Beheer van normale bevalling

Veel verloskundige ziekenhuizen bieden partnerbevallingen, bevallingen en herstel na de bevalling aan in dezelfde ruimte, samen met de echtgenoot of familieleden. Echtgenoten blijven bij hun partner en pasgeborene tot ze worden ontslagen.

Sommige kraamklinieken hebben aparte prenatale kamers en een verloskamer, waar de vrouw naartoe wordt gebracht voor de bevalling. De vader van de baby of een ander familielid kan worden gevraagd de vrouw naar de verloskamer te begeleiden. Daar wordt het perineumgebied behandeld en het geboortekanaal afgesloten met steriele luiers. Na de bevalling kan de vrouw in een dergelijke kamer blijven, of ze kan worden overgebracht naar een aparte kraamkamer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pijnverlichting tijdens een normale bevalling

Pijnbestrijding omvat de volgende soorten anesthesie: regionale anesthesie, pudendale blokkade, perineale infiltratie en algehele anesthesie. Opioïden en lokale anesthetica worden vaak gebruikt. Deze medicijnen passeren de placenta en moeten in kleine doses binnen een uur voor de bevalling worden toegediend om toxische effecten op de pasgeborene (bijv. CZS-depressie en bradycardie) te voorkomen. Opioïden alleen bieden onvoldoende pijnstilling en worden daarom in combinatie met anesthetica gebruikt. Regionale anesthesie omvat een lumbale epidurale injectie met een lokaal anestheticum. Epidurale anesthesie wordt steeds vaker gebruikt bij weeën en bevallingen, inclusief keizersneden. Het heeft in wezen pudendale en paracervicale blokkades vervangen. Epidurale injecties maken gebruik van lokale anesthetica (bijv. bupivacaïne), die een langere werkingsduur en een tragere werkingsintrede hebben dan geneesmiddelen die voor pudendale anesthesie worden gebruikt (bijv. lidocaïne). Andere vormen van regionale anesthesie zijn onder andere caudale injectie (in het sacrale kanaal), die zelden wordt gebruikt, en spinale injectie (in de paraspinale subarachnoïdale ruimte). Spinale anesthesie kan worden gebruikt bij een keizersnede, maar wordt minder vaak gebruikt bij vaginale bevallingen omdat de werking kortdurend is (niet wenselijk tijdens de bevalling); er is een klein risico op postoperatieve hoofdpijn.

Bij spinale anesthesie moeten patiënten voortdurend worden geobserveerd en moeten de vitale functies elke 5 minuten worden gecontroleerd om mogelijke hypotensie op te sporen en te behandelen.

Pudendale anesthesie wordt zelden gebruikt, omdat epidurale anesthesie veel wordt toegepast. Pudendale anesthesie omvat lokale injectie van een verdovingsmiddel door de vaginawand, zodat het verdovingsmiddel de nervus pudendus omhult. Het verdooft de onderste delen van de vagina, het perineum en het onderste derde deel van de vulva; de bovenste delen van de vulva worden niet verdoofd. Pudendale anesthesie is een veilige en eenvoudige methode voor een ongecompliceerde spontane vaginale bevalling als de vrouw wil persen of als de weeën vorderen en er geen tijd is voor epidurale anesthesie.

Perineale infiltratie wordt meestal uitgevoerd onder anesthesie. Deze methode is minder effectief en wordt minder vaak gebruikt dan pudendale anesthesie. Paracervicale anesthesie wordt steeds minder gebruikt tijdens de bevalling, omdat het in meer dan 15% van de gevallen bradycardie bij de foetus veroorzaakt. Deze anesthesie wordt vaker gebruikt bij abortussen in het eerste of vroege tweede trimester van de zwangerschap. De techniek bestaat uit het paracervicaal toedienen van 5-10 ml 1% lidocaïne op de 3-uurs en 9-uurs positie; het pijnstillende effect is kortdurend.

Algehele anesthesie wordt uitgevoerd met behulp van inhalatie-anesthetica (bijvoorbeeld isoflurane) en kan depressie bij de moeder en de foetus veroorzaken. Daarom worden deze medicijnen niet aanbevolen bij een routinebevalling.

