Implantaten: synthetische vulstoffen

Hoewel de meeste injecteerbare en implanteerbare materialen die voor vergroting van zacht weefsel worden gebruikt van biologische oorsprong zijn, zijn er ook een aantal synthetische materialen voor dit doel gebruikt, met wisselend succes.

Een aantal van de recent ontwikkelde materialen zijn veelbelovend wat betreft hun duurzaamheid en stabiliteit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vloeibare siliconen

Siliconen zijn een polymeer van dimethylsiloxanen. Vloeibare siliconen zijn een heldere, kleurloze en relatief inerte vloeistof. Als injectiemateriaal werd het eerst gebruikt in Azië, Europa en Latijns-Amerika voordat het in de Verenigde Staten terechtkwam. In 1963 ontwikkelde Dow Corning (VS) vloeibare medische siliconen 360, en later een zuiverdere vorm van siliconen, MDX 4-4011.

De techniek van siliconeninjectie is waarschijnlijk het meest cruciale punt voor een succesvolle behandeling. Het moet in kleine hoeveelheden in de dermis en het vet worden geïnjecteerd. Elk deeltje wordt in de daaropvolgende weken ingesloten in een vezelkapsel. De weefselvergroting en -vulling zijn het resultaat van een fibroblastische reactie, niet alleen van de aanwezigheid van siliconen. De fibroserende reactie en kapselvorming vinden plaats gedurende meerdere weken. Omdat siliconenimplantatie een permanent resultaat oplevert, is uiterste voorzichtigheid geboden en wordt opzettelijke ondercorrectie sterk aanbevolen.

Siliconenimplantaten gaan gepaard met de reeds beschreven ernstige complicaties, waaronder ontsteking, verharding, verkleuring, ulceratie, verplaatsing en de vorming van siliconengranulomen. Veel van de beschreven complicaties zijn het gevolg van het gebruik van siliconenimplantaten met onbekende zuiverheid, of zelfs van vervuilde siliconen met olijfolie of andere componenten, in plaats van gezuiverde Dow Corning-siliconen (MDX 4-4011). Vloeibare siliconen kregen in 1994 goedkeuring van de FDA voor oogheelkundig en orthopedisch gebruik. Injecteerbare siliconen zijn echter nog niet goedgekeurd voor weefselvergroting en blijven gevaarlijk vanwege de onomkeerbaarheid van de procedure.

Polymethylmethacrylaat (Artecoll)

Polymethylmethacrylaat (PMMA) microbolletjes (Artecoll, geproduceerd door Rofil Medical International, Nederland) worden in Europa gebruikt als injecteerbare filler. De microbolletjes zijn 20-40 µm groot - groot genoeg om fagocytose te voorkomen, maar klein genoeg om intradermaal te worden gebruikt. PMMA wordt geleverd in een 3,5% collageenoplossing met 0,3% lidocaïne. De microbolletjes hebben een glad oppervlak en zijn de eerste 2 dagen bedekt met een laag monocyten, na 2 maanden met een laag fibroblasten en na 7 maanden met een fibreus kapsel. De belangrijkste indicatie voor het gebruik van Artecoll zijn natuurlijk voorkomende plooien en rimpels in het gezicht. Meestal is 1 ml van het product voldoende om plooien in de glabella-zone, nasolabiale plooien, hangende mondhoeken en het vergroten van de lippen te corrigeren. Artecoll is niet geschikt voor de correctie van kraaienpootjes, omdat deze te oppervlakkig zijn.

Veelvoorkomende reacties op Artecoll-injecties zijn onder andere zwelling, roodheid, lichte pijn en jeuk die enkele dagen aanhouden. Andere, ernstige complicaties zijn zeldzaam. Omdat het effect echter onomkeerbaar is, kunnen patiënten die last hebben van verplaatsing, ontstekingsreactie of infectie geen andere behandeling krijgen dan brede weefselexcisie. Dit maakt het materiaal cosmetisch minder aantrekkelijk en zelfs gevaarlijk. De ervaring met het gebruik ervan is beperkt en de resultaten op lange termijn zijn onbekend. Artecoll is niet goedgekeurd voor gebruik door de Food and Drug Administration.

