Implantaten: synthetische vulstoffen

Hoewel de meeste van de geïnjecteerde en implanteerbare materialen die worden gebruikt om het volume van zachte weefsels te verhogen van biologische oorsprong zijn, zijn ook een aantal synthetische materialen voor dit doel gebruikt, met wisselend succes.

Sommige van de nieuw ontwikkelde materialen zijn veelbelovend voor hun duurzaamheid en stabiliteit.

[1], [2], [3], [4]

Vloeibare siliconen

Silicone is een polymeer van dimethylsiloxanen. Vloeibare siliconen zijn een heldere, kleurloze en relatief inerte vloeistof. Als injecteerbaar materiaal werd het, voordat het de Verenigde Staten binnenkwam, voor het eerst gebruikt in Azië, Europa en Latijns-Amerika. In 1963 creëerde Dow Corning (VS) vloeibare medische siliconen 360 en later - een schonere vorm van siliconen, MDX 4-4011.

De techniek van het toedienen van siliconen is waarschijnlijk het meest kritieke moment voor een succesvolle behandeling. Het moet in de kleinste hoeveelheden in de dermis en in het vet worden gebracht. Elk deeltje wordt in de weken daarna in een vezelige capsule gesloten. De toename en vulling van het weefsel is het resultaat van een fibroblastische reactie, en niet alleen de aanwezigheid van siliconen. De fibrotische reactie en de vorming van de capsule treden binnen enkele weken op. Aangezien de implantatie van siliconen tot een permanent resultaat leidt, moet uiterste zorg worden betracht en wordt een opzettelijk ontoereikende correctie hier sterk aanbevolen.

Implantatie van siliconen gaat gepaard met reeds beschreven ernstige complicaties, waaronder ontsteking, verdichting, verkleuring, ulceratie, verplaatsing en de vorming van siliconengranulomen. Opgemerkt wordt dat vele van de beschreven complicaties als gevolg van het gebruik van siliconen implantaten onbekende zuiverheid of versneden siliconenhoudende olijfolie of andere componenten niet gezuiverd silicone Dow Corning (MDX 4-4011). Vloeibare siliconen verkregen de toestemming van het Bureau voor controle en kwaliteit van voedsel en geneesmiddelen voor oogheelkundig en orthopedisch gebruik in 1994. Injectie silicone heeft echter nog geen goedkeuring voor gebruik ontvangen om weefsel te vergroten en blijft gevaarlijk vanwege de onomkeerbaarheid van de procedure.

Polymethylmethacrylaat (Artecoll)

Microsferen van polymethylmethacrylaat (PMMA) (Artecoll, vervaardigd door Rofil Medical International, Nederland) worden in Europa als een injecteerbare vulstof gebruikt. De microsferen hebben een grootte van 20-40 μm - groot genoeg om geen fagocytose te ondergaan, maar klein genoeg om ze intradermaal te gebruiken. PMMA wordt geleverd in een 3,5% collageenoplossing met 0,3% lidocaïne. Microsferen hebben een glad oppervlak en worden in de eerste 2 dagen bedekt met een laag monocyten, na 2 maanden - met een laag fibroblasten en na 7 maanden - met een fibreuze capsule. De belangrijkste indicaties voor het gebruik van Artecoll zijn natuurlijke rimpels en rimpels op het gezicht. Gewoonlijk is 1 ml van het geneesmiddel voldoende om de plooien in het gebied van de nadripositeit, nasolabiale plooien, doorhangen van de mondhoeken en het vergroten van de lippen te corrigeren. Artecoll is niet geschikt voor het corrigeren van "kraaienpootjes", omdat ze te oppervlakkig zijn.

