Baarmoederbreuk tijdens de bevalling

Uterusruptuur is een breuk in de integriteit van de baarmoederwand op welke plaats dan ook tijdens de zwangerschap of bevalling.

In het Verenigd Koninkrijk is baarmoederruptuur een relatief zeldzame complicatie (1 op de 1500 geboorten), vooral vergeleken met andere landen (1 op de 100 in sommige delen van Afrika). Moedersterfte is 5%, foetale sterfte 30%. In het Verenigd Koninkrijk is ongeveer 70% van de baarmoederrupturen te wijten aan het mislukken van littekens van een eerdere keizersnede (postoperatieve littekens van incisies in het onderste baarmoedersegment scheuren veel minder vaak dan die van klassieke incisies in het corpus). Andere predisponerende factoren zijn onder andere gecompliceerde bevallingen bij multiparae, met name met het gebruik van oxytocine; een voorgeschiedenis van cervicale chirurgie; een verlossing met een hoge tang, een interne verloskundige versie en een bekkenextractie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risicofactoren voor baarmoederruptuur

De groep zwangere vrouwen die tijdens de zwangerschap en bevalling een baarmoederruptuur kan krijgen, bestaat uit:

• zwangere vrouwen met een litteken op de baarmoeder, na een operatie aan de baarmoeder (keizersnede, verwijdering van myomatische knooppunten met hechting van het bed, verwijdering van knooppunten met coagulatie van het bed na endoscopische ingreep, hechting van de baarmoederwand na perforatie, tubectomie bij intramurale tubaire zwangerschap);
• zwangere vrouwen na meerdere abortussen, vooral die welke gecompliceerd zijn door ontstekingsprocessen van de baarmoeder;
• meerlingzwangere vrouwen;
• zwanger van een foetus met een groot lichaamsgewicht;
• zwangere vrouwen met een pathologische aanhechting van het hoofd (frontaal, hoog en recht);
• zwangere vrouwen met een abnormale foetushouding (dwars, schuin);
• zwangere vrouwen met een smal bekken;
• zwangere vrouwen met een combinatie van een vernauwd bekken en een grote foetale massa;
• zwangere vrouwen die geneesmiddelen voorgeschreven kregen die de baarmoeder samentrekken (oxytocine, prostaglandinen) als gevolg van een litteken op de baarmoeder tegen de achtergrond van morfologische veranderingen in de baarmoederwand en de gehele foetale blaas, polyhydramnion, meerlingzwangerschappen, eerdere meervoudige abortussen, bevallingen;
• zwangere vrouwen met anatomische veranderingen in de baarmoederhals als gevolg van littekenvorming na diathermocoagulatie, cryodestructie, plastische chirurgie;
• Zwangere vrouwen met baarmoedertumoren die de uitgang van het bekken blokkeren. Als zwangere vrouwen met een litteken op de baarmoeder een natuurlijke bevalling hebben gehad.
• Bij een geboortekanaal is een handmatige revisie van de baarmoederholte op integriteit direct na het loslaten van de placenta verplicht. Tijdens de revisie van de baarmoeder wordt speciale aandacht besteed aan het onderzoek van de linker baarmoederwand, waar rupturen vaak over het hoofd worden gezien bij een handmatige inspectie van de baarmoederholte.

Tekenen en symptomen van baarmoederruptuur

Bij de meeste vrouwen treedt een baarmoederruptuur op tijdens de bevalling. Slechts af en toe kan een ruptuur vóór de bevalling optreden (meestal als gevolg van een littekenafwijking van een eerdere keizersnede). Sommige vrouwen ervaren lichte pijn en gevoeligheid rond de baarmoeder, terwijl anderen hevige pijn ervaren. De intensiteit van vaginale bloedingen varieert ook. Deze kunnen zelfs licht zijn (als het meeste bloed in de buikholte terechtkomt). Andere verschijnselen van een baarmoederruptuur zijn onder andere onverklaarbare tachycardie en plotselinge shock bij de moeder, het stoppen van de baarmoedercontracties, het verdwijnen van het zich presenterende deel uit het bekken en foetale nood. In de postpartumperiode wordt een baarmoederruptuur aangegeven door langdurige of aanhoudende bloeding ondanks een goed gecontracteerde baarmoeder, aanhoudende bloeding ondanks het hechten van cervixrupturen; een baarmoederruptuur moet worden overwogen als de moeder plotseling in shock raakt.

