Liposuctie techniek in gezicht en hals

Het doel van liposuctie, ongeacht de techniek, is het herstellen van de contouren in gebieden met vetophopingen door gerichte vermindering van lokale vetophopingen, terwijl externe onregelmatigheden en littekens tot een minimum worden beperkt. De liposuctietechniek lijkt relatief eenvoudig en gemakkelijk toe te passen. Om echter optimale resultaten te bereiken, gladde contouren te creëren en de kans op postoperatieve problemen te verkleinen, is het noodzakelijk om rekening te houden met een aantal details.

De sleutel is een zorgvuldige, gelijkmatige vetreductie in de hals en het gezicht. Deze gebieden zijn niet gemakkelijk te verbergen, dus is het belangrijk om een zo symmetrisch mogelijke contour te creëren. Het onderschatten van de hoeveelheid vet die verwijderd moet worden om esthetische resultaten te bereiken, is wellicht een minder groot kwaad dan te agressieve vetverwijdering, die onnatuurlijke deuken of holtes creëert. Het verwijderen van te veel vet kan de platysmabanden blootleggen, wat op zijn beurt een open platysmaplastiek vereist, alleen of in combinatie met een facelift, om de aandoening te corrigeren. Zo kan een te agressieve liposuctie in het cervicomentale gebied bij een vrouw die een rhytidectomie heeft ondergaan, een mannelijke uitstraling creëren door skeletvorming van de schildklierinkeping. Het contouren van de inkeping creëert de "pseudoglottische uitstulping" die kenmerkend is voor de mannelijke hals.

Liposuctie van gezicht en hals kan worden uitgevoerd met zowel open als gesloten technieken. Als het optimale esthetische resultaat voor de patiënt kan worden bereikt door liposuctie te combineren met een facelift, kan een combinatie van open en gesloten technieken de juiste keuze zijn.

Liposuctie als primaire operatie

Incisies in de submentale plooi, in de plooi achter de oorlel of in de neusholte zijn goed gecamoufleerd en bieden uitstekende toegang tot alle delen van het gezicht en de hals. Bij gebruik van een echo-ondersteund liposuctiesysteem zijn langere incisies nodig om canules met een grotere diameter en huidbeschermingsmiddelen in te brengen. Een te kleine incisie, ongeacht de techniek, kan leiden tot wrijvingsbrandwonden of huidbeschadiging door de heen en weer gaande bewegingen van de zuigcanule. Incisies zijn meestal 4 tot 8 mm lang. De incisie moet geschikt zijn voor een canule met een diameter van 4-6 ml (d.w.z. de grootste diameters die geschikt zijn voor liposuctie van gezicht en hals).

Nadat de incisie is gemaakt, wordt de huid direct eromheen ondersneden met een kleine tenotomieschaar om de canule in het juiste vlak te positioneren en postoperatieve onregelmatigheden in het incisiegebied te voorkomen. Het juiste operatievlak bevindt zich net onder de dermale-subdermale grens. Voorafgaand aan de actieve aspiratie wordt vaak een voorbereidende tunneling uitgevoerd (het opvoeren van de canule door het interessegebied zonder de zuigkracht in te schakelen). Bij ernstige fibrose van het nekweefsel of na eerdere operaties is het juiste vlak moeilijk te bepalen, en tunneling maakt het mogelijk de juiste dissectiediepte te bepalen. Na de start van de dissectie wordt de canule door de incisie ingebracht. Om weefseltrauma rond de incisie te verminderen, moet de zuigkracht tijdelijk worden uitgeschakeld telkens wanneer de canule wordt teruggetrokken of ingebracht in de incisie. Dit moet worden gecontroleerd door een assistent of operatieassistent, zodat de chirurg zich kan concentreren op zijn taak. Trauma op de toegangsplaats kan worden voorkomen door de zuigslang eenvoudig af te klemmen en weer los te laten.

De canule wordt via de incisie ingebracht in de richting van het wondkanaal zelf, d.w.z. in de richting van het onderhuidse weefsel en weg van de dermis. Bij liposuctie in het gezicht en de hals zijn er praktisch geen aanwijzingen om de openingen van het canulelumen naar het oppervlak van de dermis te richten. Intensieve zuiging aan de binnenkant van de dermis kan schade aan de subcutane plexus veroorzaken met littekenvorming en aanzienlijke onregelmatigheden in de postoperatieve periode.

