Preoperatieve analyse van gezichtscontouren

Vanwege de talloze variaties in gezichtsvorm zijn de meeste analytische metingen die worden gebruikt om esthetische normen te bepalen onbetrouwbaar. Moderne analyse en hoekbepaling vormen de eerste stap in het bepalen van de contouren. Gezichtscorrectie is echter een driedimensionale procedure, die de variabiliteit van de structuur en de uiteindelijke behandelresultaten exponentieel vergroot. Een goed begrip van de skeletanatomie en het vermogen om individuele topografische kenmerken te bepalen, helpen de chirurg bij het kiezen van het optimale implantaat en de plaatsingsmethode.

Vergroting van de skeletcomponenten van het gezicht met allotransplantaten verandert het diepste, skeletale niveau van het gezicht in drie dimensies. Gezichtsevaluatie voorafgaand aan contouring begint met inzicht in de individuele skeletanatomie en het identificeren van tekenen van esthetische tekortkomingen. Het bepalen van de relatie tussen structurele en topografische kenmerken is belangrijk om de beste resultaten te bereiken door de optimale vorm, grootte en positie van het implantaat te selecteren.

Evaluatie van mandibulaire contourdefecten

Het definiëren van de anatomische zonale principes in de premandibulaire ruimte stelt de chirurg in staat een individuele contour van de kin en onderwang te creëren. Kinimplantaten worden traditioneel geplaatst in het gebied tussen de foramina mentale. Deze bekende locatie vormt het enige segment of de enige zone van de onderkaak die succesvol kan worden geremodelleerd. Implantaten die alleen in het centrale segment worden geplaatst, zonder lateraal uit te breiden, creëren vaak een onnatuurlijke uitstulping die onaantrekkelijk is. De mid-laterale zone van de premandibulaire ruimte kan worden gedefinieerd als het gebied dat zich uitstrekt van de foramina mentale tot de schuine lijn van het horizontale deel van het onderkaaklichaam. Wanneer deze zone wordt vergroot, treedt er, naast het centrale deel van de kin, een uitbreiding op van de contour van de voorste lijn van de onderkaak. Dit vormt de basis voor de ontwikkeling van uitgebreide anatomische en voorwangkinimplantaten. De posterolaterale zone, de derde zone van de premandibulaire ruimte, omvat de achterste helft van het horizontale deel van het onderkaaklichaam, de hoek van de onderkaak en de eerste 2-4 cm van de opstijgende ramus. Dit gebied kan worden verbeterd met een implantaat voor een hoek van de onderkaak, dat de achterkant van de hoek van de onderkaak verbreedt of verlengt, waardoor een sterkere kaaklijn ontstaat.

Het zonale principe van skeletanatomie is nuttig om het middengezichtsgebied in verschillende anatomische zones te verdelen. Zone 1, het grootste gebied, omvat het grootste deel van het jukbeen en het eerste derde deel van de jukbeenboog. Vergroting van deze zone brengt de jukbeeneminentie naar voren. Dit creëert een puntig, hoekig uiterlijk. Zone 2 beslaat het middelste derde deel van de jukbeenboog. Correctie van deze zone, samen met zone 1, accentueert het jukbeen vanaf de zijkant, waardoor het bovenste derde deel van het gezicht breder wordt. Zone 3, het paranasale gebied, ligt tussen het foramen infraorbitale en het neusbeen. Een verticale lijn die vanaf het foramen infraorbitale naar beneden loopt, markeert de laterale rand van zone 3, waardoor het gebied voor mediale dissectie tijdens jukbeenaugmentatie wordt beperkt. Vergroting van het volume van zone 3 zorgt voor meer volume onder de oogkas. Zone 4 omvat het achterste derde deel van de jukbeenboog. Vergroting in dit gebied geeft een onnatuurlijke indruk en is in de meeste gevallen niet geïndiceerd. De weefsels die dit gebied bedekken, zijn aan het bot gehecht en separatie moet hier voorzichtig gebeuren, aangezien de temporozygomatische tak van de nervus facialis hier oppervlakkig loopt, achter de temporopariëtale fascia, over de jukbeenboog, en beschadigd kan raken. Zone 5 is de subzygomatische driehoek.

