Methoden om zwangere vrouwen voor te bereiden op de bevalling

Of de vrouw klaar is voor de bevalling, blijkt het duidelijkst uit veranderingen in haar voortplantingsstelsel.

Bepaling van de baarmoederhalsrijpheid

Om veranderingen te diagnosticeren die optreden tijdens de ontwikkeling van het lichaam van een vrouw ter voorbereiding op de bevalling, worden de volgende tests het meest gebruikt:

• bepaling van de baarmoederhalsrijpheid;
• onderzoek naar de fysische en chemische eigenschappen van baarmoederhalsslijm;
• verduidelijking van de parameters van de contractiele activiteit van de baarmoeder en de gevoeligheid ervan voor oxytocine;
• Cytologisch onderzoek van vaginale uitstrijkjes en andere onderzoeken. Van alle genoemde tests is palpatie van de rijpheid van de baarmoederhals echter de meest betrouwbare en gemakkelijk uit te voeren methode. Hierbij wordt gelet op de consistentie (mate van verweking) van de baarmoederhals, de lengte van het vaginale gedeelte, de mate van gaping van het cervixkanaal en de positie van de baarmoederhals ten opzichte van de bekkenas. Bij een gapend cervixkanaal wordt de mate van doorgankelijkheid en de lengte ervan bepaald door deze indicator te vergelijken met de lengte van de vaginale baarmoederhals: hoe kleiner het verschil tussen de gemeten indicatoren, hoe meer de rijpheid van de baarmoederhals.

Alle bovengenoemde symptomen vormen de basis van de classificatie ontwikkeld door professor GG Khechinashvili. Volgens deze classificatie moeten de volgende vier soorten cervicale aandoeningen worden overwogen.

1. De onrijpe baarmoederhals is alleen aan de periferie verzacht en dicht langs het cervixkanaal, en in sommige gevallen volledig dicht; het vaginale gedeelte blijft behouden of is licht ingekort. De uitwendige opening is gesloten of laat een vingertop door; het vaginale gedeelte ziet er "vlezig" uit, de wand is ongeveer 2 cm dik. De baarmoederhals bevindt zich in de holte van het kleine bekken, buiten de bekkenas en de middellijn; de uitwendige opening bevindt zich op een niveau dat overeenkomt met het midden van de afstand tussen de boven- en onderrand van de symfyse, of zelfs dichter bij de bovenrand.
2. De rijpende cervix is niet volledig verweekt; er is nog steeds een dicht weefselgebied zichtbaar langs het cervixkanaal en vooral ter hoogte van de inwendige os. Het vaginale deel van de cervix is licht verkort; bij primiparae laat de uitwendige os een vingertop door, of, minder vaak, is het cervixkanaal doorgankelijk voor een vinger tot de inwendige os, of met moeite voorbij de inwendige os. Merk het significante verschil (meer dan 1 cm) op tussen de lengte van het vaginale deel van de cervix en de lengte van het cervixkanaal. Er is een scherpe overgang van het cervixkanaal naar het onderste segment ter hoogte van de inwendige os.

Het presenterende deel is niet duidelijk genoeg te palperen door de gewelven heen. De wand van het vaginale deel van de cervix is nog vrij dik (tot 1,5 cm), het vaginale deel van de cervix ligt verder van de bekkenas af. De externe os wordt bepaald ter hoogte van de onderrand van de symfyse of iets hoger.

3. Niet volledig volgroeide cervix - bijna volledig verweekt, alleen ter hoogte van het os interna is er nog een deel dicht weefsel zichtbaar. Het kanaal is in alle gevallen voor één vinger achter het os interna passeerbaar, maar dit is moeilijk bij vrouwen die net bevallen zijn. Er is geen vloeiende overgang van het cervixkanaal naar het onderste segment. Het presenterende deel is vrij duidelijk palpeerbaar door de gewelven.

De wand van het vaginale deel van de cervix is merkbaar dunner (tot 1 cm) en het vaginale deel zelf ligt dichter bij de bekkenas. De uitwendige opening bevindt zich ter hoogte van de onderrand van de symfyse, en soms lager, maar reikt niet tot aan de zitbeenknobbels.

