Pijnstillers

Promedol (trimeperidinehydrochloride). Promedol staat bekend als een synthetisch substituut voor morfine en heeft een uitgesproken pijnstillende werking. Een afname van de pijngevoeligheid onder invloed van promedol ontwikkelt zich na subcutane toediening binnen 10-15 minuten. De pijnstillende werkingsduur is 3-4 uur. De maximaal toegestane eenmalige dosis promedol tijdens de bevalling is 40 mg (2% oplossing - 2 ml) subcutaan of intramusculair. In combinatie met neuroleptica wordt de werking van promedol versterkt.

Volgens talrijke klinische en experimentele gegevens versterkt promedol de weeën. Het stimulerende effect van promedol op de gladde spieren van de baarmoeder werd in een experiment vastgesteld en het gebruik ervan werd aanbevolen voor gelijktijdige pijnverlichting en intensivering van de weeën. Het heeft uitgesproken krampstillende en weeënbevorderende eigenschappen.

Estocin is een synthetisch pijnstillend middel. Naast een cholinolytisch en krampstillend effect heeft het ook een uitgesproken pijnstillend effect. Het pijnstillende effect ontwikkelt zich vrij snel, ongeacht de toedieningsmethode (oraal, intramusculair of intraveneus), maar de duur van het pijnstillende effect is niet langer dan een uur.

Het pijnstillende effect van estocin is ongeveer drie keer zo zwak als dat van promedol, maar het is minder toxisch dan promedol. Estocin onderdrukt de ademhaling, verhoogt de tonus van de nervus vagus niet, heeft een matig krampstillend en anticholinerg effect, vermindert darm- en bronchiënkrampen en veroorzaakt geen constipatie. In de verloskundige praktijk wordt het inwendig gebruikt in doses van 20 mg.

Pentazocine (Lexir, Fortral) heeft een centraal analgetisch effect, waarvan de intensiteit bijna gelijk is aan die van opiaten, maar veroorzaakt geen depressie van het ademhalingscentrum en andere bijwerkingen, zoals verslaving en verslavende werking. Het analgetisch effect treedt 15-30 minuten na intramusculaire toediening op en houdt ongeveer 3 uur aan. Lexir beïnvloedt de motorische functie van het maag-darmkanaal, de uitscheidingsorganen en het sympathische bijnierstelsel niet en veroorzaakt een matig kortdurend cardiostimulerend effect. Teratogene effecten zijn niet beschreven, maar toediening van het geneesmiddel tijdens het eerste trimester van de zwangerschap wordt afgeraden; het wordt toegediend in een dosis van 0,03 g (30 mg) en in geval van ernstige pijn - 0,045 g (45 mg) intramusculair of intraveneus.

Fentanyl is een derivaat van piperidine, maar de pijnstillende werking is 200 keer sterker dan die van morfine en 500 keer sterker dan die van promedol. Het heeft een uitgesproken dempende werking op het ademhalingscentrum.

Fentanyl veroorzaakt selectieve blokkade van sommige adrenerge structuren, waardoor de reactie op catecholamines na toediening afneemt. Fentanyl wordt gebruikt in een dosis van 0,001-0,003 mg per 1 kg lichaamsgewicht van de moeder (0,1-0,2 mg - 2-4 ml van het geneesmiddel).

Dipidolor. Gesynthetiseerd in 1961 in het laboratorium van Janssen. Op basis van farmacologische experimenten werd vastgesteld dat dipidolor 2 keer zo sterk pijnstillend is als morfine en 5 keer zo sterk als pethidine (promedol).

De toxiciteit van dipidolor is extreem laag - dit geneesmiddel heeft geen subacute of chronische toxiciteit. Het therapeutische bereik van dipidolor is 1 keer groter dan dat van morfine en 3 keer groter dan dat van pethidine (promedol). Het geneesmiddel heeft geen negatieve invloed op de lever-, nier- en cardiovasculaire functies en verandert de elektrolytenbalans, de thermoregulatie of de toestand van het sympathisch-bijnierstelsel niet.

Bij intraveneuze toediening treedt het effect van dipidolor niet onmiddellijk op, maar bij intramusculaire, subcutane en zelfs orale toediening treedt het na 8 minuten op; het maximale effect ontwikkelt zich na 30 minuten en houdt 3 tot 5 uur aan. In 0,5% van de gevallen treedt misselijkheid op, braken werd niet waargenomen. Een betrouwbaar tegengif is nalorfine.

