Melding en behandeling van seksuele partners met soa's

In bijna alle gevallen moeten partners van patiënten met een soa getest worden. Als de diagnose van een behandelbare soa waarschijnlijk is, moeten geschikte antibiotica worden gegeven, zelfs als er geen klinisch bewijs van infectie is en de resultaten van laboratoriumtests nog moeten worden onderzocht. In veel staten kunnen lokale of federale gezondheidsdiensten helpen bij het identificeren van partners van patiënten met bepaalde soa's, met name hiv, syfilis, gonorroe en chlamydia.

Zorgverleners zouden patiënten met soa's moeten aanmoedigen om hun sekspartners, inclusief asymptomatische partners, op de hoogte te stellen van een mogelijke infectie en deze partners aan te moedigen om naar de kliniek te komen voor een test. Deze vorm van partneridentificatie staat bekend als 'patiënt-partnernotificatie'. In situaties waarin patiëntnotificatie mogelijk niet effectief of mogelijk is, dient klinisch personeel de sekspartners van de patiënt op de hoogte te stellen, hetzij door middel van 'consensuele notificatie', hetzij door middel van een huisbezoeknotificatie. 'Consensuele notificatie' is een methode van partneridentificatie waarbij de patiënt ermee instemt zijn of haar partners binnen een bepaalde termijn te informeren. Als de partners zich niet binnen deze termijn melden, wordt gebruikgemaakt van huisbezoeknotificatie. Dit betekent dat de partners die door de besmette patiënt zijn aangewezen, worden geïdentificeerd en geadviseerd door zorgpersoneel.

Het doorbreken van de besmettingsketen is cruciaal voor de bestrijding van soa's. Verdere overdracht en herinfectie met behandelbare soa's kan worden voorkomen door het identificeren van sekspartners voor diagnose, behandeling, vaccinatie en counseling. Wanneer artsen geïnfecteerde patiënten doorverwijzen naar lokale of regionale gezondheidsdiensten, kunnen getraind personeel hen interviewen om de namen en locaties van alle sekspartners te verkrijgen. Elke gezondheidsdienst handhaaft de vertrouwelijkheid van de deelname van patiënten aan partneridentificatie. Gezien de vertrouwelijkheid van de informatie die zij verstrekken, geven veel patiënten er daarom de voorkeur aan dat functionarissen van de volksgezondheid partnermeldingen uitvoeren. Functionarissen van de volksgezondheid zijn echter niet altijd in staat om de juiste profylaxe te bieden aan contacten van alle patiënten met soa's. In situaties waarin het aantal partners waarvan de naam mogelijk niet bekend is bij de patiënt groot is, zoals bij personen die seks ruilen voor drugs, kan actieve soa-screening bij personen met een hoog risico effectiever zijn in het onderbreken van verdere overdracht dan partneridentificatie door zorgverleners. Aanbevelingen voor het omgaan met sekspartners en aanbevelingen voor het identificeren van partners voor specifieke soa's zijn opgenomen in de relevante secties van deze gids.

Registratie en vertrouwelijkheid van soa's

Nauwkeurige identificatie en tijdige melding van gevallen van soa's maken deel uit van succesvolle ziektebestrijding. Melding is belangrijk om ziektetrends te beoordelen, de juiste middelen in te zetten en lokale gezondheidsfunctionarissen te helpen bij het identificeren van sekspartners die mogelijk besmet zijn. Gevallen van soa's/hiv en aids moeten worden gemeld volgens de lokale voorschriften.

Syfilis, gonorroe en aids zijn in elke staat meldingsplichtige ziekten. Chlamydia-infecties zijn in de meeste staten meldingsplichtig. Andere meldingsplichtige soa's, waaronder asymptomatische hiv-infecties, variëren per staat en artsen dienen op de hoogte te zijn van de lokale meldingsvereisten. Meldingen kunnen gebaseerd zijn op klinische en/of laboratoriumgegevens. Zorgverleners die niet bekend zijn met de lokale meldingsregels, dienen contact op te nemen met hun lokale gezondheidsdienst of het soa-programma van hun staat voor advies.

Het melden van gevallen van soa's en hiv gebeurt strikt vertrouwelijk en in de meeste gevallen zijn patiënten wettelijk beschermd tegen gedwongen dagvaardingen. Voordat programmamedewerkers een soa-geval in de gaten houden, moeten ze overleggen met de zorgverlener van de patiënt om de diagnose en behandeling van de patiënt te verifiëren.

Zwangere vrouwen

Intra-uteriene of perinatale overdracht van soa's kan leiden tot overlijden of ernstige pathologie bij de foetus. Het is noodzakelijk om de zwangere vrouw en haar sekspartners te vragen naar soa's en hen te informeren over de mogelijke infectie bij de pasgeborene.

