De chirurgische procedure voor het plaatsen van gezichtsimplantaten

Het is belangrijk om te begrijpen dat implantaten met standaardvorm en -afmetingen moeten worden aangepast aan een smal gezicht of een dunne huid. Omdat elk gezicht anders is, is het belangrijk om als regel aan te nemen dat implantaten moeten worden aangepast. Daarom moet de chirurg alle verwachte ontwerpen, vormen en materialen voorbereiden en bereid zijn om een implantaatwijziging te improviseren. Het ontbreken van het juiste implantaat voor een specifieke patiënt kan leiden tot een minder goed resultaat.

De dag vóór de operatie begint de patiënt met een breedspectrum antibioticum, dat tot vijf dagen na de operatie wordt voortgezet. Direct vóór de ingreep worden intraveneus een antibioticum en dexamethason toegediend. De gebieden van de voorgestelde augmentatie worden gemarkeerd terwijl de patiënt rechtop staat. Dit is de eerste omtrek die op de huid wordt getekend, waarna de patiënt wordt verteld dat de uiteindelijke vorm van het implantaat zal worden afgestemd op de ideeën van de chirurg en de patiënt over de vorm, grootte en positie.

Algemene chirurgische techniek voor gezichtsimplantatie

De basisprincipes van een vergroting van het middengezicht, de jukbeeneminentie, de voorkaak of de neus zijn identiek. De uiteindelijke contour van het gezicht wordt bepaald door de vorm, grootte en plaatsing van het implantaat.

Chirurgische techniek voor vergroting in de onderkaakstreek

• Anterieure mandibulaire implantaten

Toegang tot de voorste mandibulaire ruimte kan intraoraal of extern worden verkregen. In het laatste geval wordt een incisie van 1-1,5 cm gemaakt in de submentale plooi. De voordelen van de externe benadering zijn dat contaminatie door orale bacteriën wordt vermeden; dat directe toegang tot de onderrand van het mandibulaire bot mogelijk is, waar zich een sterke corticale laag bevindt; dat geen sterke uitrekking van de nervus mentalis vereist is; en dat het implantaat met eenvoudige hechtingen aan het periost langs de onderrand van het bot kan worden bevestigd. Dit helpt laterale of verticale verplaatsing te voorkomen. Het relatieve voordeel van de intraorale benadering is dat er geen litteken achterblijft. Toegang wordt verkregen via een transversale mucosale incisie. De musculus mentalis wordt verticaal verdeeld langs de mediane hechting, zonder de buik en aanhechtingen aan het bot te doorsnijden. Deze mediane incisie biedt voldoende toegang tot het bot van het centrale deel van de kin en gaat niet gepaard met verzwakking van de spier die bij een doorsnijding zou optreden. Voor laterale scheiding is isolatie en intrekking van de mentale zenuwen nodig.

De basisregels voor een veilige en nauwkeurige correctieprocedure van de onderkaak zijn als volgt. De scheiding moet langs het bot plaatsvinden. Subperiostale plaatsing van implantaten zorgt voor een stevige fixatie aan het bot. Een stevige periostale aanhechting langs de anteroinferieure rand van de kaak is aanwezig in het gebied waar het voorste ligamentum mentalis ontstaat, dat de voorste wanggroef definieert aan de onderkant van de marionetplooi die met de leeftijd ontstaat. Het is vaak nodig om deze ligamentaire aanhechting te disseceren om de scheiding langs het onderste deel van de onderkaak voort te zetten. De scheiding van deze ruimte moet voldoende zijn om de prothese comfortabel te kunnen plaatsen. Scherpe scheiding kan in het centrum worden toegepast, maar alleen stompe dissectie mag worden uitgevoerd rond de zenuwen en aangrenzende weke delen. De nervus mentalis moet behouden blijven. Voor de veiligheid wordt het weefsel rond het foramen mentalis met de niet-werkende hand aangedrukt, wat helpt om de lift van de zenuw en langs de onderrand van de kaak te geleiden. Zorgvuldige hemostase is noodzakelijk om een nauwkeurige visualisatie, dissectie en juiste plaatsing van het implantaat te garanderen en om postoperatieve hematomen of seroom te voorkomen.

