Wat zijn arbeidsafwijkingen?

Afwijkingen in de bevallingsactiviteit vormen een urgent probleem in de moderne wetenschappelijke en praktische verloskunde. Het belang van dit probleem is vooral te danken aan het feit dat deze pathologie een van de belangrijkste oorzaken is van ernstige complicaties bij zowel moeder als kind. Het is belangrijk om op te merken dat alle biologische systemen niet alleen worden gekenmerkt door genetische continuïteit van hun componenten en zekerheid van structuur, maar ook door een zekere stabiliteit – het vermogen om deze structuur te behouden en te herstellen wanneer deze verstoord is, oftewel het vermogen om te reguleren.

Alle regulatieprocessen worden uitgevoerd door krachten die binnen een bepaald systeem werken. Biologische regulatie is dus altijd zelfregulerend.

Biologische systemen - een cel, een meercellig organisme, een populatie, een ras, een soort, een ondersoort - vormen een reeks van onderling verbonden, hiërarchisch ondergeschikte eenheden.

Vanuit het perspectief van de theorie van de regulering van biologische systemen wordt aangenomen dat levende organismen (als open systemen) niet zouden kunnen overleven in een veranderende omgeving als ze uitsluitend door homeostatische mechanismen zouden worden aangestuurd. Er is een hoger niveau van regulering verbonden aan motivaties en gedragsmanifestaties. Dit organismische niveau van regulering kan hiërarchisch ondergeschikte systemen en de mate van aanpassing van gereguleerde systemen aanzienlijk moduleren.

De legitimiteit van dergelijke processen geldt ook voor de bevalling – een complex fysiologisch proces met meerdere schakels dat ontstaat en eindigt als gevolg van de interactie tussen vele lichaamssystemen. Een aantal auteurs ontkent echter de rol van het centrale zenuwstelsel bij de regulatie van de bevalling. H. Knaus (1968) concludeert in een artikel over de oorzaken van het begin van de bevalling, waarin hij zijn vijftig jaar wetenschappelijk werk over de oorzaken van de bevalling samenvat en zijn eigen theorie over hypertrofie van de baarmoederspieren en de elektrofysiologische kenmerken ervan presenteert, dat "het begin van de bevalling bij mensen alleen in de baarmoeder plaatsvindt en geen externe hormonale invloeden heeft".

Tegenwoordig benadrukken diverse clinici en fysiologen dat de baarmoeder een uitzonderlijke plaats inneemt onder de gladde spierweefsels vanwege zijn bijzondere functie, verschillen in structuur en reactie op diverse omgevingsfactoren. Om de kenmerken van de contractiele activiteit van de baarmoeder te begrijpen, is het noodzakelijk om de structuur, het mechanisme van excitatie en contractie van individuele cellen en de processen van cellulaire zelfregulatie te kennen. Omdat het aantal factoren dat op het myometrium inwerkt groot is, is het allereerst noodzakelijk om de algemene principes te vinden die ten grondslag liggen aan de activiteit van myometriumcellen.

Spontane uterusactiviteit is interessant. Het optreden van spontane elektrische activiteit in de baarmoeder kan te wijten zijn aan de aanwezigheid van groepen actieve cellen, de zogenaamde pacemakers van myogene aard (pacemakercellen). Hun excitatie wordt via intercellulaire paden overgedragen. Volgens de beroemde onderzoeker Marshall worden pacemakerpotentialen in alle delen van het myometrium aangetroffen en zijn de gebieden waar spontane potentiaal wordt gegenereerd daarom niet gelokaliseerd in specifieke delen van de baarmoeder, maar kunnen ze zich binnen het weefsel verplaatsen.

Alvarez, Caldeyro-Barcia introduceerde twee soorten afkortingen:

• Type I - “ritmische samentrekkingen met lage intensiteit” van 1 tot 3 samentrekkingen per minuut bij alle zwangere vrouwen, vanaf de 9e week van de zwangerschap tot aan de uitgerekende datum;
• Type II - "zeer intense aritmische samentrekkingen" - deze worden zowel door palpatie als door de zwangere vrouw zelf gevoeld in de vorm van een verdichting (spanning) van de baarmoeder; ze verschijnen sporadisch, zonder een specifiek ritme tot de laatste twee weken vóór het begin van de weeën (tot de 38e week van de zwangerschap).

Volgens sommige auteurs manifesteert zich in de spiercellen van het myometrium van een gezond organisme vanaf het moment van seksuele rijpheid een zelfopwekkend systeem, bepaald door de verhouding van geslachtshormonen en biologisch actieve stoffen die verantwoordelijk is voor de organisatie van de ionenbalans van het relatieve rust- en actiepotentiaal. De manifestatiepatronen van elektrofysiologische eigenschappen worden bepaald in het genapparaat van de cel en zijn standaard voor bepaalde toestanden van het organisme. De auteurs hebben in experimentele studies aangetoond dat zelfs bij een verzadiging van het organisme met progesteron, het mogelijk is om weeën te ontwikkelen en een normale bevalling uit te voeren.

