Hemolytische ziekte van pasgeborenen

Hemolytische ziekte van de pasgeborene en foetale - isoimmune hemolytische anemie die optreedt wanneer een bloed incompatibiliteit tussen moeder en foetus van erytrocyt-antigenen, antigeen - een foetale rode bloedcellen en antilichamen daarvoor worden in het lichaam van de moeder. Hemolytische ziekte van pasgeborenen wordt gediagnosticeerd bij ongeveer 0,6% van de kinderen. Perinatale sterfte 2,5%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Wat veroorzaakt hemolytische ziekte van de pasgeborene?

De opkomst van een immuunconflict, dat ten grondslag ligt aan de hemolytische ziekte van de pasgeborene, is mogelijk als de moeder antigeen-negatief is en de foetus antigeen-positief is. Met de ontwikkeling van GHPiN in de Rh-factor zijn de erythrocyten van de moeder Rh-negatief en is de foetus Rh-positief; bevatten de O-factor. Implementatie van het conflict (ontwikkeling van GBPiN) wordt meestal uitgevoerd bij herhaalde zwangerschappen, aangezien eerdere sensitisatie noodzakelijk is.

Hemolytische ziekte van pasgeborenen door groep incompatibiliteit ontwikkelt zich bij 0 (1) bloedgroep in de moeder en A (II) of, minder gebruikelijk, in (III) bloedgroep in de foetus. Implementatie van het conflict is al mogelijk bij de eerste zwangerschap. GBPiN kan ook optreden wanneer het incompatibel is met andere zeldzame antigene systemen: Kell, Lutheran en anderen.

Hoe ontwikkelt de hemolytische ziekte van pasgeborenen zich?

Voor de ontwikkeling van de hemolytische ziekte van de pasgeborene moeten antigeen-positieve erytrocyten van de foetus de bloedbaan van de antigeen-negatieve zwangere vrouw binnengaan. Het is niet zozeer het feit van de transplacentale overgang van de foetale erythrocyten als de hoeveelheid foetaal bloed die het moederlichaam binnendringt, wat van groot belang is. Factoren die bijdragen aan isoimmunisatie, met name de Rh-factor, zijn:

• eerdere medische en niet-medische abortussen;
• eerdere spontane (een of meer) miskramen;
• vorige buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• vorige geboorten (voortijdig en dringend);
• invasieve diagnostische methoden (vruchtwaterpunctie, cordocentese, chorionbiopsie);
• dreiging van abortus.

De ziekte is gebaseerd hemolyse (vernietiging) van rode bloedcellen veroorzaakt door een bloed incompatibiliteit tussen moeder en foetus Rh factor, bloedgroep en andere factoren die zich op de 3-4 maand van de foetale ontwikkeling en neemt sterk toe na de geboorte.

Wanneer antigeen-positieve erytrocyten van de foetus de bloedbaan van een antigeen-negatieve vrouw binnenkomen, worden antiresusieve of groepantistoffen in haar lichaam geproduceerd. Als de antilichamen tot de IgG-klasse behoren, gaan ze over naar de foetale bloedsomloop, binden ze zich aan de antigeen-positieve rode bloedcellen van de foetus en veroorzaken ze hun hemolyse.

Rh antigeen bestaat uit zes belangrijke antigenen :. C, C, D, d, e en e rh-positieve erytrocyten, D-factor, Rh negatieve rode bloedcellen bevatten, hoewel zij vaak vertonen andere antigenen van het Rhesus systeem. Doorgedrongen in de bloedbaan zwangere Rh-negatieve foetale erythrocyten met D-antigen voorsprong eerste zwangerschap aan Rh-synthese eerste antilichaam uit categorie M immunoglobuline dat niet de placenta doen passeren. Vervolgens worden immunoglobulinen van klasse G geproduceerd die in staat zijn de placentabarrière te overwinnen. Vanwege het kleine aantal rode bloedcellen van de foetus en immunosuppressieve mechanismen, is de primaire immuunrespons bij een zwangere vrouw verminderd. Dat is de reden waarom de implementatie van het conflict met Rh-incompatibiliteit tijdens de eerste zwangerschap bijna niet gebeurt en de baby gezond wordt geboren. Bij herhaalde zwangerschappen is de ontwikkeling van een conflict mogelijk en wordt de baby geboren met hemolytische ziekte van pasgeborenen.

A- en B-antigenen bevinden zich op het buitenoppervlak van het plasmamembraan van de erytrocyt. Iso-immune anti-A en anti-B-groep antilichamen behoren tot de klasse IgG, in tegenstelling tot de natuurlijke groep antilichamen - ayr, die tot de IgM-klasse behoren. Iso-immune antilichamen kunnen binden aan de overeenkomstige antigenen A en B en worden gefixeerd op andere weefsels, waaronder placenta weefsels. Dat is de reden waarom de hemolytische ziekte van pasgeborenen volgens het ABO-systeem al bij de eerste zwangerschap kan ontstaan, maar slechts in ongeveer 10% van de gevallen.

