Diagnostische tests om het verloop van de zwangerschap te beoordelen

Bepaling van de basale temperatuur in de eerste 12 weken van de zwangerschap. Bij een gunstige zwangerschap wordt de basale temperatuur verhoogd tot 37,2-37,4 °C. Een temperatuur lager dan 37 °C met schommelingen wijst op een ongunstige zwangerschap. De mogelijkheden van deze test zijn zeer beperkt, aangezien bij een niet-ontwikkelende zwangerschap, in geval van anembryonie, de temperatuur verhoogd blijft zolang de trofoblast leeft.

Cytologisch onderzoek van vaginale afscheiding wordt momenteel zelden in overweging genomen, aangezien er bij vrouwen met een miskraam veel infecties zijn met cervicitis en vaginose, waarbij het onderzoek niet informatief is; bij afwezigheid van infectie kan deze test worden gebruikt. Tot 12 weken zwangerschap komt het cytologische beeld van een uitstrijkje van de vaginale inhoud overeen met de luteale fase van de cyclus en bedraagt de karyopycnostische index (KPI) niet meer dan 10%, bij 13-16 weken - 3-9%. Tot 39 weken blijft het KPI-niveau binnen 5%. Wanneer er tekenen van een dreigende onderbreking optreden, verschijnen er erytrocyten in uitstrijkjes gelijktijdig met een stijging van de KPI, wat wijst op een stijging van de oestrogeenspiegel, een onevenwicht in de progesteron-oestrogeenverhouding en het optreden van microloslatingen van het chorion of de placenta.

Dynamische bepaling van de choriongonadotrofinespiegel heeft een grote prognostische waarde voor de beoordeling van het verloop van de zwangerschap in het eerste trimester. De spiegel wordt in de derde week van de zwangerschap in urine of bloed bepaald. Het gehalte in de urine stijgt van 2500-5000 U in week 5 tot 80.000 U in week 7-9, daalt tot 10.000-20.000 U in week 12-13 en blijft op dit niveau tot week 34-35. Daarna neemt de spiegel licht toe, maar de betekenis van deze stijging is onduidelijk.

Omdat choriongonadotrofine door de trofoblast wordt geproduceerd, leiden disfunctie, loslating, dystrofische en generatieve veranderingen tot een daling van de uitscheiding van choriongonadotrofine. Om het verloop van de zwangerschap te beoordelen, is niet alleen de waarde van choriongonadotrofine van belang, maar ook de verhouding tussen de piekwaarde van choriongonadotrofine en de zwangerschapsduur. Een te vroege piek van choriongonadotrofine na 5-6 weken, evenals een te late piek na 10-12 weken en, in nog sterkere mate, de afwezigheid van de piek van choriongonadotrofine, wijzen op een disfunctie van de trofoblast en daarmee van het corpus luteum tijdens de zwangerschap, waarvan de functie wordt ondersteund en gestimuleerd door choriongonadotrofine.

Opgemerkt dient te worden dat vroege manifestatie van choriongonadotrofine en de hoge concentratie ervan kan voorkomen bij meerlingzwangerschappen. Bij zwangerschappen die zich niet ontwikkelen, blijft de concentratie choriongonadotrofine soms hoog, ondanks de dood van het embryo. Dit komt doordat het resterende deel van de trofoblast choriongonadotrofine produceert, ondanks de dood van het embryo. Afbreking van de zwangerschap in het eerste trimester is in de meeste gevallen het gevolg van het falen van de trofoblast als endocriene klier.

Om het verloop van de zwangerschap te beoordelen, kan een test voor het beoordelen van de functie van de trofoblast, zoals het bepalen van placentair lactogeen in het bloedplasma, worden gebruikt. Deze test wordt echter vaker in wetenschappelijke studies gebruikt om het ontstaan van placentaire insufficiëntie te bevestigen of te ontkennen dan in de klinische praktijk. Placentair lactgeen wordt bepaald vanaf de vijfde week van de zwangerschap en de concentratie ervan stijgt constant tot het einde van de zwangerschap. Bij dynamische monitoring van het placentair lactgeengehalte is de afwezigheid van een toename of afname van de productie ervan een ongunstig teken.

In het eerste trimester van de zwangerschap heeft het bepalen van de oestradiol- en oestriolspiegels een grote prognostische en diagnostische waarde.

