HIV-infectie: identificatie, initiële behandeling en doorverwijzing van patiënten met HIV-infectie naar behandelingsfaciliteiten

Een hiv-infectie is een ziekte die zich ontwikkelt van een asymptomatische infectie tot aids als een late manifestatie. De snelheid waarmee de ziekte zich ontwikkelt, varieert. De tijd tussen de hiv-infectie en de ontwikkeling van aids kan variëren van enkele maanden tot 17 jaar (gemiddeld 10 jaar). De meeste volwassenen en adolescenten die met hiv besmet zijn, blijven geruime tijd asymptomatisch, maar virale replicatie kan worden gedetecteerd bij asymptomatische personen, die geleidelijk toeneemt naarmate het immuunsysteem verzwakt. Vrijwel alle hiv-geïnfecteerden zullen uiteindelijk aids ontwikkelen; één onderzoek toonde aan dat 87% van de volwassenen met hiv-infecties binnen 17 jaar na infectie aids ontwikkelde. Er worden meer gevallen van aids verwacht bij hiv-geïnfecteerden die langere tijd asymptomatisch blijven.

De toegenomen bezorgdheid over risicogedrag van zowel patiënten als zorgverleners heeft geleid tot een toename van het aantal hiv-tests en een vroegere diagnose van een hiv-infectie, vaak nog voordat de symptomen zich ontwikkelen. Een dergelijke vroege opsporing van een hiv-infectie is om verschillende redenen belangrijk. Er zijn nu behandelingen beschikbaar die de vernietiging van het immuunsysteem kunnen vertragen. Bovendien lopen hiv-geïnfecteerden, vanwege hun verzwakte immuunsysteem, een verhoogd risico op ziekten zoals Pneumocystis carinii-pneumonie, toxoplasmatische encefalitis, gedissemineerd Mycobacterium avium complex (MAC), tuberculose (tbc) en bacteriële pneumonie, aandoeningen waarvoor preventieve behandelingen bestaan. Vanwege de effecten op het immuunsysteem beïnvloedt hiv de diagnose, het testen, de behandeling en de follow-up van veel andere ziekten en kan het de effectiviteit van antimicrobiële therapie voor sommige soa's beïnvloeden. Ten slotte maakt een vroege diagnose van hiv tijdige counseling mogelijk en helpt het de overdracht van hiv op anderen te voorkomen.

Bij een adequate behandeling van patiënten met een hiv-infectie moet rekening worden gehouden met de complexe gedragsmatige, psychosociale en medische aspecten van de ziekte. Omdat soa-klinieken geen patiënten met een hiv-infectie behandelen, wordt aanbevolen patiënten door te verwijzen naar gespecialiseerde hiv-zorginstellingen. Soa-klinieken dienen op de hoogte te zijn van de beschikbare mogelijkheden voor verwijzing van patiënten uit verschillende bevolkingsgroepen. Bij een bezoek aan een soa-kliniek dient de hiv-patiënt te worden voorgelicht over de hiv-infectie en de verschillende beschikbare behandelingsmogelijkheden.

Gezien de complexiteit van de zorg en het beheer van patiënten met een hiv-infectie, wordt in deze gids geen gedetailleerde informatie gegeven, met name over medische zorg; deze informatie kan uit andere bronnen worden verkregen. Dit gedeelte is primair bedoeld om informatie te verstrekken over diagnostische tests voor hiv-1 en hiv-2, counseling en de voorbereiding van hiv-geïnfecteerde patiënten op de specifieke kenmerken van toekomstige hiv-behandeling. Er wordt ook informatie gegeven over de behandeling van seksuele partners, aangezien dit in soa-klinieken kan en moet gebeuren vóór verwijzing naar hiv-klinieken. Het gedeelte wordt afgesloten met een bespreking van hiv-infectie bij zwangere vrouwen, zuigelingen en kinderen.

Diagnostische tests voor HIV-1 en HIV-2

Een hiv-test moet worden aangeboden aan alle patiënten die vanwege hun gedragskenmerken een risico lopen op een infectie, inclusief patiënten die op zoek zijn naar diagnose en behandeling voor soa's. Counseling voor en na de test is een integraal onderdeel van het testproces en wordt beschreven in het hoofdstuk 'Counseling voor patiënten met een hiv-infectie'.