Klinische symptomen van dreigende baarmoederruptuur met onevenredigheid tussen de foetus en het geboortebekken (klinisch gecontracteerd bekken) zijn overmatige arbeidsactiviteit, onvoldoende ontspanning van de baarmoeder na weeën, scherpe pijnlijke weeën, angst van de vrouw tijdens de bevalling, aanhoudend pijnsyndroom tussen weeën in het onderste deel van de baarmoeder, pijn bij palpatie van het onderste deel van de baarmoeder, afwezigheid of overmatige configuratie van het foetale hoofd, afwijkingen in de insertie en presentatie van het hoofd (inclusief posterieure occipitale presentatie), premature, vroege breuk van de vliezen, toenemend watervrij interval, onproductieve krachtige activiteit met volledige of bijna volledige verwijding van de baarmoedermond, onwillekeurig duwen tegen de achtergrond van een hoog gepositioneerd foetaal hoofd, oedeem van de baarmoederhals, vagina en uitwendige geslachtsorganen, geboortetumor op het foetale hoofd, die geleidelijk de bekkenholte vult, moeilijk urineren; bij langdurige bevalling - het verschijnen van bloed in de urine; een zandlopervormige baarmoeder, verslechtering van de toestand van de foetus, bloederige afscheiding uit de baarmoederholte, een positief Henkel-Wasten symptoom.

Histopathische uterusrupturen worden gekenmerkt door de afwezigheid van duidelijke symptomen en een "rustig" beloop. De klinische symptomen van een dreigende uterusruptuur tegen de achtergrond van morfologische veranderingen in het myometrium (histopathisch) omvatten een pathologische voorperiode, weeënzwakte, geen effect van weeënstimulatie, overmatige weeën na weeënzwakte als reactie op weeënstimulatietherapie, mogelijk pijnsyndroom, het optreden van constante pijn en lokale gevoeligheid na weeën in het gebied van het litteken op de uterus of het onderste segment, constante pijn met onduidelijke lokalisatie na weeën die uitstraalt naar het heiligbeen, premature, vroegtijdige breuk van de vliezen, infecties tijdens de bevalling (chorioamnionitis, endomyometritis), intrapartum hypoxie en prenatale foetale sterfte.

Klinische symptomen van baarmoederruptuur zijn onder meer het stoppen van de bevalling, veranderingen in de contouren en vorm van de baarmoeder, pijnsyndroom (pijn van verschillende aard: zeurende pijn, krampen in de onderbuik en het heiligbeen, scherpe pijn die optreedt ter hoogte van het persen, tegen de achtergrond van langdurig onproductief persen met volledige opening van de baarmoederopening, met verandering van lichaamshouding, opzwellende pijn in de buik; pijn in de bovenbuikstreek met ruptuur van de baarmoeder in de fundus, die vaak gepaard gaat met misselijkheid en braken). 

Bij palpatie van de buik wordt scherpe algemene en lokale pijn opgemerkt; een opgeblazen gevoel, scherpe pijn bij palpatie en verplaatsing van de baarmoeder, het verschijnen van een scherpe pijnlijke formatie langs de rand van de baarmoeder of boven het schaambeen (hematoom), een symptoom van een geblokkeerde fundus van de baarmoeder, de geboorte van de foetus in de buikholte (palpatie van de delen ervan door de buikwand heen), symptomen van peritoneale irritatie, uitwendige, inwendige of gecombineerde bloedingen, toenemende symptomen van hemorragische shock, intra-uteriene dood van de foetus.

Symptomen van een baarmoederruptuur, die in de vroege postpartumperiode wordt vastgesteld, zijn onder andere bloedingen uit het geboortekanaal, geen tekenen van placenta-loslating, hevige pijn in alle delen van de buik, hevige pijn bij palpatie van de baarmoeder, buikpijn, misselijkheid, braken, een symptoom van een geblokkeerde baarmoederfundus en symptomen van hemorragische shock in verschillende gradaties. Palpatie van de rib van de baarmoeder toont hematomen. Hyperthermie wordt waargenomen.

Classificatie van baarmoederrupturen

1. Volgens pathogenese:

Spontane ruptuur van de baarmoeder:

• bij morfologische veranderingen in het myometrium;
• bij mechanische obstructie van de geboorte van de foetus;
• met een combinatie van morfologische veranderingen in het myometrium en mechanische obstructie van de geboorte van de foetus. 

Gedwongen ruptuur van de baarmoeder:

• schoon (tijdens vaginale operaties ter bevalling, uitwendig trauma);
• gemengd (met verschillende combinaties van grove interventie, morfologische veranderingen in het myometrium en mechanische obstructie van de geboorte van de foetus).

