Endoscopische wenkbrauwlift en middengezichtslift

Preoperatieve beoordeling

De selectie van patiënten is net zo belangrijk als bij andere plastische gezichtsoperaties. De evaluatie van de patiënt begint met een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek. Anamnestisch onderzoek toont meestal klachten over hangende oogleden en een vermoeide uitstraling. "Boze" lijnen in de glabella zijn ook een veelvoorkomende zorg. Botulinetoxine-injecties zijn zeer effectief; een endoscopische benadering met gedeeltelijke resectie van de spieren die de supercilii en de procerus fronsen, geeft echter een duurzamer resultaat. Periorbitaal onderzoek toont wenkbrauwptosis, SOOF en wangvetkussentje, evenals een sclerale strook tussen de pupil en de onderste ooglidrand. Dit laatste wordt vaak waargenomen bij patiënten die een zeer agressieve onderste ooglidcorrectie hebben ondergaan. Midface-suspensie vermindert de neerwaartse trek van de onderste oogleden en tilt ze effectief op, waardoor de sclerale strook tussen de rand en de pupil kleiner wordt. Deze procedure resulteert ook in een verbeterde buccaal-mandibulaire contour. Als dit de enige klacht van de patiënt was, zouden we niet voorstellen om een midfacelift uit te voeren in plaats van een rhytidectomie. We hebben echter wel een aanzienlijke verbetering in de buccale-mandibulaire contour gezien na deze procedure.

De ideale kandidaat voor dit type operatie dient in goede fysieke en mentale gezondheid te verkeren en geen onbehandelde systemische ziekten te hebben. Preoperatieve screening wordt altijd uitgevoerd om ziekten en aandoeningen te identificeren die de uitkomst van de operatie negatief kunnen beïnvloeden. Patiëntenvoorlichting, een krachtig en effectief middel om angst te verminderen en realistische chirurgische doelen te stellen, dient al tijdens het eerste consult te beginnen. Kandidaten voor een midfacelift verdienen speciale aandacht. Deze procedure gaat gepaard met een langere postoperatieve oedeemperiode (46 weken) in verband met een subperiostale dissectie. Deze patiënten hebben meer aandacht nodig voor en na de operatie om een normale genezing van de gebieden met een diepe dissectie te garanderen.

• Wenkbrauwbeoordeling

Bij het onderzoeken van de patiënt op leeftijdsgebonden veranderingen in het bovenste derde deel van het gezicht, dient hij voor een spiegel te staan. Het voorhoofd en de ogen worden beoordeeld met het hoofd van de patiënt in lijn met het horizontale vlak van Frankfurt. De patiënt sluit zijn ogen en ontspant zijn voorhoofd gedurende 15-20 seconden. Daarna opent hij zijn ogen alleen nog om recht vooruit te kijken zonder zijn wenkbrauwen op te trekken. Op deze manier kan de hoogte van de wenkbrauwen in rust, zonder het effect van overmatige spiercontractie, worden beoordeeld. De vorm en positie van de wenkbrauw ten opzichte van de oogkas worden vervolgens beoordeeld en vergeleken met de klassieke wenkbrauwen. Doorgaans wordt bij het ouder worden van het bovenste deel van het gezicht het vetkussentje van de wenkbrauw, dat als rand voor de oogkas zou moeten dienen, verlaagd en in verschillende mate verplaatst naar het bovenste ooglid. Dit is bij de meeste van deze patiënten zelfs in rust merkbaar en is een indicatie dat de wenkbrauwen verplaatst moeten worden. Een veelgemaakte fout is om de positie van de wenkbrauw te negeren en deze simpelweg toe te schrijven aan dermatochalasis van het bovenste ooglid. Bij een bovenooglidcorrectie zonder verplaatsing en fixatie van de wenkbrauwen worden de natuurlijke ruimtes tussen de laterale canthi en de ooglidplooien, evenals de ooglidplooien en wenkbrauwen, soms merkbaar korter, waardoor een onregelmatige indruk ontstaat. Het is belangrijk om ptosis van de wenkbrauwen te diagnosticeren als deze optreedt, aangezien een ooglidcorrectie zonder primaire verplaatsing en stabilisatie van de wenkbrauwen het probleem kan compliceren en tot verdere ptosis kan leiden. Een nuttige richtlijn is dat de afstand tussen de wenkbrauw en de huid van de bovenooglidplooi ongeveer 1,5 cm moet zijn.