Frequente reacties op injecties met Artecoll zijn oedeem, erytheem, lichte pijn en jeuk, die enkele dagen aanhouden. Andere, ernstige complicaties zijn zeldzaam. Vanwege de onomkeerbaarheid van het effect kunnen patiënten die ontheemd zijn, een ontstekingsreactie of infectie hebben, echter geen andere alternatieve behandeling bieden dan uitgebreide weefseluitsnijding. Op cosmetisch gebied maakt dit het materiaal minder aantrekkelijk en zelfs gevaarlijk. De ervaring met de toepassing ervan is beperkt en de langetermijnresultaten zijn onbekend. Artecoll is niet goedgekeurd voor gebruik door de Food and Drug Administration.

Bioplastique

Bioplastique (fabrikant Uroplasty, Nederland) - een wit, sterk geweven tweefasige polymeer met een vaste fase die gestructureerde microdeeltjes van gevulcaniseerde siliconen rubber en een vloeistoffase die een biologisch verenigbare hydrogel plasdonovy. Het is een inert injectiemateriaal met de beperkingen die inherent zijn aan injecteerbare siliconen. Aangezien de microdeeltjes een diameter van 100-400 micron worden zij niet meegenomen door macrofagen, fagocytose is gering omdat deze deeltjes een grootte van minder dan 60 micron. Door de grote Bioplastique deeltjesgrootte kan niet in de oppervlakkige weefsels worden ingevoerd, maar het is ideaal voor subcutane plaatsing. Het medicijn kan worden gebruikt om ingetrokken littekens, ingevallen wangen, misvormingen van de achterkant van de neus, onderhuidse contourdefecten en de lippen te corrigeren. Bioplastique is te omvangrijk om vouwen, rimpels en oppervlakkige netten te corrigeren. Aangezien de fibroblastreactie en collageenafzetting enkele weken aanhouden, geeft u een extra toename in volume en een levenslang resultaat, een opzettelijk ontoereikende correctie van littekendefecten wordt aanbevolen. Hypercorrectie kan leiden tot contourovertredingen.

Verschillende studies hebben een gigantische celreactie op Bioplastique als een vreemd lichaam onthuld. Histologische analyse toonde een acute matig uitgesproken ontstekingsreactie, die overgaat in chronische ontsteking als de geldrager oplost. De hydrogel wordt vervangen door fibrine en vervolgens door fibroblasten. Na 7 dagen gaan macrofagen over in gigantische cellen, omdat ze deze deeltjes niet kunnen fagocteren. Reuscellen blijven in een stabiele vorm op het oppervlak van de deeltjes.

Complicaties ontstaan als het materiaal oppervlakkig in de huid wordt geïnjecteerd, of als te veel materiaal wordt geïnjecteerd om een dichte voelbare massa te vormen. In dergelijke gevallen kunnen het implantaat en het omliggende weefsel worden verwijderd met microliposuctie of chirurgische excisie. Overwegingen over de onomkeerbaarheid van veranderingen en de mogelijkheid om een chronische ontstekingsreactie te ontwikkelen, beperken de verspreiding van dit medicijn. Het is niet beschikbaar in de Verenigde Staten en het gebruik ervan is niet geautoriseerd door de Food and Drug Administration.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

PTTPE (poreus polytetrafluorethyleen)

Poreus polytetrafluoretheen (Ultrasoft, fabrikant Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, een fabrikant WL Gore, USA) is een uiterst biocompatibel, inert alloplasten op koolstofbasis, die wordt gebruikt voor meer dan 20 jaar voor de productie van veilige en effectieve vasculaire prothesen. Na het begin van gebruik als een vasculair materiaal in de jaren '70 van de vorige eeuw, werd het toepassingsgebied van pPTFE uitgebreid tot de plastiek van hernia's en reconstructieve-cosmetische operaties. De voordelen van dit prothesemateriaal zijn goed ingeburgerd en gedocumenteerd. De PCTFE heeft een meerassige microstructuur bestaande uit knobbeltjes verbonden door dunne fibrillen en wordt geproduceerd met een andere "poriegrootte". Het is gemakkelijk om mee te werken, het veroorzaakt minimale weefselreactie en is niet-pathogeen. Na implantatie behoudt het materiaal zijn sterkte, dikte, grootte en flexibiliteit. De microfibrillaire structuur maakt insignificante penetratie van cellen en ingroei van bindweefsel mogelijk. Vergelijkende studies van verschillende vormen van PPTPE toonden de superioriteit van de buisvormige vorm (Soft-Form) met betrekking tot de stabiliteit en ingroei van het weefsel. Longitudinale weefselingroei en lumen van het implantaat kunnen dit beter fixeren en het risico van migratie minimaliseren. Ondertussen is de relatief kleine migratie van fibroblasten in de wand van het implantaat gemakkelijk verwijderbaar.

