Onderste ooglidcorrectie: het verloop van de operatie

Voor de plastiek van het onderste ooglid worden de volgende basale chirurgische benaderingen gebruikt:

• transconjunctival,
• door een cutane-gespierde flap,
• door een huidflap.

Transconjunctivale toegang

Transconjunctivale toegang tijdens de plastiek van het onderste ooglid werd voor het eerst beschreven in 1924 door Bourquet. Hoewel dit geen nieuwe operatie is, is er in de afgelopen 10 jaar een toename in interesse en een toename van het aantal supporters van deze toegang. Transconjunctivale kunststof van het onderste ooglid bewaart de integriteit van de circulaire spier, de actieve ondersteunende structuur van het onderste ooglid. Dit minimaliseert het risico op het ontwikkelen van ectropion. Er is ook geen extern litteken.

Voor transconjunctivale chirurgie is de juiste selectie van patiënten vereist. Ideale kandidaten zijn oudere patiënten met valse hernia van de orbitale vet en een geringe overmaat van de huid, jonge patiënten met familiaire erfelijke valse hernia van de orbitale vet in de afwezigheid van overtollige huid, alle patiënten vereisen correctie van de vorige ooglidcorrectie, patiënten die niet willen naar een externe litteken, patiënten met een predispositie naar keloidozu, evenals donkere huidskleur patiënten, die een zeker risico op hypopigmentation externe litteken. Zoals sommige auteurs een significante daling van het aantal vroege en late complicaties na transconjunctival onderste ooglid plasty in vergelijking met de huid-musculaire methode hebben gemeld, wordt indicaties voor deze operatie geleidelijk uit te breiden. De aanwezigheid van overtollige huid op het onderste ooglid verhindert niet het gebruik van transconjunctivale toegang. In de praktijk, de eerste auteur van het hoofdstuk meest uitgevoerde operatie aan de onderste oogleden is transconjunctival excisie vet geplukt huidexcisie en peeling 35% trichloorazijnzuur (hieronder beschreven). Na verwijdering van vet om de contour van het onderste ooglid te corrigeren, is uitsnijden van de huid vereist. Vaak is na overgewicht de overtollige huid minder dan eerder werd gedacht.

• Voorbereiding van

De patiënt wordt tijdens het zitten gevraagd om op te kijken. Dit helpt het geheugen van de chirurg te vernieuwen van de meest prominente vetkussentjes, waarbij de laatste wordt gelabeld. Vervolgens wordt de patiënt op zijn rug gelegd. In elke lagere boog worden twee druppels oculair 0,5% tetracaïne hydrochloride toegevoegd. Voor het uitvoeren van de injectie van lokale verdoving, onze patiënten ontvangen meestal sommige sedatie door intraveneuze injectie van midazolam (Versed), en meperidine hydrochloride (Deme-rol). Om het postoperatieve oedeem te verminderen, wordt 10 milligram dexamethason (Decadron) intraveneus toegediend. Vervolgens werd het onderste ooglid bindvlies door de naald 30 G geïnjecteerd plaatselijke verdoving mengsel van gelijke delen van 0,25% bupivacaïne (Marcaine) en 1% lidocaïne (Xylocaine) met epinefrine 1: 100.000, dat wordt toegevoegd aan de tienvoudig verdund natriumbicarbonaat. Ervaring heeft aangetoond dat dit mengsel een lang analgetisch effect heeft, dat acute pijn van primaire infiltratie door alkalinisatie minimaliseert. De naald beweegt door het bindvlies totdat het de botrand van de baan raakt. Verdoving wordt langzaam geïntroduceerd in de mediale, laterale en centrale richtingen van x, terwijl de naald beweegt. Sommige chirurgen de voorkeur aan te injecteren in de regio V2 door de huid, maar we geloven dat het meestal niet nodig is en kan leiden tot onnodig letsel.