• Beoordeling van het middengezicht

In de tweede helft van het vierde decennium leidt het verouderingsproces tot ptosis van de gezichtsweefsels. De jukbeeneminenties verschuiven naar beneden en mediaal, wat leidt tot blootlegging van de laterale orbitale randen en verdieping van de nasolabiale en nasale plooien. Het vet onder de musculus orbicularis oculi daalt ook, waardoor de onderste orbitale randen en het orbitale vet zichtbaar worden, wat leidt tot de vorming van een dubbele contour. Endoscopische midface-suspensie herpositioneert deze weefsels effectief en gaat het verouderingsproces tegen. Deze procedure vermindert de afhangende wangen en verwijdert gedeeltelijk de nasolabiale plooien, maar verandert de contouren van de hals niet.

Chirurgische techniek (voorhoofd en wenkbrauwen)

Zodra geschikte kandidaten voor een endoscopische wenkbrauw- en voorhoofdslift zijn geselecteerd, is een nuttige aanvulling de injectie van botulinetoxine in de centrale wenkbrauw en glabella, twee weken vóór de operatie. Dit levert niet alleen een uitstekend esthetisch resultaat op, maar herstelt en fixeert ook het periost, dat naar beneden is getrokken door de depressorspier die de wenkbrauwen naar beneden trekt. Als alternatief kan tijdens de operatie een gedeeltelijke resectie van de corrugatorspieren worden uitgevoerd.

De procedure begint in het probleemgebied voordat de verdoving wordt toegediend. De patiënt wordt zittend onderzocht en de positie van de wenkbrauwen wordt beoordeeld. De gewenste mediale wenkbrauwlift wordt bepaald. Ondanks de naam resulteert een endoscopische wenkbrauwlift niet altijd in een mediale wenkbrauwlift. De procedure kan nuttig zijn voor patiënten die een gerimpelde wenkbrauw moeten corrigeren en dezelfde wenkbrauwpositie willen behouden. Om de preoperatieve gemiddelde positie van de mediale wenkbrauwen te behouden, moet de mediale incisie voor endoscopische chirurgie met ongeveer 8 mm worden verhoogd. Als een mid-wenkbrauwlift van 2 of 4 mm nodig is, moet de mediale incisie dus respectievelijk ongeveer 10 of 12 mm worden opgeschoven. De geplande spanningsvectoren worden geïdentificeerd en gemarkeerd op het voorhoofd en de temporale regio van de patiënt. Bij vrouwen zijn deze meestal meer naar boven en lateraal gericht, terwijl bij mannen de nadruk meer ligt op een laterale vector dan op een opwaartse richting. De markeringen worden gemaakt terwijl de patiënt rechtop zit, waar de zwaartekracht maximaal is. Als gelijktijdig een ooglidcorrectie wordt gepland, wordt tegelijkertijd de onderrand van de ooglidcorrectie-incisie, die overeenkomt met de bestaande ooglidplooi, gemarkeerd. Aanvullende preoperatieve markeringen zijn onder andere de bovenste oogkasinkepingen aan beide zijden, de glabella-rimpels en de frontale takken van de aangezichtszenuw.

De patiënt wordt vervolgens overgebracht naar de operatiekamer, waar de apparatuur wordt voorbereid. Er wordt een intraveneuze pijnstiller toegediend, gevolgd door lokale infiltratieanesthesie. Na 15-20 minuten, waarin anesthesie en vasospasme optreden, worden twee of drie verticale incisies van 11,5 cm lengte gemaakt, ongeveer 1,5 cm achter de voorste haarlijn, in de middenlijn en paramediaal, overeenkomstig de gewenste spanningsvectoren. Het aantal incisies wordt bepaald door de spanningsvectoren en de noodzaak van centrale fixatie. Incisies worden gemaakt met een mesje nr. 15 door alle lagen heen, tot aan het schedelbot. Het periost wordt vervolgens voorzichtig in het incisiegebied opgetild met een staartlift, zonder te scheuren. Volledige continuïteit van het periost rond de incisie is belangrijk, aangezien dit essentieel is bij het aanbrengen van de suspensiehechtingen. Het periost wordt vervolgens met behulp van endoscopische dissectoren stomp losgemaakt in het subperiostale vlak, naar beneden tot een niveau 1,5 cm hoger, lateraal ten opzichte van de temporale lijnen en ongeveer tot de coronale naadlijn van de schedel posterieur. Op dit moment wordt een 30-graden endoscoop met een sleeve ingebracht en wordt de dissectie naar beneden voortgezet onder visuele controle. De gevisualiseerde optische holte moet vrijwel bloedloos zijn, met een uitstekend contrast tussen het onderliggende bot en het bovenliggende periost.