Als het mogelijk is om beide varianten van het conflict te implementeren, is er waarschijnlijk een conflict over het AB (0) -systeem.

Maar niet alleen de Rh-factor is de oorzaak van de ziekte. Het kan optreden met incompatibiliteit van bloed en andere factoren. Bovendien kan hemolytische ziekte van de foetus optreden wanneer mismatch bloed van de moeder en foetaal bloed hoofdgroepen AB0-systeem. Antigenen A en B, geërfd van de vader, moeder kan een bloedgroep 0 graden onvolledig agglutinine, dat in tegenstelling tot conventionele α- en β-agglutinine via de placenta kan passeren en hemolyse van foetale erytrocyten veroorzaken. Conflicten op basis van discrepanties in het AB0-systeem komen in 10% van de gevallen voor en vinden als regel goedaardig plaats. Opgemerkt moet worden dat de discrepantie tussen foetus en maternaal bloed niet altijd leidt tot de ontwikkeling van de ziekte. Rh-onverenigbaarheid komt bijvoorbeeld voor bij 5-10% van de zwangerschappen, en Rh-conflict - bij 0,8%.

Pathogenese in de zwellende vorm van hemolytische ziekte van pasgeborenen

De oedemateuze vorm of hydrocephalus van de foetus treedt op als de hemolyse nog steeds begint in de baarmoeder, ongeveer 18-22 weken zwangerschap, een intens karakter heeft en leidt tot de ontwikkeling van ernstige foetale anemie. Als gevolg hiervan treedt ernstige foetale hypoxie op, die diepe metabole stoornissen en schade aan de vaatwand veroorzaakt. Verhoogde permeabiliteit van de vaatwand leidt ertoe dat albumine en water worden overgebracht van het foetale bloed naar de interstitiële weefsels. Tegelijkertijd neemt de synthese van albumine in de lever van de baby af, wat hypoproteïnemie verergert.

Dientengevolge wordt een algemeen oedemateus syndroom gevormd in de baarmoeder, ascites ontwikkelen zich, vocht hoopt zich op in de pleuraholten, in de pericardholte, enz. Vermindering van de drainagefunctie van het lymfestelsel verergert de ontwikkeling van ascites en ophoping van vocht in andere lichaamsholten. Hypoproteïnemie, ophoping van vocht in de holtes in combinatie met beschadiging van de vaatwand leidt tot de ontwikkeling van hartfalen.

Als gevolg van erytroïde metaplasie in de organen en uitgesproken fibrose in de lever, wordt hepato- en splenomegalie gevormd. Ascites en hepatosplenomegalie veroorzaken een hoog diafragma, wat leidt tot longhypoplasie. De verhoogde hoeveelheid indirect bilirubine die tijdens hemolyse wordt geproduceerd, wordt vanuit het bloed en de weefsels van de foetus via de placenta in het lichaam van de moeder uitgescheiden, daarom is er bij de geboorte geen geelzucht.

Pathogenese in icterische vorm van hemolytische ziekte van pasgeborenen

De icterische vorm van de ziekte ontwikkelt zich als de hemolyse kort voor de geboorte begint. Als gevolg van vernietiging van erytrocyten, wordt de concentratie van indirect (ongeconjugeerd) bilirubine snel en aanzienlijk verhoogd, wat leidt tot de volgende veranderingen:

• ophoping van indirecte bilirubine in de lipide stoffen weefsels, die icterische kleuring van de huid en sclera veroorzaken - geelzucht, en ook als gevolg van de accumulatie van indirecte bilirubine in de kernen van de hersenen base, waardoor het verslaan van neuronale necrose, gliosis en de vorming van bilirubine encefalopathie (kernicterus);
• het verhogen van de belasting op het glucuronyltransferase van de lever, wat leidt tot de uitputting van dit enzym, waarvan de synthese pas in de levercellen begint na de geboorte, en als resultaat wordt hyperbilirubinemie gehandhaafd en geïntensiveerd;
• toename van de uitscheiding van geconjugeerd (direct) bilirubine, wat kan leiden tot een schending van de galuitscheiding en de ontwikkeling van complicaties - cholestase.

Evenals bij oedemateuze vormen, ontwikkelt zich hepatosplenomegalie.

Pathogenese van de anemische vorm van hemolytische ziekte

De anemische vorm ontwikkelt zich wanneer de foetus de bloedstroom binnenkomt kort voor de geboorte van kleine hoeveelheden maternale antilichamen. In dit geval is hemolyse niet van intensieve aard en is de lever van de pasgeborene vrij actief in het terugtrekken van indirect bilirubine. Anemie overheerst en geelzucht is afwezig of minimaal. Gekenmerkt door hepatosplenomegalie.

Symptomen van hemolytische ziekte van pasgeborenen

Hemolytische ziekte van de pasgeborene en foetus heeft drie klinische vormen: anemisch, icterisch en oedemateus. Onder hen is oedemateus de meest ernstige en prognostisch ongunstige.

