Moderne biologische vulstoffen

In de Verenigde Staten worden momenteel vaker biologische materialen afkomstig van menselijk of dierlijk weefsel gebruikt dan synthetische biomaterialen. De meest populaire materialen voor de vergroting van zacht weefsel zijn autofat en rundercollageen. Met de ontwikkeling van laboratoriumkweektechnieken is de keuze uitgebreid met injecties van een mengsel van menselijk collageen en gekweekte fibroblasten.

[ 1 ], [ 2 ]

Materialen verkregen uit menselijk autoloog weefsel

Autologe vetinjectie

De onvoorspelbaarheid van de resultaten van het gebruik van autologe vettransplantaten werd al snel onderkend; deze werd voornamelijk geassocieerd met lokale resorptie van het getransplanteerde vet. Twintig jaar na Neubers rapport over de succesvolle transplantatie van vrije vettransplantaten beschreef Bruning voor het eerst de techniek van vetinjectie. Hij plaatste kleine stukjes vet in een spuit en gebruikte deze om misvormingen na een neuscorrectie te corrigeren. In 1950 gaf Peer aan dat de massa van vrij getransplanteerd vet na 1 jaar gemiddeld met 45% afneemt. Hij stelde een theorie voor over celoverleving, waarin hij postuleerde dat levend vet na het verzamelen ischemiseert, sommige vetcellen afsterven en het weefsel wordt geresorbeerd en vervangen door cystische structuren en fibreus weefsel. Andere auteurs hebben aangetoond dat chirurgisch geoogste vettransplantaten beter volume behouden dan vettransplantaten verkregen door zuiging. Met de introductie van liposuctie, beschreven door Illouz eind jaren 70, kwamen grote hoeveelheden vetweefsel beschikbaar voor implantatie.

De microlipo-injectietechniek bestaat uit het oogsten, bewaren en reïmplanteren van vet. Vet wordt geoogst onder aseptische omstandigheden, lokale anesthesie, met behulp van de hypotone infiltratietechniek, een stompe microcanule of injectiespuit in een steriele container. Het geoogste vet kan ook worden ingevroren in vloeibare stikstof voor toekomstig gebruik. Mogelijke donorplaatsen zijn de laterale oppervlakken van de dijen, billen en buik. Serum en bloed worden gescheiden van het vet, dat vervolgens wordt gewassen met steriele zoutoplossing. Het getransplanteerde vet wordt met een brede perforerende naald in het onderhuidse weefsel geïnjecteerd. Na de injectie wordt het weefsel gemasseerd om het geïnjecteerde vet gelijkmatig te verdelen. Indicaties voor microlipo-injectie zijn onder andere correctie van nasolabiale en buccaal-labiale plooien, groeven op de neusbrug, lippen en hemifaciale atrofie. Omdat resorptie van het geïnjecteerde vet wordt verwacht, wordt hypercorrectie van 30-50% aanbevolen. In meer mobiele gebieden vindt een snellere absorptie plaats, waardoor herhaalde injecties nodig kunnen zijn om resultaten op lange termijn te bereiken.

Naast complicaties op de donorplaats omvatten mogelijke complicaties van microlipo-injectie mild oedeem en bloeduitstortingen op de injectieplaats, die meestal binnen 72 uur verdwijnen. Er is één geval bekend van unilaterale blindheid na glabella autofat-injectie. Resorptie van vettransplantaten vereist herhaalde injecties en vervanging van het transplantaat door bindweefsel is een belangrijk aandachtspunt bij deze techniek.

Lipocytencorrectie van de dermis

In 1989 ontwikkelde Fournier een modificatie van autologe vetinjectie. Hij stelde voor dat, als adipocyten werden gebroken en de triglyceriden werden verwijderd, de resterende celwanden en intercellulaire fibreuze septa gebruikt konden worden als bindweefselvuller om huidveranderingen te corrigeren. Hij noemde dit weefsel autoloog collageen, omdat hij geloofde dat het rijk was aan deze vezels.