Ataralgesie met dipidolor en seduxen heeft de synergistische werking versterkt. De analgetische werking van de combinatie overtreft de som van de analgetische effecten van afzonderlijk gebruik van dipidolor en seduxen in dezelfde doses. De mate van neurovegetatieve bescherming van het lichaam neemt met een combinatie van dipidolor en seduxen met 25-29% toe en ademhalingsdepressie wordt significant verminderd.

De basis van moderne anesthesie is gecombineerde pijnbestrijding, die de voorwaarden schept voor gerichte regulering van lichaamsfuncties. Onderzoek toont aan dat de problematiek van pijnbestrijding zich steeds meer ontwikkelt tot gerichte correctie van pathofysiologische en biochemische verschuivingen.

Dipidolor wordt gewoonlijk intramusculair en subcutaan toegediend. Intraveneuze toediening wordt afgeraden vanwege het risico op ademhalingsdepressie. Rekening houdend met de intensiteit van de pijn, de leeftijd en de algemene toestand van de vrouw, worden de volgende doses gebruikt: 0,1-0,25 mg per 1 kg lichaamsgewicht van de vrouw - gemiddeld 7,5-22,5 mg (1-3 ml van het geneesmiddel).

Zoals alle morfineachtige stoffen onderdrukt dipidolor het ademhalingscentrum. Wanneer het geneesmiddel intramusculair in therapeutische doses wordt toegediend, is ademhalingsdepressie uiterst gering. Het treedt meestal alleen in uitzonderlijke gevallen op bij overdosering of overgevoeligheid van de patiënt. De ademhalingsdepressie verdwijnt snel na intraveneuze toediening van een specifiek antidotum - naloxon (nalorfine) in een dosis van 5-10 mg. Het antidotum kan intramusculair of subcutaan worden toegediend, maar de werking treedt dan langzamer op. De contra-indicaties zijn dezelfde als voor morfine en derivaten daarvan.

Ketamine.Het geneesmiddel is verkrijgbaar als gestabiliseerde oplossing in flesjes van 10 en 2 ml, die respectievelijk 50 en 10 mg van het geneesmiddel in 1 ml van een 5%-oplossing bevatten.

Ketamine (Calypsol, Ketalar) is een weinig giftig geneesmiddel; acute toxische effecten treden alleen op bij een overdosis van meer dan twintig maal; het veroorzaakt geen plaatselijke weefselirritatie.

Het middel is een sterk anestheticum. Het gebruik ervan veroorzaakt een diepe somatische analgesie, voldoende voor abdominale chirurgische ingrepen zonder het gebruik van aanvullende anesthetica. De specifieke toestand waarin de patiënt zich tijdens de anesthesie bevindt, wordt selectieve "dissociatieve" anesthesie genoemd, waarbij de patiënt eerder "uitgeschakeld" dan in slaap lijkt te zijn. Voor kleine chirurgische ingrepen wordt intraveneuze infuustoediening van subnarcotische doses ketamine (0,5-1,0 mg/kg) aanbevolen. In dit geval wordt chirurgische anesthesie in veel gevallen bereikt zonder het bewustzijn van de patiënt uit te schakelen. Het gebruik van standaarddoses ketamine (1,0-3,0 mg/kg) leidt tot het behoud van resterende postoperatieve analgesie, waardoor de toegediende medicatie gedurende 2 uur volledig kan worden geëlimineerd of aanzienlijk kan worden verminderd.

Het is noodzakelijk om een aantal bijwerkingen van ketaminegebruik te vermelden: het optreden van hallucinaties en agitatie in de vroege postoperatieve periode, misselijkheid en braken, convulsies, accommodatiestoornissen en ruimtelijke desoriëntatie. Over het algemeen treden dergelijke verschijnselen op in 15-20% van de gevallen bij gebruik van het medicijn in zijn "pure" vorm. Ze zijn meestal van korte duur (enkele minuten, zelden tientallen minuten), de ernst ervan is zelden significant en in de overgrote meerderheid van de gevallen is het niet nodig om speciale therapie voor te schrijven. Het aantal dergelijke complicaties kan vrijwel tot nul worden teruggebracht door benzodiazepines en centrale neuroleptica als premedicatie te gebruiken. Toediening van diazepam (bijvoorbeeld 5-10 mg voor een kortdurende operatie, 10-20 mg voor een langdurige) of droperidol (2,5-7,5 mg) vóór en/of tijdens de operatie elimineert vrijwel altijd de "ontwakingsreacties". Het optreden van deze reacties kan grotendeels worden voorkomen door de sensorische afferente stromen te beperken, d.w.z. door de ogen te sluiten in de ontwaakfase, vroegtijdig persoonlijk contact met de patiënt te vermijden en door met de patiënt te praten en hem aan te raken. Ook treden deze reacties niet op bij het gelijktijdig gebruik van ketamine en inhalatie-narcotica.