Een daling van de oestradiolspiegel in het eerste trimester en de oestriolspiegel in het tweede en derde trimester wijst op de ontwikkeling van placenta-insufficiëntie. De laatste jaren is deze test echter minder belangrijk geworden en wordt hij voornamelijk gebruikt om placenta-insufficiëntie vast te stellen met behulp van echografie en doppleronderzoek van de foetoplacentale en uteroplacentale bloeddoorstroming. Men vermoedt dat een daling van de oestriolspiegel te wijten kan zijn aan een afname van de aromatiseringsprocessen in de placenta en niet aan foetale nood.

Bij het gebruik van glucocorticoïden wordt een afname van de estriolproductie opgemerkt.

Bij vrouwen met hyperandrogenisme speelt de bepaling van het 17KS-gehalte in de dagelijkse urine een belangrijke rol bij het volgen van het verloop van de zwangerschap en het beoordelen van de effectiviteit van glucocorticoïdtherapie. Elk laboratorium hanteert zijn eigen normen voor het 17KS-gehalte, waarmee de verkregen gegevens moeten worden vergeleken. Het is noodzakelijk om patiënten te herinneren aan de regels voor het verzamelen van dagelijkse urine, de noodzaak van een dieet zonder rood-oranje kleurstoffen gedurende 3 dagen vóór het verzamelen van urine. Bij een ongecompliceerde zwangerschap zijn er geen significante schommelingen in de uitscheiding van 17KS, afhankelijk van de zwangerschapsduur. Normaal gesproken liggen de schommelingen tussen 20,0 en 42,0 nmol/l (6-12 mg/dag). Gelijktijdig met de studie van 17KS is het raadzaam om het gehalte aan dehydroepiandrosteron te bepalen. Normaal gesproken is het DHEA-gehalte 10% van de uitscheiding van 17KS. Tijdens de zwangerschap treden er geen significante schommelingen op in het 17KS- en DHEA-gehalte. Een toename van het gehalte aan 17KS en DHEA in de urine of 17OP en DHEA-S in het bloed wijst op hyperandrogenisme en de noodzaak van behandeling met glucocorticoïden. Bij gebrek aan adequate therapie wordt de ontwikkeling van de zwangerschap meestal verstoord door het type zwangerschap dat niet in ontwikkeling is; in het tweede en derde trimester is intra-uteriene foetale sterfte mogelijk.

Een uiterst belangrijk aspect van het werken met patiënten met een habituele miskraam is prenatale diagnostiek. In het eerste trimester, na 9 weken zwangerschap, kan een chorionbiopsie worden uitgevoerd om het karyotype van de foetus te bepalen en chromosomale pathologie uit te sluiten. Om in het tweede trimester het syndroom van Down uit te sluiten (indien het onderzoek niet in het eerste trimester is uitgevoerd), wordt aanbevolen dat alle zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van habitueel zwangerschapsverlies een onderzoek ondergaan naar de waarden van humaan choriongonadotrofine, estradiol en alfa-foetoproteïne in het bloed van de moeder. Het onderzoek wordt uitgevoerd na 17-18 weken zwangerschap. Een stijging van humaan choriongonadotrofine boven de standaardparameters voor deze periode, en een daling van estradiol en alfa-foetoproteïne wijzen op het syndroom van Down bij de foetus. Met deze indicatoren moeten alle vrouwen, en na 35 jaar, ongeacht de verkregen parameters, een vruchtwaterpunctie ondergaan met een beoordeling van het karyotype van de foetus. Naast deze analyse voeren we in alle gevallen met hyperandrogenisme en een belaste anamnese met verdenking op adrenogenitaal syndroom (indien de partners HLAB14, B35-B18 in het systeem hebben en mogelijke dragers zijn van het adrenogenitaal syndroomgen in de familie) een onderzoek uit naar de 17-hydroxyprogesteronspiegel in het bloed. Indien deze parameter in het bloed stijgt, wordt een vruchtwaterpunctie uitgevoerd en wordt de 17OP-spiegel in het vruchtwater bepaald. Verhoogde 17OP-spiegels in het vruchtwater wijzen op de aanwezigheid van adrenogenitaal syndroom bij de foetus.