• sectie

Na een pauze van 10 minuten, noodzakelijk voor het ontstaan van vasoconstrictie, trekt de assistent het onderste ooglid voorzichtig met twee kleine haakjes met twee tanden. Onder het bovenste ooglid wordt een bal geplaatst om deze te beschermen. Voor het uitvoeren transkonyunk tivalnogo-sectie wordt gebruikt ofwel geïsoleerde naaldelektrode bij lage stroom instelling tot 2 mm onder de onderrand van de onderste dekselplaat, of een scalpel № 15. De onderplaat door de rand van het ooglid bindvlies grijs weergegeven. Het mediale deel van de incisie bevindt zich op hetzelfde niveau als het onderste traanpunt. De incisie wordt slechts 4-5 mm naar de laterale hoek van de optische opening gebracht.

Onmiddellijk na de incisie in de conjunctiva transconjunctival, zo dicht mogelijk bij het lichaam, nylon 5/0 gesuperponeerd één naad geplakt, die wordt gebruikt voor het verwijderen van de achterplaat van de cornea eeuw. De naad wordt op spanning gehouden door een "mug" -clip, vastgemaakt aan het operatielinnen dat het hoofd van de patiënt bedekt. Het bindvlies dient als een lont van het hoornvlies en de opgaande slag maakt het gemakkelijker om het dissectievlak te bepalen. Beide huidhaken worden zorgvuldig verwijderd, waarna het Desmarres-oprolmechanisme wordt gebruikt om de vrije rand van het onderste ooglid los te schroeven.

De afstand van de transconjunctivale incisie vanaf de onderste rand van de lamina van het onderste ooglid bepaalt de keuze van pre-peregorodochnogo of zagperegorodochnogo toegang tot het oogweefsel. We gebruiken meestal de eerste toegang; dus onze sneden zijn altijd ongeveer 2 mm onder de plaat van de eeuw. Het pre-degeneratievlak is een avasculaire zone tussen de circulaire oogspier en het septum van de orbitale sonde. Omdat het orbitale septum niet wordt verstoord tijdens dissectie in het pre-degeneratievlak, boort de orbitale vezel niet uit in het gezichtsveld. De verkregen vorm lijkt sterk op die van musculoskeletale ooglidcorrectie. Om toegang te krijgen tot het onderliggende oftalmische weefsel, zal het nog steeds nodig zijn om het orbitale tussenschot te openen.

Andere chirurgen geven de voorkeur aan overtoegang tot oftalmische vezels. Voor directe toegang tot de vetkussens ontleedt het bindvlies ongeveer 4 mm naar beneden vanaf de onderste rand van de laag van het onderste ooglid en direct naar de anterior infraorbitale rand. Het grote voordeel van deze methode is dat het orbitale septum volledig intact blijft. Aanhangers van deze techniek merken op dat een intact septum septum een betere ondersteuning biedt voor het onderste ooglid. Het gebrek aan toegang is dat het orbitale vet onmiddellijk in de wond verschijnt. Om de vorming van synechia te vermijden, is het onmogelijk om een snee dicht bij de blinde zak van het bindvlies te dragen. Ook is het zicht vanaf directe toegang zodanig dat de meerderheid van plastisch chirurgen die op het gezicht opereren minder vertrouwd zijn.

Na het aanbrengen van de hechtdraadhouder en het instellen van de retractor Desmarres, wordt de pre-peregorodische ruimte doorgewerkt door de stompe dissectie te combineren met een wattenstaafje en een acute ontleding met een schaar. Het is noodzakelijk om het operatiegebied droog te houden. Daarom wordt voor het stoppen van de geringste bronnen van bloedende bipolaire coagulatie een "hete lus" of monopolair kationen gebruikt.

