De waarde van uitgebreide foetale beoordeling tijdens de bevalling

Bij vrouwen met een hoog risico op bevallingen is het noodzakelijk om een uitgebreid onderzoek te doen naar de toestand van de foetus. Daarbij wordt gebruikgemaakt van cardiotocografie, amnioscopie, vaststelling van de aard van de weeën met behulp van externe en interne hysterografie, bepaling van de zuur-base-balans van de foetus en de barende vrouw en bepaling van de pH-waarde van het vruchtwater.

In dit geval worden amnioscopie en registratie van de foetale hartactiviteit uitgevoerd om een voorlopige diagnose te stellen. Bepaling van de pH-waarde van het bloed van het zich presenterende deel van de foetus en de pH-waarde van het vruchtwater is nodig voor een nauwkeurige differentiële diagnose. Szanto, Baiflai en Kovacs (1993) zijn van mening dat bepaling van de pH-waarde van het bloed van de foetus en de pasgeborene nieuwe mogelijkheden biedt in de verloskundige praktijk. Tijdens de bevalling helpt het controleren van de pH-waarde van het foetale bloed complicaties te voorkomen. Na de bevalling maakt bepaling van de pH-waarde van het foetale bloed een vroege diagnose van foetale acidose en tijdige start van intensieve zorg mogelijk.

Met uitzondering van de pH-metrie van het vruchtwater en de cardiotocografie zijn alle methoden om de toestand van de foetus te beoordelen betrouwbaar op korte termijn. De Saling-test duurt bijvoorbeeld niet langer dan 30 minuten, d.w.z. er is geen mogelijkheid om een prognose op lange termijn te geven.

Rechtvaardiging van het concept van complexe (intensieve) observatie tijdens de bevalling. De bevalling is een zware belasting voor zowel de moeder als de foetus, zelfs als het proces fysiologisch van aard is. Wanneer de bevalling plaatsvindt bij vrouwen uit risicogroepen, van wie de foetus zich in een gevaarlijke toestand bevindt, wordt intensieve observatie nog belangrijker, omdat de bevalling een prognostisch ongunstig effect op de foetus kan hebben. Daarom is vroege diagnose van gevaarlijke omstandigheden van de foetus noodzakelijk. Naast intensieve monitoring van de foetus is het noodzakelijk om de keuze van de bevallingsmethode te bepalen om de bevalling zo zorgvuldig en snel mogelijk te laten verlopen.

Op dit moment lijkt het duidelijk dat de klassieke observatiemethoden (auscultatie van de foetus met een obstetrische stethoscoop, controle op de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater, vaststellen van de geboortetumor, etc.) niet voldoende zijn om een accuraat beeld te schetsen van de toestand van de foetus tijdens de bevalling.

Opgemerkt dient te worden dat tijdens de bevalling bloed van de huid van het hoofd van de foetus kan worden afgenomen, niet alleen om de belangrijkste parameters van het zuur-base-evenwicht te bepalen, maar ook voor analyses die met andere microstructurele methoden worden uitgevoerd:

• indien er een vermoeden bestaat van foetale bloedarmoede, wordt een onderzoek uitgevoerd naar hematocriet, hemoglobine en het aantal rode bloedcellen;
• bij schade aan de foetus als gevolg van Rh-factor-incompatibiliteit wordt de bloedgroep van de foetus bepaald en een directe Coombs-reactie uitgevoerd;
• Als de moeder diabetes heeft, wordt het bloedsuikergehalte van de foetus bepaald.

Bij het bepalen van de conditie van de foetus tijdens de bevalling zijn de uitslagen van een bloedonderzoek op het hoofd van de foetus van doorslaggevend belang. Acidose kan in elk stadium van de bevalling worden herkend aan de hand van een bloedonderzoek op het hoofd van de foetus.

Bij complexe monitoring, waarbij gebruik wordt gemaakt van hardware, zijn een specifieke technische uitrusting van de kraamafdeling en een passende opleiding van artsen en vroedvrouwen vereist om gegevens van cardiogrammen te ontcijferen, bloed af te nemen van de hoofdhuid (Zaling-test), de pH-waarde van het vruchtwater te bepalen, enz.

Intensieve observatie is vooral nodig bij vrouwen met een hoog risico tijdens de bevalling, d.w.z. bij een gecompliceerde zwangerschap, extragenitale aandoeningen, met name diabetes mellitus, aanwezigheid van meconium in het vruchtwater, oudere vrouwen die voor het eerst bevallen, abnormale weeën en pathologische KIT-curven. Zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de bevalling moeten extra aandacht besteden aan vroegtijdige zwangerschapsafbreking in het belang van de foetus. Het is namelijk al in een bedreigende situatie voor de foetus nodig om de weeën op te wekken, vaak met ruptuur van de vruchtzak en toediening van oxytotica, die op zichzelf de toestand van de foetus kunnen verergeren. Een correcte bepaling van de mate van foetale hypoxie maakt het daarom mogelijk om de meest rationele manier van bevallingsmanagement te kiezen.

