HIV-infectie en de wens om ouders te worden

Sinds 1996 hebben verbeteringen in de antiretrovirale therapie geleid tot een aanzienlijke toename van de duur en kwaliteit van leven van mensen die leven met HIV / AIDS, tenminste in landen waar HAART op grote schaal beschikbaar is. Tot op heden kan HIV-infectie worden beschouwd als een chronische, behandelbare ziekte. Een dergelijke herziening van de opvattingen over deze ziekte gaf veel met HIV geïnfecteerde mensen, vrouwen en mannen, een hoop een vol leven te leven, inclusief de mogelijkheid om dergelijke plannen voor de toekomst op te stellen, waarvan ze de vervulling niet eens eerder konden dromen. Dit omvat de mogelijkheid van gezinsplanning. Momenteel is het mogelijk om het risico op infectie van een niet-geïnfecteerde partner in dissonante paren en het risico op het hebben van een besmet kind te minimaliseren. De behaalde successen bij het verminderen van het risico op intra-uteriene overdracht van HIV hebben bijgedragen aan het versterken van een positieve houding ten opzichte van geplande zwangerschap bij seropositieve vrouwen. In veel Europese landen zijn ethische en juridische verschillen over dit onderwerp al overwonnen.

Paar, waarbij ten minste één van de HIV-geïnfecteerde partner, kunnen in theorie het realiseren van hun wens om kinderen op vele manieren, te rekenen vanaf de conceptie van het kind tijdens onbeschermde seks om verschillende methoden van kunstmatige inseminatie, inseminatie van donorsperma of adoptie te gebruiken. In de regel, een echtpaar probeerde hem te doen afzien van het dragen van onbeschermde gemeenschap, net als de belangrijkste preventie van infectie van een niet-geïnfecteerde partner en het ongeboren kind.

De kans op HIV-overdracht voor elke onbeschermde heteroseksuele gemeenschap is 1/1000 (van man op vrouw) of minder dan 1/1000 (van vrouw op man). Dergelijke waarden kunnen nauwelijks dienen als een zwaar argument bij het adviseren van een bepaald paar.

De waarschijnlijkheid van HIV-overdracht neemt vele malen toe tegen een achtergrond van hoge virale lading of in de aanwezigheid van andere seksueel overdraagbare aandoeningen. De waarde van de viral load in sperma of afscheidingen van de voortplantingsorganen niet altijd evenredig is met de viral load in bloedplasma en HIV kunnen in sperma worden gedetecteerd, zelfs wanneer viral load in bloedplasma beneden een detecteerbaar niveau.

Met andere woorden, partners moeten worden ontmoedigd om onbeschermde seksuele handelingen te verrichten, zelfs als het paar voor hun veiligheid pleit omdat de geïnfecteerde partner een niet-detecteerbare virale lading heeft. Continu gebruik van condooms vermindert het risico van HIV-overdracht bij heteroseksuele koppels met 85%, en de weigering om condooms te gebruiken tijdens de eisprong werd voorgesteld als een van de mogelijke methoden voor de conceptie van dissonante paren. Mandelbrot et al. (1997) rapporteerde dat van de 92 disharmonische paren die onbeschermde geslachtsgemeenschap gebruikten voor het begin van het concept in de vruchtbaarste perioden, 4% van de paren een partner contracteerde. Ondanks het feit dat infectie alleen heeft plaatsgevonden bij paren die incidenteel condooms gebruikten tijdens andere perioden (die niet gunstig zijn voor de conceptie), kunnen de beschikbare gegevens de veiligheid van deze methode van conceptie niet bevestigen.

Voor sommige paren kan inseminatie door donorsperma een alternatieve veilige methode zijn, maar vanwege wettelijke beperkingen wordt deze service geboden door een zeer klein aantal medische instellingen. In het VK zijn er bijvoorbeeld geen beperkingen op de procedure voor inseminatie met donorsperma, terwijl in Duitsland deze optie niet door iedereen kan worden gebruikt. Bovendien willen de meeste paren dat hun kind genetisch verwant is met beide ouders. Adoptie in veel landen is slechts een theoretische oplossing voor de situatie, omdat de aanwezigheid van HIV-infectie bij een van de echtgenoten is meestal moeilijk procedure van adoptie, en in sommige landen is het absoluut onmogelijk is (bijvoorbeeld in Duitsland).