Coleman en collega's rapporteerden uitstekende klinische resultaten met een goede verdraagzaamheid. De duurzaamheid van dit materiaal was vergelijkbaar met die van Zyplast (afgeleid van rundercollageen) of Fibrel (varkenscollageen), vooral als de vullingsprocedure na 2-4 weken werd herhaald. Vroege biopten lieten geen intacte adipocyten zien, maar significante ontstekingsinfiltratie. Latere biopten toonden expansie van de dermis en vervanging van ontstekingscellen door cellulaire fibrose. Interessant genoeg lieten biopten een zeer laag collageengehalte zien in het getransplanteerde materiaal zelf. In plaats daarvan veroorzaakt de injectie collageenafzetting door de gastheer.

Hoewel deze methode technisch gezien moeilijker en tijdrovender is dan Zyplast of Fibrel, lijkt het veilig en geeft het acceptabele klinische resultaten. Het kan nuttig zijn voor de correctie van periorale atrofie en huidlittekens. Het kan ook worden gecombineerd met andere technieken zoals microlipo-injectie, laserbehandeling of botulinetoxine A (Botox). De procedure vereist vaak herhaling. Door de overvloed aan donormateriaal kan het echter kosteneffectief zijn, vooral bij grote defecten.

Het vet wordt op dezelfde manier verzameld als bij microlipo-injectie. Het vet wordt enkele minuten in de spuit bewaard, zodat het van het vloeibare deel van het aspiraat kan worden gescheiden. Het verkregen vet wordt vervolgens verzameld in kleine spuiten, waaraan 1 cm3 steriel gedestilleerd water per 2 cm3 vet wordt toegevoegd, en vervolgens ingevroren in vloeibare stikstof. De spuiten worden vervolgens snel ontdooid in warm water. Dit resulteert in de scheiding van de supernatant van de vetresten, die vervolgens worden verwijderd. De resterende triglyceriden worden van het injectiemateriaal gescheiden door de spuiten 1 minuut te centrifugeren bij 1000 toeren per minuut. Het behandelde weefsel kan intradermaal worden geïnjecteerd via een naald van 23 G of 25 G.

De duurzaamheid van het lipocytisch correctiemateriaal is vergelijkbaar met die van Zyplast collageen. Vanwege de verwachte absorptie is enige hypercorrectie of herhaalde injecties noodzakelijk. De bijwerkingen en complicaties van deze procedure zijn dezelfde als bij microlipo-injectie.

Autodermale transplantatie

Het oogsten van dermale transplantaten omvat het disseceren, verwijderen en reïmplanteren van kleine, monolithische stukjes autodermis om het volume van het zachte weefsel te vergroten. Oorspronkelijk gebruikt in de oogheelkunde en stemherstel, worden dermale transplantaten gebruikt voor de behandeling van ingetrokken littekens, huidplooien en rimpels, en diepe, brede defecten in het zachte weefsel. Ze zijn minder effectief bij de behandeling van fijne lijntjes of kleine acnelittekens. Grote acnelittekens, met een diameter van minimaal 4-5 cm, reageren beter op deze behandeling.

Het is aangetoond dat littekenondersnijding als enkele ingreep het uiterlijk van deze defecten verbetert door de fixerende vezelbanden van de huid te scheiden, nieuw collageen en vezelweefsel te vormen en zo het defectgebied te liften. Na een dergelijke ingreep hechten de ondersnijdingslittekens zich echter in veel gevallen uiteindelijk weer aan het onderliggende vezelweefsel. Het inbrengen van dermale transplantaten na ondersnijding kan theoretisch herhechting aan het vezelweefsel voorkomen en langduriger resultaten opleveren. Ondersnijding wordt eerst uitgevoerd met een 18 G NoKor-naald (Beckton-Dickinson, VS) in het midvlak van de dermis. Er wordt viskeuze weerstand waargenomen bij het doorsnijden van de vezelbanden. De inbrenging van dermale transplantaten vindt 2-6 weken na de eerste ondersnijding plaats.