Afwijkingen van de contouren van het middelste deel van het gezicht

De topografische classificatie van contourdefecten in het middengezicht is zeer nuttig als referentiekader voor het afstemmen van de anatomische kenmerken van de deformiteit op specifieke implantaten. Type I deformiteit komt voor bij patiënten met een goede volheid van het middengezicht, maar onvoldoende ontwikkeling van de skeletcomponent van de jukbeenregio. In dit geval verdient een implantaat op het jukbeen de voorkeur, waardoor het jukbeen wordt vergroot en een hogere jukbeenboog ontstaat. Het grotere oppervlak van het implantaat zorgt voor betere stabiliteit en helpt rotatie en verplaatsing te verminderen. Uitbreiding van het implantaat naar beneden in de subzygomatische ruimte creëert een natuurlijkere overgang van het gebied met maximale vergroting naar aangrenzende gebieden met relatieve depressie. Type II deformiteit wordt waargenomen bij patiënten met atrofie en afhangen van de weke delen van het middengezicht in de subzygomatische regio, met adequate jukbeenontwikkeling. In dit geval worden subzygomatische implantaten gebruikt om deze defecten te vergroten of op te vullen, of om een voorwaartse protrusie te creëren. Type II-deformiteit is de meest voorkomende en wordt aangetroffen bij de meeste ouder wordende personen, bij wie een subzygomatisch implantaat effectief kan worden gebruikt in combinatie met een facelift. Type III-deformiteit komt voor bij patiënten met een dunne huid en prominente jukbeenuitsteeksels. Deze combinatie veroorzaakt een abrupte overgang van het jukbeen bovenaan naar een gebied met een uitgesproken depressie onder het jukbeen, wat het uiterlijk geeft van een ernstig vermagerd, skeletachtig gezicht. Type IV-deformiteit, dat wordt beschreven als een "volumetekort" gezicht, is het gevolg van onderontwikkeling van de jukbeenderen en een tekort aan zacht weefsel in het subzygomatische gebied. In deze situatie moet een gecombineerd jukbeen-/subzygomatisch implantaat twee doelen dienen: het moet de gebrekkige skeletstructuur in het jukbeen proportioneel vergroten en het moet de leegte opvullen die is ontstaan door het tekort aan zacht weefsel in het subzygomatische gebied. Omdat deze aandoening ook gepaard gaat met vroegtijdige veroudering van de huid in de vorm van overmatige rimpels en diepe plooien in het midden van het gezicht, worden patiënten vaak beschouwd als optimale kandidaten voor rhytidectomie. Volledige reconstructie van het middengezicht en een laterale mandibulaire vergroting met behulp van een gecombineerd jukbeen-/subzygomatisch implantaat en een implantaat in de voorwang vormden de structurele basis voor de daaropvolgende rhytidectomie, die succesvol was in het corrigeren van de diepe plooien die mediaal in het middengezicht aanwezig waren. De groefvormige (type V) deformiteit wordt gedefinieerd door een diepe groef die vaak voorkomt op de overgang van de dunne ooglidhuid naar de dikkere wanghuid. Bij deze deformiteit strekt een uitgesproken plooi zich vanuit de binnenste ooghoek naar beneden en lateraal uit over de onderste oogkasrand en het infraorbitale deel van het jukbeen. Siliconenelastomeer, ePTFE en vetimplantaten worden gebruikt om deze deformiteit te corrigeren.

De enige aanpak om submandibulaire en nasozygomatische depressies te corrigeren is het liften van de weke delen van het infraorbitale gebied en het middengezicht, gecombineerd met een oppervlakkige wanglift. Dit beïnvloedt de vector van weefselverplaatsing tijdens het ouder worden. Een oppervlakkige lift omvat het liften van de dikkere wanghuid en het onderhuidse weefsel om de onderste orbitarand te bedekken. Het vermindert ook de zwaarte van de bovenste nasolabiale plooi. Het is het meest effectief in de laterale gebieden, tot aan de middellijn van de pupil. Bij ernstigere mediale sleufdeformiteiten kan, indien aanvullende vergroting nodig is, gelijktijdig infraorbitaal vet in het gebied van de marginale boog of een speciaal implantaat worden gebruikt. Een oppervlakkige vlakke separatie is beter dan een diepe periostale separatie vanwege het gemak van uitvoering, de directe toegang tot het elastische jukbeen en de lage incidentie van complicaties. Uiteraard zijn voorzichtigheid en kennis van de anatomie van het middengezicht vereist bij het uitvoeren van een middengezichtlift. Bij een overmatige midfacelift (of overcorrectie van slappe suborbitale huid) kan de neerwaartse druk van de mondspieren ervoor zorgen dat het onderooglid verschuift. Wanglifttechnieken zijn nog nieuw en worden steeds vaker toegepast bij midface-verjonging.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]