4. De volgroeide baarmoederhals is volledig verweekt; verkort of sterk verkort, het cervixkanaal passeert vrij één of meer vingers, is niet gebogen en loopt soepel naar het onderste deel van de baarmoeder ter hoogte van het inwendige os. Het zich presenterende deel van de foetus is duidelijk voelbaar door de holtes.

De wand van het vaginale deel van de baarmoederhals is aanzienlijk dunner (tot 4-5 mm), het vaginale deel ligt strikt langs de bekkenas; de uitwendige opening wordt bepaald ter hoogte van de zitbeenderen.

Als er een slechte of onvoldoende rijpheid van de baarmoederhals wordt vastgesteld (met name bij de eerste en tweede variant), is het onwaarschijnlijk dat de weeën in de nabije toekomst spontaan zullen beginnen. Bij vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap wordt slechts in 10% van de gevallen een slechte of onvoldoende rijpheid van de baarmoederhals vastgesteld op het moment dat de weeën beginnen. Bij al deze vrouwen verloopt de spontaan begonnen weeën pathologisch - langdurig - door de ontwikkeling van een onregelmatige weeën met manifestaties van cervicale dystopie.

Tekenen van baarmoederrijpheid kunnen worden uitgedrukt in punten en er kan een prognose-index worden berekend

Teken	Punten
	1	2	3
Positie van de baarmoederhals ten opzichte van de bekkenas	Naar het heiligbeen	Midden	In de draadlijn
Cervicale lengte	2 cm en meer	1 cm	Gladgestreken
Cervicale consistentie	Gespannen	Verzacht	Zacht
Openen van het externe besturingssysteem	Gesloten	1-2 cm	3 cm
Locatie van het presenterende deel van de foetus	Boven de ingang	Tussen de boven- en onderrand van het schaambeen	De onderkant van het schaambeen en daaronder

Als de score 0-5 punten bedraagt, wordt de baarmoederhals als onrijp beschouwd. Als de score meer dan 10 punten bedraagt, is de baarmoederhals rijp (klaar voor de bevalling) en kan inleiding van de bevalling worden toegepast.

[ 1 ]

Evaluatie van de tonus en contractiliteit van de baarmoeder

Om de tonus van de baarmoeder en de samentrekkingsactiviteit ervan bij zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de bevalling te registreren, zijn veel methoden voorgesteld, bekend als externe en interne hysterografiemethoden.

Met behulp van interne hysterografiemethoden kunnen we de contractieactiviteit van de baarmoeder beoordelen op basis van intra-uteriene drukindicatoren.

Minder moeilijk en volkomen ongevaarlijk zijn de methoden van externe hysterografie (tocografie). Deze zijn gebaseerd op het gebruik van verschillende sensoren die op de buikwand worden geplaatst.

De overgrote meerderheid van deze methoden geeft geen nauwkeurig beeld van de tonus en contractiele activiteit van de baarmoeder. Externe hysterografiemethoden stellen ons meestal in staat om alleen de frequentie van de weeën en gedeeltelijk de duur ervan te beoordelen, en met multikanaalsregistratie de coördinatie van de weeën in verschillende delen van de baarmoeder. De meest gebruikte methode is recent cardiotocografie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bepaling van de baarmoedergevoeligheid voor oxytocine

Het is bekend dat de reactiviteit van de baarmoeder op oxytocine geleidelijk toeneemt naarmate de zwangerschap vordert en een maximum bereikt vlak voor de bevalling. In 1954 was Smith de eerste die dit fenomeen gebruikte en een speciale test ontwikkelde om de reactiviteit van het myometrium te bepalen op de intraveneuze toediening van een drempeldosis oxytocine die baarmoedercontracties kan veroorzaken. Hij noemde deze dosis vervolgens de oxytocinetest, oftewel de test voor de gevoeligheid van de baarmoeder voor oxytocine. De methode hiervoor is als volgt.

Voordat de test wordt uitgevoerd, moet de te testen vrouw 15 minuten lang horizontaal liggen, in volledige emotionele en fysieke rust, om de mogelijkheid van baarmoedercontracties onder invloed van verschillende factoren uit te sluiten. Direct vóór de test wordt een oxytocine-oplossing bereid met een dosering van 0,01 actie-eenheid (AE) van het geneesmiddel per 1 ml isotone natriumchloride-oplossing. 10 ml van deze oplossing wordt in een spuit opgezogen en er wordt een intraveneuze injectie gestart. De auteur raadt af om de oxytocine-oplossing direct na een venapunctie toe te dienen, aangezien deze laatste zelf baarmoedercontracties kan veroorzaken. De auteur adviseert om de oplossing "in schokken" van 1 ml per keer toe te dienen, met tussenpozen van 1 minuut. Over het algemeen mag niet meer dan 5 ml van de oplossing worden toegediend. De toediening van de oplossing moet worden gestaakt wanneer er een reactie van de baarmoeder (contractie) optreedt.

