Gespannen buikwandcorrectie

In 1991 beschreef T. Lockwood een nieuwe abdominoplastiektechniek, die hij 'tense-lateral' noemde, en die volgens zijn gegevens kan leiden tot beter voorspelbare en esthetisch betere resultaten met een hogere veiligheid van de ingreep. Bij het gebruik van deze techniek moet er rekening mee worden gehouden dat het lichaam vanuit esthetisch oogpunt één geheel is.

Reden en techniek van de operatie

De techniek van de spanning-laterale abdominoplastiek is gebaseerd op twee theoretische principes.

Positie 1. Met de leeftijd en veranderingen in lichaamsgewicht (inclusief zwangerschap) treedt verticale relaxatie van de huid van de voorste buikwand in de meeste gevallen niet op langs de gehele middenlijn van de buik (van het processus xiphoideus tot de symfyse), zoals eerder werd aangenomen, maar alleen in het gebied onder de navel. In deze zone is er ook sprake van aanzienlijke horizontale overrekking van de huid. Boven de navel is de vorming van een daadwerkelijke huidoverschot (langs de witte lijn van de buik) slechts binnen zeer beperkte grenzen mogelijk vanwege de sterke vergroeiing van het oppervlakkige fasciesysteem met de huid.

Om deze reden is de vorming van losse huid in de epigastrische regio bij de meeste patiënten het gevolg van horizontale (in plaats van verticale) overrekking als gevolg van progressieve verzwakking van het cutaan-subcutaan-fasciale systeem aan de zijkanten van de middellijn. Dit effect neemt lateraal toe met maximale expressie langs de laterale contour van de romp. De slapte van de huid in verticale richting, waargenomen langs de voorste en achterste middellijn, is minimaal (behalve in het gebied onder de navel) vanwege de versmelting van het oppervlakkige fasciale systeem met de diepere weefsellaag. Dit wordt niet waargenomen bij patiënten met grote vetafzettingen in de epigastrische regio en uitgesproken ptosis van de weefsels van de voorste buikwand.

Stelling 2. Het basiselement van de klassieke abdominoplastiektechniek – het separeren van de huid-vetlap tot aan de ribbenboog en de voorste oksellijn – kan worden herzien in de richting van een significante verkleining van de weefselscheidingszone. Dit wordt ondersteund door de gegevens van R. Baroudi en M. Moraes, die in 1974 een beperkte flapvorming binnen de centrale driehoek aanraadden, waarvan de toppen het processus xiphoideus en de spina iliaca superiore anterior zijn. Dit maakte het mogelijk het risico op marginale huidnecrose te verminderen. Bovendien zijn plastisch chirurgen zich er terdege van bewust dat tijdens liposuctie van de torso en tijdens huidversteviging van de dij, canulatie van het onderhuidse vetweefsel gepaard gaat met een toename van de huidmobiliteit, vrijwel gelijk aan die tijdens de vorming van huid-vetlappen.

Indicaties voor een operatie

Een spannings-laterale abdominoplastiek is geïndiceerd voor patiënten bij wie de belangrijkste componenten van de vervorming van de voorste buikwand huidverslapping en relaxatie van het spier-fasciale systeem zijn. De indicaties voor dit type ingreep worden bevestigd door drie klinische tests.

• De chirurg bepaalt de beweeglijkheid van de navel door deze te verplaatsen. Als de navel mobiel en flexibel is met voldoende onderhuidse vetdikte, is een standaardtechniek voor transpositie nodig. Als de navel relatief stabiel en gefixeerd is, is een navelstrengincisie vaak niet nodig en blijft de ingreep beperkt tot de hypogastrische regio.
• De chirurg gebruikt beide handen met aanzienlijke kracht om eerst een kopie van de huid te maken op de zijkanten van het lichaam van de patiënt in liggende positie en vervolgens op die van een staande patiënt.

In dit geval moet de belangrijkste tractie in de onder-laterale richting plaatsvinden. Als er geen significante verplaatsing van de navel (en de huid erboven) is, is transpositie in de meeste gevallen niet nodig.