2. Volgens het klinische verloop:

• Risico op baarmoederruptuur.
• Dreigende baarmoederruptuur.
• De scheur in de baarmoeder die plaatsvond.

3. Afhankelijk van de aard van de schade:

• Onvolledige ruptuur van de baarmoeder (niet doorgedrongen tot in de buikholte).
• Volledige ruptuur van de baarmoeder (doordringing in de buikholte).

4. Op basis van lokalisatie:

Ruptuur in het onderste deel van de baarmoeder:

• breuk van de voorwand;
• laterale ruptuur;
• breuk van de achterwand;
• scheiding van de baarmoeder van de vaginaholte.

Scheur in het baarmoederlichaam.

• breuk van de voorwand;
• breuk van de achterwand.

Ruptuur van het baarmoederfundus.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandelingstactieken voor baarmoederruptuur tijdens de bevalling

Als er tijdens de bevalling een vermoeden bestaat van een baarmoederruptuur, moet er een laparotomie worden uitgevoerd. De baby moet dan via een keizersnede worden verwijderd en de baarmoeder moet tijdens deze operatie worden gereviseerd.

De moeder krijgt intraveneuze vloeistoffen toegediend. Shock wordt behandeld met een spoedbloedtransfusie (6 zakjes). Er worden voorbereidingen getroffen voor een laparotomie. De senior gynaecoloog beslist over het type operatie dat moet worden uitgevoerd; als de ruptuur klein is, kan hechting worden toegepast (eventueel met gelijktijdige afbinding van de eileiders); als de ruptuur de cervix of vagina betreft, kan een hysterectomie noodzakelijk zijn. Tijdens de operatie moet er speciale aandacht worden besteed aan het identificeren van de urineleiders, zodat deze niet worden gehecht of afgebonden. Postoperatief worden antibiotica voorgeschreven, bijvoorbeeld ampicilline, 500 mg om de 6 uur intraveneus, en netilmicine, 150 mg om de 12 uur intraveneus (indien de patiënt geen nieraandoening heeft).

Voor zwangere vrouwen die tot de risicogroep behoren, wordt tijdens de zwangerschapsbegeleiding een bevallingsplan opgesteld (dit kan tijdens het begeleidingstraject nog wijzigen) en wordt vóór 38-39 weken zwangerschap besloten welke bevallingsmethode (buik of via het geboortekanaal) er wordt gekozen.

Bij histopathische veranderingen van het myometrium (litteken op de baarmoeder) kunnen vrouwen die niet dezelfde indicaties hebben voor een eerste keizersnede, bevallen via het natuurlijke geboortekanaal; voorgeschiedenis van één keizersnede, de vorige keizersnede werd uitgevoerd in het onderste segment van de baarmoeder, eerdere bevallingen vonden plaats via het natuurlijke geboortekanaal; normale occipitale ligging van de foetus; bij palpatie via de voorste vaginale fornix is het gebied van het onderste segment uniform en pijnloos; tijdens echografie heeft het onderste segment een V-vorm en een dikte van meer dan 4 mm, de echogeleiding is hetzelfde als in andere gebieden van het myometrium; er is een mogelijkheid tot spoedoperatieve bevalling bij complicaties, monitoring van de bevalling is mogelijk; toestemming voor bevalling via het natuurlijke geboortekanaal is verkregen.

In dergelijke gevallen vindt de bevalling plaats onder nauwlettende observatie van de toestand van de barende vrouw (symptomen van een dreigende ruptuur met histopathische veranderingen in het myometrium).

Bij vrouwen met anatomische en functionele inferioriteit van het uteruslitteken wordt de bevalling uitgevoerd via een keizersnede bij 40 weken zwangerschap, waarbij het geboortekanaal goed volgroeid moet zijn.

Symptomen van anatomische en functionele inferioriteit van het litteken zijn onder meer: pijn in het onderste segment, pijn bij palpatie van het onderste segment via de voorste vaginale fornix, de heterogeniteit ervan bij echografie (dikte van het onderste segment is minder dan 4 mm, verschillende geluidsgeleiding en dikte, ballonachtige vorm). 

Zwangere vrouwen met een risico op baarmoederruptuur tijdens de bevalling worden nauwlettend gevolgd op het verloop van de bevalling en de toestand van de foetus. Bij complicaties wordt de aanpak van de bevalling herzien ten gunste van een operatieve bevalling.

