Onderooglidchirurgie: chirurgische procedure

De volgende belangrijke chirurgische benaderingen worden gebruikt voor plastische chirurgie van de onderoogleden:

• transconjunctivaal,
• door een huid-spierflap,
• door een huidflap.

Transconjunctivale benadering

De transconjunctivale benadering van onderooglidchirurgie werd voor het eerst beschreven in 1924 door Bourquet. Hoewel het geen nieuwe procedure is, is er de afgelopen 10 jaar een sterke toename in interesse en steun voor deze benadering geweest. Transconjunctivale onderooglidchirurgie behoudt de integriteit van de musculus orbicularis, de actieve ondersteunende structuur van het onderooglid. Dit minimaliseert het risico op ectropion. Bovendien vormt zich geen uitwendig litteken.

Transconjunctivale chirurgie vereist een zorgvuldige patiëntenselectie. Ideale kandidaten zijn oudere patiënten met pseudohernia van orbitaal vet en een lichte huidoverschot, jonge patiënten met familiaire hernia van orbitaal vet zonder huidoverschot, alle patiënten die correctie van een eerdere ooglidcorrectie nodig hebben, patiënten die geen uitwendig litteken willen, patiënten met een aanleg voor keloïden en patiënten met een donkere huid die een risico lopen op hypopigmentatie van het uitwendige litteken. Aangezien sommige auteurs een significante vermindering van de incidentie van vroege en late complicaties na transconjunctivale onderooglidchirurgie hebben gerapporteerd in vergelijking met de musculocutane methode, nemen de indicaties voor deze procedure geleidelijk toe. De aanwezigheid van overtollige huid op het onderooglid sluit het gebruik van de transconjunctivale benadering niet uit. In de praktijk van de eerste auteur van dit hoofdstuk bestaat de meest uitgevoerde onderooglidchirurgie uit transconjunctivale vetexcisie, pinch-huidexcisie en 35% trichloorazijnzuurpeeling (hieronder beschreven). Na vetexcisie is huidexcisie nodig om de contour van het onderooglid te corrigeren. Vaak is er na het verwijderen van vet minder overtollige huid dan aanvankelijk werd gedacht.

• Voorbereiding

De patiënt wordt gevraagd om zittend omhoog te kijken. Dit helpt het geheugen van de chirurg op te frissen en de meest prominente vetkussentjes te vinden, die gemarkeerd zijn. De patiënt wordt vervolgens op zijn rug gelegd. Twee druppels 0,5% tetracaïnehydrochloride oogoplossing worden in elke fornix inferior geïnjecteerd. Voordat de lokale verdovingsinjecties worden gegeven, krijgen onze patiënten meestal een sedatie met intraveneus midazolam (Versed) en meperidinehydrochloride (Demerol). Om de postoperatieve zwelling te verminderen, wordt 10 milligram dexamethason (Decadron) intraveneus toegediend. Een lokaal verdovend mengsel van gelijke delen 0,25% bupivacaïne (Marcaine) en 1% lidocaïne (Xylocaine) met 1:100.000 epinefrine en 10-voudig natriumbicarbonaat wordt vervolgens via een 30-gauge naald in de onderste tarsale conjunctiva geïnjecteerd. De ervaring heeft geleerd dat dit mengsel een langdurig pijnstillend effect heeft en de acute pijn van de eerste infiltratie door alkalisatie minimaliseert. De naald wordt door het bindvlies opgevoerd tot hij de benige oogkasrand raakt. Het verdovingsmiddel wordt langzaam in mediale, laterale en centrale richting geïnjecteerd naarmate de naald verder wordt opgevoerd. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan om via de huid in het V2-gebied te injecteren, hoewel wij van mening zijn dat dit meestal onnodig is en onnodig trauma kan veroorzaken.