Lipoextractie begint met het voortunnelen van het lipodystrofiegebied met een canule met één lumen van 2, 3 of 4 mm diameter en een spatelvormig uiteinde. Deze canules zijn de "werkpaarden" van liposuctie in de nek. Bij de behandeling van submentale lipomatose wordt de dissectie uitgevoerd in een waaiervormig patroon over de nek, van de ene hoek van de onderkaak naar de andere. De tunnels beschrijven een boog die zich lateraal uitstrekt tot aan de sternocleidomastoïde spieren en naar beneden tot aan het schildkraakbeen. Het startpunt van de divergerende tunnels is de incisieplaats in de submentale plooi. De meest intensieve zuiging dient te worden uitgevoerd in het gebied met de meeste vetafzetting, dat is gemarkeerd met preoperatieve markeringen. Grotere canules (3, 4 of, minder vaak, 6 mm diameter) worden vervolgens gebruikt om het vetvolume te verminderen, maar deze kunnen te groot en ongeschikt zijn voor alle patiënten, met name patiënten met minimale tot matige vetafzetting. Het uitvoeren van de procedure met stompe canules met een klein lumen kan helpen om de mandibulaire rand te accentueren of de gehele nek te disseceren bij patiënten met minimale subcutane vervorming. Liposuctie distaal van het primaire interessegebied moet gericht zijn op het gladstrijken van de nieuw gecreëerde contouren en kan het beste worden uitgevoerd met canules met een kleinere diameter en een enkele of dubbele boring.

Nadat de voorbereidende tunneling is voltooid, wordt de canule aangesloten op de zuigleiding. Het vet wordt verwijderd door de canule in dezelfde radiaal divergerende richting door het getunnelde gebied te leiden. Het relatief atraumatische tunnelsysteem behoudt de continuïteit van het vaat-, zenuw- en lymfestelsel in de huid en dieper gelegen onderhuids weefsel. De oppervlakkige richting van de tunnels wordt gehandhaafd door de huid met het uiteinde van de canule van het onderhuids weefsel weg te trekken. Dit gebeurt met de linkerhand (van een rechtshandige chirurg). Deze wordt gebruikt om de canule te geleiden, het vet in het lumen te aspireren en het juiste werkvlak te behouden. De rechterhand is de motor die de canule door het weefsel voortbeweegt. De juiste mate van scheiding en gelijkmatige vetverwijdering worden gegarandeerd door gelijkmatige waaiervormige bewegingen van de canule. De vetextractie in het vlak boven de platysma-spier wordt voortgezet totdat het gewenste resultaat is bereikt. Na verwijdering van de belangrijkste vetophoping wordt contourverzachting uitgevoerd met kleinere en minder agressieve canules. Voor dit doel zijn verschillende soorten canules beschikbaar; de auteurs geven de voorkeur aan een canule met een diameter van 2 mm, een spatelvormig uiteinde en één of twee gaten.

Het contouren van de rand van de onderkaak vereist mogelijk twee extra incisies, achter elke oorlel, verborgen in de postauriculaire plooien. Deze incisies moeten verticaal zijn en lang genoeg voor de doorgang van een canule van 2 of 3 mm. Het creëren van het subcutane dissectievlak wordt eveneens gestart met een klein schaartje, waarbij de huid wordt opgetild.

De canule van 2 mm en 3 mm kan één, twee of drie zuiggaten hebben. Meerdere gaten maken liposuctie agressiever en kunnen in de beginfase worden gebruikt om meer vet te verwijderen. Gladstrijken met een canule met één of twee gaten zorgt voor een betere postoperatieve contour.

De laterale postauriculaire benadering biedt, naast de submentale benadering, betere toegang tot het gebied achter de kaakhoek. De meervoudige incisiemethode creëert een groot overlappend netwerk van subcutane tunnels, wat maximale contourverbetering mogelijk maakt. De canule wordt in het subcutane vlak opgevoerd met behulp van de "bow and fan"-techniek. De canuleopening mag niet naar boven gericht zijn; zuiging bij deze gesloten techniek wordt over het algemeen alleen onder de kaakhoek toegepast en de zuiging moet worden gestopt wanneer de canuleopening in de incisie wordt ingebracht of teruggetrokken. Sommigen zijn van mening dat de chirurg bij grote vetophopingen in het gezicht het liposuctiegebied boven de kaak redelijkerwijs kan uitbreiden met behulp van zeer kleine canules.