Om het risico op HIV-overdracht te minimaliseren, worden de volgende bevruchtingsmethoden aanbevolen:

• Als een vrouw HIV-geïnfecteerd is, kan ze het sperma van haar partner alleen in de vagina invoeren of haar toevlucht nemen tot andere methoden voor kunstmatige inseminatie.
• Als een man HIV-geïnfecteerd is, moet kunstmatige inseminatie van een partner met vooraf gezuiverd sperma van HIV worden uitgevoerd.

In sommige (meestal Europese) landen zijn diensten voor kunstmatige inseminatie van dissonante koppels de laatste jaren alleen geïntroduceerd, en op dit moment is het recht van met hiv geïnfecteerde op kunstmatige inseminatie wettelijk vastgelegd in Frankrijk. Gelijke kansen voor het gebruik van methoden voor kunstmatige inseminatie door met HIV geïnfecteerde mannen en vrouwen worden in de meeste van deze landen erkend, maar niet in alle.

HIV-infectie en zwangerschap: veilig gebruik van gezuiverd sperma

De beschrijving van de technologie voor de zuivering van sperma van HIV-geïnfecteerde mannen vóór inseminatie van hun niet-geïnfecteerde partners werd voor het eerst gepubliceerd door Semprini et al. In 1992. De eerste inseminatie van HIV-vrij sperma (dat wil zeggen, gewassen levende spermatozoa) werd uitgevoerd in Italië in 1989 en in Duitsland in 1991. Medio 2003 werden meer dan 4500 inseminaties met gewassen spermatozoa uitgevoerd met behulp van verschillende methoden voor kunstmatige inseminatie; Meer dan 1800 paren werden onderworpen aan een dergelijke procedure (ook herhaaldelijk). Als gevolg hiervan werden meer dan 500 kinderen geboren en werden geen gevallen van seroconversie geregistreerd in medische instellingen die zich strikt hielden aan de technologie van het reinigen en testen van sperma voor HIV vóór de procedure van kunstmatige inseminatie.

Er zijn drie hoofdcomponenten van het natieve ejaculaat: spermatozoa, spermoplasma en bijbehorende nucleaire cellen. Een virus werd geïsoleerd uit de zaadvloeistof en het geïnsereerde HIV-DNA werd gedetecteerd in de begeleidende cellen en zelfs in immobiele spermatozoa. Op basis van de resultaten van verschillende onderzoeken werd geconcludeerd dat levensvatbare mobiele spermatozoa in de regel geen hiv op zich dragen.

Beweegbare spermatozoa kunnen met gestandaardiseerde methoden uit het ejaculaat worden geïsoleerd. Na scheiding van spermatozoa van spermoplasma en bijbehorende cellen, worden ze twee keer gewassen met vloeibaar voedingsmedium en vervolgens in een vers voedingsmedium geplaatst en gedurende 20-60 minuten geïncubeerd. Gedurende deze tijd drijven mobiele spermatozoa naar het oppervlak van het medium, waarvan de bovenste laag (supernatant) wordt weggenomen voor bemesting. Om de afwezigheid van virale deeltjes in het supernatant te verifiëren, wordt het getest op de aanwezigheid van HIV-nucleïnezuur met behulp van zeer gevoelige methoden voor het detecteren van HIV. In de meest gevoelige meetmethoden is de detectiedrempel 10 kopieën / ml. Aangezien het theoretisch mogelijk is dat het supernatant HIV bevat in een hoeveelheid die de detectiegrens niet overschrijdt, wordt de methode van spermazuivering momenteel beschouwd als een zeer effectieve manier om het risico op overdracht van HIV tot een minimum te beperken, maar niet als een volledig veilige methode.

De meeste Europese instellingen gezondheidszorg, dienstverleners van kunstmatige inseminatie discordante koppels zijn opgenomen in CREATHE (European Network netwerk van centra voor Reproductieve bijstand aan Paren met seksueel overdraagbare aandoeningen - Europees netwerk van medische voorzieningen die kunstmatige inseminatie koppels die lijden aan infecties te bieden, seksueel overdraagbare infecties ), die het mogelijk maakt om de inspanningen in het werk om de efficiëntie en veiligheid van de bemesting technieken, evenals de algemene databank te verbeteren verenigen. Er zijn goede redenen om te hopen dat binnenkort zal worden opgedaan genoeg klinische ervaring bij kunstmatige inseminatie met sperma gezuiverd, hetgeen de veiligheid en betrouwbaarheid van deze methode.

