Ondersnijden en liften van de huid

De omvang van de undercut hangt af van de hoeveelheid overtollige huid in de hals en, in zekere mate, in het gezicht. Bij de SMAS-lift is de omvang van de undercut veel minder dan bij de oudere, klassieke rhytidectomietechnieken. Een grotere undercut verhoogt het risico op verstoring van de bloedtoevoer en het ontstaan van kleine seromen, hematomen en onregelmatigheden. Wanneer er echter een groot overschot aan huid en onderhuidse spieren in de hals is, is het vaak nodig om de huid los te maken van de onderliggende spier en deze vervolgens sequentieel te hechten, waardoor maximale verbetering wordt bereikt. Over het algemeen zijn de SMAS en de diepe gezichtsweefsellift effectief en veel veiliger dan het losmaken van de huid tot aan de buccaal-labiale plooi. Hoewel sommige chirurgen nog steeds de voorkeur geven aan deze oudere techniek, is tegenwoordig aangetoond dat een dergelijke grote hoeveelheid huidseparatie niet effectiever is dan SMAS-overdrachtstechnieken bij het corrigeren van de wangen en diepe buccaal-labiale plooien.

De huidondersnijding begint in het retroauriculaire gebied en kan worden uitgevoerd met een speciale schuine schaar door de kaken naar voren en naar buiten te bewegen. Een alternatief is directe dissectie met een scalpel. Het is belangrijk om de ondersnijding in dit gebied onder het niveau van de haarzakjes te beginnen om beschadiging ervan en permanente alopecia te voorkomen. Wanneer de dissectie echter naar voren wordt uitgevoerd vanaf de haarlijn achter het oor, moet deze vrij oppervlakkig zijn, net onder de huid. Deze subcutane laag is minimaal in het retroauriculaire gebied en de huid staat in zeer nauw contact met de fascia van de musculus sternocleidomastoideus. Hier moet de huid voorzichtig worden losgemaakt totdat de dissectie anterieur aan deze spier passeert. Zoals hierboven vermeld, kan hier letsel aan de nervus auriculus major optreden vanwege de verdunning van de subcutane laag en de nauwe hechting van de dermis aan de fascia. De dissectie wordt vervolgens voortgezet in het subcutane vlak, oppervlakkig aan de platysma-spier en zo ver anterieur als nodig is voor de halsprocedure. Vaak is de huidondersnijding compleet en versmelt deze met de eerder gecreëerde holte in het submentale gebied. Hoewel de huid iets boven de rand van de onderkaak kan worden geïsoleerd, blijft dit proces meestal beperkt tot de hals.

Na de dissectie van de hals wordt de huid in de temporale regio ondersneden. De temporale lift is nodig om de huid van de laterale wenkbrauw en van de buitenste ooghoek tot aan de slaap glad te maken. Er worden incisies gemaakt van onder naar boven door het hoofdhuidweefsel, de oppervlakkige laag van de peeshelm en de oppervlakkige laag van de temporale fascia. In deze laag kan de dissectie worden uitgevoerd tot aan de laterale wenkbrauw en de bovenrand van de jukbeenboog. Elevatie van het temporale blok is niet bij alle soorten facelifts nodig, met name meestal niet bij type I. Het wordt meestal gedaan wanneer er sprake is van weefselzwakte in de laterale oogkas en wenkbrauw, die moet worden gerepositioneerd om rimpelvorming te voorkomen wanneer het wangweefsel omhoog wordt gelift. De temporale lift kan worden gecombineerd met andere methoden voor het liften van het voorste wenkbrauwcomplex, of kan afzonderlijk worden uitgevoerd. De weefseldissectie begint dan voor het oor, ter hoogte van de temporale haarbundel, direct in de subcutane laag. Deze laag verschilt aanzienlijk van die bij de temporale dissectie. Hier moeten de SMAS-brug en de vaatzenuwbundels die omhoog lopen in de richting van de frontalisspier intact blijven. Door deze "hangbrug" van weefsel te behouden, zal de chirurg de frontale tak van de aangezichtszenuw niet beschadigen. De ondersnijding kan worden doorgezet in de jukbeenregio, vanaf het oor 4-6 cm naar voren, afhankelijk van de elasticiteit van de huid. Dit proces vordert in de intrafatty laag, waardoor het oppervlakkige deel van het onderhuidse vet dat op de huidflap achterblijft, gemakkelijk kan worden gescheiden van het diepe deel dat de SMAS bedekt. Deze anterieur-auriculaire ruimte is verbonden met hetzelfde dissectieniveau op de platysma. Zorgvuldige hemostase is vereist.