Algemene klinische symptomen van alle vormen van hemolytische ziekte van de pasgeborene: bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen als gevolg van anemie, hepatosplenomegalie. Daarnaast hebben oedemateus, icterische en anemische vormen hun eigen bijzonderheden.

Merg vorm

De meest ernstige vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Het klinische beeld, in aanvulling op de bovenstaande symptomen, wordt gekenmerkt door een wijdverspreid oedeemsyndroom: anasarca, ascites, hydropericardium, enz. Misschien de opkomst van bloedingen op de huid, de ontwikkeling van het DIC-syndroom als gevolg van hypoxie, hemodynamische stoornissen met cardiopulmonaire insufficiëntie. Ze zien de uitbreiding van de grenzen van het hart, de gedempte tonen. Vaak ontwikkelt zich na de geboorte ademhalingsproblemen tegen een achtergrond van longhypoplasie.

Geelzuchtige vorm van hemolytische ziekte

Dit is de meest voorkomende vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Naast de algemene klinische verschijnselen, waaronder de bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen, meestal een zeer milde en matige toename van de milt en de lever, noteer ook geelzucht met een overwegend warmgele tint. Bij de geboorte van een kind kunnen het vruchtwater, de navelstreng en het originele vet worden geverfd.

Kenmerkend voor de vroege ontwikkeling van geelzucht: het komt voor bij de geboorte of in de eerste 24-36 uur van het leven van de pasgeborene.

Door ernst van geelzucht, worden drie graden van icterische vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene onderscheiden:

• gemakkelijk geelzucht lijkt het eerste einde of het begin van de tweede dag van het leven van het kind, bilirubinegehalte in het navelstrengbloed ten hoogste 51 mol / L, bilirubine verhoging uur - tot 5,4 mol / l, vergrote lever en milt matige - minder dan 2,5 en 1,0 cm, respectievelijk;
• srednetyazholuyu: geelzucht treedt onmiddellijk bij de geboorte of in de eerste uren na de geboorte, de hoeveelheid bilirubine in navelstrengbloed dan 68 mol / L, bilirubine verhoging uur - tot 6,10 mol / liter, verhoging van lever - 2,5 tot 3,0 cm milt tot 1,0-1,5 cm;
• zware: vastgesteld door ultrageluid placenta parameters bilirubine absorptie van vruchtwater verkregen door amniocentese, de hoeveelheid hemoglobine en hematocriet waarde van het bloed verkregen navelstrengpuncties. Als een vroegtijdige of onvoldoende behandeling optreedt, kan de icterische vorm gepaard gaan met de ontwikkeling van de volgende complicaties.

Nucleaire geelzucht

In dit geval, let op de symptomen die schade aan het zenuwstelsel aan te geven. Eerst wordt een bilirubine toxiciteit (lethargie, pathologisch geeuwen, verlies van eetlust, braken, spierspanning, verdwijnen fase II Moro reflex) en vervolgens kernicterus (gestimuleerd houding met opisthotonos, "hersenen" cry bulging grote fontanel verdwijning Moro reflex , convulsies, oculomotor pathologische symptomen - symptomen "ondergaande zon", nystagmus, etc.) ..

Galcongestie-syndroom, wanneer geelzucht een groenachtige tint krijgt, de lever enigszins toeneemt in vergelijking met de vorige dagen, er een neiging tot achioli optreedt, de verzadiging van de urinekleur toeneemt.

Anemische vorm van hemolytische ziekte van pasgeborenen

De minst voorkomende en meest milde vorm van de ziekte. Tegen de achtergrond van de bleekheid van de huid worden traagheid, slecht zuigen, tachycardie, hepatosplenomegalie, gedempte hartgeluiden en systolisch geruis opgemerkt.

Samen met veranderingen in het foetale lichaam, zijn er veranderingen in de placenta. Dit komt tot uitdrukking in een toename van de massa. Als de norm van de verhouding van de massa van de placenta tot de massa van de foetus 1: 6 is, dan is in het geval van Rh-conflict - 1: 3. De toename van de placenta komt vooral door het oedeem.

Maar dit is niet beperkt tot de pathologie van Rh-conflict. In aanvulling op het bovenstaande, met Rh-conflict, worden prenatale (prenatale) foetale sterfte en herhaalde spontane abortussen opgemerkt.

En met een hoge activiteit van antilichamen kunnen spontane abortussen optreden in de vroege stadia van de zwangerschap.

Bij vrouwen die Rh-conflict hebben gehad, ontwikkelen zich meestal toxicose van zwangerschap, bloedarmoede, gestoorde leverfunctie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Classificatie

Afhankelijk van het type conflict, wordt hemolytische ziekte van pasgeborenen onderscheiden:

• als de erythrocyten van de moeder en de foetus niet compatibel zijn in de Rh-factor;
• indien incompatibel met het ABO-systeem (onverenigbaarheid van de groep);
• indien onverenigbaar met zeldzame bloedfactoren.