Mediale, laterale en centrale vetpads worden apart geïdentificeerd door het septum met een lichte druk op de conjunctiva die de oogbol bedekken. Vervolgens wordt de septumopening met een schaar geopend. Overtollig vet wordt voorzichtig verwijderd van de rand van de baan en het septum met een klem of een wattenstaafje. Het is noodzakelijk om alleen het overtollige en hernia-vormende vet te verwijderen, omdat na het verwijderen van overmatig vet, de ogen een verzonken uiterlijk kunnen krijgen. Het hoofddoel is het verschaffen van een omtrek van het onderste ooglid, dat het beeld van y e t een gladde geleidelijke overgang naar de concave wangen huid te verkrijgen. Vervolgens wordt een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum geïnjecteerd in het geïsoleerde overtollige vet met een 30 G-naald. De poot van het vette uitsteeksel wordt behandeld met een bipolaire coagulator. Na coagulatie van het hele been wordt ze afgesneden met een schaar. Anderen, vooral Cook, verminderen de hoeveelheid vet en verbranden het met een elektrocoagulator, waardoor de chirurgische excisie wordt geminimaliseerd. Veel chirurgen zijn van mening dat eerst het noodzakelijk te hanteren de laterale vet zak is, zoals zijn deelname aan de algemene uitpuilende vet wordt het veel moeilijker te beoordelen na het verwijderen van de aangrenzende en bijbehorende centrale vet. Nadat overtollig vet uit elke ruimte is verwijderd, wordt het bedieningsveld geïnspecteerd om bloeding te detecteren. Hoewel het uitsnijden van vet door middel van een kooldioxide-laser is gepromoveerd vanwege de hemostatische werkzaamheid, precisie en minder weefselschade, hogere kosten, hebben de behoefte aan goed opgeleid personeel en de bijbehorende laser extra voorzorgsmaatregelen ons en vele anderen geleid tot het gebruik van de laser te verlaten in de chirurgie van de onderste oogleden.

Om de beoordeling van de contour van het ooglid te vergemakkelijken, moet u het Desmarres-oprolmechanisme periodiek verwijderen en verplaatsen door het op het overgebleven vet te plaatsen. Het verwijderde vet wordt opeenvolgend op het servet in het operatiegebied gelegd, van de laterale tot de mediale rand, waardoor men het kan vergelijken met dat wat van de andere kant is verwijderd. Bijvoorbeeld, als vóór de operatie de chirurg geloofde dat de rechter laterale vetzak veel groter is dan andere, kunt u tijdens interventie vanuit deze ruimte de grootste hoeveelheid vet verwijderen.

De mediale en laterale ruimten worden gescheiden door de onderste schuine spier. Om spierbeschadiging te voorkomen, moet het duidelijk worden gelokaliseerd voordat het begin van de excisie van overtollig vet uit deze ruimten. Vet in de mediale ruimte is lichter dan in het midden en de zijkant. Dit helpt om het te herkennen. De laterale ruimte wordt meestal geïsoleerd van de centrale fasciale band van de onderste schuine spier. Deze fasciale tape kan veilig worden gekruist.

Na de succesvolle verwerking van elke ruimte moet de gehele bedieningsruimte opnieuw worden geïnspecteerd op bloeding. Alle bloedingen worden gecoaguleerd door een bipolaire, het Desmarres oprolmechanisme en de hechtdraad worden verwijderd. Het onderste ooglid wordt voorzichtig omhoog en omlaag bewogen en vervolgens op zijn plaats gelaten, in zijn natuurlijke positie. Dit stelt de randen van de transconjunctivale incisie gelijk. Er is geen hechting vereist, hoewel sommige chirurgen meer zelfvertrouwen hebben door de incisie te sluiten met een enkele onderdompelingshechtdraad van de snel resorberende catgut 6/0. Beide ogen moeten worden gewassen met natriumchloride (Ophthalmic Balanced Salt Solution, Ophthalmic Balanced Saline Solution).