Het is belangrijk om te benadrukken dat de discrepantie in de waarden van het membraanpotentiaal van de cellen van de baarmoederhals en het baarmoederlichaam het verschillende gedrag van deze delen tijdens de bevalling kan verklaren; in het mechanisme van regulering van de bevallingsactiviteit, de coördinatie van de functies van verschillende delen van de baarmoeder, speelt het celmembraanmechanisme een belangrijke rol.

Bij het verklaren van de factoren die bijdragen aan het begin van de weeën, suggereren de auteurs dat fysiologische analyse van de contractiele activiteit van de baarmoeder tijdens de bevalling aanleiding geeft om aan te nemen dat de contractie van de myometriumspiercellen tijdens de bevalling geen nieuw fenomeen is voor dit orgaan, maar kenmerkend is voor het herstel van de natuurlijke eigenschappen van deze structuren, die tijdelijk werden onderdrukt door zwangerschapsfactoren. Het opheffen van de contractiele functie van de myometriumcellen omvat een geleidelijke, stapsgewijze verwijdering van de remmende factoren en het herstel van de natuurlijke functie van dit orgaan.

Een kenmerkend kenmerk van fysiologische arbeid is de toename van de dynamiek van de samentrekking van de baarmoeder en het openen van de baarmoederhals, met een zeer duidelijke spontane autoregulatie van dit proces. De bevalling, d.w.z. het proces van spontane samentrekkingen van de baarmoederspier met een zelfregulerend systeem van deze functie, vindt plaats onder de voorwaarde dat het orgaan klaar is voor de ontwikkeling van dit proces.

Sommige auteurs die de rol van het zenuwstelsel bij de bevalling erkenden, verklaarden het begin van de bevalling door het feit dat het presenterende deel het ganglion cervicalis irriteert en zo samentrekkingen veroorzaakt. Bij het dalen irriteert het presenterende deel nieuwe zenuwelementen, waardoor de samentrekkingen nog intenser worden. Hoe meer nieuwe zenuwelementen worden geactiveerd, hoe sterker hun irritatie en hoe sterker de samentrekkingen worden. Wanneer het hoofd zich onderaan het bekken bevindt, bereiken de samentrekkingen hun grootste kracht, aangezien op dat moment alle zenuwelementen van het bekken in een staat van excitatie zijn. Deze complexe dynamische verbindingen worden beschreven in de werken van moderne onderzoekers. NS Baksheev geeft ook aan dat mechanische uitrekking van de weefsels van de baarmoederhals en de vagina de samentrekking intensiveert. Ook is aangegeven dat de spanning van de foetale blaas in het gebied van het cervicale kanaal en de passage van het presenterende deel door deze delen van de genitaliën de samentrekking van het myometrium stimuleert.

Het stimulatiemechanisme kan een effect op de hypothalamus omvatten via de mechanoreceptoren van de baarmoeder langs de ruggenmergbanen, met name door activering van neuronen in de paraventriculaire kernen die de afgifte van oxytocine vanuit de hypofyseachterkwab regelen. Het vruchtwater, samen met de membranen van de eicel, beïnvloedt het correcte verloop van de ontsluitingsperiode aanzienlijk. De werking is tweeledig: dynamisch en puur mechanisch.

De dynamische werking, volgens A. Ya. Krassovsky, komt tot uiting in het feit dat de foetale blaas, in contact met het onderste deel van de baarmoeder, de baarmoedercontracties reflexmatig aanzienlijk verhoogt, waardoor het openen van de baarmoederopening wordt vergemakkelijkt. De mechanische werking bestaat uit het feit dat bij het begin van de weeën het onderste deel, door middel van vruchtwater, eerst druk uitoefent op het onderste deel van de baarmoeder, en na uitrekken het de baarmoederopening binnendringt en, als een wig, de opening ervan vergemakkelijkt. Met de uitstroom van water intensiveren de baarmoedercontracties gewoonlijk en wordt een versnelling van het normale verloop van de bevalling opgemerkt. De auteur benadrukt dat premature uitstroom van vruchtwater, hoewel het de baarmoedercontracties intensiveert, de contracties tegelijkertijd een onregelmatig karakter krijgen.