De klinische manifestaties zijn:

• oedemateuze vorm (bloedarmoede met waterzucht);
• icterische vorm (bloedarmoede met geelzucht);
• bloedarmoede (bloedarmoede zonder geelzucht en waterzucht).

Door hevigheid wordt de icterische vorm geclassificeerd als licht, van gemiddelde ernst en ernstig.

Ook moeilijk te onderscheiden of belemmerd (kernicterus, verdikkingsmiddelen gal-syndroom, hemorragisch syndroom, nier, bijnier en anderen.) En ongecompliceerde vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene.

[14], [15]

Diagnose van hemolytische ziekte van pasgeborenen

Diagnose van hemolytische ziekte van de pasgeborene is gebaseerd op de immunologische screening van zwangere, echografie, Doppler en fruit placentaire uteroplacentale doorbloeding, elektrofysiologische werkwijzen overzichtstudie vruchtwater (amniocentese at) navelstrengpuncties en foetale bloedanalyse.

Immunologisch onderzoek maakt het mogelijk de aanwezigheid van antilichamen te bepalen, evenals de verandering in hun aantal (toename of afname van de titer). Echografie een maat voor het volume van de placenta, de toename van de dikte bepalen, hydramnion, vergrote lever en milt foetaal toename fruit abdomen afmetingen ten opzichte van de afmetingen van de kop en thorax, ascites foetus te detecteren. Doppler kan een toename van de systolische diastolische ratio en weerstandsindex in de slagader van de navelstreng en een toename van de snelheid van de bloedstroom in de middelste hersenslagader van de foetus detecteren. Elektrofysiologische werkwijzen (bepaling index cardiotocografie met foetale aandoening) kan detecteren srednetyazholoy monotoon ritme en ernstige vormen van de ziekte en de "sinus" ritme oedemateus vorm MLP. De studie van vruchtwater (tijdens vruchtwaterpunctie) maakt het mogelijk om de toename van de optische dichtheid van bilirubine in het vruchtwater te bepalen. Tenslotte navelstrengpuncties en foetaal bloedonderzoek kan een afname in hematocriet, hemoglobine afname detecteren, verhogen van de concentratie bilirubine, houdt een indirecte Coombs-test en bepalen de groep foetaal bloed, de aanwezigheid van de Rh-factor.

Aangezien de prognose van de ziekte afhankelijk van de inhoud van bilirubine, dan het ongeboren kind met een vermoedelijke hemolytische ziekte van de pasgeborene verdere medische tactieken te genereren is het eerst nodig om de biochemische bloedonderzoek, bilirubineconcentraties (totaal indirecte en directe) maken, eiwit, albumine, ACT, ALT en voer vervolgens een onderzoek uit om de etiologie van hyperbilirubinemie te bepalen. Hiertoe pasgeboren doe een algemene analyse van het bloed wordt bepaald Rh aansluiting met mogelijke sensibilisering en Rh-bloedgroep ABO mogelijk als sensibilisatie wordt uitgevoerd en bepaling van de antilichaamtiter directe Coombs reactie.

[16], [17], [18]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van hemolytische ziekte van pasgeborenen wordt uitgevoerd met andere bloedarmoede. Deze omvatten erfelijke anemie als gevolg van de volgende stoornissen:

• overtreding van de morfologie van erytrocyten (microspherocytose, ellipotocytose, dentocytose);
• tekort aan erytrocytenzymen (glucose-6-fosfaatdehydrogenase, glutathion-reductase, glutathionperoxidase, pyruvaatkinase);
• anomalie van de synthese van hemoglobine (a-thalassemie).

Om deze ziekten uit te sluiten, moet u zorgvuldig een anamnese verzamelen over de aanwezigheid in de familie van andere dragers van deze pathologie en de volgende onderzoeken uitvoeren:

• definitie van de morfologie van erytrocyten;
• Bepaling van de osmotische weerstand en de diameter van de erythrocyten;
• bepaling van de activiteit van erytrocytenzymen;
• bepaling van het type hemoglobine.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Behandeling van hemolytische ziekte van pasgeborenen

Allereerst, als we het hebben over Rh-conflict, is het noodzakelijk om de ziekte te diagnosticeren tijdens de ontwikkeling van de foetus, om de ernst ervan en bijgevolg de prognose van de ziekte te beoordelen en te behandelen vóór de vruchtbaarheid van de levensvatbaarheid. Alle medische en preventieve methoden die in deze periode van het leven van de foetus worden gebruikt, zijn onderverdeeld in niet-invasieve en invasieve methoden.

Niet-invasieve methoden

Niet-invasieve methoden omvatten plasmaferese en de introductie van een zwanger intraveneus immunoglobuline.

Plasmaferese van de zwangere vrouw wordt uitgevoerd met het doel van ontgifting, reocorrectie en immunocorrectie.