• Sectie

Na een pauze van 10 minuten om vasoconstrictie te laten optreden, trekt de assistent het onderste ooglid voorzichtig naar beneden met twee kleine haakjes met twee tanden. Een balletje wordt onder het bovenste ooglid geplaatst ter bescherming. Met een geïsoleerde naaldelektrode, met een lage stroomsterkte, of een scalpel nr. 15 wordt een transconjunctivale incisie van 2 mm gemaakt onder de onderrand van de onderste ooglidplaat. De onderrand van de ooglidplaat is grijs door het bindvlies heen. Het mediale deel van de incisie bevindt zich ter hoogte van het onderste traanpunctum. De incisie is slechts 4-5 mm korter dan de laterale canthus.

Direct na de transconjunctivale incisie wordt een enkele 5/0 nylon hechtdraad in de conjunctiva geplaatst, zo dicht mogelijk bij de fornix, om de achterste lamel uit het hoornvlies te trekken. De hechtdraad wordt op spanning gehouden met een muggenklem bevestigd aan het operatiedoek dat het hoofd van de patiënt bedekt. De conjunctiva fungeert als hoornvliesbeschermer en de opwaartse retractie maakt het gemakkelijker om het dissectievlak te bepalen. Beide huidhaken worden voorzichtig verwijderd en een Desmarres-retractor wordt gebruikt om de vrije rand van het onderste ooglid naar buiten te brengen.

De afstand van de transconjunctivale incisie tot de onderste rand van de onderste ooglidplaat bepaalt de keuze voor een preseptale of retroseptale benadering van het orbitale vet. We gebruiken meestal de eerste benadering; daarom bevinden onze incisies zich altijd ongeveer 2 mm onder de ooglidplaat. Het preseptale vlak is een avasculaire zone tussen de musculus orbicularis oculi en het orbitale septum. Omdat het orbitale septum niet wordt verstoord tijdens dissectie in het preseptale vlak, puilt het orbitale vet niet uit in het gezichtsveld. Het resulterende beeld lijkt sterk op dat van een myocutane blefaroplastie. Om toegang te krijgen tot het onderliggende orbitale vet, is het nog steeds nodig om het orbitale septum te openen.

Andere chirurgen geven de voorkeur aan een transseptale benadering van de orbitale vetkussentjes. Om direct toegang te krijgen tot de vetkussentjes, wordt de conjunctiva ongeveer 4 mm onder de onderste rand van de onderste ooglidplaat en direct richting de voorste infraorbitale rand ingesneden. Het grote voordeel van deze methode is dat het orbitale septum volledig intact blijft. Voorstanders van deze techniek merken op dat een intact orbitaal septum het onderste ooglid betere ondersteuning biedt. Een nadeel van de benadering is dat het orbitale vet direct in de wond uitpuilt. Om de vorming van synechiae te voorkomen, mag de incisie niet te dicht bij de blinde zak van de conjunctiva worden gemaakt. Bovendien is het beeld vanuit de directe benadering er een waaraan de meeste plastisch chirurgen in het gezicht minder gewend zijn.

Na het aanbrengen van de stabilisatiehechting en het plaatsen van de Desmarres-retractor wordt de preseptale ruimte bewerkt met een combinatie van stompe dissectie met een wattenstaafje en scherpe dissectie met een schaar. Het operatiegebied moet droog blijven. Daarom worden bipolaire coagulatie, "hot loop" of monopolaire coagulatie gebruikt om de kleinste bloedingen te stoppen.