Ketamine verspreidt zich snel en gelijkmatig door het lichaam in bijna alle weefsels, en de concentratie in het bloedplasma neemt gemiddeld binnen 10 minuten af met de helft. De halfwaardetijd van het middel in weefsels is 15 minuten. Door de snelle inactivatie van ketamine en het lage gehalte in de vetopslag van het lichaam, komen cumulatieve eigenschappen niet tot uiting.

Ketamine wordt het meest intensief gemetaboliseerd in de lever. De afbraakproducten worden voornamelijk via de urine uitgescheiden, hoewel andere uitscheidingsroutes mogelijk zijn. Het geneesmiddel wordt aanbevolen voor intraveneus of intramusculair gebruik. Bij intraveneuze toediening bedraagt de initiële dosis 1-3 mg/kg lichaamsgewicht, waarbij een narcotische slaap gemiddeld binnen 30 seconden optreedt. Een intraveneuze dosis van 2 mg/kg is gewoonlijk voldoende voor een anesthesie van 8-15 minuten. Bij intramusculaire toediening bedraagt de initiële dosis 4-8 mg/kg, waarbij chirurgische anesthesie binnen 3-7 minuten optreedt en 12 tot 25 minuten aanhoudt.

De inductie van anesthesie vindt snel en in de regel zonder excitatie plaats. In zeldzame gevallen worden kortdurende en zwak uitgesproken tremoren van de ledematen en tonische contracties van de gezichtsspieren waargenomen. De anesthesie wordt in stand gehouden door herhaalde intraveneuze toediening van ketamine in een dosis van 1-3 mg/kg om de 10-15 minuten na de operatie, of door intraveneuze infusie met een infusiesnelheid van 0,1-0,3 mg/kg (minuut). Ketamine is goed te combineren met andere anesthetica en kan worden gebruikt in combinatie met narcotische analgetica en inhalatienarcotica.

De spontane ademhaling onder anesthesie wordt op een redelijk effectief niveau gehouden bij gebruik van klinische doses van het medicijn; alleen een significante overdosis (3-7 keer) kan leiden tot ademhalingsdepressie. Zeer zelden treedt bij intraveneuze snelle toediening van ketamine kortdurende apnoe op (maximaal 30-40 seconden), waarvoor in de regel geen speciale therapie vereist is.

Het effect van ketamine op het cardiovasculaire systeem houdt verband met de stimulatie van α-adrenoreceptoren en de afgifte van noradrenaline uit perifere organen. De voorbijgaande aard van veranderingen in de bloedsomloop bij gebruik van ketamine vereist geen speciale therapie en deze veranderingen duren slechts kort (5-10 minuten).

Het gebruik van ketamine maakt het dus mogelijk om anesthesie toe te passen terwijl de spontane ademhaling behouden blijft; het risico op aspiratiesyndroom is daardoor aanzienlijk lager.

Er zijn nogal tegenstrijdige gegevens in de literatuur over het effect van ketamine op de contractiliteit van de baarmoeder. Dit hangt waarschijnlijk samen met zowel de concentratie van het anestheticum in het bloed als de tonus van het autonome zenuwstelsel.

Momenteel wordt ketamine gebruikt als inductieanesthesie bij een keizersnede, als monoanesthesie ter ondersteuning van een buikbevalling en ‘kleine’ verloskundige operaties, en ook ter verlichting van pijn tijdens de bevalling door intramusculaire toediening van het medicijn via infuus.

Sommige auteurs gebruiken een combinatie van ketamine met diazepam of synthodian in een dosering van 2 ml om pijn tijdens de bevalling te verlichten. Dit komt overeen met de effectiviteit van 5 mg droperidol met ketamine intramusculair in een dosering van 1 mg/kg.