Contra-indicaties voor plasmaferese:

• ernstige cardiovasculaire schade;
• bloedarmoede (hemoglobine minder dan 100 g / l);
• hypoproteïnemie (minder dan 55 g / l);
• gipokoagulyatsiya;
• immunodeficiëntiestatus;
• allergische reacties bij de anamnese op eiwit- en colloïde preparaten, anticoagulantia.

Immunoglobuline voor intraveneuze toediening wordt gebruikt om de productie van natieve maternale antilichamen en blokkade van Rh-gekoppelde antilichamen in hun placentair transport te remmen. Gebruik immunoglobuline voor intraveneuze toediening in een dosis van 0,4 g per kilogram lichaamsgewicht van de zwangere vrouw. Deze dosis wordt gedurende 4-5 dagen verdeeld. Herhaal de introductiecursus elke 3 weken voor de bevalling. Deze behandelingsmethode wordt niet als universeel erkend beschouwd, omdat in het ernstige verloop van de ziekte de uitkomst voor de foetus enigszins verbetert.

Invasieve methoden

Invasieve methoden omvatten cordocentese en intra-uteriene transfusie van erytrocytenmassa. Deze procedures worden alleen uitgevoerd met Rh-sensibilisatie, momenteel is het de enige pathogenetische methode voor de behandeling van hemolytische ziekte van de foetus.

Indicatie voor de cordocentesis:

• gebufferde obstetrische anamnese (dood van vorige kinderen van ernstige vormen van hemolytische ziekte van pasgeborenen);
• hoge antilichaamtiter (1:32 en hoger);
• met echografie - tekenen van hemolytische ziekte van de foetus;
• hoge waarden van de optische dichtheid van bilirubine in het vruchtwater verkregen bij vruchtwaterpunctie (3e zone van de lelieschaal).

Termen waarin de cordocentese wordt uitgevoerd: van de 24e tot de 35e week van de zwangerschap.

Indicaties voor intra-uteriene transfusie van de erythrocytenmassa wanneer de foetus positief is voor de positieve factor, is een verlaagd hemoglobine en hematocrietmeer dan 15% van de norm, bepaald op het moment van de zwangerschap. Voor intra-uteriene transfusie van erytrocytenmassa worden alleen "gewassen" erytrocyten 0 (1) van de bloedgroep Rh-negatief gebruikt. Intra-uteriene transfusie van erytrocytische massa wordt uitgevoerd volgens indicaties 1-3 maal.

Behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene, in tegenstelling tot de behandeling van hemolytische ziekte van de foetus omvat allereerst de behandeling van hyperbilirubinemie, de tweede - de correctie van anemie en tenslotte posindromnuyu therapie, gericht op herstel van de functies van verschillende organen en systemen. Alle pasgeborenen met getim ziekte wordt niet toegepast op de borst en kunstmatig gevoed in de eerste 5-7 dagen van het leven, omdat de antilichamen kunnen doordringen in de moedermelk en vrouwen geabsorbeerd in de darmen van pasgeboren baby's, wat leidt tot verhoogde hemolyse.

Behandeling van hyperbilirubinemie

Behandeling van hyperbilirubinemie omvat het gebruik van conservatieve en operatieve therapie. Begin met een conservatieve behandeling en bij kritische waarden wordt bilirubine gecombineerd met een operatieve (exchange) bloedtransfusie (PEP).

Conservatieve therapie omvat fototherapie (FT) en het gebruik van immunoglobuline voor intraveneuze toediening. Infusietherapie, volgens de aanbeveling van de Russische Vereniging voor Perinatale Geneeskunde (RASMM), wordt uitgevoerd in gevallen van onvermogen om de baby adequaat uit te wieden. Fenobarbital wordt momenteel niet in de praktijk gebruikt vanwege het feit dat het begin van het effect aanzienlijk wordt vertraagd vanaf het moment van toediening en tegen de achtergrond van gebruik is er een toename van het CZS-depressiesyndroom.

Fototherapie

Het werkingsmechanisme van fototherapie is gebaseerd op het feit dat de geleidende op de bestraalde plaatsen in de huid en onderhuidse vetlaag op een diepte van 2-3 mm en een resultaat van oxidatie processen fotoisomerisatie gevormd oplosbare isomeer indirecte bilirubine - lyumirubin, dat dan in de bloedbaan en uitgescheiden in de gal en urine.

Indicaties voor fototherapie:

• icterus van de huid bij de geboorte;
• hoge concentratie van indirect bilirubine.

Principes van fototherapie:

• dosis bestraling - niet minder dan 8 μW / (cm2hnm);
• de afstand van de bron tot de patiënt zoals gespecificeerd in de instructies voor het apparaat moet in acht worden genomen;
• je moet het kind in een kerven leggen;
• bescherm de ogen en de geslachtsorganen van het kind;
• Het is noodzakelijk om de positie van het kind om de 6 uur te veranderen onder FT-lampen.