De meest informatieve test om het verloop van de zwangerschap en de toestand van het embryo, de foetus en de placenta te beoordelen, is een echo. In de meeste gevallen kan met een echo vanaf de derde week van de zwangerschap worden vastgesteld of er sprake is van een zwangerschap en kan de locatie van de zwangerschap in of buiten de baarmoeder worden aangegeven. Op dat moment is de bevruchte eicel een ronde formatie zonder echostructuren, gelegen in het bovenste of middelste derde deel van de baarmoederholte. Vanaf de vierde week van de zwangerschap zijn de contouren van het embryo zichtbaar. Volgens echografische gegevens begint de baarmoeder vanaf de vijfde week te groeien en begint de placenta zich te vormen vanaf de zesde of zevende week. Waardevolle informatie over de aard van de zwangerschap kan worden verkregen door de baarmoeder, de bevruchte eicel en het embryo te meten. Gelijktijdige bepaling van de grootte van de baarmoeder en de bevruchte eicel maakt het mogelijk om bepaalde pathologische aandoeningen te identificeren. Bij een normale grootte van de bevruchte eicel wordt een afname van de baarmoeder en hypoplasie opgemerkt. Een toename van de baarmoedergrootte wordt waargenomen bij baarmoederfibromen. Meerlingzwangerschap wordt vastgesteld in de vroege stadia van de zwangerschap. Aan de hand van de grootte en conditie van de dooierzak kan men in een vroeg stadium beoordelen hoe de zwangerschap verloopt. Echografie is een van de belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van een niet-ontwikkelende zwangerschap. Het toont wazige contouren en een afname van de grootte van de eicel, het embryo is niet zichtbaar en er is geen hartactiviteit of motorische activiteit.

Men kan echter niet op één enkele studie vertrouwen, vooral niet in de vroege stadia van de zwangerschap; dynamische monitoring is noodzakelijk. Als herhaalde studies deze gegevens bevestigen, is de diagnose van een niet-ontwikkelende zwangerschap betrouwbaar.

In een later stadium kunnen er tekenen van een dreigende abortus optreden, vanwege de toestand van het myometrium.

Vaak worden bij bloedige afscheiding plekken met placenta-abruptie aangetroffen en ontstaan er echo-negatieve ruimtes tussen de baarmoederwand en de placenta, wat wijst op een ophoping van bloed.

Uteriene misvormingen worden beter opgespoord tijdens de zwangerschap dan erbuiten. Isthmisch-cervicale insufficiëntie wordt gediagnosticeerd als er al een verandering in de baarmoederhals en een prolaps van de foetale blaas is.

Een uiterst belangrijk aspect van echografie is het detecteren van foetale misvormingen. Identificatie van de kenmerken van de placenta, lokalisatie, grootte, aan- of afwezigheid van placentitis, structurele afwijkingen, aan- of afwezigheid van placenta-oedeem, infarcten, mate van rijpheid van de placenta, enz.

De hoeveelheid vruchtwater: polyhydramnion kan optreden bij foetale misvormingen en infecties; oligohydramnion is een teken van placenta-insufficiëntie. Een uiterst belangrijk aspect is de aanwezigheid van placenta-abruptie, retrochoriale hematomen en het fenomeen van placenta-"migratie".

Een uiterst belangrijke methode om de conditie van de foetus te beoordelen, is de Doppler-analyse van de uteroplacentale en foetoplacentale bloedstroom, en de mate waarin deze overeenkomt met de zwangerschapsduur. Studies worden uitgevoerd vanaf 20-24 weken zwangerschap met een interval van 2-4 weken, afhankelijk van de conditie van de foetus. Registratie van de spectra van de curven van de bloedstroomsnelheden van de linker en rechter uterinae arteriën, de navelstrengarterie en de arteria cerebri media van de foetus wordt uitgevoerd. De beoordeling van de curven van de bloedstroomsnelheden wordt uitgevoerd door analyse van de maximale systolische (MSBV) en einddiastolische bloedstroomsnelheden (EDBV) met de berekening van hoekonafhankelijke indicatoren: systolisch-diastolische verhouding, weerstandsindex (RI) volgens de formule:

IR = MSK - KDSK / MSK

, waarbij de index (IR) een informatieve indicator is die de perifere weerstand van het bestudeerde vaatstelsel kenmerkt.

Cardiotocografie - controle van de toestand van de foetus - wordt uitgevoerd vanaf de 34e week van de zwangerschap met tussenpozen van 1-2 weken (indien aangegeven).

De analyse van de baarmoedercontractiliteit kan worden uitgevoerd op een hartbewakingsmonitor, aangezien een CTG-opname gelijktijdig kan worden gemaakt met een opname van de baarmoedercontractiliteit. Ook kan dit worden gedaan met behulp van hysterografie en tonusometrie.