3. Met de patiënt in verticale positie wordt de huid boven het schaambeen omhoog geduwd (met 2-3 cm), waardoor ptosis wordt geëlimineerd, en wordt de afstand tussen de haarlijn en de navel gemeten. Normaal gesproken moet de minimaal esthetisch aanvaardbare afstand tussen de navel en de haarlijn minimaal 9 cm zijn, rekening houdend met een totale afstand van ongeveer 11 cm, en de flotatie van de navel schommelt meestal binnen 2 cm. Als deze afstand niet 11 cm bedraagt, is een procedure genaamd "naveltranspositie" geïndiceerd. Het is correcter om dit orthotope navelchirurgie te noemen, omdat de chirurg in feite de weefsels rondom de navel transponeert, waardoor de nieuwe vorm ontstaat en de oorspronkelijke positie behouden blijft.

Vervormingen van de zachte weefsels van de romp in de laterale en posterieure delen gaan meestal gepaard met vervormingen van de buik en moeten gelijktijdig worden verwijderd, anders wordt de esthetiek van de vorm van de romp na een buikwandcorrectie aangetast.

Chirurgische techniek

Basisprincipes. Nieuwe ideeën over het mechanisme van eptosis van de weke delen van de voorste buikwand stelden ons in staat twee basisprincipes van de spanningslaterale abdominoplastiek te formuleren.

Principe 1. De chirurg scheidt de huid-vetflap slechts tot een minimale lengte van de aponeurose van de voorste buikwand, zodat overtollig weefsel kan worden verwijderd. In dit geval wordt het weefsel boven de navel alleen losgemaakt boven het oppervlak van de rechte buikspieren. Hierdoor worden in de epigastrische zone alleen de perforerende vaten afgebonden die de vorming van een duplicatie van de aponeurose belemmeren. De mobiliteit van de niet van de aponeurose gescheiden delen van het integumentumweefsel (laterale secties en flanken) wordt bereikt door het subcutane vet te behandelen met canules of verticaal geplaatste scharen.

Beginsel 2. In tegenstelling tot de klassieke plastische chirurgie van de voorste buikwand (waarbij weefsel van de laterale oppervlakken van het lichaam naar de middenlijn en caudaal wordt verplaatst), is bij een spannings-laterale abdominoplastiek de hoofdvector van de flapverplaatsing gericht op de onder-laterale zijde (d.w.z. in een hoek van 90° ten opzichte van de tractierichting bij de klassieke abdominoplastiek).

Andere belangrijke elementen van een spanning-laterale abdominoplastiek zijn:

• huidresectie voornamelijk aan de laterale delen van het lichaam;
• fixatie van het oppervlakkige fasciale systeem met permanente hechtingen langs de gehele toegangslijn met aanzienlijke spanning in de laterale delen;
• het hechten van de huid met lichte spanning op de laterale wondgedeelten en vrijwel geen spanning op het centrale deel van de wond;
• het uitvoeren, indien geïndiceerd, van gelijktijdige liposuctie in de bovenbuik en in het flankgebied.

Preoperatieve markering. Met de patiënt rechtopstaand wordt de "zwevende" zone gemarkeerd, gevolgd door de hechtlijn. Deze bestaat uit een korte suprapubische lijn die schuin naar de spina iliaca anterior superior loopt en vervolgens, indien nodig, een klein stukje horizontaal loopt, binnen de "zwevende" zone.

De grens van de slappe huid van de liesstreek wordt 1-2 cm onder deze lijn gemarkeerd; dit wordt ook de incisielijn, omdat na het hechten van de wond onder spanning in de laterale delen van het lichaam de hechtlijn naar een meer craniaal niveau verschuift.

Hoewel de grenzen van het gereseceerde huidgebied pas aan het einde van de operatie worden bepaald, is het beter om ze vooraf te markeren. Dit vergemakkelijkt de definitieve markering tijdens de operatie en zorgt voor meer symmetrie. De weefselresectielijn loopt aanvankelijk enkele centimeters omhoog en mediaal onder een hoek van 60-90° (afhankelijk van de elasticiteit van de huid) vanaf de rand van de onderste lijn, en buigt vervolgens af richting de navel.