De minimale concentraties indirect bilirubine (μmol / L), waarbij fototherapie wordt aangetoond

Lichaamsgewicht, g	Leeftijd
	24 uur	48 uur	72 uur	4-7 dagen
<1000 het	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
> 2500	130	200	220	250

Fototherapie wordt uitgevoerd in een constante modus met onderbrekingen voor het voeden van het kind gedurende 3-5 dagen. Het opheffen van FT volgt met een afname van het gehalte aan indirect bilirubine lager dan 170 micromol / l.

Bij het uitvoeren van fototherapie kunnen verschillende reacties en bijwerkingen optreden.

Complicaties en bijwerkingen van fototherapie

Manifestaties	Het mechanisme van ontwikkeling	Maatregelen
Syndroom van "gebruinde huid"	Inductie van melaninesynthese	Kijken
Syndroom van het "bronzen kind"	Ophoping van producten van photooxidatie van direct bilirubine	Annuleer FT
Diarree	Activering van de secretoire functie van de darm	Kijken
Lactase-insufficiëntie	Sereuze laesies van villous epithelium	Waarneming, indien nodig - annulering van FT
Hemolyse	Schade aan circulerende erytrocyten als gevolg van fotosensibilisatie	Annuleer FT
Huid verbrandt	Overmatige lampemissie	Annuleer FT
Exsicosis	Verhoogd vloeistofverlies	Verhoog het volume van het ingenomen vocht door het kind
Huiduitslag	Verhoogde vorming en afgifte van histamine bij fotosensibilisatie	Waarneming, indien nodig - annulering van FT

Als er tekenen van cholestase, zoals blijkt uit een stijging van de directe bilirubine fractie met 20-30% of meer, de stijging van de ACT en ALT, alkalische fosfatase, cholesterol concentratie, de tijd van de fototherapie moet worden beperkt tot 6-12 uur / dag, of te annuleren helemaal aan de ontwikkeling te voorkomen syndroom van het "bronzen kind".

Gebruik van immunoglobuline

Immunoglobuline voor intraveneuze toediening wordt gebruikt om Fc-receptoren te blokkeren, wat hemolyse voorkomt. Een vroege start van immunoglobuline toediening (in de eerste 2 uur van het leven) is noodzakelijk, wat alleen mogelijk is met prenatale diagnose van de ziekte. Een latere toediening van een immunoglobuline is mogelijk, maar minder effectief.

Standaard immunoglobulinen voor intraveneuze toediening worden gebruikt: sandoglobine, ISIVEN (Italië), polypoglobine Np (Duitsland), enz.

Mogelijke regimes voor de toediening van immunoglobulinen:

• 1 g / kg om de 4 uur;
• 500 mg / kg om de 2 uur;
• bij 800 mg / kg dagelijks gedurende 3 dagen.

Ongeacht de dosis en multipliciteit werd een bewezen (95%) positief effect verkregen, wat zich manifesteerde in een significante afname van de frequentie van PID en de duur van de fototherapie.

Infuustherapie

Infusietherapie wordt uitgevoerd in die gevallen waarin het niet mogelijk is om het kind adequaat uit te roeien tegen de achtergrond van de fototherapie. Het dagelijkse volume van het geïnjecteerde vocht bij een kind moet met 10-20% worden verhoogd (bij kinderen met een extreem laag lichaamsgewicht - met 40%) in vergelijking met fysiologische behoeften.

Wanneer u infuustherapie uitvoert, moet u het lichaamsgewicht van het kind controleren, de diurese, het elektrolytengehalte, de bloedglucose en de hematocriet beoordelen.

Bij infusietherapie gaat het voornamelijk om transfusie van 10% glucose-oplossing4. Infuustherapie wordt intraveneus of intragastrisch uitgevoerd via een maagbuis. Intragastrische toediening van vocht kan beginnen met 3-4 ste dag van het leven, voor de preventie van cholestase in dropper 25% magnesiumsulfaat oplossing kan worden toegevoegd in een hoeveelheid van 5 ml / kg, Nospanum - 0,5 ml / kg, 4% oplossing van kalium chloride - 5 ml / kg. Bij toediening van intragastrische vloeistof is het niet nodig het volume van de feeds te verminderen.

Operatieve therapie - vervanging bloedtransfusie

Onderscheid vroeg (in de eerste 2 dagen van het leven) en later (vanaf 3 dagen van het leven) ZPK.

Indicaties voor late ZPK zijn waarden van de concentratie van indirect bilirubine, gelijk aan 308-340 μmol / l (voor voldragen pasgeborenen).