Aanbevolen screeningtests

• Serologisch onderzoek op syfilis dient bij alle zwangere vrouwen te worden uitgevoerd tijdens hun eerste bezoek tijdens de zwangerschap. In populaties waar geen adequate prenatale zorg beschikbaar is, dient een snelle plasma reagine (RPR)-test en behandeling van vrouwen (indien positief) te worden uitgevoerd op het moment van de zwangerschapsdiagnose. De screening dient in het derde trimester en vóór de bevalling te worden herhaald bij patiënten met een hoog risico. In sommige staten is screening van alle vrouwen vóór de bevalling vereist. Een pasgeborene mag niet uit het ziekenhuis worden ontslagen tenzij de moeder ten minste één keer tijdens de zwangerschap en bij voorkeur nogmaals bij de bevalling serologisch onderzoek op syfilis heeft ondergaan. Alle vrouwen die een doodgeboorte hebben gehad, dienen op syfilis te worden getest.
• Serologisch onderzoek naar het hepatitis B-virus (HBV)-oppervlakteantigeen (HBsAg) dient bij alle zwangere vrouwen te worden uitgevoerd tijdens hun eerste zwangerschapsbezoek. Vrouwen met een negatieve HBsAg-uitslag die een hoog risico lopen op een HBV-infectie (bijv. HBV-drugsgebruikers, patiënten met soa's) dienen in de late zwangerschap een herhaling van de HBsAg-test te ondergaan.
• Vrouwen die een risico lopen of in gebieden wonen met een hoge prevalentie van N. gonorrhoeae, dienen bij het eerste bezoek aan de zwangerschap te worden getest op Neisseria gonorrhoeae. Vrouwen die nog steeds een risico lopen, dienen in het derde trimester van de zwangerschap opnieuw te worden getest.
• Testen op Chlamydia trachomatis dient in het derde trimester van de zwangerschap te worden uitgevoerd bij vrouwen met een verhoogd risico (jonger dan 25 jaar, met een nieuwe of meer dan één partner) om postpartumcomplicaties bij de moeder en chlamydia-infectie bij het kind te voorkomen. Screening in het eerste trimester van de zwangerschap kan nadelige effecten van een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap voorkomen. Er zijn echter weinig aanwijzingen voor nadelige effecten van een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap. Als screening alleen in het eerste trimester van de zwangerschap wordt uitgevoerd, is er een lange periode vóór de bevalling waarin een infectie kan optreden.
• Alle zwangere vrouwen zouden bij hun eerste bezoek een HIV-test moeten krijgen aangeboden.
• Screening op bacteriële vaginose (BV) in het vroege tweede trimester kan overwogen worden bij asymptomatische vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte (met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte).
• Bij het eerste bezoek moet een uitstrijkje worden gemaakt, tenzij er in de medische voorgeschiedenis van het afgelopen jaar een uitstrijkje is gemaakt.

Andere vragen

Andere kwesties die verband houden met seksueel overdraagbare aandoeningen zijn:

• Bij de behandeling van zwangere vrouwen met primaire genitale herpes, hepatitis B, primair cytomegalovirus (CMV), groep B-streptokokkeninfectie en vrouwen met syfilis die allergisch zijn voor penicilline, kan het nodig zijn hen door te verwijzen naar een specialist die met deze patiënten kan omgaan.
• Zwangere vrouwen die positief zijn voor HBsAg dienen te worden gemeld bij de lokale en/of nationale gezondheidsdiensten om ervoor te zorgen dat deze gevallen worden gemeld aan het hepatitis-casemanagementsysteem en dat hun baby's de juiste profylaxe krijgen. Daarnaast dienen alle naaste familieleden en seksuele contacten van de HBsAg-positieve vrouw gevaccineerd te worden.
• Bij afwezigheid van laesies tijdens het derde trimester van de zwangerschap zijn routinematige kweektests op herpes simplexvirus (HSV) niet geïndiceerd bij vrouwen met een voorgeschiedenis van recidiverende genitale herpes. Isolatie van HSV bij dergelijke vrouwen tijdens de bevalling kan echter richtinggevend zijn voor de neonatale behandeling. Een "profylactische" keizersnede is niet geïndiceerd voor vrouwen zonder actieve genitale laesies tijdens de bevalling.
• De aanwezigheid van genitale wratten is geen indicatie voor een keizersnede.

Voor een meer gedetailleerde bespreking van deze kwesties, evenals kwesties die verband houden met niet-seksueel overdraagbare aandoeningen, zie de Gids voor Perinatale Zorg [6].