De test wordt als positief beschouwd als er binnen de eerste 3 minuten na aanvang van de test oxytocine-geïnduceerde baarmoedercontracties optreden, d.w.z. als gevolg van de inname van 1, 2 of 3 ml van de oplossing. Uteruscontracties worden geregistreerd door middel van buikpalpatie of een van de hysterografiemethoden.

Volgens Smith duidt een positieve oxytocinetest op de mogelijkheid van een spontane bevalling bij een vrouw binnen 1-2 dagen. De auteur raadt aan de oxytocinetest ook te gebruiken om te bepalen of een vrouw klaar is voor de bevalling, voordat om de een of andere reden een bevalling wordt ingeleid. De reactie van de baarmoeder op oxytocine bij gebruik van deze test is niet afhankelijk van de leeftijd van de geteste vrouw of van het feit of ze voor het eerst of herhaaldelijk bevalt.

De oxytocinetest wordt veelvuldig toegepast, zowel in de klinische praktijk als in wetenschappelijk onderzoek.

Sommige auteurs hebben de door Smith ontwikkelde oxytocinetesttechniek enigszins aangepast. Zo achten Baumgarten en Hofhansl (1961) het raadzaam om oxytocine-oplossing intraveneus toe te dienen, niet "in korte stoten", maar geleidelijk, met 0,01 E in 1 ml isotone natriumchloride-oplossing per minuut. Vanuit het oogpunt van deze auteurs is deze methode van toediening van oxytocine-oplossing fysiologischer en voorkomt het de mogelijkheid van tetanische contracties van de baarmoeder. Klimek (1961), die Smiths oorspronkelijke techniek als basis nam, stelde voor om te beoordelen hoeveel dagen, gerekend vanaf de dag van de test, een spontane weeën verwacht konden worden, gebaseerd op het aantal ml toegediende oxytocine-oplossing (dat baarmoedercontracties kan veroorzaken). Dus, als er baarmoedercontracties optreden na intraveneuze toediening van 2 ml oxytocine-oplossing (0,02 E), zouden de weeën binnen 2 dagen moeten plaatsvinden.

Uit bovenstaand onderzoek blijkt dat de oxytocinetest waardevol is om vast te stellen of een vrouw klaar is voor de bevalling en om de omstandigheden te bepalen waarin de bevalling kan worden opgewekt, mocht een vroegtijdige beëindiging van de zwangerschap noodzakelijk zijn.

Het is de laatste tijd gebruikelijk om vóór het opwekken van de weeën de zogenoemde oxytocine-stresstest uit te voeren. Daarmee kan niet alleen worden beoordeeld of de baarmoeder klaar is voor samentrekkingen, maar kan ook de toestand van de foetus worden vastgesteld.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cytologisch onderzoek van vaginale uitstrijkjes

Het is nu algemeen aanvaard dat cytologisch onderzoek van vaginale uitstrijkjes kan worden gebruikt om kwalitatieve verschuivingen in de hormonale balans van een vrouw tijdens de zwangerschap en met name vóór de bevalling vast te stellen. Er is uitgebreide literatuur over dit onderwerp.

Voor een volledig oordeel over kwalitatieve veranderingen in de celsamenstelling van de vaginale inhoud van een vrouw tijdens de zwangerschap, is het noodzakelijk om polychromie van uitstrijkjes te gebruiken, waarmee cyanofiele cellen van oestrogenen kunnen worden onderscheiden. Het is algemeen aanvaard dat de detectie van overwegend cyanofiele cellen in een uitstrijkje wijst op een overheersende progesteronactiviteit ten opzichte van oestrogenen. En omgekeerd, een toename van het oestrogeengehalte wijst op een toename van de oestrogeenactiviteit.