Een Joseph periostale elevator van 4 mm wordt gebruikt om langs de onderrand van de kaak te disseceren. Wanneer de pocket groot genoeg is, wordt één arm van het implantaat in het corresponderende laterale deel van de pocket geplaatst en vervolgens gebogen om de andere arm naar de andere kant van de pocket te brengen. Het implantaat wordt op zijn plaats gezet. Als het implantaatmateriaal niet flexibel is, is een grotere incisie nodig of wordt de operatie uitgevoerd via een intraorale incisie. Implantaten die het midlaterale of parasymfysaire gebied bereiken, zorgen voor anterieure expansie van het onderste derde deel van het gezicht. De gemiddelde benodigde centrale projectie is 6-9 mm voor mannen en 4-7 mm voor vrouwen. Soms, bij patiënten met ernstige microgenie, kunnen implantaten met een projectie van 10-12 mm of meer nodig zijn om een normaal profiel en een bredere kaaklijn te creëren.

• Implantaten voor de hoek van de onderkaak

De hoek van de onderkaak wordt bereikt via een slijmvliesincisie van 2-3 cm in de retromolaire driehoek. Dit biedt een directe benadering van de hoek van de onderkaak. De dissectie wordt uitgevoerd over het bot en onder de kauwspier, waarbij het periost langs de ramus naar boven en vervolgens langs het botlichaam wordt gescheiden. Een gebogen (90°) dissector wordt gebruikt om het periost langs het achterste aspect van de hoek en de ramus van de onderkaak te scheiden. Dit maakt een nauwkeurige plaatsing van de implantaten mogelijk, die speciaal zijn ontworpen om te passen bij de achterste botrand van de opstijgende ramus en de hoek van de onderkaak beter te contouren. De implantaten worden bevestigd met titanium schroeven.

Chirurgische techniek voor correctie van jukbeenderen en middengezichtscontour

De primaire methode om toegang te krijgen tot de weefsels van de jukbeenregio en het middengezicht is intraoraal. Andere benaderingen zijn subciliair (in combinatie met een operatie aan het onderooglid), transconjunctivaal, rhytidectomie, temporozygomatisch en coronaal.

Intraorale toegang

De intraorale benadering is de meest gebruikelijke en geprefereerde benadering voor het plaatsen van de meeste implantaten in het middengezicht, met uitzondering van implantaten voor de correctie van gootdeformiteit (type V). Na infiltratie van de verdovingsoplossing wordt een incisie van 1 cm gemaakt door het slijmvlies en schuin verticaal naar het bot gericht, boven de buccaal-gingivale lijn en over de laterale steun. Omdat het slijmvlies rekbaar is en volledige inspectie van de structuren in het middengezicht mogelijk maakt, is een lange incisie door het slijmvlies en de submucosa onnodig en zelfs hinderlijk. De incisie moet hoog genoeg worden gemaakt om minimaal 1 cm mucosale gingivale rand over te laten. Als de patiënt een kunstgebit draagt, moet de incisie boven de bovenrand van het kunstgebit worden geplaatst. Het kunstgebit kan postoperatief blijven zitten, wat naar onze ervaring niet leidt tot dislocatie van het implantaat of een verhoogd complicatierisico. Een brede elevator van het type Tessier (ongeveer 10 mm breed) wordt door de incisie naar het bot geleid in dezelfde richting als de incisie. De brede elevator verhoogt de veiligheid van de dissectie en is relatief eenvoudig te gebruiken onder het periost. Door de elevator direct langs het bot te laten werken, wordt het zachte weefsel schuin omhoog gedissecteerd vanaf het processus jukbeen van de bovenkaak en de eminentia jukbeen. De elevator wordt langs de inferieure rand van de eminentia jukbeen en de jukbeenboog opgeschoven. De vrije hand aan de buitenkant helpt de elevator in de gewenste richting te leiden. Bij routinematige correctie van het jukbeen en infrazygomatische gebied wordt er geen poging gedaan om de nervus infraorbitalis te visualiseren of te isoleren, tenzij er een implantaat in dit gebied moet worden geplaatst. Indien nodig kan de nervus infraorbitalis gemakkelijk meer mediaal worden gevisualiseerd. De infrazygomatische holte wordt gecreëerd door dissectie van het zachte weefsel inferior, onder het jukbeen en boven de masseterspier. Het juiste dissectievlak kan worden herkend door de witte, glanzende vezels van de masseterpees te visualiseren. Het is belangrijk op te merken dat deze masseteraanhechtingen niet worden doorgesneden en volledig intact blijven om een ondersteunend raamwerk te vormen waarop het implantaat kan rusten. Naarmate we posterieur langs de jukbeenboog bewegen, wordt de ruimte kleiner en is deze niet zo gemakkelijk te verbreden als in het mediale deel. Een deel van de ruimte kan echter worden geopend door de weefsels voorzichtig te scheiden en te liften met een sterke, stompe periostale elevator. Het is uiterst belangrijk dat de dissectie breed genoeg is om het implantaat passief in de pocket te kunnen plaatsen. Een te kleine pocket duwt het implantaat naar de andere kant, waardoor het disloceert of ontwricht. Het is aangetoond dat de pocket in normale omstandigheden binnen 24-48 uur na de operatie instort en het grootste deel van de ruimte rond het implantaat wordt gesloten. De nauwkeurige selectie van het implantaat wordt vergemakkelijkt door de veranderingen te observeren die worden veroorzaakt door het plaatsen van verschillende "kalibrators" in de pocket.