EA Lancev et al. (1981) ontwikkelden methoden voor pijnverlichting tijdens de bevalling, inductie van anesthesie, anesthesie met ketamine tegen de achtergrond van kunstmatige beademing van de longen of spontane ademhaling, evenals pijnverlichting bij kleine obstetrische ingrepen met ketamine. De auteurs kwamen tot de conclusie dat ketamine een relatief klein aantal contra-indicaties heeft. Deze omvatten de aanwezigheid van late toxicose tijdens de zwangerschap, post-separatie van verschillende etiologieën in de systemische en pulmonale circulatie, en psychiatrische aandoeningen in de anamnese. Bertoletti et al. (1981) geven aan dat bij intraveneuze toediening van 250 mg ketamine per 500 ml 5% glucose-oplossing, 34% van de vrouwen tijdens de bevalling een vertraging van de baarmoedercontracties ervoer, wat correleerde met de toediening van oxytocine. Methfessel (1981) onderzocht het effect van ketaminemonoanesthesie, ketamine-seduxenanesthesie en ketaminemonoanesthesie met voorbehandeling met tocolytica (partusisten, dilatol) op de intra-uteriene drukindices. Er werd vastgesteld dat voorbehandeling (profylactische) toediening van partusisten het effect van ketamine op de intra-uteriene druk significant verzwakt. Onder omstandigheden van gecombineerde ketamine-seduxenanesthesie wordt dit ongewenste effect volledig geblokkeerd. In een experiment met ratten veranderde ketamine slechts licht de reactiviteit van het myometrium op bradykinine, maar veroorzaakte het een geleidelijk verlies van de gevoeligheid van het rattenmyometrium voor prostaglandine.

Caloxto et al. toonden ook experimenteel onderzoek aan met een geïsoleerde rattenbaarmoeder om het werkingsmechanisme van ketamine te bepalen: het remmende effect ervan op het myometrium, blijkbaar door remming van het Ca₂ ^- transport. Andere auteurs vonden geen remmend effect van ketamine op het myometrium of op het verloop van de bevalling in klinische settings.

Er werd geen negatief effect van ketamine op de toestand van de foetus en de pasgeborene vastgesteld, noch tijdens de pijnbestrijding tijdens de bevalling, noch tijdens de operatieve bevalling. Er werd geen effect van ketamine op cardiotocogramparameters of de zuur-basestatus van de foetus en de pasgeborene opgemerkt.

Het gebruik van ketamine breidt het arsenaal aan middelen voor het uitvoeren van een keizersnede en pijnbestrijding tijdens de bevalling uit met behulp van verschillende technieken.

Butorfanol (moradol) is een sterke pijnstiller voor parenteraal gebruik en heeft een vergelijkbare werking als pentazocine. Qua sterkte, werkingsduur en snelheid van intredende werking is het vergelijkbaar met morfine, maar is het effectief in lagere doses. Een dosis van 2 mg moradol veroorzaakt sterke pijnstilling. Sinds 1978 wordt moradol veelvuldig gebruikt in de klinische praktijk. Het geneesmiddel dringt door in de placenta met minimale impact op de foetus.

Moradol wordt intramusculair of intraveneus toegediend in een dosering van 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg) bij aanhoudende pijn en een ontsluiting van de baarmoederhals van 3-4 cm. Bij 94% van de vrouwen tijdens de bevalling werd een pijnstillend effect bereikt. Bij intramusculaire toediening werd het maximale effect van het geneesmiddel waargenomen na 35-45 minuten, en bij intraveneuze toediening na 20-25 minuten. De pijnstillende werking duurde 2 uur. Er werden geen negatieve effecten van moradol in de gebruikte doseringen op de conditie van de foetus, de contractiele activiteit van de baarmoeder of de conditie van de pasgeborene vastgesteld.

Bij patiënten met hoge bloeddruk is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van dit medicijn.

Tramadol (tramal) heeft een sterke pijnstillende werking en geeft een snel en langdurig effect. Het is echter minder effectief dan morfine. Bij intraveneuze toediening heeft het een pijnstillend effect binnen 5-10 minuten, bij orale toediening binnen 30-40 minuten. De werkingsduur bedraagt 3-5 uur. Het wordt intraveneus toegediend in een dosis van 50-100 mg (1-2 ampullen, tot 400 mg, 0,4 g) per dag. In dezelfde dosis wordt het intramusculair of subcutaan toegediend. Er zijn geen negatieve effecten op het lichaam van de moeder tijdens de bevalling of op de contractiele activiteit van de baarmoeder vastgesteld. Er is een verhoogde hoeveelheid meconiumverontreiniging in het vruchtwater waargenomen, zonder dat de aard van de hartslag van de foetus werd beïnvloed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]