SoftForm is beschikbaar in een set met materiaal voor implantatie en een snij trocart in een externe canule. Implantaten zijn 5, 7 en 9 cm lang en hebben een diameter van 2,4, 3,2 en 4 mm. Ze worden gebruikt voor het corrigeren van nasolabiale plooien en het periorale gebied, littekens op het gezicht, defecten in de weke delen en om de lippen te vergroten. De procedure wordt uitgevoerd in het medische kantoor onder lokale anesthesie, na zorgvuldige labeling van een defect in het zachte weefsel, vouw of plooi in de rechtopstaande positie van de patiënt. Om de gewenste correctie te bereiken, is het noodzakelijk om de trocar cavernter van het subcutane weefsel onder het defect nauwkeurig te tunnelen.

Bij het gebruik van Softform zijn er twee onaanvaardbare complicaties op de lange termijn. Het wordt opgemerkt dat het materiaal binnen enkele weken na implantatie dichter wordt (meer voelbaar). Er wordt aangenomen dat dit te wijten is aan ingroei in de wanden van het materiaal - bijvoorbeeld in de wanden van de buis. Bovendien merkten veel patiënten het verkorten op in de lengterichting, vooral in de lippen. Dit is een gevolg van het "accordeon" -effect in de dikke wanden van de buizen. Ultrasoft voor implantatie in de lippen is gemaakt met dunnere wanden (zachter voor en na implantatie) en langer. Vroege resultaten tonen aan dat de eigenschappen van dit implantaat aanzienlijk zijn verbeterd in vergelijking met Softform.

Om de nasolabiale plooi te corrigeren, worden in de vouw kleine gaatjes gemaakt, ongeveer ter hoogte van de orale adhesie, en in de groef bij de vleugel van de neus. Tunneling van het subcutane weefsel vindt plaats aan het einde van de trocar. Overmatige weerstand tegen de voortgang betekent een onjuiste diepte, terwijl de trocar moet worden verwijderd en verplaatst, in de regel een beetje dieper. Wanneer het implantaat zichtbaar wordt in zowel de invoer- als de uitvoerpuncties, worden de canule en trocar geëxtraheerd. De huid boven het implantaat wordt gemasseerd om het materiaal gelijkmatig te positioneren en het teveel wordt afgesneden. Beide lumens van het implantaat worden open gelaten (voor ingroei van het bindweefsel), ze zinken in de wond en de incisies worden gehecht met niet-absorbeerbare monofilamentdraden. Gedurende enkele dagen lokaal en oraal toegediende antibiotica. In de meeste gevallen worden de invoer- en uitvoerpuncturen na een korte herstelperiode onzichtbaar, maar als de puncties niet correct zijn genaaid, kan dit een lichte vermaling vereisen.