Bij oudere patiënten met overtollige huid kan nu chemisch pellen of knijpen van de huid worden uitgevoerd. Met behulp van een bloedklemklem of een Brown-Adson-klem, direct onder de ciliaire rand, wordt een overlap van 2-3 mm opgevangen en opgeheven. Deze vouw is gesneden met een scherpe schaar, niet snijden van de onderste wimpers. De randen gevormd na excisie worden genaaid door een continue hechting van de snel resorberende catgut 6/0. Sommige auteurs sluiten dergelijke sneden met cyanoacryl (Histoacryl) of fibrinelijm.

Bij patiënten met fijne rimpels op de onderste oogleden kan de correctie worden uitgevoerd door 25-35% af te pellen met trichloorazijnzuur. Trichloorazijnzuur wordt direct aangebracht onder de zone van pluksexcisie. Een typische "vorst" wordt gevormd. We gebruiken geen fenol op de onderste oogleden, omdat het een veel langere erytheem- en ontstekingsfase geeft dan peeling met trichloorazijnzuur.

• Post-operatieve zorg

Direct na de operatie staat de patiënt in rust met een opgeheven hoofd van 45 °. Beide ogen zijn bedekt met koude kompressen, die elke 20 minuten veranderen. De patiënt wordt minstens een uur nauwkeurig geobserveerd op tekenen van postoperatieve bloedingen. De patiënt krijgt specifieke instructies om de fysieke activiteit gedurende de week te beperken. Patiënten, tijdens de eerste 48 uur, ijverig observeren het regime van koude kompressen en het verhogen van hun hoofd, zwelling is veel minder. Sommige artsen gedurende de eerste 5 dagen na de operatie, om infectie te voorkomen bij het genezen van de transconjunctivale incisie, krijgen patiënten oogdruppels met sulfacetamide toegewezen.

Musculoskeletale flap

Toegang via de musculocutane flap was waarschijnlijk de meest gebruikte methode in de jaren 70 tot de vroege jaren 80 van de vorige eeuw. Deze operatie is uitstekend voor patiënten met een grote overmaat aan huid en circulaire spier van het oog, evenals met dikke pseudografen. De voordelen van deze benadering zijn de veiligheid en het gemak van dissectie in een relatief avasculair vlak onder de spier en in het vermogen om overtollige huid van de onderste oogleden te verwijderen. Het moet duidelijk zijn dat zelfs met een dergelijke toegang de mogelijkheid om de huid te verwijderen wordt beperkt door de hoeveelheid die kan worden weggesneden zonder het risico van blootstelling van de sclera en ectropion. Aanhoudende rimpels worden meestal behouden, ondanks pogingen om de overtollige huid van de oogleden te verwijderen.

• Voorbereiding van

Voorbereiding voor deze operatie verschilt niet van die voor transconjunctivale toegang, behalve dat tetracaïne-druppels niet vereist zijn. De incisie is gemarkeerd met een marker of methyleenblauw 2-3 mm onder de rand van het onderste ooglid in de zittende positie van de patiënt. Alle prominente vetkussentjes zijn ook gelabeld. Het belang van markeren in een zittende positie wordt geassocieerd met veranderingen in de relatie van zachte weefsels als gevolg van infiltratie en zwaartekracht. Het mediale uiteinde van het deel aangeduid door 1 mm lateraal van de onderste lacrimale punt de traankanaaltje onaangetast te laten, en laterale uiteinde daarvan op een 8-10 mm lateraal gebracht vanaf de laterale ooghoek (de mogelijkheid afrondingen ooghoek en laterale blootstelling van de sclera te verminderen). Op dit punt krijgt het meest laterale deel van de incisie een meer horizontale richting, zodat het in de plooien van de ganzenpoot ligt. Bij het plannen van het laterale deel van het onderdeel moet worden aangenomen dat de afstand tussen hem en demping voor de bovenste ooglid plastie er ten minste 5 mm, bij voorkeur 10 mm, om langdurige lymfoedeem voorkomen.