Indien er tekenen zijn van een dreigende baarmoederruptuur, is het noodzakelijk om de bevalling te onderbreken (met behulp van tocolytica, narcotische of niet-narcotische pijnstillers), de zwangere vrouw naar de operatiekamer te brengen en de bevalling onmiddellijk chirurgisch te beëindigen (bevalling via het natuurlijke geboortekanaal is mogelijk als de foetus zich in het vlak van de vernauwing of uit het kleine bekken bevindt).

Een bijzonder kenmerk van een keizersnede is dat in dergelijke gevallen de baarmoeder uit de bekkenholte wordt verwijderd om de integriteit van de wanden nauwkeurig te kunnen inspecteren.

De behandeling van een baarmoederruptuur bestaat uit de volgende stappen: de barende vrouw wordt onmiddellijk naar de operatiekamer gebracht; indien de toestand van de vrouw zeer ernstig is, wordt de operatiekamer in de verloskamer ingericht; er wordt met spoed antishocktherapie toegepast met mobilisatie van de centrale venen, laparotomie en een passende interventie voor het letsel. De bekkenorganen en de buikholte worden onderzocht, de buikholte wordt gedraineerd, er wordt infuus-transfusietherapie toegepast die past bij de hoeveelheid bloedverlies en er worden hemocoagulatiestoornissen gecorrigeerd.

De chirurgische ingreep wordt uitgevoerd in de volgende volumes: hechten van de ruptuur, supravaginale amputatie of extirpatie van de baarmoeder met of zonder eileiders. Het volume van de ingreep hangt af van de grootte en locatie van de ruptuur, tekenen van infectie, de duur van de periode na de ruptuur, de mate van bloedverlies en de toestand van de vrouw.

Indicaties voor orgaansparende chirurgie zijn: onvolledige ruptuur van de baarmoeder, kleine volledige ruptuur, lineaire ruptuur met duidelijke randen, afwezigheid van tekenen van infectie, kort watervrij interval, behoud van contractiele functie van de baarmoeder.

Indicaties voor supravaginale amputatie van de baarmoeder zijn verse rupturen van het baarmoederlichaam met ongelijkmatige verbrijzelde randen, matig bloedverlies zonder tekenen van DIC-syndroom en infectie.

Extirpatie van de baarmoeder wordt uitgevoerd bij een ruptuur van het baarmoederlichaam of het onderste segment dat zich met geplette randen heeft verspreid naar de baarmoederhals, bij trauma aan de vaatbundel, bij een ruptuur van de baarmoederhals met overgang naar het baarmoederlichaam en ook wanneer het niet mogelijk is de onderste hoek van de wond te bepalen.

Bij chorioamnionitis, endometritis en bij een chronische infectie wordt de baarmoeder samen met de eileiders verwijderd.

Bij alle chirurgische behandelingen van een baarmoederruptuur of bij een keizersnede vanwege een dreigende baarmoederruptuur wordt drainage van de buikholte uitgevoerd. Aan het einde van de operatie is revisie van de blaas, darmen en urineleiders verplicht.

Bij een vermoeden van blaasletsel worden 200 ml van een contrastvloeistof in de blaas geïnjecteerd om vast te stellen of er contrastvloeistof in de wond is gekomen. Hierbij wordt de hoeveelheid verwijderde oplossing gecontroleerd (bij een intacte blaas is dit 200 ml).

Indien er een vermoeden bestaat van een ureterbeschadiging, wordt methyleenblauw intraveneus toegediend en wordt de afgifte ervan in de buikholte of blaas gecontroleerd met behulp van cystoscopie.

Bij ernstig bloedverlies wordt een afbinding van de inwendige iliacale arteriën uitgevoerd. Bij ernstig trauma en aanzienlijk bloedverlies wordt een afbinding van de inwendige iliacale arteriën uitgevoerd vóór het hoofdonderdeel van de operatie.

Bij gebrek aan een ervaren specialist die de afbinding van de inwendige iliacale slagaders kan uitvoeren en de tijd die hiervoor nodig is, begint de operatie met het afklemmen van de hoofdvaten langs de rand van de baarmoeder.

Drainage van de buikholte wordt uitgevoerd via een opening in de achterste fornix van de baarmoeder na extirpatie en via tegenopeningen ter hoogte van de iliacale botten, wanneer er retroperitoneale hematomen ontstaan, en het peritoneum erboven wordt niet gehecht.

In de postoperatieve periode worden anti-shocktherapie, infusie-transfusie, antibacteriële therapie en preventie van trombo-embolische complicaties uitgevoerd.