Regelmatige inspectie van het zuiggebied en het gebruik van een knijp- en roltechniek helpen de chirurg om overtollig vet te vermijden. Dit houdt in dat de huid voorzichtig tussen duim en wijsvinger wordt vastgepakt en tussen de vingers wordt gerold. Wanneer de chirurg een dun laagje vet tussen de vingers voelt, is er voldoende vet verwijderd. Het volume van de extractie varieert per patiënt, maar ligt in de meeste gevallen tussen de 10 en 100 cc.

Soms draagt subplatysmaal vet bij aan het verlies van de jeugdige contouren van de cervi-comentale hoek. In dergelijke gevallen kan de canule dieper worden geplaatst via een submentale incisie. Bij het verwijderen van vet in dit gebied bestaat een klein risico op beschadiging van zenuwstructuren zoals de marginale tak van de nervus mandibulare, maar het is mogelijk dat kleine bloedvaten beschadigd raken. Om beschadiging van lateraal gelegen zenuwstructuren te voorkomen, moet de canuledissectie binnen de middenlijn worden uitgevoerd. Vaak wordt na een intensieve liposuctie van de hals bij patiënten die vervolgens een facelift ondergaan, bij open onderzoek een aanzienlijke hoeveelheid vet in de middenlijn van de hals aangetroffen, dat moet worden verwijderd. Het gebruik van een liposhaver kan in deze situatie een oplossing zijn, maar vanwege de goede bloedtoevoer is voorzichtigheid geboden in dit gebied.

Als directe lipectomie in het middenlijngebied nodig is, kan extra vet onder directe visualisatie worden verwijderd. De verwijdering kan worden uitgevoerd met een schaar of een liposhaver. Acute lipectomie vereist een nauwkeurigere separatie en een iets grotere incisie, wat resulteert in schade aan de neurovasculaire bundels. De separatie kan worden uitgevoerd met een faceliftschaar of een Bovie-coagulatiezuiging bij lage vermogensinstellingen. Bij gebruik van elektrocoagulatie voor dit doel wordt de huid naar boven getrokken en gefixeerd met een Converse-retractor. Het dissectievlak wordt vervolgens onder directe visualisatie gecreëerd.

Liposuctie van het vet van de onderwang als primaire operatie moet met uiterste voorzichtigheid worden uitgevoerd. Toegang tot dit gebied vindt plaats via incisies in de plooien achter de oren. Tenzij het gehele gebied tussen de incisie en het vetkussen behandeld moet worden, mag er pas zuiging worden toegepast nadat de canule in het gewenste vetkussen is ingebracht. Indien dit niet gebeurt, kan er een aanzienlijke opening ontstaan tussen de incisie en de ontstane pocket in het vetkussen.

Bij het overwegen van kaakvetverwijdering is de selectie van de patiënt van cruciaal belang. Patiënten met overtollige en weinig elastische huid zullen onaantrekkelijke wallen overhouden waar voorheen vet zat. Zelfs bij zorgvuldig geselecteerde, relatief jonge personen kan overmatige vetverwijdering leiden tot deuken die het gezicht alleen maar ouder maken, waardoor het lijkt op leeftijdsgebonden vetatrofie.

Geïsoleerde liposuctie van het midden van het gezicht kan rampzalig zijn als er overmatig vet wordt verwijderd, waardoor opvallende deuken en onregelmatigheden ontstaan die moeilijk te corrigeren zijn. Het wegzuigen van de gehele neuslippenplooi met kleine canules via een intranasale benadering kan succesvol zijn.

Voordat de procedure wordt voltooid, is het noodzakelijk om de contouren van het nekoppervlak te beoordelen. De aanwezigheid van kuiltjes betekent meestal dat er nog restverbindingen tussen het onderhuidse vet en de huid aanwezig zijn. Door de kuiltjes te scheiden, wordt dit probleem meestal opgelost. Zelfs kleine bandjes van de platysma-spier in de nek kunnen na liposuctie zichtbaarder worden. Om dit te voorkomen, kunnen de bandjes postoperatief worden gehecht via een submentale incisie, met of zonder directe excisie. Als hun uiterlijk voorspelbaar is, dient de liposuctie gematigd te zijn om nog duidelijkere contouren te voorkomen. Om de gedivergeerde platysma-spieren te hechten, kan het nodig zijn om de submentale incisie te verlengen. Dit moet worden uitgevoerd met een soepele laterale buiging, zodat de incisie tijdens de genezing niet naar boven, naar de onderkaak, verschuift.