Wanneer de lippen worden vergroot, worden dezelfde principes gebruikt als bij de correctie van nasolabiale plooien. Voor de bovenlip worden betere resultaten verkregen door een toename van de rode rand met twee segmenten van het implantaat, met behoud van cupiduien. Implanteer onmiddellijk onder de rand van de rode rand van de bovenlip. De installatie van het derde implantaat na 3 maanden na de initiële correctie van de rode rand kan een "eversie-effect" geven, waardoor de vergroting toeneemt. Een dergelijke "driehoekige" techniek verhoogt de verticale hoogte van de lip. De onderste lip wordt meestal vergroot door een lang (9 cm) implantaat op de hele lip, gelegen onder de rand van de rode rand. Complicaties met repressie zijn zeldzaam en, in de meeste gevallen, met gebreken in de techniek. Op korte termijn zwelling en roodheid boven de implantatieplaats worden verwacht. Ultrasoft is goedgekeurd voor gebruik door het Office of Control and Quality of Food and Drugs en is beschikbaar in de Verenigde Staten.

Botuliniçeskiy ekzotoksin

Het gebruik van botulinum-exotoxine in cosmetische chirurgie is recent wijdverspreid. De introductie ervan in cosmetologie is gebaseerd op het feit dat de vouwen in het gezicht aanzienlijk worden verminderd bij patiënten die worden behandeld met botulinum-exotoxine A (BTX-A) voor idiopathisch blefarospasme. Het effect van BTX-A op vouwen en lijnen is te wijten aan het feit dat veel van hen worden gevormd als gevolg van vermindering van de onderliggende spieren. Verzwakking of verlamming van de overeenkomstige spier, BTX-A kan leiden tot een gladmakende huid.

Sommige eigenschappen van BTX-A maken het aantrekkelijk om huidplooien te corrigeren, als een alternatief voor chirurgie en vultechnieken. BTX-A is veiliger, lokaal effectiever en het is eenvoudiger toe te passen. Bovendien werkt het toxine selectief en reversibel; dus het geeft relatief weinig bijwerkingen.

Botulinumneurotoxine (BTX) wordt geproduceerd door de anaerobe bacterie Clostridium botulinum. Het bestaat in zeven serotypen, van A tot G, waarvan de krachtigste met betrekking tot de verlamming van de spieren van een persoon BTX-A is. Hoewel momenteel andere serotypen worden onderzocht (bijvoorbeeld BTX-B en BTX-F), is alleen BTX-A in de handel verkrijgbaar.

BTX-A veroorzaakt spierverlamming als gevolg van presynaptische fixatie op de cholinergische zenuwuiteinden en blokkade van de afgifte van acetylcholine in de neuromusculaire synaptische spleet. Het unieke werkingsmechanisme van BTX-A maakt het zeer specifiek, waardoor een kleine hoeveelheid toxine een uitgesproken effect kan uitoefenen. Dit maakt het mogelijk om een genezend effect te verkrijgen van kleine doses, waardoor systemische effecten onwaarschijnlijk zijn.

In therapeutische doses begint BTX-A 2 tot 3 dagen na toediening te werken. De maximale spierontspanning vindt ongeveer 1-2 weken na de injectie plaats, wanneer de spiervezels beginnen te atrofiëren. Dit proces duurt maximaal 4 weken. Hoewel BTX-A leidt tot een onomkeerbare blokkade van cholinerge zenuwuiteinden, herstel van normale spieractiviteit optreedt als gevolg vernieuwing en genezing resorptie inactieve beëindigingen groei van axons en de vorming van nieuwe neuromusculaire synapsen. Het effect van BTX-A duurt 3-6 maanden, waarna enzymactiviteit terugkeert naar de neuromusculaire synapsen. Dat wil zeggen, het effect van het medicijn is verlengd. Histologische veranderingen na de introductie van BTX-A kunnen echter tot 3 jaar aanhouden. Ondanks dit, spiervezels zijn normaal in activiteit en kracht.