Na voltooiing van de labeling en intraveneuze toediening van dexamethason, ondergaan onze patiënten gewoonlijk een intraveneuze sedatie, bestaande uit midazolam en meperidine hydrochloride. Alvorens operatiegebied wassen, snijlijn (met zijeinde) en alle onderste ooglid, de onderrand geïnfiltreerde baan (baan oppervlakkige septum) hierboven anesthesiemengsel.

• sectie

Het blad van het scalpel nr. 15 begint met een mediale incisie, tot het niveau van de laterale hoek van de oogopening die alleen de huid scheidt, en vervolgens naar de zijkant van dit punt - de huid en de cirkelvormige spier van het oog. Met directe stompe dissectie scharen door de spieren van de laterale naar de mediale ooghoek en vervolgens de arm snijdt bij caudaal mes (optimaliseren integriteit pretarzalnogo spierbundel). Vervolgens wordt over de rand van het weefsel, boven de snede, nylon 5/0, de Frost-naad aangebracht om de anti-stuwkracht te vergemakkelijken. Op een botte manier (schaar en wattenstaafjes), wordt de musculocutane flap bewerkt tot aan de onderkant van de baan, maar niet eronder, om de belangrijke lymfekanalen niet te beschadigen. Alle bronnen van bloeden hier moeten zorgvuldig worden gestopt door bipolaire coagulatie, zonder de haarzakjes van de wimpers aan de bovenkant van de incisie te beschadigen.

• Vet verwijderen

Als uit een preoperatief onderzoek bleek dat de vetkussentjes moesten worden behandeld, werden er boven pseudo-kaken doorsneden van het orbitale septum gemaakt, waarvan de locatie werd bepaald door een nette vingercompressie van het gesloten ooglid naar de oogbol. Hoewel er een alternatief bestaat in de vorm van elektrocoagulatie van het verzwakte orbitale septum, dat deze belangrijke barrière kan voorkomen, zijn we tevreden met de langetermijnresultaten en voorspelbaarheid van onze techniek van directe toegang tot vetzakken.

Na het openen van het septum (meestal 5-6 mm boven de rand van de baan) worden de vetplakken zorgvuldig verwijderd boven de rand van de baan en het tussenschot met behulp van een klem en een wattenstaafje. De techniek van resectie van vet wordt in detail beschreven in de sectie over transconjunctivale toegang en wordt hier niet herhaald.

Toegang tot de mediale ruimte kan gedeeltelijk worden beperkt door het mediale deel van de dredge. De snede kan niet worden uitgebreid; In plaats daarvan moet het vet voorzichtig in de incisie worden verwijderd, waarbij de lagere schuine spier wordt vermeden. Het mediale vetkussen verschilt van de centrale door een lichtere kleur.

• sluitend

Voordat de huid wordt opengesneden en de wond wordt gesloten, wordt de patiënt gevraagd zijn mond wijd te openen en omhoog te kijken. Deze manoeuvre veroorzaakt maximale willekeurige divergentie van de randen van de wond en helpt de chirurg om een nauwkeurige resectie van de musculocutane laag uit te voeren. In deze positie van de patiënt wordt de onderste flap bovenop de incisie in de opwaartse richting en in de richting van de tempel geplaatst. Op het niveau van de laterale hoek van de oogopening wordt de overlappende overtollige spier verticaal gemarkeerd en ontleed. Om de flap op zijn plaats te houden, wordt een naad snel aangebracht met een resorbeerbare catgut 5/0. De overlappende gebieden worden economisch weggesneden (mediaal en lateraal van de vasthoudende naad) door een rechte schaar, zodat de randen van de wond naast elkaar worden geplaatst zonder hun gedwongen verwijdering. Het is belangrijk om de schaarmessen caudaal te richten om een cirkelvormige oogspier van 1-2 mm op de onderste flap te houden om te voorkomen dat de uitstekende roller tijdens het naaien wordt gevormd. Sommige chirurgen bevroren weggesneden huid (behoud van levensvatbaarheid van ten minste 48 uur) in een steriele zoutoplossing, voor het geval u een vervanging nodig heeft na transplantatie overmatige resectie leidde tot ectropion. Het is veel beter om deze complicatie te voorkomen door een economische resectie uit te voeren.

