Onderooglidplastieken: preoperatieve evaluatie

Om postoperatieve complicaties te minimaliseren, is een zorgvuldige en systematische preoperatieve evaluatie van kandidaten voor een ooglidcorrectie noodzakelijk. Daarom is de analyse van de patiënt gericht op het bepalen van de hoeveelheid ooglidhuid, oogkringspier en orbitaal vet die moet worden gereseceerd om de esthetische en functionele resultaten te optimaliseren, en op het beoordelen of de visuele en adnexale structuren een dergelijke operatie zonder bijwerkingen kunnen verdragen.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van postoperatieve symptomen van droge ogen

Aangezien na een ooglidcorrectie de beschermende fysiologische functies van knipperen en het sluiten van de oogleden tijdelijk zijn aangetast, dient preoperatief onderzoek factoren te identificeren die een verhoogd risico op het ontwikkelen van het droge-ogensyndroom in de postoperatieve periode kunnen veroorzaken. Overmatig tranen of een gevoel van zand, oogongemak, vreemde voorwerpen, slijmproductie, korstvorming en frequent knipperen zijn symptomen die wijzen op een grensgeval van of onvoldoende traanproductie. Het is noodzakelijk om de mogelijkheid van een atopische oorzaak hiervoor uit te sluiten.

Sommige systemische aandoeningen, met name collagenosen (zoals systemische lupus erythematodes, sclerodermie, periarteriitis nodosa), het syndroom van Sjögren, de ziekte van Wegener, oculair pemfigoïd en het syndroom van Stevens-Johnson, kunnen de smerende functie van de traanklieren beïnvloeden en dienen te worden geïdentificeerd. Infiltratieve oftalmopathie bij de ziekte van Graves kan leiden tot verticale retractie van de oogleden en onvoldoende bescherming van het hoornvlies na een operatie. Deze aandoening vereist preoperatieve medische behandeling en een conservatieve chirurgische aanpak. Ook hypothyreoïdie en myxoedeem, die wallen of dermatochalasis kunnen simuleren, dienen te worden uitgesloten. Onvolledig herstel van aangezichtsverlamming kan de ooglidsluiting belemmeren en leiden tot het droge-ogensyndroom.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van postoperatieve blindheid

Postoperatieve blindheid, de meest catastrofale complicatie van een ooglidcorrectie, gaat gepaard met een retrobulbaire bloeding. Daarom moeten factoren die de bloedingsneiging beïnvloeden, vóór de operatie worden geïdentificeerd en gecorrigeerd. Aspirine, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), anti-artritica, corticosteroïden en vitamine E moeten ten minste 14 dagen vóór de operatie worden gestaakt vanwege hun effect op het aantal bloedplaatjes. Ook vrij verkrijgbare medicijnen moeten worden gestaakt, omdat bijvoorbeeld ginkgo biloba verhoogde bloedingen veroorzaakt. Hetzelfde geldt voor sint-janskruid, dat een bloeddrukverhogend effect heeft door de remming van monoamineoxidase. Om de protrombinetijd te normaliseren, moeten warfarinederivaten 48-72 uur worden gestaakt, indien medisch mogelijk.

Bij een voorgeschiedenis van gemakkelijk blauwe plekken na kneuzingen, een verlengde trombusvormingstijd of een familiegeschiedenis van bloedingen is evaluatie van het hemostatische profiel noodzakelijk. Hypertensieve patiënten dienen hun bloeddruk gedurende twee weken vóór de operatie te laten stabiliseren met medicatie. Bij vrouwen neemt het risico op bloedingen aanzienlijk toe tijdens de menstruatie en hiermee moet rekening worden gehouden bij het plannen van een operatie. Andere belangrijke factoren zijn alcoholgebruik en roken, aangezien alcoholgebruik (in grote hoeveelheden) de bloedplaatjesfunctie kan beïnvloeden en roken gepaard gaat met vertraagde wondgenezing en een verminderde levensvatbaarheid van de flap. Tot slot dienen alle patiënten met gedocumenteerd of verdenking op glaucoom preoperatief door een oogarts te worden onderzocht om de intraoculaire druk te normaliseren en een acute aanval van geslotenkamerhoekglaucoom te voorkomen. Sommige plastisch chirurgen in het aangezicht adviseren al hun patiënten om vóór de operatie een oogheelkundig onderzoek te ondergaan.

Oogbeoordeling

Het oogonderzoek begint met een algemeen onderzoek. De oogleden moeten worden beoordeeld op symmetrie (let op de breedte en hoogte van de ooglidspleten), de positie van de onderste ooglidranden ten opzichte van de onderste limbus, sclerale blootstelling en de aanwezigheid van ectropion/entropion of exoftalmie/enoftalmie. Huidlittekens en -laesies moeten ook worden genoteerd, aangezien deze mogelijk in het gereseceerde weefselfragment moeten worden opgenomen. Gebieden met huidverkleuring of abnormale pigmentatie moeten ook worden genoteerd.