Afhankelijk van het type facelift moet de mate van interventie en manipulatie van de SMAS-laag worden bepaald. Zelfs een type I facelift kan overlappende hechtingen of manipulatie in de diepere lagen vereisen, afhankelijk van de noodzaak om de weefsels in het midden van het gezicht te liften. Als slechts een kleine hoeveelheid weefsel van de onderkaak en wangen moet worden verplaatst en een posterieure verplaatsing van de platysma nodig is, kan de enige interventie het creëren van een SMAS-plooi zijn. Het is echter noodzakelijk om het halvemaanvormige vetweefsel dat zich nog boven de SMAS bevindt, vóór het oor, te verwijderen, zodat de SMAS tijdens het hechten over zichzelf heen kan worden gelegd. Anders zullen er geen vezelachtige verklevingen van de SMAS ontstaan en kan het effect van de lift teniet worden gedaan nadat de hechtingen zijn opgelost. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan om deze duplicatie te creëren met niet-absorbeerbare hechtingen vanwege de noodzaak om deze langdurig op hun plaats te houden.

Over het algemeen vereisen facelifts enige ondersnijding van de SMAS-laag en platysma, zodat deze naar achteren en omhoog kunnen worden verplaatst. De mate van ondersnijding wordt bepaald door de noodzaak om de wang, platysma en het middengezicht te liften. Dit wordt bepaald door de mate van SMAS-overlap wanneer de SMAS wordt gelift, verplaatst, bijgesneden en van begin tot eind wordt gehecht. Dit kan worden gedaan met permanent oplosbare hechtingen, maar niet met permanente.

Bij patiënten die een midfacelift nodig hebben, wordt minimaal een deep plane lift uitgevoerd. Dit vereist het liften van de SMAS-laag tot het niveau van de jukbeenboog, boven de eminentie jukbeen en oppervlakkig ten opzichte van de jukbeenspier. Bij volledige deep plane lift-technieken wordt de SMAS-laag anterieur aan de voorste rand van de masseterspier ondergraven en verbonden met het verhoogde nekweefsel oppervlakkig ten opzichte van de platysma. In de midchea is het echter noodzakelijk om de oppervlakkige laag die de jukbeenspier bedekt te bereiken, anders kan er schade ontstaan aan de zenuwtak die deze spier innerveert of aan de musculus buccinator.

Na passende losmaking van de weefsels van het middengezicht met hun respectieve delen van de SMAS en platysma, wordt deze laag in de gewenste posterosuperieure richting teruggeplaatst. Direct zicht maakt het mogelijk om de buccale-labiale weefsels en de onderwang te zien bewegen naar posterieur en superieur in een positie die consistent is met een jeugdiger uiterlijk. Vaak wordt de SMAS-fasciale band vastgezet aan de sterke weefsels vóór het oor. Dat wil zeggen, de SMAS wordt doorgesneden ter hoogte van de oorschelp en de inferieure SMAS- en platysmaband worden gehecht met een Vicryl-nulpunthechting als een bretelband aan de mastoïdfascia en het periost. Dit zorgt voor een stevige, goed gedefinieerde contour van de cervi-comentale hoek. Het overtollige platysma en de SMAS worden bijgesneden en er worden enkele hechtingen geplaatst in de achterste postauriculaire fasciale weefsels. Anterieur wordt de SMAS doorgesneden en wordt het overtollige verwijderd; De SMAS wordt van begin tot eind gehecht met duurzame, oplosbare monofilament hechtingen, zoals 3/0 PDS.

[ 1 ]