getrokken en ernstig worden beschadigd. Het is noodzakelijk om het vlak van het instrumentmondstuk constant parallel aan het huidoppervlak te houden, vooral in gebieden met complexe krommingen, zoals de kin en jukbeeneminenties. Dermabrasie moet altijd binnen de esthetische eenheden van het gezicht worden uitgevoerd om afbakening door pigmentatie te voorkomen. Dermabrasie naar beneden iets onder de lijn van de onderkaak, naar buiten tot aan het pre-auriculaire gebied en omhoog tot aan het infraorbitale gebied zorgt voor een uniform uiterlijk van het oppervlak. Om de kleurovergang te verbeteren, kan vervolgens 35% trichloorazijnzuur (TCA) worden aangebracht op de onbeschadigde huid, bijvoorbeeld op de wenkbrauwen en de eerste centimeters vanaf de haarlijn.

Postoperatieve periode

Een biosynthetisch verband dat aan het einde van de ingreep wordt aangebracht, helpt de pijn te verlichten. Na de operatie krijgen patiënten gedurende 4 dagen 40 mg prednisolon per dag, wat de postoperatieve zwelling en het ongemak aanzienlijk vermindert. Een van de belangrijkste recente successen is het succesvolle gebruik van aciclovir bij patiënten met een voorgeschiedenis van een herpes simplex-virusinfectie. Wanneer 24 uur na de operatie 400 mg van het geneesmiddel driemaal daags gedurende 5 dagen wordt voorgeschreven, ontwikkelt zich geen postoperatieve virale infectie. Momenteel bevelen veel auteurs profylaxe met aciclovir of vergelijkbare geneesmiddelen aan voor alle patiënten, ongeacht hun voorgeschiedenis.

De meeste patiënten met een biosynthetisch verband bereiken volledige re-epithelialisatie tussen 5 en 7 dagen na de operatie. Sommige verbanden, zoals Vigilon, moeten dagelijks worden vervangen. Andere kunnen direct na de dermabrasie worden aangebracht en blijven zitten totdat ze spontaan loslaten. Biosynthetische verbanden moeten in eerste instantie worden afgedekt met gaas dat op zijn plaats wordt gehouden met flexibele chirurgische mesh. Zodra de huid is gere-epithelialiseerd, wordt dagelijks zonnebrandcrème aangebracht; patiënten hervatten de behandeling met tretinoïne gewoonlijk op de 7e tot 10e dag na de operatie. Als de patiënt een voorgeschiedenis heeft van pigmentstoornissen zoals melasma, wordt hydrochinon gelijktijdig met tretinoïne gegeven. Als de patiënt tussen de 10e en 14e dag tekenen van gegeneraliseerd erytheem ontwikkelt, wordt een topische behandeling met 1% hydrocortison gestart. Postoperatief wordt patiënten geadviseerd dat hun huid er pas na ten minste een maand weer normaal uit zal zien. Met lichte make-up kunnen de meeste patiënten echter binnen 7-10 dagen na de operatie weer aan het werk.

Vergelijking van dermabrasie met andere technieken

Alle huidvernieuwingstechnieken resulteren in een wond aan de oppervlakkige of middelste huidlagen. Dermabrasie is gebaseerd op mechanische abrasie van de huid, zuurpeeling veroorzaakt "corrosieve" schade en lasers veroorzaken thermische schade. Recente studies bij varkens, waarbij huidbehandeling werd vergeleken met koolstofdioxidelaser, TCA en Fitzpatrick en Campell-dermabrasie, hebben aangetoond dat de histologische en ultrastructurele veranderingen na deze procedures vergelijkbaar zijn. Bij vergelijking van dermabrasie met chemische peeling werden significante verschillen gevonden in de verstoring van de histologische en mechanische eigenschappen van elastische vezels. Zes maanden na fenolbehandeling was de huid stugger en zwakker dan de huid na dermabrasie. Er is ook gerapporteerd dat een vergelijking van periorale hemiface-dermabrasie met CO2-laserresurfacing van de andere hemiface klinisch identieke resultaten opleverde, maar de genezing na dermabrasie was bijna twee keer zo snel, met significant minder postoperatief erytheem en minder complicaties. Vergelijkbare resultaten werden verkregen door Gin et al. De meeste chirurgen die huidvernieuwing toepassen, zijn het erover eens dat erytheem en hypopigmentatie na laserresurfacing en fenolpeeling langer aanhouden en ernstiger zijn dan na dermabrasie. In zijn review merkte Baker op dat dermabrasieapparatuur goedkoop, draagbaar en overal verkrijgbaar is, geen extra apparatuur vereist en geen brandgevaar vormt in de operatiekamer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Complicaties van dermabrasie

Milia is de meest voorkomende complicatie van dermabrasie en treedt meestal 3 tot 4 weken na de operatie op. Als tretinoïne postoperatief wordt gebruikt, komen milia zelden voor. Een andere veel voorkomende complicatie bij patiënten met een aanleg voor acne is een acne-achtige eruptie. Als de patiënt kort voor de dermabrasie een acne-opvlamming heeft gehad, kan milia vaak worden voorkomen door in de vroege postoperatieve periode tetracycline toe te dienen. Zodra milia zijn opgetreden, zorgt tetracycline meestal voor een snelle genezing. Hoewel erytheem na dermabrasie te verwachten is, dient langdurig of ongebruikelijk erytheem na 2 tot 4 weken te worden behandeld met lokale steroïden om hyperpigmentatie en littekenvorming te voorkomen. Dagelijks gebruik van zonnebrandcrème moet worden gestart nadat de genezing is opgetreden en moet gedurende enkele maanden na de operatie worden voortgezet. Als hyperpigmentatie enkele weken na de dermabrasie optreedt, kan dit worden verholpen met lokale hydrochinon en tretinoïne.

Hoewel ongebruikelijk, kan een infectie optreden als gevolg van dermabrasie. De meest voorkomende pathogenen zijn Staphylococcus aureus, het herpes simplexvirus en C. andida-schimmels. Een stafylokokkeninfectie manifesteert zich gewoonlijk 48 tot 72 uur na dermabrasie met een ongewone zwelling van het gezicht en honingkleurige korstjes, evenals systemische symptomen zoals koorts. Een virale infectie ontwikkelt zich vaak bij patiënten die geen profylaxe met aciclovir hebben gekregen en wordt herkend door ernstige asymmetrische pijn, gewoonlijk 48 tot 72 uur na de operatie. Candidiasis manifesteert zich gewoonlijk met een vertraagde genezing en wordt klinisch iets later vastgesteld, op de 5e tot 7e dag, door exsudatie en zwelling van het gezicht. Behandeling met een geschikt antibioticum, aciclovir of ketoconazol, resulteert in een genezing van de infectie zonder gevolgen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]