De mediale, laterale en centrale vetkussentjes worden individueel geïdentificeerd via het septum door lichte druk uit te oefenen op het bindvlies dat de oogbol bedekt. Het orbitale septum wordt vervolgens geopend met een schaar. Overtollig vet wordt voorzichtig met een klemmetje of wattenstaafje over de orbitarand en het septum verwijderd. Alleen overtollig en hernia-vet mag worden verwijderd, aangezien overmatige vetverwijdering de ogen ingevallen kan doen lijken. Het belangrijkste doel is om een onderooglidcontour te bereiken die een vloeiende, geleidelijke concave overgang vormt naar de wanghuid. Een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum wordt vervolgens met een 30-gauge naald in het geïsoleerde overtollige vet geïnjecteerd. De pedikel van de vetuitstulping wordt behandeld met een bipolaire coagulator. Zodra de hele pedikel is gecoaguleerd, wordt deze met een schaar verwijderd. Anderen, met name Cook, verminderen het vet door het te dichtschroeien met een elektrocauterisatie, waardoor chirurgische verwijdering tot een minimum wordt beperkt. Veel chirurgen zijn van mening dat de laterale vetpocket eerst behandeld moet worden, omdat de bijdrage ervan aan de algehele vetuitstulping veel moeilijker te beoordelen is zodra het aangrenzende en bijbehorende centrale vet is verwijderd. Nadat overtollig vet uit elke ruimte is verwijderd, wordt het operatiegebied geïnspecteerd op bloedingen. Hoewel vetverwijdering met behulp van een koolstofdioxidelaser wordt aanbevolen vanwege de hemostatische effectiviteit, precisie en verminderde weefselschade, hebben de hogere kosten, de behoefte aan hooggekwalificeerd personeel en de extra veiligheidsmaatregelen die met de laser gepaard gaan, ons en vele anderen ertoe gebracht het gebruik van de laser bij onderooglidchirurgie te staken.

Om de beoordeling van de ooglidcontour te vergemakkelijken, moet de Desmarres-retractor periodiek worden verwijderd en opnieuw worden geplaatst, waarbij deze over het resterende vet wordt geplaatst. Het verwijderde vet wordt in het operatiegebied op een doek gelegd, sequentieel van de laterale tot de mediale rand, zodat het kan worden vergeleken met het vet dat aan de andere kant is verwijderd. Als de chirurg bijvoorbeeld vóór de operatie van mening was dat de rechter laterale vetpocket veel groter was dan de andere, kan tijdens de ingreep de grootste hoeveelheid vet uit deze ruimte worden verwijderd.

De mediale en laterale ruimte worden gescheiden door de musculus obliquus inferior. Om blessures aan deze spier te voorkomen, moet deze duidelijk worden gelokaliseerd voordat overtollig vet uit deze ruimten wordt verwijderd. Het vet in de mediale ruimte is lichter dan dat in de centrale en laterale ruimte. Dit helpt bij de herkenning. De laterale ruimte wordt meestal van de centrale ruimte gescheiden door een fasciale band van de musculus obliquus inferior. Deze fasciale band kan veilig worden doorgesneden.

Nadat elke ruimte succesvol is behandeld, moet de gehele operatieruimte opnieuw worden onderzocht op bloedingen. Alle bronnen van bloeding worden bipolair gecoaguleerd en de Desmarres-retractor en de hechtdraad worden verwijderd. Het onderste ooglid wordt voorzichtig omhoog en omlaag bewogen en vervolgens in de natuurlijke positie gebracht. Dit lijnt de randen van de transconjunctivale incisie uit. Hechten is niet nodig, hoewel sommige chirurgen het prettiger vinden om de incisie te sluiten met één immersiehechting van snel resorbeerbaar catgut 6/0. Beide ogen moeten worden gespoeld met natriumchloride (oogheelkundige gebalanceerde zoutoplossing).

Bij oudere patiënten kan nu, wanneer er sprake is van overtollige huid, chemische peeling of pincethuidexcisie worden uitgevoerd. Met behulp van een hemostatische of Brown-Adson-klem wordt een plooi van 2-3 mm overtollige huid vastgepakt en net onder de wimperrand opgetild. Deze plooi wordt met een scherpe schaar verwijderd zonder de onderste wimpers te knippen. De resulterende excisieranden worden gehecht met een doorlopende hechting van snel resorbeerbare catgut 6/0. Sommige auteurs sluiten dergelijke incisies met cyanoacrylaat (Histoacryl) of fibrinelijm.