OPMERKING: Richtlijnen voor het screenen van zwangere vrouwen zijn onder andere de Guide to Clinical Preventive Services, Guidelines for Perinatal Care, het Technical Bulletin van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gonorrhoeae and Chlamidial Infections, Recommendations for the Prevention and Management of Chlamydia trachomatis Infections and Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States through Universal Childhood Vaccinations: Recommendation of the Immunisation Practices Advisory Committee (ACIP). Deze bronnen geven niet altijd dezelfde aanbevelingen. De Guide to Clinical Preventive Services adviseert om risicopatiënten te screenen op chlamydia, maar merkt op dat de optimale testintervallen nog niet zijn vastgesteld. Zo adviseren de Guidelines for Perinatal Care om bij vrouwen met een hoog risico te testen op chlamydia tijdens het eerste bezoek en de test te herhalen in het derde trimester van de zwangerschap. Aanbevelingen voor screening op soa's bij zwangere vrouwen zijn gebaseerd op de ernst van de ziekte en de kans op complicaties, de prevalentie in de bevolking, de kosten, medische/juridische overwegingen (waaronder staatswetgeving) en andere factoren. De screeningsaanbevelingen in deze richtlijn zijn breder (bijvoorbeeld het screenen van meer vrouwen op meer soa's dan in andere richtlijnen) en zijn vergelijkbaar met andere richtlijnen van de CDC. Artsen dienen een screeningsstrategie te kiezen die past bij de populatie en de context, op basis van hun doelen voor soa-detectie en -behandeling.

Tieners

Zorgverleners die adolescenten met seksueel overdraagbare aandoeningen behandelen, moeten rekening houden met bepaalde overwegingen met betrekking tot deze personen.

De incidentie van de meeste soa's is het hoogst onder adolescenten; gonorroe is bijvoorbeeld het hoogst onder meisjes van 15 tot 19 jaar. Klinische studies hebben aangetoond dat de prevalentie van chlamydia-infecties en mogelijk ook van een infectie met het humaan papillomavirus (HPV) het hoogst is onder adolescenten. Surveillancegegevens geven bovendien aan dat 9% van de adolescenten met hepatitis B aangaf seks te hebben gehad met iemand die chronisch geïnfecteerd was, meerdere seksuele partners had of overwegend homoseksuele seks had. Als onderdeel van de nationale strategie om de verspreiding van HBV in de Verenigde Staten te stoppen, beveelt de ACIP aan dat alle adolescenten zich laten vaccineren met het hepatitis B-vaccin.

Adolescenten met het hoogste risico op soa's zijn homoseksuele mannen, seksueel actieve heteroseksuelen, cliënten van soa-klinieken en drugsgebruikers. Jongere (jonger dan 15 jaar) seksueel actieve adolescenten lopen een bijzonder groot risico op infectie. Adolescenten lopen een hoog risico op soa's omdat ze vaak onbeschermde seks hebben, biologisch vatbaarder zijn voor infecties en veel belemmeringen ondervinden bij het zoeken naar medische hulp.

Zorgverleners moeten deze risicofactoren en het algemene gebrek aan kennis en begrip van de gevolgen van soa's onder adolescenten erkennen en primaire preventierichtlijnen aanbieden om jongeren te helpen gezond seksueel gedrag te ontwikkelen en gedragspatronen te voorkomen die de seksuele gezondheid kunnen ondermijnen. Op enkele uitzonderingen na hebben alle adolescenten in de Verenigde Staten het recht om toestemming te geven voor vertrouwelijke tests en behandeling van soa's. Behandeling onder deze omstandigheden kan worden verstrekt zonder toestemming van de ouders of zelfs zonder kennisgeving van de ouders. Bovendien mogen adolescenten in de meeste staten toestemming geven voor hiv-counseling en -testen. Het recht om toestemming te geven voor vaccinatie verschilt per staat. Sommige staten vereisen geen toestemming van de ouders voor vaccinaties, net als soa-behandelingen. Zorgverleners moeten het belang van vertrouwelijkheid voor adolescenten erkennen en er alles aan doen om dit te waarborgen bij de behandeling van soa's bij adolescenten.

De stijl en inhoud van counseling en gezondheidsvoorlichting moeten worden afgestemd op de adolescent. De gesprekken moeten ontwikkelingsgericht zijn en gericht op het identificeren van risicogedrag, zoals drugsgebruik of promiscuïteit. Tactvolle counseling en een grondige anamnese zijn vooral belangrijk voor adolescenten, die zich er mogelijk niet van bewust zijn dat hun gedrag risicofactoren met zich meebrengt. Zorg en counseling moeten op een meelevende, niet-oordelende manier worden geboden.

Kinderen

De behandeling van kinderen met soa's vereist nauwe samenwerking tussen artsen, laboratoria en kinderbeschermingsinstanties. Indien nodig moet er snel onderzoek worden gedaan. Sommige infecties, zoals gonorroe, syfilis en chlamydia, zijn, wanneer ze na de neonatale periode worden opgelopen, bijna 100% toe te schrijven aan seksueel contact. Bij andere infecties, zoals een HPV-infectie en vaginitis, is het verband met seksueel contact minder duidelijk (zie Seksueel misbruik en soa's).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]