Het retroauriculaire gebied kan een goede donorplaats zijn. De voordelen van dit gebied zijn dat het een relatief lage bloedtoevoer heeft, weinig haarzakjes en andere huidaanhangsels bevat, en dat het litteken na weefselverwijdering verborgen blijft. Onder plaatselijke verdoving wordt de huid met een grof diamantschijfje tot in de diepe dermis verwijderd. De dermabrasietechniek biedt snelheid en precisie in de diepte; de opperhuid kan echter ook met een scalpel of laser worden verwijderd. De dermis kan vervolgens met een scalpel tot in de retroauriculaire fascia worden verwijderd en direct in koude steriele zoutoplossing worden geplaatst. De donorplaats wordt gesloten met oplosbare hechtingen. Het dermale transplantaat met vet wordt in geschikte fragmenten verdeeld. Kleinere transplantaten, 4-6 mm, kunnen worden gebruikt voor kleinere acnelittekens, terwijl grotere stroken dermis kunnen worden gebruikt om grotere defecten te liften en de sacrale plooien en nasolabiale plooien te corrigeren. De ontvangende plaatsen worden middermaal ondersneden met een 18 G NoKor-naald, waarna het transplantaat door het naaldgat wordt ingebracht en gepositioneerd. Bij grotere ontvangende plaatsen, zoals de neuslippenplooi of lippen, kan het transplantaat onder het ondersneden gebied worden getrokken met een draad die aan één uiteinde is vastgebonden. Beide uiteinden van de subcutane tunnel worden vervolgens gesloten met fijne, oplosbare hechtingen, waarbij het transplantaat in de hechtingen wordt opgenomen.

Bijwerkingen en complicaties van deze procedure zijn onder andere lokale blauwe plekken, hematomen, verkleuring, zwelling, korstvorming en pijn. Wondinfectie is ongebruikelijk, maar mogelijk. Insluitingslichaampjes in de vorm van epidermale cysten ontstaan als de epidermis niet volledig van het transplantaat is verwijderd. Nieuw gevormde cysten kunnen pijnlijk zijn, maar zijn te behandelen met incisie en drainage. Verplaatsing van het transplantaat komt zelden voor en kan een extra transplantaat vereisen. Littekenvorming op de incisieplaats kan optreden, maar is te behandelen met schuren.

Succesvolle correctie is in 40-70% van de gevallen gemeld na één ingreep en in 50-100% van de gevallen na twee ingrepen. Er wordt gedurende 1-6 maanden na de behandeling enige krimp waargenomen; daarom wordt enige overcorrectie aanbevolen bij het transplanteren van het transplantaat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gekweekte menselijke fibroblasten (Isolagen)

Met de introductie van nieuwe weefselkweektechnieken is het mogelijk geworden om eenvoudig grote hoeveelheden fibroblasten te kweken. Fibroblasten uit weefselkweken kunnen dienen als een potentiële dynamische, levende filler voor littekencorrectie. Isolagen (fabrikant Isolagen Technologies, VS) is een product van een dergelijk proces. Het bedrijf verwerkt autologe retroauriculaire huidbiopsieën en bereidt spuiten voor met 1-1,5 cc injecteerbare autologe fibroblasten in een biocompatibel medium gedurende 4-6 weken. Isolagen wordt geïnjecteerd in de oppervlakkige, middelste en diepe dermis met een tuberculinespuit met een 30 G-naald. Om een fibroblastviabiliteit van 95% te bereiken, moet het materiaal binnen 24 uur na toediening worden geïnjecteerd. De viabiliteit neemt af tot 85% en 65% na respectievelijk 48 en 72 uur. Deze techniek wordt voorgesteld voor de correctie van rimpels, nasolabiale plooien, groeven boven de neusbrug, littekens en hypoplastische lippen. De aanbevolen behandeling bestaat uit drie tot vier injectiesessies gedurende een periode van drie tot zes maanden. In een onderzoek onder meer dan 100 patiënten met een follow-up van 18 tot 30 maanden bedroeg het percentage goede en acceptabele resultaten ongeveer 80%, zonder significante complicaties of overgevoeligheidsreacties. Isolagen kan worden gecombineerd met andere huidvernieuwende procedures of injecties met rundercollageen om het effect te versterken. Hoewel het product en het concept veelbelovend zijn, zijn de resultaten op de lange termijn nog niet onderzocht. Isolagen wordt nog onderzocht voor goedkeuring door de Amerikaanse Food and Drug Administration.

[ 6 ]

Injecteerbaar autocollageen (autologeen)

Autologen (fabrikant Collagenesis Inc, VS) bestaat uit intacte autologe collageenvezels, verkregen uit autodermis, gedispergeerd in een injecteerbare vorm. De collageenvezels bevinden zich in de vorm van een suspensie in een steriele fosfaatbuffer met een neutrale pH. Dit product wordt meestal aangeboden in een standaard 4%-oplossing (Autologen) of een 6%-preparaat met vernette vezels (Autologen XL), maar kan ook een specifieke concentratie voor een specifieke patiënt hebben. Omdat het materiaal van de eigen huid van de patiënt wordt gemaakt, zou het theoretisch geen allergische of immunologische reacties moeten veroorzaken en geen ziektes kunnen overbrengen.