Een aantal recente, gedetailleerde studies hebben de nadelige effecten van vroegtijdige breuk van de vruchtzak op het versnellen van de bevalling besproken. Volgens Caldeyro-Barcia is een vroegtijdige amniotomie zeer gebruikelijk in Europa en Latijns-Amerika. Van de 26.000 geboorten met spontaan opkomende weeën werd bij 20% een vroegtijdige amniotomie uitgevoerd. Volgens Niswander en Schwarz heeft een gebroken vliezen een nadelig effect op de bevalling en de conditie van de foetus en de pasgeborene. Het kunstmatig breken van de vliezen in een vroeg stadium van de bevalling is volgens hen niet wetenschappelijk onderbouwd.

Er zijn tot op heden geen overtuigende gegevens over de verantwoordelijkheid van de hersenschors of subcorticale structuren van de autonome centra voor het initiërende mechanisme van de bevalling. De auteurs zijn van mening dat de bevalling erfelijk bepaald en geconditioneerd is door het genetische apparaat van het vrouwelijk organisme en de foetus, en zich in een normaal verloop altijd manifesteert door een bepaalde reeks reacties van de baarmoeder en functionele systemen van de vrouw tijdens de bevalling. In dit geval vindt de volledige samentrekking van alle gladde spiercellen, of van het grootste deel ervan (weeën), plaats wanneer de verhouding tussen oestrogenen en progesteron een optimaal niveau bereikt, wat zorgt voor het automatisme van zelfopwinding, synchroniciteit van celcontracties en een hoge mate van coördinatie van reacties op stoffen met uterotone werking.

Bij het bestuderen van de fysiologie en het klinische beeld van de hormonale regulatie van de baarmoeder, worden alle biologische processen in de baarmoeder onderverdeeld in 2 soorten functies die van elkaar afhankelijk zijn:

• "werkend systeem" - verantwoordelijk voor de kwantitatieve en kwalitatieve ordening van het contractievermogen van myofibrillen en eiwitten (structuren) - een gebied dat voornamelijk door biochemici wordt behandeld;
• De functionele cirkel van het "excitatiesysteem" is een bemiddelaar - een verdeler of consument in relatie tot de contractiele activiteit van eiwitten.

H. Jung toonde het tonische en fasische duale principe van baarmoedercontractie aan in experimentele studies uitgevoerd in situ en in vitro op witte Wistar ratten, evenals katten en konijnen, en op stroken van menselijk baarmoedermyometrium verkregen van zwangere vrouwen. Zoals bekend, wordt tijdens de zwangerschap een toename van de baarmoedermassa waargenomen van 50 g tot 1000 g. De toename van het baarmoedervolume en de baarmoedermassa is voornamelijk te wijten aan hypertrofie en hyperplasie. Echter, alleen H. Knaus stelde de vraag of een grote toename van de spierkracht tijdens de zwangerschap, die kan worden bereikt door een 15-20-voudige toename van elke individuele spiercel, kan worden beschouwd als de oorzaak van het begin van de bevalling. In elektrofysiologische studies van Csapo, Larks, Jung en andere auteurs werd de belangrijkste aandacht ook alleen gericht op de functie van het celmembraan, waarbij de hypertrofie van de baarmoederspieren die tijdens de zwangerschap vorderde, werd genegeerd. Volgens N. Knaus wordt deze duidelijke hypertrofie van de baarmoederspieren uitsluitend veroorzaakt door placentaire oestrogenen, niet door progesteron. Bovendien bewijst de auteur dit al veertig jaar in diverse werken, aangezien functioneel significante hypertrofie toeneemt tot de placenta wordt afgestoten. Dit feit kan volgens de auteur als volgt worden verklaard: ten eerste levert het nauwkeurig volgen van de massatoename van de zwangere menselijke baarmoeder tot het einde van de zwangerschap een aantal problemen op, omdat het nauwelijks mogelijk is om zwangere baarmoeders van maand tot maand te wegen, en bovendien wordt de groei van de zwangere baarmoeder beïnvloed door de grootte van de foetus en de placenta. Er bestaat echter een experimenteel bevredigende methode om dit probleem op te lossen: het gebruik van een steriele baarmoeder bij een eenzijdige zwangerschap bij een konijn (in één hoorn). Onder deze omstandigheden blijft de lege hoorn die wordt gebruikt om de massa te controleren onveranderd in tegenstelling tot de massa en grootte van de foetus in de zwangere hoorn. Door het stimuleren van het oestrogeen dat in het bloed wordt gebracht, groeit de lege hoorn op dezelfde manier als de menselijke baarmoeder groeit onder de hormonale invloed van de eicel in de eileider. Door de lokale invloed van de eicel op de baarmoeder tijdens de zwangerschap te elimineren, kan in één hoorn van een konijn worden vastgesteld dat de lege hoorn begint te groeien vanaf de 8e tot de 10e dag van de zwangerschap en dat de toename in massa wordt uitgesteld tot het begin van de weeën. Dankzij deze ideale methodische methoden kon de auteur nauwkeurig bewijzen dat de hypertrofie van de baarmoederspieren tijdens de zwangerschap voortduurt zolang er stimulerende groei is vanwege het oestrogeeneffect, en dat met de afstoting van de placenta de hypertrofie van de baarmoeder stopt. De hypertrofie neemt toe tot het begin van de weeën, wat een gemakkelijk te begrijpen gevolg is van de toenemende afgifte van oestrogenen door de placenta vóór het begin van de weeën, wat is bewezen door talrijke systematische studies. Knaus benadrukt echter het idee dat oestrogenen in hun werking op de baarmoeder,of preciezer gezegd het myometrium ervan, zijn een groeihormoon en geen middel om de bevalling op te wekken. Men kan dan ook niet verwachten dat met hun hulp in vivo of in vitro in de baarmoeder een directe toename van de baarmoedermotiliteit kan worden bereikt na hun gebruik, wat volledig in overeenstemming is met klinische observaties.