Hysterogrammen worden geregistreerd op een een- of driekanaals dynamometer. Voor de kwantitatieve beoordeling van hysterogrammen beschikt het apparaat over een kalibratie-inrichting, waarvan het signaal overeenkomt met 15 g/cm² ^. De registratie vindt plaats terwijl de zwangere vrouw op haar rug ligt. De sensor van het apparaat wordt met een riem aan de voorste buikwand in het baarmoedergebied bevestigd. De duur van een individueel onderzoek is 15-20 minuten. Hysterogrammen worden verwerkt met behulp van kwalitatieve en kwantitatieve analysemethoden, waarbij rekening wordt gehouden met de duur, frequentie en amplitude van een individuele contractie.

Tonometrie - een tonometer ontwikkeld door Khasin AZ et al. (1977) wordt gebruikt. Het apparaat bestaat uit twee cilinders met verschillende diameters. De grootste cilinder is hol. De tweede cilinder is kleiner, de referentiemassa bevindt zich in de eerste en kan ten opzichte daarvan bewegen. De mate van beweging van de beweegbare cilinder hangt af van de flexibiliteit van de ondersteuning waarop deze is geïnstalleerd en het oppervlak van het uiteinde van de binnenste cilinder. De diepte van onderdompeling van de beweegbare cilinder in de onderliggende basis wordt genoteerd op de meetschaal van de tonometer en wordt uitgedrukt in conventionele eenheden. De meting wordt uitgevoerd terwijl de vrouw op haar rug ligt. Het apparaat wordt geïnstalleerd langs de middellijn van de buik op de voorste buikwand in de projectiezone van de baarmoeder. De tonometertonus wordt gemeten in conventionele eenheden. Als de tonometerwaarden tot 7,5 conventionele eenheden bedragen, wordt de tonometertonus als normaal beschouwd en meer dan 7,5 conventionele eenheden als een verhoging van de basale tonometertonus.

Natuurlijk kan een ervaren clinicus door palpatie vaststellen of de baarmoeder wel of niet in tonus is, maar bij het bepalen van de effectiviteit van verschillende therapiemethoden en bij het evalueren van verschillende observatiegroepen zijn geen klinische conclusies nodig, maar een nauwkeurige digitale weergave van het proces. Daarom is deze evaluatiemethode erg handig, vooral in de omstandigheden van prenatale klinieken.

Andere onderzoeksmethoden die nodig zijn om het verloop van de zwangerschap te beoordelen: beoordeling van het hemostasiogram, virologisch, bacteriologisch onderzoek, beoordeling van de immuunstatus worden op dezelfde manier uitgevoerd als in het onderzoek vóór de zwangerschap.

24-uurs bloeddrukmeting. Hemodynamische stoornissen dragen bij aan complicaties tijdens de zwangerschap. Arteriële hypertensie wordt geregistreerd bij 5-10% van de zwangere vrouwen. Arteriële hypotensie komt voor bij 4,4% tot 32,7% van de zwangere vrouwen. Een overmatige bloeddrukdaling leidt tot hypoperfusie van de hartspier, hersenen en skeletspieren, wat vaak bijdraagt aan complicaties zoals duizeligheid, flauwvallen, zwakte, vermoeidheid, enz. Langdurige hypertensie, evenals hypotensie, heeft een negatief effect op het verloop van de zwangerschap. De methode van 24-uurs bloeddrukmeting (ABPM) bij zwangere vrouwen maakt een nauwkeurigere bepaling van hemodynamische parameters mogelijk dan slechts een eenmalige bloeddrukmeting.

Het ABPM-apparaat is een draagbare sensor van ongeveer 390 g (inclusief batterijen), die aan de riem van de patiënt wordt bevestigd en met de armmanchet wordt verbonden. Voordat de meting kan worden gestart, moet het apparaat met een computerprogramma worden geprogrammeerd (d.w.z. de vereiste intervallen voor het meten van de bloeddruk en de slaaptijd invoeren). De standaard ABPM-methode omvat het meten van de bloeddruk gedurende 24 uur met tussenpozen van 15 minuten overdag en 30 minuten 's nachts. Patiënten vullen een monitoringdagboek in waarin ze de tijd en duur van periodes van fysieke en mentale activiteit en rust, het tijdstip van naar bed gaan en wakker worden, de momenten van eten en inname van medicijnen, en het begin en einde van verschillende veranderingen in het welzijn noteren. Deze gegevens zijn noodzakelijk voor de latere interpretatie van de ABPM-gegevens door de arts. Nadat de meetcyclus van 24 uur is voltooid, worden de gegevens via een interfacekabel naar een pc verzonden voor verdere analyse, weergave van de verkregen resultaten op het scherm van de monitor of een printer en opslag in een database.