De belangrijkste kenmerken van de periorbitale gebieden moeten worden benadrukt in het gesprek met patiënten, vooral omdat deze niet kunnen worden gecorrigeerd met een ooglidcorrectie. Fijne rimpels en "gekreukelde" huid van het ooglid kunnen niet worden gecorrigeerd met alleen een ooglidcorrectie. Gebieden met abnormale pigmentatie of verkleuring (bijvoorbeeld door veneuze congestie) zullen niet veranderen als ze zich buiten het operatiegebied bevinden en kunnen na de operatie zelfs opvallender worden (door veranderingen in lichtreflectie die gepaard gaan met de transformatie van een convex naar een concaaf oppervlak of met de afvlakking ervan). Een van de belangrijkste bronnen van ontevredenheid na een onderooglidcorrectie is de aanwezigheid van wallen in de jukbeenderen. De patiënt moet begrijpen dat de ondersteunende structuren van het onderooglid de opwaartse trekkracht die nodig is om dergelijke uitsteeksels van het zachte weefsel te verminderen, niet aankunnen en dat er ectropion kan ontstaan. Tot slot zijn de laterale lachrimpels (kraaienpootjes) niet vatbaar voor correctie met een standaard ooglidcorrectie, ondanks de laterale uitbreiding van de dissectie. Al deze punten moeten met de patiënt worden besproken.

Een basale visuele evaluatie moet minimaal de gezichtsscherpte (d.w.z. de beste visuele correctie als patiënten een bril of contactlenzen dragen), extraoculaire bewegingen, gezichtsveldvergelijkingen, corneale reflexen en de aanwezigheid van het Bell-fenomeen en lagoftalmie documenteren. Als er twijfel bestaat over droge ogen, moet de patiënt worden getest met de Schirmer-test (kwantitatieve traanproductie) en moeten de intervallen voor de afbraak van de traanfilm (om de stabiliteit van de precorneale traanfilm te beoordelen) worden bepaald. Patiënten met afwijkende resultaten bij één of beide tests, of met een voorgeschiedenis of anatomische factoren die hen vatbaar maken voor complicaties met droge ogen, moeten preoperatief zorgvuldig worden beoordeeld door een oogarts. Takese moet overwegen om huid en spieren te sparen (indien er geen gefaseerde resectie van de boven- en onderoogleden plaatsvindt).

Beoordeling van cellulaire pockets

Evaluatie van de adnexstructuren dient een beschrijving van de orbitale vetpockets te omvatten. Een noodzakelijk onderdeel van deze evaluatie is palpatie van de onderste orbitale rand. De chirurg dient zich ervan bewust te zijn dat een prominente rand de hoeveelheid orbitaal vet beperkt die kan worden verwijderd zonder een discrepantie te creëren bij de overgang van het onderste ooglid naar de voorste wang. Wat lijkt op adequate vetresectie, kan, indien aanwezig met een zeer prominente rand, een ingevallen indruk van de ogen veroorzaken. Evaluatie van de orbitale vetpockets kan het beste worden bereikt door de blik van de patiënt in bepaalde richtingen te richten; een opwaartse blik benadrukt de mediale en centrale pockets, terwijl een opwaartse en naar buiten gerichte blik de laterale pocket benadrukt. Verdere bevestiging van prominentie van het vet kan worden verkregen door de oogbol voorzichtig te retropulsen met gesloten oogleden; dit zal de bijbehorende vetkussentjes naar voren verplaatsen.

Evaluatie van de ondersteunende structuren van het ooglid

Omdat de meest voorkomende oorzaak van ectropion van het onderooglid na een ooglidcorrectie het onderschatten van de laxiteit van het onderooglid vóór de operatie is, is het belangrijk om de ondersteunende structuren van het ooglid goed te beoordelen. Twee eenvoudige klinische tests zijn hierbij nuttig. De ooglidtrektest (snaptest) wordt uitgevoerd door het middelste deel van het onderooglid voorzichtig tussen duim en wijsvinger vast te pakken en het ooglid naar buiten, weg van de oogbol, te trekken. Een ooglidbeweging van meer dan 10 mm duidt op abnormaal zwakke ondersteunende structuren, waarvoor chirurgische verkorting van het ooglid noodzakelijk is. De ooglidabductietest wordt gebruikt om de tonus van het ooglid en de stabiliteit van de mediale en laterale canthale pezen te beoordelen.

Door het onderste ooglid met de wijsvinger naar beneden richting de oogkasrand te trekken, wordt de verplaatsing van de laterale canthus en het traanpunctum beoordeeld (een verplaatsing van het traanpunctum meer dan 3 mm ten opzichte van de mediale canthus wijst op een abnormale zwakte van de canthuspees en vereist tendoplicatie). Na het loslaten van het ooglid worden de aard en snelheid van de terugkeer naar de rustpositie genoteerd. Een langzame terugkeer of terugkeer na herhaaldelijk knipperen wijst op een slechte ooglidtonus en slechte ooglidondersteuning. In dergelijke situaties is een economische resectie van de huid en spier met verkorting van het onderste ooglid gerechtvaardigd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]