De volgende allesomvattende aanpak wordt gebruikt om de toestand van de foetus te beoordelen en te bepalen welke tactieken het meest rationeel zijn om de bevalling te begeleiden:

1. Wanneer een barende vrouw die tot een risicogroep behoort, wordt opgenomen, wordt er een cardiotocografie uitgevoerd om tekenen van foetale disfunctie op te sporen.
2. Amnioscopie of visuele beoordeling van de kleur van het vruchtwater wordt uitgevoerd. In dit geval achten we het belangrijk om dit na de cardiotocografie te doen, aangezien het inbrengen van spiegels of een buisje de aard van de hartactiviteit van de foetus tijdelijk kan veranderen. Als er meconium in het vruchtwater aanwezig is, wordt de foetale blaas geopend om de volgende, derde, fase van het bepalen van de zuur-basebalans van het bloed van de foetus uit te voeren. Als het water helder is en de cardiotocografiegegevens wijzen op kleine verstoringen in de vitale activiteit van de foetus, wordt de foetale blaas niet geopend.
3. Vervolgens wordt de zuur-basebalans van het bloed van de foetus bepaald (de Zaling-test). Als de indicatoren geen spoedbevalling vereisen, wordt de vierde fase uitgevoerd: de pH-waarde van het vruchtwater wordt bepaald.
4. De sensor van het Express-apparaat wordt achter het hoofd van de foetus ingebracht. Indien de pH-meting van het vruchtwater gunstig is, wordt conservatief weeënmanagement voortgezet met continue berekening van de intra-uurlijkse pH-schommelingen van het vruchtwater. Indien de acidose toeneemt volgens de pH-meting of de intra-uurlijkse schommelingen verergeren, wordt de Zaling-test herhaald.

Een geïntegreerde aanpak voor het diagnosticeren van de toestand van de foetus maakt het mogelijk om de vroege tekenen van hypoxie betrouwbaar te diagnosticeren, de toestand van de foetus tijdens de bevalling te bewaken, hypoxie snel te behandelen, indicaties voor een chirurgische bevalling vast te stellen en bij te dragen aan de geboorte van een gezond kind.

Het geslacht van de foetus als risicofactor. Er is een methode ontwikkeld om het geslacht van de foetus tijdens de bevalling te bepalen. De volgende omstandigheden dienden als basis voor de ontwikkeling van deze methode. Het geslacht van de foetus als genetische factor die perinatale sterfte beïnvloedt, is tot op heden niet systematisch onderzocht. Daarom is het noodzakelijk om de volgende punten te verduidelijken:

• om de impact van het geslacht van de foetus op de sterfte in de perinatale periode te beoordelen;
• ontwikkeling van adequate cytogenetische methoden om het geslacht van de foetus tijdens de geboorte te bepalen;
• om het geslacht van de foetus te bepalen onder klinische omstandigheden tijdens verschillende complicaties van de zwangerschap en de bevalling en om de rol ervan bij de keuze van de bevallingsmethode te verduidelijken.

Wiskundige analyse van 11,5 duizend perinataal overleden kinderen toonde aan dat prenatale foetale sterfte niet geslachtsafhankelijk is, maar dat er al intranataal en in de eerste zes dagen van het leven een toenemende correlatie tussen sterfte en geslacht wordt waargenomen, die oploopt tot 15%. De correlatie tussen sterfte en geslacht wordt waargenomen ongeacht het aantal perinataal overleden kinderen. Het aandeel overleden jongens neemt alleen significant toe tijdens de bevalling en in de postnatale periode.

Er is een voor klinische omstandigheden geschikte methode ontwikkeld om het geslacht van de foetus te bepalen op basis van het gehalte aan X- en Y-chromatine in de cellen van het vruchtwater. Het onderzoek naar X- en Y-chromatine werd uitgevoerd in de celkernen van natuurlijke preparaten van vruchtwater. Op basis van de analyse van het gehalte aan X- en Y-chromatine in de cellen van het vruchtwater werd het geslacht van de foetus in 97,4% van de gevallen correct bepaald, en in 90% van de gevallen bij onderzoek van het vruchtwater.

Alle gevallen van onjuiste bepaling van het geslacht van de foetus betroffen zwangerschappen met mannelijke foetussen en werden gekenmerkt door de afwezigheid of onderschatting van Y-chromatinewaarden, terwijl X-chromatinewaarden overeenkwamen met het vrouwelijk geslacht. De voorgestelde methode voor het bestuderen van de vruchtvliezen maakt daarom een hoge mate van nauwkeurigheid mogelijk bij het bepalen van het geslacht van de foetus tijdens de bevalling. Mannelijke foetussen zijn minder bestand tegen de stressfactoren van de bevalling.

Door intranatale bepaling van het geslacht van de foetus met behulp van microbiopsieën van het vruchtwatermembraanweefsel en daaropvolgend microscopisch onderzoek van zowel X- als Y-chromatine kon het geslacht in 97% van de gevallen correct worden vastgesteld.