Autologeen is geïndiceerd voor de behandeling van gezichtsplooien, huidcontourdefecten en littekens. Het wordt met een 27-30 G-naald in de middenlederhuid geïnjecteerd. Injectie tot de gewenste diepte veroorzaakt een matige verbleking van de bovenliggende huid. De suspensie bevat geen lokaal anestheticum, waardoor de injectie pijnlijk kan zijn. Een retrospectieve analyse van de procedure bij 25 patiënten toonde aan dat gezichtsplooien tot 3 maanden na een enkele injectie in 50-75% van de gevallen en tot 6 maanden in 50% van de gevallen werden gecorrigeerd. Deze resultaten zijn niet door andere gebruikers gereproduceerd.

Het grootste nadeel van Autologen is dat de huid van de ontvanger moet worden afgenomen. Voorheen werd huid gebruikt van ooglidcorrecties, facelifts, wenkbrauwlifts, buikwandcorrecties, littekencorrecties en andere cosmetische ingrepen. Zodra het weefsel is verkregen, kan het tot 2 weken worden ingevroren of direct naar het laboratorium van het bedrijf worden gestuurd. De opbrengst is ongeveer 1 ml per 5 cm². Beperkte histopathologische studies hebben geen significante ontstekingsreactie op Autologen-injecties aangetoond. Verdere klinische studies zijn nodig om de resultaten op lange termijn te evalueren.

Materialen afgeleid van homoloog menselijk weefsel

Acellulaire matrix van de menselijke huid (AlloDerm)

Versterking van zacht weefsel met homotissue heeft wisselende resultaten opgeleverd. Hoewel autotransplantaten over het algemeen de voorkeur genieten, wordt het gebruik ervan beperkt door complicaties op de donorplaats. AlloDerm (LifeCell Corp, VS) is een acellulaire dermale matrix afkomstig van menselijke allodermale huid, verkregen uit weefselbanken in de VS. Het transplantaat wordt gevriesdroogd zonder de intercellulaire matrix te beschadigen en behoudt de structurele en biochemische integriteit van de dermis en het basaalmembraan. Cellen worden verwijderd door dissociatie van hun matrixbindingen en veranderingen in calciumconcentraties, ionsterkte en zuurtegraad, gecombineerd met het gebruik van gebufferde detergenten met een laag moleculair gewicht. Dit proces levert een niet-immunogeen transplantaat op. Het blijft 2 jaar stabiel in bevroren toestand en rehydrateert door het 10-20 minuten te laten weken in zoutoplossing of Ringerlactaatoplossing direct vóór gebruik.

In klinische settings werd AlloDerm voor het eerst gebruikt voor de behandeling van diepe brandwonden. Sindsdien is het gebruikt in diverse cosmetische en reconstructieve operaties als materiaal voor de vergroting van zacht weefsel. De ervaring met AlloDerm voor lipvergroting, correctie van nasolabiale en buccaal-labiale plooien en plooien boven de neusbrug is bevredigend. Het poedervormige product is ook gebruikt als implantaat om ingetrokken littekens glad te strijken.

Om neuslippenplooien te corrigeren, wordt een stukje AlloDerm van 3 x 7 cm diagonaal in twee driehoeken gesneden. Elk segment wordt, na rehydratatie, langs de lengteas gedraaid. Sommige chirurgen fixeren de vrije randen van het transplantaat met oplosbare hechtingen. In dergelijke situaties is echter een minimale hoeveelheid hechtmateriaal nodig om ontsteking te voorkomen. Er worden incisies gemaakt in de hoeken van de lip, in de groef aan de basis van de neusgaten; met een elevator wordt een subcutane tunnel gecreëerd. Het transplantaat wordt vervolgens door de tunnel getrokken en zachtjes gemasseerd om het correct in de tunnel te positioneren. De incisies worden gehecht. Antibiotica worden lokaal en oraal voorgeschreven gedurende enkele dagen.