De laatste jaren is fluorescentiemicroscopie van vaginale uitstrijkjes steeds populairder geworden. Ondanks de relatieve eenvoud en snelheid van implementatie, is het nadeel van deze methode, net als van de methode met conventionele (monochroom) kleuring van uitstrijkjes, dat beide geen beoordeling van de verandering in het kwantitatieve gehalte aan cyanofiele en eosinofiele cellen mogelijk maken.

Tijdens de zwangerschap, met name vanaf het tweede trimester, vindt er een proliferatie van de basale laag van het epitheel en een expansie van de tussenliggende laag plaats, met een gelijktijdige afname van het aantal cellen in de oppervlakkige laag. Al deze veranderingen gaan gepaard met de toenemende activiteit van placentaire steroïden, met name progesteron. Tegen die tijd verschijnen de voor zwangerschap karakteristieke naviculaire cellen, afkomstig uit de tussenliggende laag van het vaginale epitheel. Een onderscheidend kenmerk van de naviculaire cellen is de vacuolisatie van het cytoplasma door de ophoping van glycogeen daarin, evenals uitgesproken cyanofilie. Een significante overheersing van naviculaire cellen, cyanofiel gekleurd en dicht bij elkaar gelegen, wordt waargenomen in een fysiologisch voortschrijdende zwangerschap tot 38-39 weken.

Vanaf de 38e-39e week van de zwangerschap (ongeveer 10 dagen vóór de verwachte bevalling) verschijnen er veranderingen in het cytologische beeld van het vaginale uitstrijkje, die vervolgens steeds duidelijker worden. Deze veranderingen worden toegeschreven aan een toename van de activiteit van oestrogene hormonen en een gelijktijdige afname van de activiteit van progesteron. Naarmate de bevalling nadert, neemt het aantal bootvormige cellen, typisch voor een progressieve zwangerschap, af, met een toename van het aantal cellen in de oppervlakkige lagen, die steeds meer eosinofiel gekleurd zijn en pycnotische kernen bevatten. Tegelijkertijd worden ook een verdunning van cellulaire elementen, een afname van het vermogen van epitheelcellen om kleurstof waar te nemen en het verschijnen van een toenemend aantal leukocyten waargenomen.

Door de genoemde cellulaire elementen te beoordelen, kan worden bepaald of elk bestudeerd uitstrijkje tot een van de vier cytotypen behoort die in de classificatie van Zhidovsky (1964) worden genoemd. Ook kan worden beoordeeld in hoeverre een vrouw biologisch gereed is voor de bevalling.

Hieronder vindt u een korte beschrijving van de microscopische gegevens van vaginale uitstrijkjes die kenmerkend zijn voor elk cytotype. Tevens wordt het verwachte tijdstip van bevalling aangegeven dat kenmerkend is voor elk cytotype.

• Cytotype I: "late zwangerschap" of "naviculaire uitstrijk" is typisch voor een normaal verlopende zwangerschap, beginnend vanaf het tweede trimester. De uitstrijk wordt gedomineerd door bootvormige en intermediaire cellen in een verhouding van 3:1 in de vorm van karakteristieke clusters. Het cytoplasma van dergelijke cellen is sterk cyanofiel. Er zijn vrijwel geen oppervlakkige cellen in de uitstrijk. Leukocyten en slijm zijn meestal afwezig.

Eosinofiele cellen worden bij gemiddeld 1% van de vrouwen aangetroffen, en cellen met pyknose van de celkernen tot 3%.

Bij dit cytotype uitstrijkjes mag de weeën niet eerder beginnen dan 10 dagen na de dag waarop de uitstrijkjes zijn afgenomen.

• II cytotype: "kort voor de geboorte". In een uitstrijkje van dit type wordt een afname van het aantal bootvormige cellen gevonden, terwijl het aantal intermediaire cellen juist toeneemt, en hun verhouding is 1:1. De cellen beginnen meer geïsoleerd te liggen, en niet in de vorm van clusters, zoals te zien is in een uitstrijkje dat typisch is voor I cytotype.

Het aantal oppervlakkige cellen neemt toe, en daaronder neemt het aantal eosinofiele cellen en cellen met pyknose van de kernen licht toe (respectievelijk tot 2% en tot 6%).

Bij dit type uitstrijkje kan de start van de weeën binnen 4-8 dagen verwacht worden.