Na het verwijderen van vet uit de tweede eeuw wordt de incisie in de eerste eeuw gehecht met eenvoudige snel oplossende catguthechtingen 6/0. Vervolgens worden overlapping, knippen en hechten in de tweede eeuw uitgevoerd. Tenslotte worden kwart inch (.625 cm) steriele stroken over de naden gelijmd, en wordt een kleine hoeveelheid antibacteriële zalf op de incisie aangebracht, na het wassen van het oog met een isotonische oplossing van natriumchloride.

• Post-operatieve zorg

Zorg na musculoskeletale chirurgie komt in principe overeen met dat na de toepassing van de transconjunctivale techniek. De oogzalf Bacitracin wordt aangebracht op de subarachnoïde incisie. Alle patiënten worden koudkompressen voorgeschreven, een hoofdlift en een beperking van fysieke activiteit.

Huid flap

Het werken met de huidflap is mogelijk de oudste en zelden gebruikte methode. Met deze methode kunt u de huid van het onderste ooglid en het oog dat aan de circulaire spier wordt blootgesteld, op onafhankelijke wijze uitsnijden en matchen. Het is effectief bij het verplaatsen en verwijderen van een ernstig gerimpelde, overtollige en diepgevouwen huid. Wanneer er hypertrofie of geschulpte cirkelvormige spieren van het oog te corrigeren toegang, waarmee u veilig te kunnen uitgebreidere resectie dan met een gecombineerde verdeling musculocutane blok mogelijk is van toepassing. De nadelen van deze aanpak zijn omslachtiger dissectie, bijbehorend breed huidletsel (gemanifesteerd bloedingsstoornissen en infiltratie van de eeuw), een toename van het risico van verticale terugtrekken van de eeuw, en een grotere belasting van de pre-operatieve beoordeling van vet zakken, de orbitale septum tijdens de operatie de kringspier van het oog gesloten.

Ten eerste is de huidsnede gemaakt om de incisie alleen in het laterale deel te vergemakkelijken, vastgehouden onder de wimpers van het label. De assistent trekt de huid van het onderste ooglid naar beneden (een hand aan de rand van de oogkas), het laterale uiteinde van de incisie wordt gevangen en omhoog getrokken; met een scherp pad, schaar, huidflap voorzichtig op het niveau direct onder de rand van de oogkas. Na het voltooien van de snede, wordt de sub-cuticula verlengd met een schaar. Stimuleer op gepaste wijze alle bronnen van bloeding.

Als het enige probleem huidovermaat of overmatige rimpeling is, ligt de huidflap eenvoudig over de snee en wordt afgesneden, zoals werd beschreven voor de musculocutane flap. Als toegang nodig is tot de vetruimten van de baan, wordt deze uitgevoerd door de ronde spier van het oog ongeveer 3-4 mm onder de oorspronkelijke cutane snede of via transconjunctivale toegang te ontleden. Wanneer er echter sprake is van hypertrofie of ettervorming van de circulaire oogspier, wordt de optimale correctie bereikt door onafhankelijke huid- en spiertransplantaties te creëren. In dit geval wordt de spier ontleed (met een schuine kant in de caudale richting) langs en ongeveer 2 mm onder de huidincisie, om de pretarsale spierstreep te beschermen. Dissectie spierlap wordt gehouden tot een niveau direct onder de spier opknoping roller (s geschulpte) of een punt waarmee na resectie gladde projecteren (hypertrofische) Muscle bag. Na verwerking van de vetkussentjes spierlap wordt versterkt door hechten zijn eindstop de periosteum van de baan draad Vicril 5/0 en vergelijken pretarzalnyh spieren randen meerdere onderbroken hechtingen 5/0 chroomzuur catgut. De huid is gesloten zoals hierboven beschreven.

[1], [2], [3]