Bioplastics

Bioplastique (fabrikant Uroplasty, Nederland) is een wit, sterk getextureerd tweefasenpolymeer met een vaste fase die microdeeltjes van getextureerd gevulkaniseerd siliconenrubber bevat en een vloeibare fase die een biocompatibele plasmonehydrogel bevat. Het is een inert injectiemateriaal met de beperkingen van injecteerbare siliconen. Omdat de microdeeltjes een diameter van 100-400 μm hebben, worden ze niet door macrofagen geabsorbeerd, aangezien fagocytose beperkt is tot deeltjes kleiner dan 60 μm. Vanwege de grote deeltjesgrootte kan Bioplastique niet in oppervlakkige weefsels worden geïnjecteerd, maar is het ideaal voor subcutane plaatsing. Het geneesmiddel kan worden gebruikt voor de correctie van ingetrokken littekens, ingevallen wangen, neusbrugdeformiteiten, subcutane contourdefecten en voor lipvergrotingen. Bioplastique is te volumineus om plooien, rimpels en oppervlakkige mazen te corrigeren. Omdat de fibroblastreactie en collageenafzetting enkele weken aanhouden en zorgen voor extra volumetoename en levenslange resultaten, wordt opzettelijk onvoldoende correctie van littekendefecten aanbevolen. Hypercorrectie kan leiden tot contourverstoringen.

Verschillende studies hebben aangetoond dat reuzencellen reageren op Bioplastique als een vreemd lichaam. Histologische analyse toonde een acute, matige ontstekingsreactie, die chronisch wordt naarmate de geldrager wordt opgenomen. De hydrogel wordt vervangen door fibrine en vervolgens door fibroblasten. Na 7 dagen fuseren de macrofagen tot reuzencellen, omdat ze deze deeltjes niet kunnen fagocyteren. De reuzencellen blijven in een stabiele vorm op het oppervlak van de deeltjes.

Complicaties treden op als het materiaal oppervlakkig in de huid wordt geïnjecteerd, of als er te veel materiaal wordt geïnjecteerd, waardoor een dichte, voelbare massa ontstaat. In dergelijke gevallen kunnen het implantaat en het omliggende weefsel worden verwijderd door middel van microliposuctie of chirurgische excisie. Bezorgdheid over onomkeerbaarheid en de kans op een chronische ontstekingsreactie beperken het gebruik van dit product. Het is niet verkrijgbaar in de Verenigde Staten en is niet goedgekeurd voor gebruik door de Food and Drug Administration.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (poreus polytetrafluorethyleen)

Poreus polytetrafluorethyleen (Ultrasoft, geproduceerd door Tissue Technologies Inc., VS; Gore-Tex, geproduceerd door WL Gore, VS) is een uiterst biocompatibel, inert koolstofhoudend alloplast dat al meer dan 20 jaar wordt gebruikt voor de productie van betrouwbare en effectieve vaatprothesen. Sinds de introductie als vaatmateriaal in de jaren 70 is het toepassingsgebied van ePTFE uitgebreid met herniareparaties en reconstructieve cosmetische chirurgie. De voordelen van dit prothesemateriaal zijn goed bekend en gedocumenteerd. ePTFE heeft een multiaxiale microstructuur bestaande uit noduli die met elkaar verbonden zijn door fijne fibrillen en wordt geproduceerd in verschillende "poriëngroottes". Het is gemakkelijk te verwerken, veroorzaakt minimale weefselreacties en is niet-trombogeen. Na implantatie behoudt het materiaal zijn sterkte, dikte, grootte en flexibiliteit. De microfibrillaire structuur maakt minimale celpenetratie en ingroei van bindweefsel mogelijk. Vergelijkende studies met verschillende vormen van ePTFE hebben de superioriteit van de tubulaire vorm (Soft-Form) aangetoond wat betreft stabiliteit en weefselingroei. Longitudinale weefselingroei en het lumen van het implantaat fixeren het beter en minimaliseren het risico op migratie. De relatief geringe migratie van fibroblasten in de wanden van het implantaat maakt het bovendien gemakkelijk te verwijderen.

SoftForm is verkrijgbaar als kit, inclusief het implantaatmateriaal en een snijdende trocart, geplaatst in een externe canule. De implantaten zijn 5, 7 en 9 cm lang en hebben een diameter van 2,4, 3,2 en 4 mm. Ze worden gebruikt voor de correctie van neuslippenplooien en de periorale zone, littekens in het gezicht, defecten in het zachte weefsel en voor lipvergroting. De ingreep wordt uitgevoerd in de praktijk van de arts onder plaatselijke verdoving, na het zorgvuldig markeren van het defect in het zachte weefsel, de plooi of rimpel, met de patiënt in rechtopstaande positie. Om de gewenste correctie te bereiken, is een nauwkeurige tunneling van het onderhuidse weefsel onder het defect met een trocarkatheter noodzakelijk.

Er zijn twee onaanvaardbare complicaties op de lange termijn met Softform. Er is waargenomen dat het materiaal enkele weken na implantatie dichter (palpabeler) wordt. Dit wordt vermoedelijk veroorzaakt doordat het materiaal in de wanden groeit, bijvoorbeeld in de wanden van de eileider. Bovendien ervaren veel patiënten een verkorting van het materiaal in de lengterichting, met name in de lippen. Dit is een gevolg van het "accordeon"-effect in de dikke wanden van de eileiders. Ultrasoft voor lipimplantatie heeft dunnere wanden (zachter voor en na implantatie) en is langer. De eerste resultaten laten zien dat de eigenschappen van dit implantaat aanzienlijk zijn verbeterd ten opzichte van Softform.