Indicatie voor late vervanging van bloedtransfusie bij pasgeborenen, afhankelijk van het lichaamsgewicht bij de geboorte

Lichaamsgewicht, g	Concentratie van indirect bilirubine, μmol / l
<1500	220 * -275
1500-1999	275 * -300
2000-2499	300 * -340
> 2500	340-375

1 * minimumwaarden van bilirubine - lezen aan het begin van de behandeling wanneer het lichaam van het kind de pathologische factoren die het risico van bilirubine encefalopathie (anemie, Apgarscore 5 minuten toe, minder dan 4 punten; Ra02 minder dan 40 mm Hg langer dan 1 uur, de arteriële pH kleiner dan 7,15 langer dan 1 uur, rectale temperatuur lager dan 35 ° C, de albumine concentratie minder is dan 25 g / l, verslechtering van de neurologische status van de achtergrond hyperbilirubinemie, veralgemeende-ing infectieziekte of meningitis t).

Wanneer de eerste symptomen van bilirubine-intoxicatie verschijnen, wordt onmiddellijke ZPK, ongeacht de bilirubine-concentratie, weergegeven.

Selectie van geneesmiddelen voor vervanging van bloedtransfusie

In geïsoleerd Rh-conflict worden Rhesus-negatieve bloed en bloedgroepen in het bloed van de baby gebruikt, maar plasma AB (IV) van de bloedgroep kan worden gebruikt. De afzonderlijke groepsconflict behulp erytrocyten mass 0 (1) de groep die samenvalt met Rh Rh factor kind erytrocyten en plasma AB (IV) of een groep met het bloed van het kind groep. Indien mogelijk, de ontwikkeling en Rh onverenigbare en de onverenigbaarheid van de ABO en na intrauteriene transfusies voor ZPK Rhesus negatief erytrocytenmassa 0 (1) bloed en plasma AB (IV) of een groep met bloed kind.

Bij hemolytische ziekte van een pasgeborene met een conflict over zeldzame bloedfactoren, wordt donorbloed dat geen "conflict" -factor heeft gebruikt.

Berekening van het volume van geneesmiddelen voor vervangende bloedtransfusies

Het totale volume is 1,5-2 BCC, i.е. Voor een voldragen baby ongeveer 150 ml / kg, en voor een premature baby - ongeveer 180 ml / kg.

De verhouding van erytrocytenmassa en plasma hangt af van de initiële concentratie van hemoglobine vóór het begin van de operatie. Het totale volume bestaat uit het volume erytrocytenmassa dat nodig is voor de correctie van bloedarmoede, en het volume erytrocytenmassa en plasma dat nodig is om het volume van PID te bereiken. Het volume erytrocytenmassa dat nodig is voor de correctie van bloedarmoede wordt berekend met de formule:

Volume erytrocytenmassa (ml) = (160 - hemoglobine van het kind in g / l) x 0,4 x het gewicht van het kind in kg.

Trek van het totale volume het volume erytrocytenmassa af dat nodig is voor de correctie van bloedarmoede; het resterende volume wordt aangevuld met erytrocytenmassa en plasma in een verhouding van 2: 1. Het voorgaande komt ongeveer overeen met de volgende verhouding van erytrocytenmassa, afhankelijk van de concentratie van hemoglobine bij het kind.

Erytrocytenmassa	plasma
120 g / l	1
100 g / l	1
80 g / l << 100 g / l = 4	1

[25], [26], [27], [28], [29],

De techniek van vervangende bloedtransfusie

ZPK-gedrag door een van de grote bloedvaten (navelstreng, subclavia-ader). Vóór PID wordt bloed afgenomen om de concentratie van bilirubine, de compatibiliteit van het bloed van de donor en de ontvanger te bepalen. ZPK wordt uitgevoerd op een "pendulummanier", d.w.z. Het afleiden en introduceren van een afwisselend bloeddeel uit de berekening tot 5-7 ml per kilogram van het gewicht van de baby. Vóór het begin van PID kan plasma worden toegediend met een snelheid van 5 ml / kg. Begin ZPK met het afleiden van bloed. Vóór het begin van PTC en op zijn loop wordt de katheter gewassen met een oplossing van natriumheparine.

Bij de initiële concentratie van hemoglobine lager dan 80 g / l begint ZPK met correctie van anemie, d.w.z. Met de introductie van alleen erythrocytenmassa onder controle van het hemoglobinegehalte. Na het bereiken van een hemoglobineconcentratie van 160 g / l worden de massa en het plasma van erythrocyten geïntroduceerd. Om dit te doen, kunt u de erythrocytmassa met plasma verdunnen en kunt u afwisselend twee spuiten van erythrocytenmassa en één plasmapip ingaan.

Aan het einde van de ZPK wordt de bloedafname herhaald om de bilirubine-concentratie te bepalen. Na ZPK voortgaan met conservatieve therapie.

ZPK kan gepaard gaan met de ontwikkeling van onmiddellijke en vertraagde bijwerkingen.