Bij patiënten met fijne rimpels op de onderste oogleden kan correctie plaatsvinden door middel van een peeling met 25-35% trichloorazijnzuur. Trichloorazijnzuur wordt direct onder het gebied van de pinch-excisie aangebracht. Er ontstaat een typische "frost". We gebruiken fenol niet op de onderste oogleden, omdat dit een veel langere erytheem- en ontstekingsfase veroorzaakt dan een peeling met trichloorazijnzuur.

• Postoperatieve zorg

Direct na de operatie wordt de patiënt in rust gehouden met het hoofd in een hoek van 45 graden. Er worden koude kompressen op beide ogen aangebracht en elke 20 minuten verwisseld. De patiënt wordt minstens een uur nauwlettend geobserveerd op tekenen van postoperatieve bloeding. De patiënt krijgt specifieke instructies om gedurende een week fysieke activiteit te beperken. Patiënten die de eerste 48 uur koude kompressen en het hoofd omhoog houden, ervaren veel minder zwelling. Sommige artsen schrijven de eerste vijf dagen na de operatie sulfacetamide-oogdruppels voor om infectie te voorkomen terwijl de transconjunctivale incisie geneest.

Huid-spier flap

De myocutane flapmethode was waarschijnlijk de meest gebruikte techniek in de jaren 70 en begin jaren 80. Deze procedure is uitstekend geschikt voor patiënten met grote hoeveelheden overtollige huid en musculus orbicularis oculi, evenals voor patiënten met een vettige pseudohernia. De voordelen van deze methode zijn de veiligheid en het gemak van dissectie in een relatief avasculair vlak onder de spier en de mogelijkheid om overtollige huid van het onderste ooglid te verwijderen. Erkend moet worden dat zelfs met deze methode de mogelijkheid om huid te verwijderen beperkt is tot de hoeveelheid die kan worden verwijderd zonder risico op blootstelling van de sclera en ectropion. Hardnekkige rimpels blijven meestal bestaan, ondanks pogingen om overtollige huid van het ooglid te verwijderen.

• Voorbereiding

De voorbereiding voor deze procedure is hetzelfde als voor de transconjunctivale benadering, behalve dat er geen tetracaïnedruppels nodig zijn. De incisie wordt gemarkeerd met een marker of methyleenblauw 2 tot 3 mm onder de rand van het onderste ooglid, terwijl de patiënt zit. Uitstekende vetkussentjes worden ook gemarkeerd. Het belang van markeren in zittende positie is te wijten aan veranderingen in de relaties tussen weke delen die optreden als gevolg van infiltratie en zwaartekracht. Het mediale uiteinde van de incisie wordt 1 mm lateraal van het inferieure traanpunctum gemarkeerd om de traankanaaltjes te vermijden, en het laterale uiteinde wordt 8 tot 10 mm lateraal van de laterale canthus gebracht (om de kans op canthale afronding en laterale sclerale blootstelling te verkleinen). Op dit punt wordt het meest laterale deel van de incisie een meer horizontale richting gegeven, zodat het binnen de plooien van de anserinusvoet ligt. Bij het plannen van het laterale deel van de incisie moet er rekening mee worden gehouden dat de afstand tussen deze incisie en de incisie voor bovenooglidplastische chirurgie minimaal 5 mm, bij voorkeur 10 mm, moet zijn om blijvend lymfoedeem te voorkomen.

Nadat de markering is voltooid en intraveneus dexamethason is toegediend, krijgen onze patiënten doorgaans intraveneuze sedatie bestaande uit midazolam en meperidinehydrochloride. Voordat het operatiegebied met linnen wordt begrensd, worden de incisielijn (vanaf de laterale zijde) en het gehele onderste ooglid, tot aan de onderrand van de oogkas, geïnfiltreerd (oppervlakkig ten opzichte van het orbitale septum) met het hierboven beschreven anesthetische mengsel.