Bij patiënten met aanzienlijke slappe huid, voornamelijk aan de laterale lichaamsdelen, is transpositie van de navel mogelijk niet nodig. In dat geval wordt het grootste deel van het weefsel lateraal en in mindere mate mediaal weggehaald, waarbij de resectielijn parallel loopt aan de onderste incisielijn.

Bij een uitgesproken slappe huid in de supra-abdominale regio, waarbij transpositie van de navel noodzakelijk is, wordt het weefsel in vrijwel gelijke hoeveelheden centraal en lateraal weggenomen.

De belangrijkste fase van de operatie. De huid-vetlap van de voorste buikwand wordt opgetild tot navelhoogte, boven de fascia musculatus. De weefselverdeling boven de navel beperkt zich meestal tot het gebied van de rechte buikspieren. Bij de meeste patiënten wordt vervolgens een duplicatie van de aponeurose van de rechte buikspieren gemaakt.

De vetlaag rond dit deel van de voorste buikwand wordt behandeld met een speciale canule of een verticaal geplaatste schaar. De canule (met of zonder vetafzuiging) wordt met speciale zorg uitgevoerd, zonder de spierwand te beschadigen.

Vervolgens wordt de flap met aanzienlijke kracht distaal-lateraal bewogen en worden hechtingen aangebracht in de laterale delen van de wond, tussen het oppervlakkige fasciesysteem en de fascia van de liesstreek (diep en oppervlakkig). Het te verwijderen huidgebied wordt gemarkeerd met een markeerklem, waarbij de huid in de laterale delen licht wordt aangespannen, en de overtollige flap wordt afgesneden. Nadat de bloeding is gestopt, worden twee drainagebuisjes geplaatst, die in de schaamstreek worden uitgenomen.

Na een navelstrengoperatie wordt de wond gesloten met drielaagse hechtingen:

• doorlopende hechting (nylon nr. 1 of nr. 0) langs de gehele incisie tot aan het oppervlakkige fasciesysteem;
• dermale omgekeerde onderbroken hechting (met Maxon nr. 2/0 of Vicryl nr. 3/0);
• doorlopende verwijderbare intradermale hechting (prolene nr. 3/0 - 4/0).

In het centrale deel van de wond worden huid en diepe hechtingen aangebracht, waarbij er vrijwel geen spanning op staat.

Voor- en nadelen. De voordelen van een spannings-laterale abdominoplastiek zijn:

• betere voeding van de randen van de plekken;
• hoge mate van taillecorrectie;
• minder risico op het ontwikkelen van seromen;
• Hogere kwaliteit van het postoperatieve litteken omdat er minder spanning op de hechtingslijn van de huid zit in de postoperatieve periode.

Het behoud van perforerende vaten maakt gelijktijdige liposuctie aan de flanken, dijen en rug veiliger. De combinatie van volledige en gedeeltelijke verwijdering van flapweefsel met liposuctie zorgt voor maximale verbetering van de esthetische kenmerken van het lichaam.

Het grootste deel van de verwijderde huid bevindt zich in de meeste gevallen lateraal, waar de wondranden met maximale spanning aan elkaar vastzitten (ter hoogte van het oppervlakkige fasciale systeem) en gepaard gaat met een aanzienlijke aanspanning van de huid in de liesstreek en een matige aanspanning van de weefsels langs het anteromediale oppervlak van het dijbeen. De weefselspanning in de suprapubische regio is daarentegen verminderd, waardoor het risico op huidnecrose afneemt en opwaartse verplaatsing van het behaarde deel van de schaamhuid wordt voorkomen.

Fixatie van het oppervlakkige fasciesysteem met permanente hechtingen vermindert het risico op het ontwikkelen van ongewenste effecten, waaronder de vorming van een late suprapubische recessus, die kan optreden als het oppervlakkige fasciesysteem niet wordt hersteld.

Het nadeel van dit type plastische chirurgie is dat er soms "oren" ontstaan op de uiterste punten van de wond. Om dit te voorkomen, kan het nodig zijn de incisie iets te verlengen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]