Atrofische periorale plooien kunnen worden gecorrigeerd door lipvergroting met AlloDerm. Meestal wordt een stukje transplantaat van 3 x 7 cm gebruikt, dat na rehydratatie wordt gevouwen zoals hierboven beschreven. Overtollig transplantaat kan worden bijgesneden om de gewenste vorm en dikte te verkrijgen. Het gebruik van hechtingen om de vorm van het transplantaat te behouden, moet zoveel mogelijk worden beperkt. Sommige chirurgen plaatsen het transplantaat zonder hechtingen, waardoor het de vorm van een tunnel kan aannemen. Er worden kleine incisies gemaakt in het mondslijmvlies, iets lateraal van de orale commissuren, en een submucosale tunnel wordt stomp gemaakt, net onder de vermiljoenrand van de lip. Let op dat de musculus orbicularis oris niet wordt beschadigd. Het transplantaat wordt vervolgens in de tunnel geplaatst en gelijkmatig verdeeld door de lip te masseren. Overtollig materiaal wordt bijgesneden en de incisies worden gehecht. De maximale zwelling in het gebied van het transplantaat treedt 3 dagen na de operatie op. Lokale en systemische antibiotica worden gedurende enkele dagen toegediend. Patiënten met een voorgeschiedenis van virale infectie wordt aangeraden om profylactisch aciclovir te nemen.

Overgevoeligheid en infecties die verwijdering van het transplantaat vereisen, zijn zeldzaam. Er is een rapport van 30-50% volumeverlies op de operatieplek na 1 jaar. Er zijn ook twee rapporten van 65-70% volumebehoud van het transplantaat na 18 maanden op mobiele locaties en 100% volumebehoud op vaste locaties na 2 jaar. Deze vroege rapporten over duurzaamheid zijn over het algemeen weerlegd door de klinische praktijk. De meeste chirurgen die dit materiaal gebruiken, melden een retentie van 6-18 maanden.

Homoloog injecteerbaar collageen (Dermalogeen)

Dermalogen (fabrikant Collagenesis Inc, VS) is een injecteerbare suspensie van menselijke collageenvezels, bereid onder aseptische omstandigheden uit menselijk donorweefsel afkomstig van weefselbanken in de Verenigde Staten. Het geneesmiddel wordt door de Food and Drug Administration gereguleerd als een transplantaat van menselijk weefsel. Net als Autologen is de Dermalogen-suspensie acellulair, waardoor de collageenvezels intact blijven. Donormateriaal wordt verzameld en intensief verwerkt om de mogelijkheid van overdracht van infectieuze agentia te voorkomen. De indicaties en toepassingsmethoden van Dermalogen zijn identiek aan die van Autologen, maar dan zonder de noodzaak van autologe huidafname. Het is verkrijgbaar in concentraties van 3%, 4% en 5% en wordt geïnjecteerd met een 30 G-naald. Het product wordt geleverd met een huidtest, die 72 uur vóór de operatie moet worden uitgevoerd. Voorlopige gegevens wijzen op behoud van de vorm van het correctiegebied gedurende 6-12 weken. Gegevens over de langetermijnresultaten van het gebruik van Dermalogen zijn echter nog niet beschikbaar.

Materialen die niet van mensen afkomstig zijn

Injecteerbaar rundercollageen

In 1977 rapporteerden Kparr et al. als eersten de ontwikkeling van een zeer zuiver collageenpreparaat uit runderhuid. Ze dienden gezuiverd humaan en rundercollageen toe aan 42 patiënten gedurende 20 maanden. Het preparaat werd gezuiverd, gefilterd en gedialyseerd in fosfaatgebufferde zoutoplossing met 0,5% lidocaïne. In alle gevallen werden voorlopige testen uitgevoerd door 0,1 ml materiaal te injecteren. Complicaties waren onder andere cellulitis, pemphigus en hyperpigmentatie van de huid. Er werden geen verschillen gevonden tussen humaan en rundercollageen.