• Sectie

Met een scalpelmesje nr. 15 wordt een mediale insnijding gemaakt tot ter hoogte van de laterale canthus, waarbij alleen de huid wordt doorgesneden. Vanuit dit punt worden vervolgens de huid en de musculus orbicularis oculi lateraal doorgesneden. Met een rechte, stompe schaar wordt de dissectie onder de spier uitgevoerd, van de laterale canthus tot de mediale canthus. De spier wordt vervolgens doorgesneden met de bladen caudaal gericht (waardoor de integriteit van de pretarsale spierbundel wordt geoptimaliseerd). Vervolgens wordt een Frost-stay hechting door de rand van het weefsel boven de insnijding geplaatst met 5/0 nylon om tegentractie te vergemakkelijken. De huid-spierflap wordt stomp (met een schaar en wattenstaafjes) tot aan de onderste rand van de oogkas bewerkt, maar niet eronder, om belangrijke lymfekanalen niet te beschadigen. Bloedingen hier moeten zorgvuldig worden gestopt met bipolaire coagulatie, zonder de haarzakjes van de wimpers aan de bovenste rand van de insnijding te beschadigen.

• Vetverwijdering

Indien preoperatief onderzoek de noodzaak tot behandeling van de vetkussentjes aantoont, worden gerichte incisies gemaakt in het orbitale septum boven de pseudohernia's. De locatie hiervan wordt bepaald door middel van lichte vingerdruk van het gesloten ooglid op de oogbol. Hoewel er een alternatief bestaat in de vorm van elektrocoagulatie van het verzwakte orbitale septum, die deze belangrijke barrière kan beschermen, zijn we tevreden met de resultaten op lange termijn en de voorspelbaarheid van onze techniek voor directe toegang tot de vetpockets.

Na opening van het septum (meestal 5-6 mm boven de oogkasrand) worden de vetlobjes voorzichtig boven de oogkasrand en het septum verwijderd met behulp van een klemmetje en een wattenstaafje. De techniek van vetresectie wordt uitgebreid beschreven in het gedeelte over de transconjunctivale benadering en wordt hier niet herhaald.

De toegang tot de mediale ruimte kan enigszins beperkt zijn door het mediale deel van de subciliaire incisie. De incisie mag niet worden verbreed; in plaats daarvan moet het vet voorzichtig in de incisie worden gebracht, waarbij de musculus obliquus inferior moet worden vermeden. Het mediale vetkussen is lichter van kleur dan het centrale vetkussen.

• Sluiting

Voordat de huid wordt verwijderd en de wond wordt gesloten, wordt de patiënt gevraagd de mond wijd te openen en omhoog te kijken. Deze manoeuvre induceert maximale vrijwillige scheiding van de wondranden en helpt de chirurg bij het uitvoeren van een nauwkeurige resectie van de musculocutane laag. Met de patiënt in deze positie wordt de onderste flap over de incisie geplaatst in een superieure en temporale richting. Ter hoogte van de laterale canthus wordt de overlappende overtollige spier gemarkeerd en verticaal ingesneden. Een 5/0 snel-absorbeerbare catguthechting wordt geplaatst om de flap op zijn plaats te houden. De overlappende gebieden worden spaarzaam gereseceerd (mediaal en lateraal van de retentiehechting) met een rechte schaar, zodat de wondranden worden benaderd zonder geforceerde resectie. Het is belangrijk om de schaarbladen caudaal te richten om een strook van 1 tot 2 mm van de musculus orbicularis oculi op de onderste flap te behouden en de vorming van een uitstekende rand tijdens het hechten te voorkomen. Sommige chirurgen bevriezen de gereseceerde huid (waardoor deze ten minste 48 uur levensvatbaar blijft) in steriele zoutoplossing voor het geval dat een vervangende transplantatie nodig is na overresectie met ectropion tot gevolg. Het is veel beter om deze complicatie te voorkomen door een spaarzame resectie uit te voeren.