HIV-infectie en zwangerschap: counseling vóór de bevruchting

Tijdens het eerste consult moeten niet alleen gedetailleerde informatie over alle beschikbare methoden van bevruchting, diagnostisch onderzoek voor de bevruchting, en het getuigenis van gunstige voorwaarden voor de procedure van kunstmatige inseminatie, maar geven ook voldoende aandacht aan de psychosociale problemen van paren. Het is belangrijk om te discussiëren over de financiële situatie van de gezinnen met psychosociale problemen, het belang van sociale steun van andere familieleden of vrienden aan over de plannen en vooruitzichten voor de toekomst van het gezinsleven te praten, met inbegrip van wat er gebeurt in het geval van invaliditeit of overlijden van een echtgenoot. Het wordt aanbevolen tijdens het gesprek sympathiek, ondersteunend en begripvol te zijn, omdat twijfels uitspreken over de rechten van het paar om kinderen te krijgen of het vinden van hun eenzame wens om ouders te worden een psychologisch trauma kan veroorzaken. In veel gevallen is het nodig om echtgenoten te herinneren aan het risico van overdracht van hiv in onbeschermde geslachtsgemeenschap, niet alleen bij het aanpakken van reproductieve problemen, maar telkens wanneer zij met hen praten. In gevallen waarin professionele diensten voor het verlenen van psychologische hulp niet betrokken zijn bij het verlenen van hulp aan HIV-positieve mensen, wordt het aanbevolen om samen te werken met organisaties die counselingdiensten verlenen aan met HIV geïnfecteerde mensen, evenals zelfhulpgroepen.

Tijdens het consult moet worden verteld over de verschillende problemen die tijdens het diagnostisch onderzoek zou kunnen ontstaan of worden in het proces van in vitro fertilisatie procedures, en manieren om hun oplossing, alsook om alle twijfels en angsten die voortvloeien uit het paar te bespreken. Veel paren zijn bijvoorbeeld bang dat uit de resultaten van de enquête blijkt dat ze geen kinderen hebben.

Als een man HIV-geïnfecteerd is, moet het paar zich ervan bewust zijn dat het risico op overdracht van HIV kan worden geminimaliseerd, maar niet volledig wordt uitgesloten. Een met HIV geïnfecteerde vrouw moet worden geïnformeerd over het risico van verticale HIV-overdracht en de nodige preventieve maatregelen. In elk geval moet het paar worden gewaarschuwd dat zelfs met de modernste methoden van kunstmatige inseminatie het begin van de zwangerschap onmogelijk te garanderen is.

Hiv-infectie en zwangerschap: een infectie bij een man

Na het nemen van een beslissing om een kind te verwekken met behulp van kunstmatige inseminatie, moet het paar een uitgebreid onderzoek ondergaan voor de veiligheid van reproductieve functies en de aanwezigheid van infectieziekten. Een arts die een paar voor kunstmatige inseminatie stuurt, moet ook informatie verstrekken over het verloop van de HIV-infectie bij een man. Het is noodzakelijk om HIV-besmetting van een partner uit te sluiten. In sommige gevallen, vóór de procedure van bevruchting, moeten partners eerst herstellen van infecties van het genitaal kanaal.

Na afscheiding van levende spermacellen en testen van de verkregen suspensie HIV kan elk van de drie werkwijzen van kunstmatige bevruchting, afhankelijk van reproductieve gezondheid paren toepassing - intrauterine inseminatie (IUI), in vitro fertilisatie conventionele methode (IVF) of door injectie van sperma in het cytoplasma van de eicel (ICSI) met de daaropvolgende overdracht van het embryo in de baarmoederholte. Volgens de in Duitsland aangenomen aanbevelingen, bij het kiezen van een methode van bemesting moet worden beschouwd als de resultaten van gynaecologische en andrologische onderzoek, evenals echtgenoten voorkeuren. Het bleek dat de kans op IUI succes wordt verlaagd als de gewassen sperma werden blootgesteld aan bevriezing (cryopreservatie). Freeze sperma rekeningen in die instellingen waar er geen manier om snel de PCR-resultaten over HIV steekproef van gewassen sperma schorsing te krijgen, en daarom niet kan worden gemaakt op de dag van de inseminatie van sperma collectie. Dit feit en het feit, aantal HIV-positieve mannen lijden aan de kwaliteit van het sperma, wat resulteert in het feit dat in bepaalde gevallen verdient het aanbeveling IVF of ICSI.