Een hiv-infectie wordt meestal vastgesteld met behulp van tests op hiv-1-antilichamen. Een antilichaamtest begint met een gevoelige screeningstest, een zogenaamde enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Een positieve screeningstest moet worden bevestigd door een aanvullende test, zoals een Western immunoblot (WB) of immunofluorescentietest (IF). Als een positieve antilichaamtest wordt bevestigd door een aanvullende test, is de patiënt besmet met hiv en kan hij anderen besmetten. Hiv-antilichamen zijn bij ten minste 95% van de patiënten binnen 3 maanden na infectie aantoonbaar. Hoewel negatieve resultaten meestal betekenen dat de persoon niet besmet is, kunnen antilichaamtests een infectie niet uitsluiten als er minder dan 6 maanden na de infectie zijn verstreken.

De prevalentie van hiv-2 in de Verenigde Staten is extreem laag en de CDC raadt geen routinematige hiv-2-tests aan in welke zorginstelling dan ook, behalve in bloedbanken of wanneer demografische of gedragsinformatie over hiv-2-infectie beschikbaar is. Personen met een risico op een hiv-2-infectie zijn onder meer mensen die hebben gereisd vanuit landen waar de hiv-2-infectie endemisch is of die seksuele partners hebben met mensen die hebben gereisd vanuit landen waar de hiv-2-infectie endemisch is. Endemische hiv-2-infectie is gemeld in delen van West-Afrika en een toenemende prevalentie is gemeld in Angola, Frankrijk, Mozambique en Portugal. Bovendien moet een hiv-2-test worden overwogen wanneer er een klinisch vermoeden of vermoeden is van een hiv-infectie en de hiv-1-antilichaamtest negatief is [12].

Aangezien HIV-antistoffen de placentabarrière passeren, is de aanwezigheid ervan bij kinderen jonger dan 18 maanden geen diagnostisch criterium voor een HIV-infectie (zie "Speciale opmerkingen: HIV-infectie bij zuigelingen en kinderen").

Specifieke aanbevelingen voor diagnostische tests zijn als volgt:

• Voorafgaand aan de test moet geïnformeerde toestemming worden verkregen. In sommige staten is schriftelijke toestemming vereist. (Voor een bespreking van counseling vóór en na de test, zie "Counseling voor patiënten met een hiv-infectie".)
• Voordat een HIV-infectie kan worden vastgesteld, moeten positieve HIV-antilichaamtests worden bevestigd door een specifiekere bevestigingstest (WB of IF)
• Personen die positief testen op HIV-antilichamen, moeten een medisch en psychosociaal onderzoek ondergaan en zich registreren bij de juiste diensten.

Acuut retroviraal infectiesyndroom

Zorgverleners moeten alert zijn op symptomen en tekenen van acuut retroviraal syndroom (ARS), gekenmerkt door koorts, malaise, lymfadenopathie en huiduitslag. Dit syndroom treedt vaak op in de eerste weken na een hiv-infectie, voordat de antilichaamtest positief is. Bij een vermoeden van ARS moet een DNA-test op hiv worden uitgevoerd. Recente gegevens suggereren dat het starten van antiretrovirale therapie op dit moment de ernst van hiv-complicaties kan verminderen en de prognose kan beïnvloeden. Als de test ARS aantoont, moeten zorgverleners de patiënt adviseren om antiretrovirale therapie te starten of de patiënt onmiddellijk doorverwijzen voor advies van een specialist. Het optimale antiretrovirale regime is onbekend. Van zidovudine is aangetoond dat het de ernst van hiv-complicaties vermindert; de meeste experts bevelen echter twee reverse transcriptaseremmers en een proteaseremmer aan.

Counseling van patiënten met een hiv-infectie

Diensten die psychologische en psychosociale ondersteuning bieden, vormen een integraal onderdeel van de zorgomgeving voor patiënten met een hiv-infectie en moeten beschikbaar zijn op de woonplaats van de patiënt of waar de patiënt naartoe wordt verwezen na de diagnose hiv. Patiënten ervaren doorgaans emotionele stress wanneer ze voor het eerst te horen krijgen dat hun hiv-testuitslag positief is en worden geconfronteerd met de volgende belangrijke aanpassingsproblemen:

• om de mogelijkheid te realiseren dat de levensverwachting korter wordt,
• zich aanpassen aan veranderingen in de manier waarop andere mensen hen behandelen vanwege de ziekte die zij hebben,
• ontwikkel een strategie om de fysieke en mentale gezondheid te behouden en
• Probeer uw gedrag te veranderen om de overdracht van HIV te voorkomen.

Veel patiënten hebben ook hulp nodig bij reproductieve problemen, bij het kiezen van een zorgverlener en een verzekering, en bij het voorkomen van discriminatie op het werk en in het gezin.