Nadat het vet van het tweede ooglid is verwijderd, wordt de incisie van het eerste ooglid gesloten met eenvoudige, onderbroken 6/0 snelabsorberende catguthechtingen. Het tweede ooglid wordt vervolgens gehecht, ingesneden en gesloten. Tot slot worden steriele strips van 0,625 cm (0,625 cm) over de hechtingen aangebracht en wordt een kleine hoeveelheid antibacteriële zalf op de incisie aangebracht nadat het oog is gespoeld met isotone zoutoplossing.

• Postoperatieve zorg

De postoperatieve zorg voor de musculocutane ingreep is over het algemeen hetzelfde als na de transconjunctivale techniek. Bacitracine oogzalf wordt aangebracht op de subciliaire incisie. Alle patiënten krijgen koude kompressen, een hoofdlift en beperkte fysieke activiteit voorgeschreven.

Huidflap

De flapbenadering is misschien wel de oudste en meest onderbenutte benadering. Deze techniek maakt onafhankelijke resectie en approximatie van de huid van het onderooglid en de onderliggende musculus orbicularis oculi mogelijk. Het is effectief bij het repositioneren en verwijderen van ernstig gerimpelde, overtollige en diep geplooide huid. In gevallen van hypertrofie of scalloping van de musculus orbicularis oculi wordt een directe benadering gebruikt voor correctie, wat een veiligere resectie mogelijk maakt dan mogelijk zou zijn met een gecombineerde myocutane blokkade. Nadelen van deze benadering zijn onder meer een meer omslachtige dissectie met groter huidtrauma (gekenmerkt door toegenomen bloeding en ooglidinfiltratie), een verhoogd risico op verticale ooglidretractie en een grotere belasting van de preoperatieve beoordeling van vetpockets omdat het orbitale septum tijdens de operatie bedekt wordt door de musculus orbicularis oculi.

Eerst wordt een huidincisie gemaakt om de undercut te vergemakkelijken, alleen in het laterale deel, onder de wimpers van het merkteken. De assistent trekt de huid van het onderste ooglid naar beneden (met de hand aan de rand van de oogkas), pakt het laterale uiteinde van de incisie vast en trekt deze omhoog; tegelijkertijd wordt de huidflap met een scherpe schaar voorzichtig ondersneden tot net onder de rand van de oogkas. Nadat de undercut is voltooid, wordt de subciliaire incisie verlengd met een schaar. Alle bronnen van bloeding worden doelgericht gecoaguleerd.

Als het enige probleem overtollige huid of overmatige rimpels is, wordt de huidflap eenvoudig over de incisie geplaatst en gedissecteerd zoals beschreven voor de myocutane flap. Indien toegang tot de orbitale vetruimten vereist is, wordt deze verkregen door de musculus orbicularis oculi ongeveer 3 tot 4 mm onder de initiële huidincisie in te snijden of via een transconjunctivale benadering. Bij hypertrofie of scalloping van de musculus orbicularis oculi wordt optimale correctie bereikt door onafhankelijke huid- en spierflappen te creëren. In dit geval wordt de spier ingesneden (met een caudale afschuining) langs en ongeveer 2 mm onder de huidincisie om de pretarsale spierband te behouden. De dissectie van de spierflap wordt uitgevoerd tot een niveau net onder de meest overhangende (scalloped) spierkam of tot een punt dat, na resectie, het mogelijk maakt de prominente (hypertrofische) spierzak glad te strijken. Nadat de vetkussentjes zijn behandeld, wordt de spierflap verstevigd door het laterale uiteinde ervan aan het orbitale periost te hechten met 5/0 Vicril-draad en de randen van de pretarsale spier uit te lijnen met meerdere onderbroken 5/0 chroomhoudende catguthechtingen. De huid wordt gesloten zoals hierboven beschreven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]