Het paar moet worden gewaarschuwd voor de volgende belangrijke omstandigheden:

• Sperma wassen met daaropvolgende testen op HIV vermindert het risico op infectie aanzienlijk, maar sluit het niet volledig uit. Op basis van de resultaten van recente onderzoeken is het infectierisico echter alleen theoretisch en kan het niet worden uitgedrukt als een percentage.
• Tegen de achtergrond van kunstmatige inseminatie is het uitermate belangrijk om constant condooms te gebruiken. De infectie van een vrouw vroeg in de zwangerschap verhoogt het risico op overdracht van HIV aan een kind.
• De meeste stellen die een aanvraag indienen bij Europese medische instellingen voor kunstmatige inseminatiediensten, moeten deze zelf betalen. De kosten van de service zijn afhankelijk van de gebruikte methode en bedragen van 500 tot 5000 euro per poging. De uitzondering is Frankrijk, waar koppels deze diensten gratis worden aangeboden. In Duitsland kunnen zorgverzekeraars een deel van de kosten voor hun rekening nemen, maar zijn dat niet verplicht.

Zelfs de toepassing van de meest gecompliceerde methoden voor kunstmatige inseminatie kan geen succesvol resultaat garanderen.

Na een succesvolle procedure voor kunstmatige inseminatie worden een vrouw en haar kind 6-12 maanden na de bevalling geobserveerd (afhankelijk van de medische instelling) en bepalen ze regelmatig hun HIV-status.

HIV-infectie en zwangerschap: een infectie bij een vrouw

Hiv-positieve vrouwen die geen reproductieve schade hebben, kunnen een kind verwekken door het sperma van een partner in het geslachtsorgaan te injecteren. Volgens de klinische normen die in Duitsland zijn aangenomen, wordt een paar aanbevolen om een test te ondergaan voor de veiligheid van de reproductieve functie en andere onderzoeken in tabel 1 (evenals voor het conflicterende koppel waarbij een man HIV-geïnfecteerd is). In sommige gevallen kan het nodig zijn om de eierstokken te stimuleren. Bij stimulatie van de eierstokken is een hooggekwalificeerde observatie vereist om het begin van meerlingzwangerschappen uit te sluiten.

Het is erg belangrijk om het moment van de ovulatie nauwkeurig te bepalen (bijvoorbeeld met behulp van echografie of snelle urine-analyse op LH). Een eenvoudige en goedkope manier om erachter te komen of de cycli ovulatory zijn, wat geschikt is voor vrouwen met een regelmatige menstruatiecyclus, is een dagelijkse basale temperatuurmeting gedurende drie maanden vóór de eerste poging tot conceptie met de introductie van sperma.

Op de dag van de eisprong, kunnen koppels besteden of beschermde geslachtsgemeenschap een condoom te gebruiken zonder zaaddodend glijmiddel, en voer vervolgens de ejaculatie in de vagina, of om sperma te verkrijgen met de hulp van masturbatie en ofwel plaats deze in de vagina spuit zonder naald, of op een pet baarmoederhals om sperma. Dus je kunt interferentie van buitenaf in het proces van conceptie vermijden.

Het wordt niet aanbevolen om meer dan twee inseminaties uit te voeren tijdens één cyclus, omdat het aantal mobiele spermatozoa bij elke volgende poging kan afnemen. Bovendien kan het paar psychisch ongemak ervaren als gevolg van een buitensporig aantal pogingen tot conceptie.

Na een jaar van mislukte, onafhankelijke pogingen om een stel te verwekken, moet een onderzoek naar reproductieve aandoeningen worden uitgevoerd en moeten er aanwijzingen worden gegeven voor het gebruik van methoden voor kunstmatige inseminatie.

HIV-infectie en zwangerschap: reproductieve schade

Voorlopige gegevens, onlangs verkregen van verschillende medische instellingen, suggereren dat HIV-positieve vrouwen meer reproductieve schade lijken te hebben dan die van HIV-negatieve vrouwen van dezelfde leeftijdsgroep. In sommige gevallen kunnen vrouwen alleen zwanger worden door kunstmatige inseminatie. Afhankelijk van de staat van reproductieve gezondheid van de echtgenoten, zijn de methoden van keuze IVF en ICSI.