Als resultaat van deze inspanningen kreeg het injecteerbare collageen Zyderm I Collagen Implant (fabrikant Collagen Corp, VS) in 1981 goedkeuring voor marketing van de Food and Drug Administration. Het werd het eerste niet-autologe product voor weefselvergroting dat wettelijk werd goedgekeurd in de Verenigde Staten. Zyderm Collagen wordt gemaakt van runderhuid en is een gezuiverde suspensie van collageen verkregen uit runderhuid. De productie ervan omvat zuivering, enzymatische vertering en sterilisatie. Na zuivering wordt rundercollageen verteerd met pepsine en gereconstitueerd in een zoutoplossing met 0,3% lidocaïne tot een uiteindelijke concentratie van 35 mg/ml. Dit proces verwijdert de meeste antigene determinanten uit de telopeptideregio's van het molecuul zonder de natuurlijke helixstructuur te verstoren, waardoor rundercollageen beter compatibel is met menselijk weefsel. Het intacte en vrijwel niet-specifieke helixgedeelte van het product bestaat voor 95-98% uit type I collageen en voor 2-5% uit type III collageen.

De belangrijkste beperking van Zyderm is de kortdurende aard van het corrigerende effect vanwege de snelle absorptie van het implantaat. Om dit probleem te verhelpen, werden meer geconcentreerde preparaten, Zyderm II en Zyplast, geïntroduceerd. Zyplast is collageen gecrosslinkt met glutaraldehyde, wat de levensduur verlengt en de antigeniciteit vermindert. In tegenstelling tot Zyderm I en Zyderm II is Zyplast primair ontworpen voor diepe dermale injectie. In een vergelijkende studie tussen Zyplast en Zyderm ontdekten Kligman en Armstrong dat Zyplast stabieler is. Het veroorzaakt echter een sterkere ontstekingsreactie met fibroblastinfiltratie en collageenafzetting, terwijl het grootste deel van Zyderm na 3 maanden wordt geabsorbeerd zonder fibroblastreactie. Zelfs Zyplast vereist, ondanks zijn relatief langere duurzaamheid, herhaalde injecties.

Patiënten worden getest door subcutane injectie van 0,1 ml materiaal in de palmaire onderarm. De injectieplaats wordt na 48-72 uur en na 1 maand onderzocht. Ontwikkeling van roodheid, verharding of beide na 6 uur vormt een positief testresultaat en een contra-indicatie voor het gebruik van het implantaat. Een percentage positieve huidtestresultaten van 3-3,5% en een percentage vals-negatieve resultaten van 1,3-6,2% is gerapporteerd. Daarom wordt een herhalingstest na 2-4 weken aanbevolen. Therapeutische injecties kunnen 2-4 weken na een negatief resultaat van de herhalingshuidtest worden gestart.

Bijwerkingen die verband houden met collageeninjecties zijn onder andere voorbijgaand erytheem, oedeem, bloeduitstortingen, lokale huidnecrose, lokale granulomateuze reactie en abcesvorming. Mild voorbijgaand erytheem kan kort na de injectie worden verwacht. De incidentie van huidflapnecrose als gevolg van een verminderde arteriële toevoer na diepe dermale injecties met Zyplast is aangetoond 0,09% te bedragen. Abcesvorming gaat gepaard met overgevoeligheid. Pijnlijke, gespannen cysten worden behandeld met incisie en drainage. Deze complicatie is zeldzaam (4:10.000) en kan langer dan 2 jaar aanhouden. In verschillende onderzoeken zijn bij sommige patiënten circulerende antilichamen tegen Zyderm geïdentificeerd na enkele of meerdere injecties. Deze circulerende antilichamen tegen rundercollageen blijken een kruisreactie te vertonen met humaan collageen. Sensibilisatie kan verband houden met eerdere injecties of met de consumptie van rundvlees. Mensen met het HLA-antigeen DR4 zijn mogelijk genetisch gevoeliger voor overgevoeligheid.