Voor correctie van de nasolabiale plooi worden kleine prikjes gemaakt in de plooi, ongeveer ter hoogte van de orale commissuur, en in de groeve ter hoogte van de neusvleugels. Tunneling van het onderhuidse weefsel wordt uitgevoerd met de punt van de trocar. Overmatige weerstand bij het opschuiven wijst op een onjuiste diepte, in welk geval de trocar moet worden verwijderd en, in de regel, iets dieper moet worden verplaatst. Wanneer het implantaat zichtbaar is bij zowel de in- als uitgangspunctie, worden de canule en de trocar verwijderd. De huid boven het implantaat wordt gemasseerd om het materiaal gelijkmatig te verdelen en het overtollige materiaal wordt weggesneden. Beide lumina van het implantaat worden opengelaten (om ingroei van bindweefsel mogelijk te maken), ondergedompeld in de wond, en de incisies worden gehecht met niet-oplosbare monofilament hechtingen. Antibiotica worden lokaal en oraal voorgeschreven gedurende enkele dagen. In de meeste gevallen zijn de in- en uitgangsgaatjes na een korte genezingsperiode onzichtbaar. Als de gaatjes echter niet heel nauwkeurig zijn gehecht, kan licht polijsten nodig zijn.

Lipvergroting volgt dezelfde principes als neuslippenplooicorrectie. Voor de bovenlip worden betere resultaten bereikt door de vermiljoenrand te vergroten met twee implantaatsegmenten, met behoud van de cupidoboog. Het implantaat wordt net onder de vermiljoenrand van de bovenlip geplaatst. Een derde implantaat, geplaatst drie maanden na de eerste vermiljoencorrectie, kan een "inversie-effect" veroorzaken, waardoor de vergroting toeneemt. Deze "driehoekige" techniek verhoogt de verticale hoogte van de lip. De onderlip wordt meestal vergroot met één lang (9 cm) implantaat dat de gehele lip bedekt en net onder de vermiljoenrand wordt geplaatst. Complicaties, waaronder verplaatsing, zijn zeldzaam en houden over het algemeen verband met techniekdefecten. Kortdurende zwelling en roodheid boven de implantatieplaats zijn te verwachten. Ultrasoft is FDA-goedgekeurd en verkrijgbaar in de Verenigde Staten.

Botulinum-exotoxine

Het gebruik van botuline-exotoxine in cosmetische chirurgie is de laatste tijd wijdverbreid. De introductie ervan in de cosmetologie is gebaseerd op het feit dat gezichtsplooien aanzienlijk verminderen bij patiënten die behandeld worden met botuline-exotoxine A (BTX-A) voor idiopathisch blefarospasme. Het effect van BTX-A op plooien en lijnen is te danken aan het feit dat veel ervan ontstaan door samentrekking van de onderliggende spieren. Door de betreffende spier te verzwakken of te verlammen, kan BTX-A leiden tot een gladder gezicht.

Verschillende eigenschappen van BTX-A maken het aantrekkelijk voor de correctie van gezichtsplooien, als alternatief voor chirurgie en fillertechnieken. BTX-A is veiliger, effectiever en gemakkelijker aan te brengen. Bovendien werkt de toxine selectief en reversibel, waardoor het relatief weinig bijwerkingen heeft.

Botulinumneurotoxine (BTX) wordt geproduceerd door de anaërobe bacterie Clostridium botulinum. Het bestaat in zeven serotypen, A tot en met G, waarvan BTX-A het meest effectief is in het verlammen van menselijke spieren. Hoewel andere serotypen (bijvoorbeeld BTX-B en BTX-F) momenteel worden onderzocht, is alleen BTX-A commercieel verkrijgbaar.

VTX-A veroorzaakt spierverlamming door presynaptische binding aan cholinerge zenuwuiteinden en het blokkeren van de afgifte van acetylcholine in de neuromusculaire synaptische spleet. Het unieke werkingsmechanisme van VTX-A maakt het zeer specifiek, waardoor een kleine hoeveelheid van het toxine al een uitgesproken effect kan hebben. Dit maakt het mogelijk om met lage doses een therapeutisch effect te bereiken, waardoor systemische effecten onwaarschijnlijk zijn.