Nu zijn er drie BTX voorbereiding: Botox (fabrikant Allergan, VS), Dysport (fabrikant Ipsen, UK) en Mysbloc BTX-B (geproduceerd door Elan Pharmaceutical, USA). Klinisch gezien is Botox drie tot vier keer hoger dan Dysport in sterkte (in muiseenheden), en de dosis moet volgens dit worden geselecteerd. Botox is verkrijgbaar in injectieflacons en moet worden verdund met een steriele zoutoplossing vóór intramusculaire injectie. Elke injectieflacon bevat 100 eenheden toxine type A C. Botulinum, 0,5 mg humaan albumine en 0,9 mg natriumchloride in een steriele, gelyofiliseerde vorm, zonder conserveermiddel. 100 Botox-eenheden zijn significant minder dan de berekende gemiddelde dodelijke dosis - (LD50) voor een gemiddelde persoon met een gewicht van 70 kg (2500 - 3000 eenheden).

BTX-A wordt met succes gebruikt om vouwen te behandelen boven de neusbrug, 'kraaienpootjes', horizontale lijnen op het voorhoofd, nek, kinplooien en fijne lijntjes. Het wordt ook gebruikt voor asymmetrie of verlamming van het gezicht om de expressiviteit van de gezonde kant te verminderen. BTX-A wordt intramusculair langs de vouwen toegediend. De blootstelling aan toxine kan variëren van lichte verzwakking tot volledige verlamming van de spier, die voornamelijk afhangt van de toegediende dosis. De arts moet het aantal injectieplaatsen en de ernst van het effect na verlamming bepalen. Uiteraard is het noodzakelijk om individuele verschillen in anatomie en spierfunctie zorgvuldig te overwegen.

Injecties met BTX-A zijn onlangs met succes gebruikt als een minimaal invasieve maatregel voor het tijdelijk oplichten van de wenkbrauwen. In dit geval worden 8-10 Botox-eenheden ingebracht in de laterale en laterale vezels van de circulaire spier van het oog, onder de laterale derde of helft van de wenkbrauw. Deze injectie verzwakt het laterale deel van de circulaire spier, waardoor het lifting-effect op de wenkbrauw een oog onaangetast blijft, wat resulteert in een lichte opheffing van het laterale deel van de wenkbrauw. Tegelijkertijd wordt de ganzenpootcorrectie meestal uitgevoerd aan de laterale hoek van het oog.

Inleiding BTX-A geeft zeer weinig complicaties en de effecten ervan zijn omkeerbaar. Bekende complicaties zijn ptosis na de introductie van glabella gebied, als gevolg van migratie van het toxine door het orbitale septum naar de hefspier en tijdelijk slappe onderste ooglid na correctie van "kraaienpootjes". Ook wordt het weglaten van de wenkbrauwen na correctie van de frontale plooien gemeld. Bovendien heeft BTX-A immunogene eigenschappen, hoewel er geen gevallen van antilichaamproductie als gevolg van het gebruik van BTX-A in therapeutische doses voor cosmetische doeleinden zijn waargenomen.

Een nieuwere vorm van BTX, botulinumtoxine type B, toonde veelbelovende resultaten in klinische onderzoeken. Het werkt veel sneller, is oneindig stabiel in oplossing (kan worden bewaard) en goedgekeurd door het Office of Control and Quality of Food and Drugs voor neurologisch gebruik. De duur van de werking van dit medicijn is nog niet duidelijk.

Bij de minimaal invasieve correctie van de plooien van de gezichtshuid en de toename van zachte weefsels zijn aanzienlijke vorderingen gemaakt. Hoewel er geen enkel materiaal of een bepaalde methode voor alle klinische gevallen is, krijgen artsen een breed scala aan opties. Ondertussen, terwijl moderne methoden worden ontwikkeld, wordt onderzoek voortgezet naar de ontwikkeling van nieuwe materialen. De methoden van injectie en implantatie, als onderdeel van het klinische arsenaal voor gezichtsverjonging, zijn welkom bij zowel de medische gemeenschap als de algemene bevolking. Omdat veel van de methoden recent zijn ontwikkeld om de verwachte resultaten te garanderen, is verdere accumulatie van ervaring en analyse van langetermijnresultaten vereist.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]