Er wordt aangenomen dat de excitatiesnelheid, die op zijn beurt de sterkte van de spierfunctie bepaalt, afhangt van de doorsnede en lengte van de spiervezel, en daarmee van het bovenoppervlak van de cel, wat de excitatietoestand van het membraanpotentiaal beïnvloedt; tegelijkertijd de membraangeleidingsweerstand, die ook de excitatietoestand van het membraanpotentiaal weerspiegelt, de geleidingsweerstand en membraanweerstand, evenals de natriumpenetratie in de cel. Van deze factoren, die de mate van contractiliteit van de baarmoederspier (zijn kracht) aanzienlijk beïnvloeden, is de grootte van de toename van myometriumcellen met een factor 15-20 nauwkeurig bekend, maar veel factoren en parameters van hun verandering zijn nog onbekend, die ook de excitatiegeleidingssnelheid in de baarmoederspier beïnvloeden naarmate de zwangerschap vordert als gevolg van toenemende hypertrofie van de baarmoeder, en fysiologisch de voortdurende overgang van de bestaande constante samentrekkingen tijdens de zwangerschap naar een normale bevalling verklaren.

Door de functionele betekenis van krachtige uterushypertrofie tijdens de zwangerschap te erkennen en de indicatie, geconditioneerd door de resultaten van een 1000-voudige versnelling in de geleiding van excitatie van contractiele elementen, is het probleem van het begin van de weeën, volgens Knaus, voor de mens opgelost. Als klinisch bewijs noemt de auteur de methode van het begin van de weeën volgens Drew-Smythe (1931), waarbij met behulp van een S-vormige geleider van 35 cm lang een bijna volledige verwijdering van vruchtwater wordt uitgevoerd, waardoor een verkorting van de myometriumvezel en daarmee een toename van de celdoorsnede wordt waargenomen. Aangezien de snelheid van excitatiegeleiding afhangt van de diameter van de vezel, is het vrij eenvoudig om het klinische effect van het optreden van baarmoedercontracties in de kliniek elektrofysiologisch te verklaren.

Het autoregulerende mechanoreceptormembraanmechanisme is belangrijk voor de activiteit van myometriumcellen. Myometriumcellen combineren de eigenschappen van contractiele en receptorsystemen.

De morfologische structuur van de baarmoeder is zodanig dat het grootste deel van het myometrium wordt ingenomen door bindweefsel en dat gladde spiercellen er in kleine laagjes in zijn opgenomen. Zelfs bij sterke uitrekking van de baarmoeder, die plaatsvindt aan het einde van de zwangerschap, beschermt het bindweefselnetwerk de gladde spiercellen blijkbaar tegen overrekking, waardoor ze mechanoreceptoreigenschappen behouden. De belangrijkste functionele betekenis van het mechanoreceptormechanisme, zo stellen de auteurs, is het creëren van optimale omstandigheden voor het genereren van actiepotentialen, aangezien matige uitrekking van gladde spiercellen depolarisatie van hun membraan, het genereren van actiepotentialen en contractie veroorzaakt. Een andere mogelijke uitwerking van langdurige uitrekking kan niet worden uitgesloten. Vervorming van het celmembraan kan leiden tot een toename van de ionenpermeabiliteit, de ionenoverdracht langs intracellulaire structuren activeren en de contractiele eiwitten van de cellen direct beïnvloeden.

Uit deze gegevens blijkt dat de noodzaak om een hoge betrouwbaarheid en automatisme van de functie te garanderen, in de loop van de evolutie heeft geleid tot de ontwikkeling van een aantal specifieke zelfregulerende mechanismen die het gedrag van myometriumcellen onderscheiden van alle andere gladde spiercellen en van het hart.