De aandacht is gericht op het gebied van de supraorbitale neurovasculaire bundels. Zorgvuldige isolatie van deze bundels is geboden, aangezien deze bij 10% van de patiënten via de foramina foramina naar buiten komen in plaats van via de supraorbitale inkepingen. Indien resectie van de m. corrugatorius en de m. procerus wordt uitgevoerd, kan de neurovasculaire bundel worden geïsoleerd door stompe dissectie met een kleine haak parallel aan de vezels. Tijdelijke percutane hechtingen worden over de mediale wenkbrauw geplaatst en door een assistent strak gehouden om dissectie in de pocket te vergemakkelijken. Indien nodig worden de m. corrugatorius en de m. procerus gereseceerd en geëlektrocauteriseerd voor hemostase. Myotomie van de m. orbicularis oculi wordt vervolgens uitgevoerd door meerdere radiale incisies dieper dan de wenkbrauw te maken met een Colorado-elektrocauterisatietip, waarbij de frontale takken van de nervus facialis behouden blijven. Bij patiënten met asymmetrische wenkbrauwen voeren we een myotomie van de musculus orbicularis oculi uit aan de kant van de afhangende wenkbrauw om de elevatie te vergroten. Zodra de neurovasculaire bundels zijn gelokaliseerd, wordt de dissectie mediaal en lateraal en neerwaarts over de orbitarand voortgezet om het periost bij de marginale boog te scheiden. Zachte hefboombewegingen maken het mogelijk het periost te scheiden, waardoor het vetkussen dat over de wenkbrauw ligt, zichtbaar wordt. Het periost moet worden gescheiden bij de marginale boog, die zich onder de wenkbrauwen bevindt. Het periost kan pas worden opgetild en gerepositioneerd als een bipediculaire flap na volledige separatie op dit niveau. Bij patiënten met zeer zware wenkbrauwen en krachtige fronsrimpels kunnen deze worden doorgesneden en gedeeltelijk worden gereseceerd. Zodra de centrale pocket is voltooid, richt de chirurg zich op het creëren van de temporale pockets aan beide zijden. Zodra de separatie is voltooid, worden deze verbonden met de centrale oogholte. De temporale recessus ligt boven de temporale spier en wordt begrensd door de cefale rand van de jukbeenboog eronder, de rand van de oogkas ervoor en de temporale lijn erboven.

Toegang tot de temporale pockets wordt verkregen via een incisie van 1,52 cm in de temporale haarlijn, in overeenstemming met de opwaartse en achterwaartse spanningsvectoren van het periost, de peeshelm en de temporale fascia. Om het juiste werkvlak te behouden, moet de dissectie van de verbinding tussen de centrale en temporale pockets van buiten naar binnen worden uitgevoerd. Na de verbinding van de pockets van bovenaf wordt de dissectie naar beneden voortgezet met scheiding van de temporale aanhechtingen met de afgeschuinde rand van de endoscopische lift. Dit wordt gedaan naar beneden tot het gebied van het laterale deel van de bovenste orbitarand waar dichte bindweefselverklevingen met bot worden aangetroffen. Deze bindweefselpeesverlenging wordt subperiostaal scherp gescheiden met een dissector, schaar of endoscopisch scalpel. Nadat deze dissectie is voltooid, wordt hetzelfde gedaan aan de andere zijde. Ten slotte is het gehele voorste wenkbrauwcomplex voldoende mobiel en kan het omhoog en omlaag over het bot worden bewogen.

Zodra het weefselcomplex volledig is opgeheven, wordt de temporopariëtale fascia via een temporale incisie aan de diepe temporale fascia bevestigd met sterke, oplosbare hechtingen. Maximale fixatie moet in dit gebied worden bereikt, aangezien overcorrectie niet mogelijk is. Zodra de bilaterale fixatie is voltooid, wordt deze procedure centraal voortgezet. Er zijn vele methoden voor voorhoofdfixatie, waaronder microschroeven die permanent onder de hoofdhuid worden geplaatst, corticale tunnels voor het hechten van de peeskap met prolene hechtingen en externe fixaties met schuimpads. De fixatiemethode weerspiegelt de voorkeur van de chirurg en moet gebaseerd zijn op het comfort van de patiënt, het chirurgische gemak en de kosten. Volledige loslating van het volledige voorste wenkbrauwcomplex is belangrijker dan de suspensiemethode. Recente laboratoriumstudies die aantonen dat losgeraakt periost binnen een week volledig herstelt, doen echter twijfels rijzen over de noodzaak van langdurige suspensie. In ieder geval worden de definitieve aanpassing van de wenkbrauwhoogte en het aanspannen van de hechtingen uitgevoerd nadat de patiënt rechtop is gezet om een zwaartekracht te creëren. De incisies worden gesloten met huidnietjes. Computeranalyse van de resultaten op lange termijn is positief gebleken en toont aan dat deze techniek de tand des tijds heeft doorstaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]