Het onderbreken van hiv-overdracht is volledig afhankelijk van gedragsveranderingen bij personen die het risico lopen de infectie over te dragen of op te lopen. Hoewel sommige studies met virale culturen suggereren dat antivirale therapie de virale virulentie vermindert, is er onvoldoende klinisch bewijs om te bepalen of therapie de overdracht kan verminderen. Geïnfecteerde personen, als potentiële infectiebronnen, dienen maximale aandacht en ondersteuning te krijgen bij het nemen van stappen om de overdrachtsketen te onderbreken en besmetting van anderen te voorkomen. Een gericht programma voor gedragsverandering bij hiv-geïnfecteerde personen, hun sekspartners of degenen met wie zij naalden delen om drugs te injecteren, is een belangrijk onderdeel van de huidige aidspreventie.

Hieronder vindt u specifieke aanbevelingen voor het adviseren van HIV-geïnfecteerde personen:

• Patiënten die positief testen op hiv-antilichamen dienen voorlichting te krijgen van een of meer zorgverleners die de medische, psychologische en sociale gevolgen van een hiv-infectie kunnen bespreken in de gemeenschap of setting waarnaar de patiënt is doorverwezen.
• Er moet passende sociale en psychologische ondersteuning worden geboden bij de patiënt thuis of in andere instellingen waar de patiënt naartoe is verwezen, om hem of haar te helpen omgaan met emotionele stress.
• Mensen die nog steeds het risico lopen om hiv over te dragen, moeten hulp krijgen om gedrag dat anderen kan besmetten, te veranderen of te stoppen.

Zorgplanning en voortzetting van psychosociale diensten

De levering van primaire hiv-zorg varieert afhankelijk van de lokale middelen en behoeften. Aanbieders van eerstelijnszorg en zorgverleners in de gemeenschap moeten ervoor zorgen dat ze over voldoende middelen beschikken om elke patiënt te behandelen en moeten versnippering van de zorg zoveel mogelijk vermijden. Hoewel het wenselijk is dat hiv-geïnfecteerden zorg ontvangen in één faciliteit, vereist het beperkte aantal van dergelijke faciliteiten vaak coördinatie van de lokale, klinische en andere gezondheidsdiensten die zich op verschillende locaties bevinden. De zorgverlener moet er alles aan doen om versnippering van de zorg en lange wachttijden tussen de diagnose van hiv en medische en psychosociale zorg te voorkomen.

Als de hiv-infectie pas is vastgesteld, betekent dit niet dat deze recent is opgelopen. Een patiënt bij wie onlangs een hiv-infectie is vastgesteld, kan zich in elk stadium van de ziekte bevinden. Daarom moet de zorgverlener alert zijn op symptomen of tekenen die wijzen op progressie van de hiv-infectie, zoals koorts, gewichtsverlies, diarree, hoesten, kortademigheid en spruw. De aanwezigheid van een van deze symptomen moet aanleiding zijn tot een dringende verwijzing naar een zorginstelling waar de patiënt zorg kan ontvangen. De zorgverlener moet ook alert zijn op mogelijke tekenen van ernstige psychische klachten en de patiënt indien nodig doorverwijzen naar de juiste zorg.

Het personeel van soa-klinieken moet hiv-geïnfecteerde cliënten adviseren over de behandeling die indien nodig kan worden gestart [11]. In niet-spoedeisende situaties omvat de eerste behandeling van hiv-positieve patiënten doorgaans de volgende onderdelen:

• Een gedetailleerde medische geschiedenis, inclusief seksuele voorgeschiedenis (waaronder mogelijke verkrachting), voorgeschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) en specifieke symptomen of diagnoses die kunnen wijzen op HIV.
• Lichamelijk onderzoek; bij vrouwen dient dit onderzoek een onderzoek van het bekken te omvatten.
• Voor vrouwen - test op N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Papanicolaou-test (uitstrijkje) en onderzoek van natte vaginale afscheidingen.
• Volledig bloedbeeld, inclusief aantal bloedplaatjes.
• Testen op antilichamen tegen Toxoplasma, bepalen van markers voor het hepatitis B-virus, serologisch onderzoek op syfilis.
• Analyse van CD4+ T-lymfocyten en bepaling van HIV RNA in plasma (d.w.z. de hoeveelheid HIV).
• Tuberculinehuidtest (met behulp van PPD) volgens de Mantoux-methode. Deze test moet na 48-72 uur worden geëvalueerd; bij hiv-geïnfecteerde personen wordt de test als positief beschouwd wanneer de papelgrootte 5 mm is. De waarde van de anergietest is controversieel.
• Röntgenfoto van de borstkas.
• Een grondige psychosociale beoordeling, inclusief het identificeren van gedragsfactoren die wijzen op een risico op HIV-overdracht en uitleg over de noodzaak om informatie te verzamelen over alle partners die op de hoogte moeten worden gesteld van een mogelijke HIV-infectie.