De uiteindelijke plaatsing van het implantaat moet de buitencontouren van het defectgebied volgen die vóór de operatie op het gezicht zijn afgetekend. Bij een subzygomatische augmentatie kan het implantaat onder het jukbeen en de jukboog worden geplaatst, over de masseterpees; het kan zowel het bot als de pees bedekken. Grotere concha-type jukbeenimplantaten worden voornamelijk op het bot geplaatst met een grote superolaterale offset en kunnen gedeeltelijk in de subzygomatische ruimte uitsteken. Een gecombineerd implantaat zal beide gebieden innemen. Elk implantaat dat wordt geplaatst bij patiënten met aanzienlijke gezichtsasymmetrie, een dunne huid of zeer prominente botuitsteeksels, kan een aanpassing vereisen door de dikte of lengte te verminderen om contouring te voorkomen. Een van de voordelen van siliconenelastomeerimplantaten is hun flexibiliteit, waardoor de implantaten door kleine gaatjes kunnen worden geduwd en vervolgens kunnen worden hersteld tot het volume en de vorm van de gecreëerde pockets. Dit elimineert de noodzaak van grote incisies die nodig zijn om stijvere implantaten te plaatsen en maakt meerdere implantaatvervangingen mogelijk, afhankelijk van de gekozen maten en configuraties.

• Gezichtsasymmetrie

De moeilijkste taak bij het verbeteren van gezichtscontouren is de correctie van gezichtsasymmetrie. Een gedetailleerde bespreking van dit probleem is vereist tijdens het preoperatieve consult, aangezien de meeste patiënten zich doorgaans niet bewust zijn van de kwalitatieve en kwantitatieve expressie van hun gezichtsasymmetrie. Nauwgezette aandacht voor detail is vereist om het type correctie van ruimtelijke verstoringen te identificeren, te begrijpen en te selecteren. Het is niet ongebruikelijk om adequate jukbeenontwikkeling en goed ondersteunde zachte weefselkussens te vinden met een bevredigende externe contour aan de ene kant van het gezicht en een onderontwikkelde jukbeeneminentie met relatieve zachte weefselatrofie en significante huidrimpels aan de andere kant. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om de beschikbare standaardimplantaten adequaat te selecteren en zich voor te bereiden op hun individuele aanpassing om de contourverschillen aan beide zijden te elimineren. Ongebruikelijke asymmetrieën kunnen ook het gebruik van verschillende implantaten aan elke kant vereisen, of individuele spacers die uit een siliconenblok worden gesneden en aan het achterste oppervlak van het implantaat worden gehecht om de protrusie van een van de segmenten te vergroten.