In therapeutische doses begint VTX-A 2-3 dagen na toediening te werken. Maximale spierverzwakking treedt ongeveer 1-2 weken na toediening op, wanneer spiervezels beginnen te atrofiëren. Dit proces houdt tot 4 weken aan. Hoewel VTX-A leidt tot een onomkeerbare blokkade van de cholinerge zenuwuiteinden, vindt herstel van normale spieractiviteit plaats als gevolg van vernieuwing en genezing, resorptie van inactieve uiteinden, axongroei en vorming van nieuwe neuromusculaire synapsen. Het effect van VTX-A houdt 3-6 maanden aan, waarna de enzymatische activiteit van de neuromusculaire synapsen terugkeert. Dat wil zeggen dat het effect van het geneesmiddel langdurig is. Histologische veranderingen na toediening van VTX-A kunnen echter tot 3 jaar aanhouden. Desondanks zijn de spiervezels normaal in activiteit en kracht.

Er zijn momenteel drie BTX-preparaten beschikbaar: Botox (geproduceerd door Allergan, VS), Dysport (geproduceerd door Ipsen, VK) en Mysbloc BTX-B (geproduceerd door Elan Pharmaceutical, VS). Botox is klinisch gezien drie tot vier keer krachtiger (in muizeneenheden) dan Dysport en de dosering moet dienovereenkomstig worden aangepast. Botox is verkrijgbaar in injectieflacons en moet vóór intramusculaire injectie worden verdund met steriele zoutoplossing. Elke injectieflacon bevat 100 eenheden C. botulinum-toxine type A, 0,5 mg humaan albumine en 0,9 mg natriumchloride in een steriele, gevriesdroogde, conserveermiddelvrije vorm. 100 eenheden Botox is aanzienlijk lager dan de geschatte mediane letale dosis (LD50) voor een gemiddelde mens van 70 kg (2500-3000 eenheden).

BTX-A is met succes gebruikt voor de behandeling van neusplooien, kraaienpootjes, horizontale voorhoofdsrimpels, neklijnen, submentale plooien en fijne lijntjes. Het wordt ook gebruikt bij gezichtsasymmetrie of verlamming om de expressie van de gezonde zijde te verminderen. BTX-A wordt intramusculair langs de plooien geïnjecteerd. Het effect van het toxine kan variëren van lichte verzwakking tot volledige verlamming van de spier, grotendeels afhankelijk van de toegediende dosis. De clinicus moet het aantal injectieplaatsen en de mate van effect na verlamming bepalen. Uiteraard moeten individuele verschillen in spieranatomie en -functie zorgvuldig in overweging worden genomen.

BTX-A-injecties worden de laatste tijd met succes toegepast als minimaal invasieve procedure voor tijdelijke wenkbrauwlifting. Bij deze procedure worden 8-10 eenheden Botox geïnjecteerd in de laterale en superolaterale vezels van de musculus orbicularis oculi, onder het laterale derde deel of de helft van de wenkbrauw. Deze injectie verzwakt het superolaterale deel van de musculus orbicularis oculi, waardoor de liftende werking van de musculus frontalis op de wenkbrauw intact blijft, wat resulteert in een zekere lift van het laterale deel van de wenkbrauw. Tegelijkertijd worden meestal kraaienpootjes in de laterale ooghoek gecorrigeerd.

Er zijn zeer weinig complicaties verbonden aan BTX-A-injecties en de effecten zijn omkeerbaar. Gerapporteerde complicaties zijn onder andere ptosis na glabella-injecties als gevolg van migratie van toxines via het orbitale septum naar de levatorspier, en tijdelijk afhangen van het onderste ooglid na correctie van kraaienpootjes. Afhangende wenkbrauwen zijn ook gemeld na correctie van voorhoofdsplooien. Bovendien heeft BTX-A immunogene eigenschappen, hoewel er geen gevallen van antilichaamproductie zijn gemeld na gebruik van BTX-A in therapeutische doses voor cosmetische doeleinden.

Een nieuwere vorm van BTX, botulinetoxine type B, heeft veelbelovende resultaten opgeleverd in klinische studies. Het werkt veel sneller, is onbeperkt stabiel in oplossing (kan bewaard worden) en is goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor neurologisch gebruik. De werkingsduur van dit medicijn is nog niet duidelijk.

Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt op het gebied van minimaal invasieve correctie van gezichtsplooien en vergroting van zacht weefsel. Hoewel er geen eenduidig materiaal of methode is voor alle klinische gevallen, hebben artsen een breed scala aan mogelijkheden. Naarmate de huidige methoden verbeteren, blijft het onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwe materialen doorgaan. Injectie- en implantatiemethoden worden zowel door de medische gemeenschap als door de algemene bevolking verwelkomd als onderdeel van het klinische arsenaal voor gezichtsverjonging. Omdat veel van de methoden nieuw zijn, zijn verdere ervaring en langdurige follow-up vereist om de verwachte resultaten te garanderen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]