Bij volgende bezoeken, wanneer de resultaten van laboratorium- en huidtesten beschikbaar zijn, kan antiretrovirale therapie worden aangeboden, evenals specifieke behandelingen om de incidentie van opportunistische infecties zoals pneumocystis-pneumonie, toxoplasmose-encefalitis, gedissemineerde MAC-infectie en tuberculose te verminderen. Hepatitis B-vaccinatie moet worden aangeboden aan patiënten die negatief zijn voor hepatitis B, griepvaccinatie moet jaarlijks worden aangeboden en pneumokokkenvaccinatie moet worden gegeven. Voor meer informatie over immunisatie van hiv-geïnfecteerde patiënten, zie de ACIP-richtlijnen, Gebruik van vaccins en immuunglobulinen bij immuungecompromitteerde personen [20].

Hieronder vindt u specifieke aanbevelingen voor het plannen van medische zorg en het bieden van psychosociale ondersteuning:

• Personen met een HIV-infectie dienen voor passende monitoring te worden doorverwezen naar gespecialiseerde instellingen die zorg bieden voor HIV-infecties.
• Zorgverleners moeten alert zijn op psychosociale aandoeningen die dringend aandacht vereisen.
• Patiënten moeten worden geïnformeerd over de specifieke kenmerken van de nazorg.

Management van partners die seksueel en intraveneus drugs gebruiken

Bij het identificeren van partners van hiv-geïnfecteerden omvat de term 'partner' niet alleen seksuele partners, maar ook drugsgebruikers die spuiten en andere injectiematerialen delen. De reden voor partnerwaarschuwing is dat vroege diagnose en behandeling van hiv de incidentie van hiv-infectie kunnen verminderen en veranderingen in risicogedrag kunnen bevorderen. Het informeren van partners over hiv-infectie dient vertrouwelijk te gebeuren en is afhankelijk van de vrijwillige medewerking van de hiv-geïnfecteerde patiënt.

Er zijn twee complementaire tactieken om sekspartners te informeren: het informeren van de patiënt en het informeren van de zorgverlener. Bij het informeren van de patiënt informeert de patiënt zijn of haar partners rechtstreeks dat ze risico lopen op een hiv-infectie. Bij het informeren van de zorgverlener identificeert getraind personeel partners op basis van de namen, beschrijvingen en adressen die de patiënt heeft opgegeven. Bij het informeren van partners blijft de patiënt volledig anoniem; de identiteit van de patiënt wordt niet bekendgemaakt aan sekspartners of aan iemand met wie de patiënt naalden deelt om drugs te injecteren. In veel staten bieden gezondheidsdiensten ondersteuning door personeel in te zetten voor het informeren van partners.

Resultaten van een gerandomiseerde studie bevestigden dat partnermelding door zorgverleners effectiever was dan partnermelding door patiënten. In deze studie was partnermelding door zorgverleners 50% effectief, vergeleken met 7% effectief voor patiënten. Er is echter weinig bewijs dat partnermelding tot gedragsverandering leidde, en veel patiënten aarzelen om de naam van hun partner te noemen uit angst voor discriminatie, relatiebreuk, verlies van vertrouwen en mogelijk geweld.

Specifieke aanbevelingen voor het informeren van partners zijn als volgt:

• Mensen met hiv moeten worden aangemoedigd hun partners te informeren en hen door te verwijzen voor counseling en tests. Gezondheidswerkers moeten hen hierbij helpen, hetzij rechtstreeks, hetzij door de gezondheidsdiensten die partnerwaarschuwingsprogramma's implementeren, te informeren.
• Als de patiënt weigert zijn/haar partner op de hoogte te stellen of niet zeker weet of de partner advies zal vragen aan de arts of het personeel van de gezondheidsdienst, moeten vertrouwelijke procedures worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de partners op de hoogte worden gesteld.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

Alle zwangere vrouwen moeten het advies krijgen om zich zo vroeg mogelijk op hiv te laten testen, zodat de behandeling vroeg kan worden gestart om perinatale overdracht van hiv te verminderen en om moederzorg te kunnen bieden. Vrouwen met een hiv-infectie moeten specifiek worden voorgelicht over het risico op perinatale infectie. Huidige gegevens wijzen erop dat 15-25% van de baby's van hiv-geïnfecteerde moeders besmet is met hiv, en het virus kan ook door een besmette moeder worden overgedragen via borstvoeding. Het is nu bekend dat zidovudine (ZDV) dat aan de vrouw wordt gegeven in de late zwangerschap, tijdens de bevalling en aan de baby in de eerste 6 maanden van het leven, het risico van hiv-overdracht op de baby met ongeveer 25% tot 8% vermindert. Daarom moet ZDV-behandeling aan alle hiv-geïnfecteerde zwangere vrouwen worden aangeboden. Zwangerschap bij hiv-geïnfecteerde personen verhoogt de morbiditeit of mortaliteit bij moeders niet. In de Verenigde Staten moeten hiv-geïnfecteerde vrouwen worden voorgelicht over de noodzaak om hun baby's geen borstvoeding te geven.