Nadat de liposuctie is voltooid en de laatste beoordeling (door de huidplooien vast te pakken en tussen de vingers te rollen) een goede symmetrie heeft bevestigd, worden de incisies in lagen gesloten met 6-0 hechtingen en vervolgens met tape vastgezet. Om ophoping van bloed en vrije vetbolletjes te voorkomen, wordt de inhoud van de pockets die na de dissectie achterblijven, afgezogen. Om postoperatieve irritatie te voorkomen bij patiënten bij wie een grote hoeveelheid vet is verwijderd, wordt de holte gespoeld vóór het hechten van de huid, waarbij het meeste vrije of vloeibare vet wordt verwijderd. Gesloten liposuctie, uitgevoerd als primaire ingreep, vereist geen actieve drainage, maar er moet een licht drukverband worden aangelegd om weefseloedeem te verminderen en de huid te fixeren aan het gereconstrueerde oppervlak. Indien ook een open lipectomie is uitgevoerd, moet er meer druk worden uitgeoefend. De huid boven het dissectiegebied wordt eerst bedekt met zachte watten of Tefla (Kendall Company, VS) en vervolgens met een Kerlix mesh (Johnson and Johnson, VS). Het gebied wordt permanent bedekt met een elastisch Coban-verband (3M Healthcare, VS) of een mitella. Het elastische verband kan worden bewogen, zit comfortabel en biedt gemakkelijke toegang tot het operatiegebied. De patiënt wordt geïnstrueerd om gedurende 36-48 uur de bewegingen van hoofd en nek te beperken om ervoor te zorgen dat de huid goed hecht aan het onderliggende zachte weefsel.

Liposuctie als aanvullende procedure

Het selecteren van geschikte kandidaten voor liposuctie kan ook betekenen dat de ingreep wordt toegepast als aanvulling op of ter verbetering van een andere primaire ingreep. Hoewel het doel van een patiëntbezoek aan de arts kan zijn om liposuctie te bespreken, kan de chirurg uitleggen waarom een betere route naar gezichtsverjonging bijvoorbeeld een kinvergroting, rhytidectomie of platysmaplastiek is. Een goede beoordeling van de patiënt is cruciaal voor het bereiken van een optimaal chirurgisch resultaat, en de vaardigheden om dit uit te voeren moeten bij elk bezoek worden verfijnd.

• Liposuctie gecombineerd met kinvergroting

Wanneer submentale lipomatose gepaard gaat met micrognathie of retrognathie, zijn de resultaten van alleen kinvergroting, alleen orthognathiecorrectie of alleen submentale liposuctie minder bevredigend. Wanneer deze benaderingen worden gecombineerd, kunnen de resultaten dramatisch zijn. Een bijkomend doel kan zijn om de acute cervicomentale hoek te herstellen. Patiënten met een terugtrekkende kin of een laag voorste tongbeen hebben baat bij submentale vetverwijdering en een prominentere kin.

De plaatsing van de incisies voor gecombineerde submentale liposuctie en kinvergroting is vergelijkbaar met die voor geïsoleerde liposuctie, met één verschil. Als de kin via een externe benadering wordt vergroot, wordt de submentale incisie iets vergroot om de grootte van het implantaat te accommoderen. Naar goeddunken van de chirurg kan het implantaat via een orale benadering worden ingebracht, met een aparte incisie door het tandvlees en de lip. In dit geval mogen de submentale en submentale chirurgische ruimtes elkaar niet raken. Het binnendringen van speeksel in de nek is ongewenst. Intraoraal geplaatste kinimplantaten hebben de neiging om omhoog te migreren, terwijl extern geplaatste implantaten de neiging hebben om omlaag te migreren, waardoor een misvorming ontstaat die heksenkin wordt genoemd. Fixatie met hechtingen en het creëren van een pocket van de juiste grootte helpen het implantaat op zijn plaats te houden.