Complicaties van vervangende bloedtransfusie

Manifestaties		Maatregelen
Hart	Aritmie	Controle van hartactiviteit
	Volumetrische overbelasting
	Hartfalen
Vaat-	T rhomboemboia, luchtembolie	Naleving van bloedtransfusietechnieken
	Trombose	Katheter wassen met natriumheparine-oplossing
Stolling	Overdosering van natriumheparine	Beheersing van de dosis natriumheparine
	Trombocytopenie	Controle van het aantal bloedplaatjes
Elektrolyt	Giperkaliemiya	Voor de preventie van elke 100 ml transfusie (erytrocytenmassa en plasma in totaal), voert u 1-2 ml van een 10% -oplossing van calciumgluconaat in
	Hypocalciëmie
	Gipernatriemiya	Controle
	Acidose	Controle van CBS
Besmettelijk	Virale	Toezicht houden op donoren
	Bacterie-	Om complicaties na PID te voorkomen en voor het vinden van een katheter in een groot vat, wordt antibacteriële therapie voorgeschreven
Anders	Mechanische vernietiging van donorcellen	Controle
	Nekrotiçeskiy enterokolit	Observatie, detectie van klinische symptomen, geschikte therapie
	Hypothermie	Controle van lichaamstemperatuur, opwarming
	Gipoglikemiya	Voor profylaxe voor elke 100 ml transfus (erytrocytenmassa en plasma in totaal), voer 2 ml 10% glucose-oplossing in4
De "graft-versus-host" -reactie		Transfuse bloedproducten die zijn blootgesteld aan straling
		Gebruik geen grote volumes voor ZPK

Late bloedarmoede ontwikkelt zich 2-3 weken na PID. Meestal is het hyporegeneratief en hypoerytropoëtisch van aard. Gebruik voor de correctie recombinant erytropoëtine (epoëtine alfa subcutaan 200 IE / kg eenmaal per drie dagen 4-6 weken).

Wanneer ijzerdeficiëntie wordt gedetecteerd tegen de achtergrond van recombinante erytropoëtinebehandeling, worden ijzervoorbereidingen in een dosis van 2 mg / kg ingenomen ijzer bij de therapie gevoegd.

Het voorkomen

Preventie is bedoeld voor vrouwen met Rh-negatief bloed. Er is geen preventie van onverenigbaarheid van de groep.

Ontwikkeling Rh sensitisatie van alle vrouwen met Rhesus negatieve bloed te voorkomen, in de eerste 72 uur (bij voorkeur in de eerste dagen) na oplevering Rh positieve bloed bij pasgeborenen of bij abortus spontaan en nonspontaneous, voer een dosis anti-D-rhesus immunoglobuline.

Om alle negatieve gevolgen van Rh-conflict en conflict in andere bloed factoren die nodig zijn om de bloedgroep van de toekomstige moeder te bepalen voorkomen, en als het werd ontdekt dat er een Rhesus-negatief bloed, is het noodzakelijk om uit te vinden is, gegoten Doet deze vrouw Rh-positieve bloed (en in het algemeen, als er bloed werd gegoten); om uit te zoeken wat voor soort account de echte zwangerschap is (was er vóór kunstmatige of spontane abortus, intra-uteriene foetale dood, vroeggeboorte of de dood van een pasgeborene kort na de geboorte van geelzucht). Van groot belang is ook informatie over de Rh-factor van de vader van het ongeboren kind.

Gebruik voor het doel van de preventie, naast al het bovenstaande, antiresus - immunoglobuline. Dit gebeurt ofwel na de geboorte van een Rh-positief kind, of na de eerste kunstmatige abortus. Het wordt intramusculair toegediend, een keer, niet later dan 72 uur na de bevalling. Deze bijzondere preventie van Rh-conflict is alleen mogelijk bij niet-gesensibiliseerde vrouwen (overgevoeligheid - verhoogde gevoeligheid), dat wil zeggen degenen die niet werden transfusie rhesus-positief bloed, hebben ze niet abortussen of miskramen te hebben en in het algemeen, is dit de eerste zwangerschap.

Naast specifieke preventie wordt ook niet-specifiek uitgevoerd. Het bevat verschillende medicijnen die de overgevoeligheid van het lichaam verminderen en de immunobiologische beschermende krachten verhogen. Soms wordt voor hetzelfde doel het gebruik van een zwangere huidflap van de man gebruikt.

Vooruitzicht

In de oedemateuze vorm van GBPiN is de prognose het minst gunstig, wat te wijten is aan de ernst van de toestand van het kind bij de geboorte. In icterische vorm hangt de prognose af van de mate van de CNS-laesie, de ernst van bilirubine-encefalopathie. Met anemische vorm is de voorspelling het meest gunstig.

Perinatale sterfte in GBPiN is 2,5%. Psychische en psychomotorische ontwikkeling van kinderen die een aandoening als hemolytische ziekte van pasgeborenen hebben overgedragen, komt in de overgrote meerderheid overeen met leeftijdsnormen. 4,9% van de kinderen meldt een achterstand in de lichamelijke ontwikkeling. De pathologie van het centrale zenuwstelsel wordt aangetroffen bij ongeveer 8% van de kinderen.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]