Veel medische instellingen in Europa bieden kunstmatige inseminatiediensten als een man is geïnfecteerd met een stel, maar een seropositieve vrouw kan niet altijd zo'n dienst krijgen.

Volgens recentelijk ontvangen gegevens uit Straatsburg zijn 48 hiv-positieve vrouwen opgenomen in het lokale IVF-programma binnen 30 maanden, waarvan er 22 reproductieve schade bleken te hebben. Gedurende deze tijd hadden 9 van hen een zwangerschap na de procedure van kunstmatige inseminatie; zes kinderen werden geboren.

Diensten voor kunstmatige inseminatie aan HIV-positieve vrouwen worden aangeboden in België, Frankrijk, Duitsland, Groot-Brittannië, Spanje.

HIV-infectie en zwangerschap: infectie bij beide partners

Steeds meer paren die HIV-gerelateerd zijn (koppels waarbij beide partners zijn geïnfecteerd met HIV) zoeken naar reproductieve adviezen. In sommige medische instellingen worden deze paren ook voorzien van kunstmatige inseminatiediensten. Een manier van conceptie houdt onbeschermde geslachtsgemeenschap soms zo gunstig voor de conceptie, maar tot op heden het debat over het risico van overdracht van gemuteerde stammen van virussen naar het andere bestand tegen drugs heeft behouden, van de ene partner. Zulke paren zouden counseling moeten krijgen voorafgaand aan de conceptie en een diagnostisch onderzoek in hetzelfde volume als hiv-discordante paren. Vóór de conceptie dienen de echtgenoten een grondig onderzoek te ondergaan van de behandelende arts, een hiv-specialist, die een gedetailleerd verslag moet opstellen over de gezondheidsstatus van elke echtgenoot.

HIV-infectie en zwangerschap: psychosociale aspecten

• De ervaring met reproductieve counseling, opgebouwd gedurende meer dan een decennium, toont het belang aan om koppels professionele psychosociale ondersteuning te bieden vóór, tijdens en na het verlenen van kunstmatige inseminatiediensten.
• Ongeveer elk derde paar verwerpt de intentie om een kind te baren na een grondig gesprek. Goedkeuring van een consultant wil ouders te worden, waardoor het paar een kans om de onderliggende aannames die ten grondslag liggen aan de wens om een baby te hebben bespreken en empathie over de huidige psychosociale situatie bijgedragen aan het feit dat het paar kan verwerken overleg met het bestaan van verschillende belemmeringen voor de uitvoering van de plannen, te realiseren evenals in staat zijn om te bouwen zal zijn plannen voor de toekomst, op voorwaarde dat hun wens om een of andere reden niet werkelijkheid wordt.
• Mislukkingen op weg naar de realisatie van uw droom (bijvoorbeeld verschillende mislukte pogingen tot kunstmatige inseminatie of miskramen) veroorzaken teleurstelling en een gevoel van hopeloosheid. Gedwongen om alleen met hun moeilijkheden om te gaan, besluiten paren soms zwanger te worden door onbeschermde geslachtsgemeenschap, waarbij verdere medische interventies worden geweigerd. Afhankelijk van de houding van de partners ten opzichte van het risico op infectie, kan een dergelijke beslissing het resultaat zijn van een zorgvuldige planning en kan deze als gevolg van wanhoop spontaan worden geboren.
• De aanwezigheid van psychische stoornissen in een of beide partners (d.w.z. Drugsmisbruik, psychose) kan dienen als een indicatie om de implementatie van kunstmatige inseminatie op zijn minst uit te stellen. In dergelijke gevallen moet u contact opnemen met een specialist voor diagnose en follow-up.
• Het komt vaak voor dat tijdens medische en psychosociale begeleiding van paren die naar het land zijn geëmigreerd, hun verlangen om ouders te worden niet voldoende wordt benadrukt. De aanwezigheid van een taalbarrière, wederzijdse communicatiemoeilijkheden, onwetendheid over culturele kenmerken en afwijzing van de 'buitenaardse' levenswijze leiden tot gevoelens van discriminatie, vervreemding, hulpeloosheid en wanhoop bij paren.

[1], [2], [3], [4]