• III cytotype: "afleveringsperiode". In een uitstrijkje van dit type overheersen intermediaire cellen (tot 60-80%) en oppervlakkige cellen (tot 25-40%), met vesiculaire of pyknotische kernen. Bootvormige cellen worden slechts in 3-10% aangetroffen. Er zijn geen celclusters en de laatste bevinden zich geïsoleerd. Het gehalte aan eosinofiele cellen neemt toe tot 8% en aan cellen met pyknose van de kernen tot 15-20%. Ook het gehalte aan slijm en leukocyten neemt toe. De celkleuring is verminderd en hun contouren zijn minder contrasterend.

Bij dit uitstrijkcytotype kan de start van de weeën binnen 1 tot 5 dagen verwacht worden.

• IV cytotype: "bepaalde leveringstermijn*. Uitstrijkjes tonen de meest uitgesproken regressieve veranderingen: oppervlakkige cellen overheersen (tot 80%), bootvormige cellen zijn vrijwel afwezig en intermediaire cellen zijn in kleine hoeveelheden aanwezig. Oppervlakkige eosinofiele cellen verliezen soms hun celkern en zien eruit als "rode schaduwen". In de meeste gevallen is het cytoplasma slecht gekleurd, hebben de randen van de cellen een laag contrast en krijgt het uitstrijkje een "gewiste" of "vuile" uitstraling. Het aantal eosinofiele cellen neemt toe tot 20% en cellen met pycnose van de celkern tot 20-40%. Het aantal leukocyten en slijm in de vorm van clusters neemt ook merkbaar toe.

Bij dit type uitstrijkje zou de bevalling dezelfde dag moeten plaatsvinden, of in ieder geval binnen de komende drie dagen.

Veranderingen in enkele fysieke en biochemische eigenschappen van de afscheiding van de klieren van de baarmoederhals aan het einde van de zwangerschap als indicator van de gereedheid van het lichaam van de vrouw voor de bevalling

Zwangere vrouwen hebben, in tegenstelling tot niet-zwangere vrouwen, enkele eigenaardigheden in de secretie van het klierstelsel van de baarmoederhals. KA Kogai (1976) toonde aan dat er bij 32-36 weken zwangerschap, bij aanwezigheid van een rijpende baarmoederhals, d.w.z. bij afwezigheid van de voorbereiding op de bevalling, weinig slijm in het baarmoederhalskanaal aanwezig is (een "droge" baarmoederhals) en dat dit met moeite wordt weggezogen. In dergelijke gevallen is het slijm ondoorzichtig en kristalliseert het niet bij het drogen, d.w.z. er is geen sprake van een "varen"-symptoom. Bovendien bevat het slijm in deze stadia van de zwangerschap, vergeleken met latere stadia, een relatief kleine hoeveelheid totaal eiwit. Bij aanwezigheid van een rijpende baarmoederhals bij 32-36 weken zwangerschap worden eiwitfracties gedetecteerd: albumine, transferrine, immunoglobuline.

Naarmate de naderende geboorte nadert en de baarmoederhals rijper wordt, wordt een duidelijke verandering in de fysische en biochemische eigenschappen van het slijm waargenomen: de hoeveelheid neemt toe en de transparantie neemt toe. Bij één op de drie vrouwen wordt 1-2 dagen voor de geboorte kristallisatie van baarmoederhalsslijm waargenomen.

Bij een bijna voldragen zwangerschap en bij de detectie van een rijpe baarmoederhals, vanaf de 38e-39e week, neemt het totale eiwitgehalte in het baarmoederhalsslijm toe en wordt een rijk eiwitspectrum gedetecteerd. Als er tijdens de zwangerschap van 32-36 weken bijvoorbeeld 1-3 eiwitfracties in het slijm worden aangetroffen, dan bevat het vóór de bevalling 8-10 van dergelijke fracties.

Tijdens de rijping van de baarmoederhals treden er dus significante veranderingen op in de functie van de klieren in het cervixkanaal, wat zich uit in een significante toename van de totale hoeveelheid slijm, een toename van de transparantie ervan, het optreden van een kristallisatiesymptoom, een toename van het totale eiwitgehalte en een verbreding van het spectrum. De aangegeven veranderingen in de secretoire functie van de cervixklieren kunnen kennelijk worden gebruikt als een aanvullende test om de mate van gereedheid van het lichaam van de vrouw voor de bevalling te beoordelen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]