• Implantaatfixatie

Nadat een implantaat is geplaatst, moet het meestal worden gefixeerd. Dit kan op verschillende manieren. Fixatie met interne hechtingen vereist een aangrenzend stabiel segment van het periost of de peesstructuur waaraan het implantaat wordt gehecht. Roestvrijstalen draad of titanium schroeven kunnen ook worden gebruikt. Er zijn twee methoden voor externe fixatie van implantaten. De indirecte laterale fixatietechniek omvat het gebruik van 2-0 Ethilon hechtingen op grote Keith naalden, die door het uiteinde van het implantaat worden gestoken. De naalden worden vervolgens van binnenuit door de pocket in posterosuperieure richting ingebracht en verlaten het implantaat via de huid posterieur aan de haarlijn bij de slaap. De hechtingen worden aangetrokken op een bolster, waardoor er spanning ontstaat aan het uiteinde van het implantaat. Deze techniek is meer geschikt voor jukbeenimplantaten. De directe externe fixatietechniek wordt vaak gebruikt bij patiënten met ernstige asymmetrie of wanneer subzygomatische of gecombineerde implantaten worden gebruikt. In deze situaties voorkomt de directe externe fixatietechniek afglijden in de vroege postoperatieve periode. Bij deze techniek worden de implantaten in directe overeenstemming met de markeringen op de huid geplaatst die samenvallen met de twee meest mediale fenestraties in het implantaat. De symmetrie van de positie van beide implantaten wordt gecontroleerd door de afstand van de middenlijn tot de rechter en linker mediale markeringen te meten. De implantaten worden vervolgens verwijderd en op de huid geplaatst, zodat de mediale fenestraties samenvallen met de corresponderende markeringen. De positie van het laterale deel van het implantaat wordt bepaald door een tweede markering die in overeenstemming met de aangrenzende fenestratie in het implantaat wordt geplaatst. Een draad met rechte naalden van 2,5 cm aan elk uiteinde wordt vervolgens van posterieur naar anterieur door de twee mediale fenestraties van het implantaat geleid. De naalden worden van binnenuit in de voorste wand van de pocket gestoken, loodrecht door de huid gevoerd en door de corresponderende markeringen geprikt. Het implantaat wordt met behulp van deze draad in de pocket geplaatst en op zijn plaats gefixeerd door de draden vast te binden op rollen die bestaan uit twee gaasbolletjes.

Toegang onder de wimpers (voor een onderooglidcorrectie)

Het plaatsen van een groot implantaat via de subciliaire benadering is veel moeilijker. Deze benadering heeft echter de voorkeur voor het plaatsen van een "gootimplantaat". De ooglidcorrectie-achtige benadering kan acceptabel zijn voor een geïsoleerde jukbeenvergroting, wanneer een kleiner malair implantaat nodig is in zone 1 of 2 om hoge jukbeenderen te bereiken. De voordelen van de subciliaire benadering zijn de afwezigheid van contaminatie met de mondflora en de ondersteuning van het zachte weefsel van onderaf, wat de kans op implantaatptose vermindert. Bij een zwakke kraakbeenbasis van de oogleden kan deze techniek echter de vorming van een ectropion forceren.

Transconjunctivale benadering

De transconjunctivale benadering wordt gebruikt om implantaten in het midden van het gezicht te plaatsen, maar vereist ook een deling van de laterale canthale pees. Dit vereist een daaropvolgende canthoplastiek, wat het risico op asymmetrie van het onderooglid met zich meebrengt.

Rhytidectomie-aanpak

De jukbeenholte kan veilig worden betreden via zone I. Penetratie van het subcutane musculo-aponeurotische systeem (SMAS) vindt mediaal plaats ten opzichte van de eminentie jukbeen, waarna het bot stomp wordt bereikt. Er zijn geen belangrijke zenuwtakken in dit gebied. De jukbeenpocket wordt voornamelijk gecreëerd door retrograde dissectie. Implantaatplaatsing via deze benadering kan echter technische problemen opleveren bij het disseceren en scheiden van de SMAS, wat het gebruik van verlengde implantaten beperkt.

Jukbeen-/temporale en coronale benaderingen

Subperiostale facelifttechnieken bieden snelle toegang tot de jukbeenregio. Endoscopische benaderingen beperken echter over het algemeen de blootstelling en visualisatie die nodig zijn om met grotere implantaten te werken.