• Liposuctie als aanvulling op rhytidectomie

Liposuctie, waarbij ongewenst vet niet alleen uit het submentale gebied, maar ook uit de tragus en wang wordt verwijderd, kan de resultaten van een rhytidectomie aanzienlijk verbeteren. Het voordeel van de combinatie van deze technieken is dat de contour kan worden hersteld met een laag risico op beschadiging van de onderliggende vaat-zenuwstructuren. Vóór de introductie van liposuctie werd vetverwijdering uit het wanggebied helemaal niet uitgevoerd of als ongunstig beschouwd vanwege het risico op zenuwbeschadiging of een onregelmatige contour door te agressieve zuig- of tractie. Toegang tot het wanggebied via een standaard faceliftincisie is moeilijk en het idee van extra incisies zou in tegenspraak zijn met de techniek van goed verborgen incisies die voor de lift is ontwikkeld.

Om de voordelen van liposuctie bij een facelift ten volle te benutten, moeten drie belangrijke punten in overweging worden genomen. Ten eerste wordt gesloten liposuctie gebruikt om zichtbare vetophopingen in het gezicht te verminderen met minimale bloeding. Ten tweede vergemakkelijkt een canule, met of zonder zuiging, het verwijderen van de flap tijdens de lift. Ten slotte herstelt open liposuctie de contouren volledig onder directe visuele controle.

Voor het verwijderen van prominente vetophopingen in het submentale, submandibulair en onderwanggebied wordt eerst de standaard gesloten liposuctietechniek gebruikt. De submentale incisie is 5-8 mm lang; de eerste dissectie wordt uitgevoerd met een kleine schaar. Een canule van 3 of 4 mm kan in eerste instantie worden gebruikt; een voorlopige tunneling is nuttig, maar niet noodzakelijk. Verdere toegang tot gezichtsvetophopingen is mogelijk via incisies achter de oren en onder de oorlellen, en overtollige huid wordt verwijderd tijdens een daaropvolgende rhytidectomie. Desondanks wordt een spaarzame aanpak voor vetverwijdering in het midden van het gezicht en de wangen nog steeds aanbevolen. Overmatige agressiviteit bij liposuctie in dit gebied kan leiden tot ongewenste contouronregelmatigheden.

Na het verwijderen van overtollig vet uit de hals en het ondergezicht met behulp van liposuctie, worden de gezichtsflappen op de standaardmanier gescheiden - met een schaar. Het scheiden van de flappen met behulp van een stompe canule is meestal snel en eenvoudig. De subcutane bruggen die tijdens het tunnelen zijn gevormd, zijn gemakkelijk te identificeren, gekruist en de flap is volledig gescheiden. Het relatief atraumatische karakter van het stompe dissectieproces maakt het mogelijk om de flap tot aan de neuslippenplooi te scheiden zonder de vaat-zenuwstructuren te beschadigen.

Zodra de flap is voltooid, wordt een plicatie, SMAS-overlaphechting of deep plane lifting uitgevoerd (afhankelijk van de keuze van de chirurg). Liposuctie kan opnieuw worden gebruikt voor de definitieve afwerking. Meestal wordt een stompe canule met een diameter van 4 of 6 mm gekozen en worden alle gebieden met volheid of onregelmatigheid behandeld. De spatelvormige punt zorgt voor maximaal contact tussen de canule en het zachte weefselbed, wat nodig is voor een goede afsluiting bij het afzuigen in een open ruimte. Ongewenste vetafzettingen worden verwijderd door de opening van de canule direct op het subcutane bed te plaatsen en deze snel heen en weer te bewegen over het open oppervlak van de gecreëerde pocket. Liposuctie kan worden toegepast vóór de plicatie of overlap vóór de tragus en het oor om de volheid te verminderen in een gebied waar een groot deel van de SMAS in de vroege postoperatieve periode met hechtingen wordt vastgehouden. Na een laatste beoordeling om te bepalen of aanvullende liposuctie nodig is, wordt de laatste fase van de rhytidectomie, inclusief huidexcisie, op de gebruikelijke manier uitgevoerd. Nadat de gebruikelijke huidflappen voor een facelift zijn geïsoleerd, is ook de toegang tot het buccale vetkussentje gemakkelijker; een heel klein canuleje (1 of 2 mm in diameter) kan onder visuele controle direct in het buccale vet worden ingebracht.

[ 1 ], [ 2 ]