Er is onvoldoende informatie over de veiligheid van ZDV of andere antiretrovirale middelen bij gebruik in de vroege zwangerschap. Op basis van beschikbare studies is ZDV echter geïndiceerd voor de preventie van perinatale overdracht van hiv van moeder op foetus als onderdeel van een regime dat bestaat uit orale toediening van ZDV vanaf 14 tot 34 weken zwangerschap, intraveneuze toediening van ZDV tijdens de bevalling en toediening van ZDV-siroop aan de pasgeborene na de geboorte. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. en Merck & Co., Inc. voeren, in samenwerking met het SOC, een registratie uit om zidovudine (ZDV), didanosine (ddl), indivar (IND), lamivudine (3TC), saquinavir (SAQ), stavudine (d4t) en zalcitabine (ddC) tijdens de zwangerschap te evalueren. Vrouwen die deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap gebruiken, dienen zich te registreren (register 1-800-722-9292, toestel 38465). Er zijn onvoldoende gegevens om het risico op geboorteafwijkingen door toediening van ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC of ZDV, of een combinatie daarvan, aan zwangere vrouwen en hun zich ontwikkelende foetussen te evalueren.

De gerapporteerde gegevens laten echter geen toename zien in de incidentie van geboorteafwijkingen bij monotherapie met ZDV vergeleken met de verwachte incidentie in de algemene bevolking. Bovendien zijn er geen karakteristieke foetale afwijkingen die op een patroon zouden wijzen.

Vrouwen moeten worden geadviseerd over de besluitvorming rond hun zwangerschap. Het doel van counseling is om de hiv-geïnfecteerde vrouw te voorzien van actuele informatie voor besluitvorming, vergelijkbaar met genetische counseling. Daarnaast moeten hiv-geïnfecteerde vrouwen die een zwangerschap willen voorkomen, anticonceptieadvies krijgen. Prenatale zorg en zwangerschapsafbreking moeten beschikbaar zijn in de gemeenschap of bij geschikte instellingen waarnaar de vrouw moet worden doorverwezen.

Zwangerschap bij vrouwen met een HIV-infectie is geen factor die de morbiditeit of mortaliteit bij moeders verhoogt.

HIV-infectie bij zuigelingen en kinderen

De diagnose, klinische presentatie en behandeling van een hiv-infectie bij zuigelingen en jonge kinderen verschillen van die bij volwassenen en adolescenten. Omdat hiv-antistoffen van de moeder bijvoorbeeld transplacentair aan de foetus worden doorgegeven, wordt verwacht dat plasma-hiv-antilichaamtests positief zijn bij zowel niet-geïnfecteerde als geïnfecteerde zuigelingen van seropositieve moeders. Bevestiging van een hiv-infectie bij zuigelingen < 18 maanden moet gebaseerd zijn op de aanwezigheid van hiv in bloed of weefsel door middel van kweek, DNA-testen of antigeendetectie. Het aantal CD4+-lymfocyten is significant hoger bij zuigelingen en kinderen < 5 jaar dan bij gezonde volwassenen en moet dienovereenkomstig worden geïnterpreteerd. Alle zuigelingen van hiv-geïnfecteerde moeders moeten op de leeftijd van 4 tot 6 weken beginnen met PCP-profylaxe en deze voortzetten totdat een hiv-infectie is uitgesloten. Andere veranderingen in de gezondheidszorg voor zuigelingen en kinderen worden aanbevolen; vaccinatie tegen polio met een oraal levend vaccin moet bijvoorbeeld worden vermeden als het kind met hiv is besmet of in nauw contact is geweest met een hiv-geïnfecteerde persoon. Voor de behandeling van zuigelingen, kinderen en adolescenten waarvan bekend is of vermoed wordt dat zij met hiv zijn geïnfecteerd, is doorverwijzing naar of nauwe samenwerking met specialisten nodig die bekend zijn met de presentatie en behandeling van pediatrische patiënten met een hiv-infectie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]