Gelatine-gebaseerd implantaat

Spangler rapporteerde het eerste gebruik van fibrineschuim als injecteerbare filler voor gezichtslittekens en -plooien in de jaren vijftig. Fibrineschuim was een gefractioneerd plasmaproduct dat fibrinogeen en protrombine bevatte. Bij injectie onder ingetrokken littekens vond fibrineafzetting, fibroblastinfiltratie en de vorming van nieuw collageen plaats. Gottlieb werkte dit concept verder uit door een techniek te ontwikkelen met behulp van gelatine, aminocapronzuur en plasma. Gelatine diende om het ingetrokken litteken te verheffen en de vorming van stolsels te bevorderen; aminocapronzuur stabiliseerde fibrine door de fibrinolyse te remmen, en het plasma van de patiënt leverde stollingsfactoren. Het gelatine-implantaat Fibrel (Mentor Corp, VS), een verdere ontwikkeling van deze techniek, werd in 1987 goedgekeurd voor verkoop door de Food and Drug Administration. Het wordt verkocht als een kit bestaande uit een gevriesdroogd mengsel van 100 mg absorbeerbaar gelatinepoeder en 125 mg e-aminocapronzuur. Er wordt varkensgelatine gebruikt, dus een huidtest is vereist, die na een maand wordt beoordeeld. Sommige patiënten met een allergische reactie op Zyderm ontwikkelen geen overgevoeligheid voor Fibrel. Fibrel is vooral geaccepteerd voor intradermale injectie voor de correctie van ingetrokken littekens. Ernstig gefibroseerde littekens reageren niet goed op Fibrel. Fijne lijntjes op de oogleden, lippen en rimpels door zonlichtschade reageren ook niet goed op Fibrel-injecties vanwege de viscositeit van het implantaat en de ontstekingsreactie.

Een onderzoek naar litteken- en plooicorrectie bij 321 patiënten gedurende 5 jaar toonde aan dat het resultaat in 80% van de gevallen na 2 jaar en in 50% van de gevallen na 5 jaar behouden bleef. Bijwerkingen omvatten lokaal erytheem, zwelling, jeuk, blauwe plekken en pijn. Er werden geen ernstige systemische bijwerkingen waargenomen bij toediening van Fibrel aan 288 patiënten. Hoewel Fibrel minder allergeen en immunogeen is dan rundercollageen, vereist het gebruik ervan meer tijd voor de voorbereiding en plasmaafname. In combinatie met meer ongemak dan collageeninjecties, hebben deze factoren het gebruik van Fibrel beperkt.

Hylan B-gel (Hylaform)

De biocompatibiliteit van het hyaluronzuurmolecuul, gecombineerd met zijn onoplosbaarheid in water en weerstand tegen afbraak en migratie, heeft deze substantie tot een aantrekkelijk middel gemaakt om het volume van de lederhuid te vergroten.

Het molecuul heeft geen specifieke soort of weefsel, aangezien de chemische structuur van dit polysaccharide bij alle diersoorten hetzelfde is. Hylaform (fabrikant Biomatrix Inc., VS) is een gezuiverd preparaat van dierlijk hyaluronzuur, gewonnen uit hanekam. Dit preparaat wordt gebruikt voor de behandeling van ingetrokken huidlittekens, plooien en rimpels. Hylaform-gel wordt geproduceerd in een concentratie van 5,5%. Voor maximale correctie is doorgaans een reeks injecties nodig. Complicaties zijn onder andere tijdelijk lokaal erytheem, hematomen en knobbelvorming. Hylaform is verkrijgbaar in Europa, Canada en andere landen, maar is nog niet goedgekeurd door de Food and Drug Administration.

Restylane

Restylane (fabrikant Q-Med, Zweden) is een derde generatie crosslinked, gestabiliseerde, niet-dierlijke hyaluronzuurgel met een hoog moleculair gewicht (20 mg/ml), verkregen uit bacteriën door fermentatie. Het wordt verkocht in steriele spuiten met 0,7 ml materiaal. Het geneesmiddel wordt tot een gemiddelde diepte in de dermis geïnjecteerd met naalden van 27 G of 30 G. In Europa wordt het gebruikt voor de correctie van plooien boven de neusbrug, nasolabiale plooien, verklevingen in de mond, ingetrokken littekens na acne en voor lipvergroting. Tot 50-80% van het correctievolume is na 6 maanden behouden. De belangrijkste complicaties zijn erytheem en oedeem op de injectieplaats. Net als Hylaform wordt dit geneesmiddel na verloop van tijd geabsorbeerd. Restylane wordt niet verkocht in de Verenigde Staten.

Resoplast

Resoplast (fabrikant "Rofil Medical International BV", Nederland) is het eerste injecteerbare collageenimplantaat dat in Europa wordt geproduceerd. Resoplast, samengesteld uit monomoleculair rundercollageen, is verkrijgbaar in oplossingen van 3,5% en 6,5% en vereist huidtesten. Indicaties, injectietechniek en resultaten zijn vergelijkbaar met die van Zyderm of Zyplast. Dit product is momenteel niet verkrijgbaar in de Verenigde Staten.