Bij het uitvoeren van ABPM worden de volgende kwantitatieve indicatoren geanalyseerd:

1. Rekenkundige gemiddelde waarden van de systolische, diastolische en gemiddelde arteriële druk en polsslag (mmHg, slagen per minuut).
2. Maximale en minimale bloeddrukwaarden op verschillende tijdstippen van de dag (mmHg).
3. De temporale hypertensieve index is het percentage van de bewakingstijd waarin de bloeddruk boven de opgegeven parameters lag (%).
4. Tijdelijke hypotone index - percentage van de monitoringtijd waarin de bloeddruk onder de gespecificeerde parameters lag (%). Normaal gesproken mogen tijdelijke indexen niet hoger zijn dan 25%.
5. De dagindex (de verhouding tussen de gemiddelde dagwaarden en de gemiddelde nachtwaarden) of de mate van nachtelijke daling van de bloeddruk en pols is het verschil tussen de gemiddelde dagwaarden en de gemiddelde nachtwaarden, uitgedrukt in absolute cijfers (of als percentage van de gemiddelde dagwaarden). Een normaal circadiaans ritme van bloeddruk en pols wordt gekenmerkt door een daling van ten minste 10% tijdens de slaap en een dagindex van 1,1. Een daling van deze indicator is doorgaans kenmerkend voor chronisch nierfalen, hypertensie van de nieren en endocriene oorsprong, hypertensie tijdens de zwangerschap en pre-eclampsie. Inversie van de dagindex (de negatieve waarde) wordt vastgesteld bij de ernstigste klinische varianten van de pathologie.

De hypotensie-oppervlakte-index is het gebied dat aan de onderkant wordt begrensd door de grafiek van druk versus tijd en aan de bovenkant door de lijn van drempelwaarden van arteriële druk.

Variabiliteit van systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag, meestal gemeten aan de hand van de standaarddeviatie van het gemiddelde. Deze indicatoren karakteriseren de mate van schade aan doelorganen bij hemodynamische stoornissen.

Dagelijkse bloeddrukmeting op de verloskundige kliniek heeft een hoge diagnostische en prognostische waarde. Op basis van de resultaten van de toegepaste bloeddrukmeting op de miskraamkliniek kan de volgende conclusie worden getrokken:

1. Door dagelijks de bloeddruk bij zwangere vrouwen te controleren, kan de ernst van arteriële hypotensie en hypertensie veel beter worden vastgesteld en beoordeeld dan bij episodische metingen.
2. Bijna de helft van de patiënten met een miskraam (45%) ervaart niet alleen in de vroege stadia hypotensie, maar ook gedurende de gehele zwangerschap.
3. Hoewel het probleem van hypotensie als pathologische aandoening recentelijk in de wereldliteratuur is besproken en er geen definitieve conclusie is over de aard ervan, is de nadelige invloed van hypotensie op het verloop van de zwangerschap en de toestand van de foetus duidelijk. We hebben een nauw verband vastgesteld tussen hypotensie en de aanwezigheid van placenta-insufficiëntie bij patiënten met een voorgeschiedenis van miskramen. Bij ernstige hypotensie wordt ernstiger foetaal lijden vastgesteld, wat wordt bevestigd door objectieve methoden van functionele diagnostiek.
4. Bij alle zwangere vrouwen treedt een ‘wittejasseneffect’ op, dat de werkelijke bloeddruk verhult. Dit leidt tot een foutieve diagnose van hypertensie en onterechte hypotensieve therapie, wat de toestand van de patiënt en de foetus verder verslechtert.
5. Door de bloeddruk tijdens de zwangerschap dagelijks en herhaaldelijk te controleren, kunnen niet alleen de eerste tekenen van veranderingen in de bloeddruk bij patiënten tijdig worden opgespoord, maar kan ook de kwaliteit van de diagnostiek van placenta-insufficiëntie en intra-uteriene foetale nood worden verbeterd.
6. Verder onderzoek naar het verloop van de zwangerschap, de toestand van de patiënt en de foetus met behulp van deze methode zal een diepgaandere benadering van de pathogenese van arteriële hypertensie, hypotensie tijdens de zwangerschap en placenta-insufficiëntie mogelijk maken. Dagelijkse controle van de bloeddruk tijdens de zwangerschap heeft niet alleen een diagnostische en prognostische waarde, maar ook een therapeutische waarde. Het maakt het mogelijk om individuele behandelstrategieën en de effectiviteit ervan te bepalen, waardoor de frequentie van zwangerschapscomplicaties wordt verminderd en de uitkomst van de bevalling voor de foetus wordt verbeterd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]