Lachgas 40% met zuurstof wordt zelden gebruikt voor analgesie tijdens een vaginale bevalling tot een diepte die het contact met de patiënt mogelijk maakt. Natriumthiopental wordt intraveneus toegediend samen met andere geneesmiddelen (bijv. succinylcholine, lachgas met zuurstof) voor algehele anesthesie bij een keizersnede; natriumthiopental alleen biedt onvoldoende analgesie. Natriumthiopental heeft een korte werkingsduur. Bij gebruik concentreert het geneesmiddel zich in de lever van de foetus, waardoor ophoping in het centrale zenuwstelsel wordt voorkomen; hoge doses kunnen neonatale depressie veroorzaken. Diazepam wordt soms gebruikt; hoge doses intraveneus toegediend aan zwangere vrouwen vóór de bevalling kunnen echter leiden tot hypotensie, hypothermie, een lage Apgar-score, verslechtering van de metabole reacties op koudestress en neurologische depressie bij de pasgeborene. Het gebruik van deze geneesmiddelen is beperkt, maar ze worden gebruikt bij een verlostang, stuitbevalling, tweelingen en keizersneden.

[ 5 ], [ 6 ]

Voordelen tijdens de bevalling

Een vaginaal onderzoek wordt uitgevoerd om de positie en locatie van het hoofdje van de baby te bepalen. Wanneer de baarmoederhals volledig verstreken en verwijd is, wordt de vrouw gevraagd om bij elke wee te persen, zodat het hoofdje door het geboortekanaal gaat en via de vulva naar buiten komt. Wanneer ongeveer 3 tot 4 cm van het hoofdje uit de genitale spleet komt bij nulliparae (iets minder bij multiparae), worden methoden gebruikt om de bevalling te vergemakkelijken en het risico op perineumruptuur te verminderen. Indien nodig plaatst de arts de linkerhand op het hoofdje van de baby, wat voortijdige extensie van het hoofdje voorkomt, wat bijdraagt aan de langzamere voortbeweging. Tegelijkertijd plaatst de arts de gebogen vingers van de rechterhand op het perineum en bedekt daarmee de open genitale spleet. Om het hoofdje naar voren te brengen, kan de arts druk uitoefenen op de wenkbrauwbogen, het voorhoofd of de kin (gemodificeerde Ritgen-manoeuvre). De gynaecoloog reguleert de beweging van het hoofdje om een langzame en veilige bevalling te garanderen.

Een tang of vacuümextractor wordt vaak gebruikt bij bevallingen in de uitdrijvingsfase, wanneer de weeën lang aanhouden (bijvoorbeeld wanneer de moeder te moe is om volledig te persen). Een tang kan ook worden gebruikt wanneer een epidurale anesthesie het persen beëindigt. Lokale anesthesie heeft meestal geen invloed op het persen, dus een tang of vacuümextractor wordt meestal niet gebruikt, tenzij er complicaties optreden. De indicaties voor een tang en een vacuümextractor zijn identiek.

Een episiotomie wordt alleen uitgevoerd in geval van een dreigende perineumruptuur. Als het perineum een normale bevalling verstoort, wordt deze meestal uitgevoerd bij vrouwen die net bevallen zijn. Als epidurale analgesie onvoldoende is, kan lokale infiltratieve anesthesie worden toegepast. Een episiotomie voorkomt overmatige uitrekking en mogelijke ruptuur van het perineumweefsel, inclusief eerdere rupturen. Een incisie is gemakkelijker te herstellen dan een ruptuur. De meest voorkomende incisie is in de middenlijn, van de achterste commissuur richting het rectum. Een ruptuur van deze incisie met het vastgrijpen van de sluitspier of het rectum is mogelijk, maar als dit snel wordt gediagnosticeerd, kan een dergelijke ruptuur succesvol worden hersteld en goed genezen.

Episiotomie-laceraties van het rectum kunnen worden voorkomen door het foetale hoofd in een goed gebogen positie te houden totdat de achterhoofdsknobbel onder de schaamboog past. Episioproctotomie (opzettelijke dissectie van het rectum) wordt afgeraden vanwege het hoge risico op een rectovaginale fistel.

Een ander type episiotomie is de mediaal-laterale incisie, gemaakt vanuit het midden van de achterste commissuur in een hoek van 45° aan beide zijden. Dit type episiotomie strekt zich niet uit tot in de sluitspier of het rectum, maar de incisie veroorzaakt meer pijn in de postpartumperiode en duurt langer om te genezen dan een episiotomie in de middenlijn. Daarom heeft de incisie in de middenlijn de voorkeur bij episiotomie. Het gebruik van episiotomie neemt echter af in de moderne tijd vanwege het hoge risico op een ruptuur van de sluitspier of het rectum.

Na de geboorte van het hoofdje wordt het lichaampje van de baby met de schouders in een anteroposterieure positie vastgepakt; lichte druk op het foetale hoofdje helpt de voorste schouder onder de symfyse te positioneren. Als de navelstreng om de nek gewikkeld is, kan deze worden afgeklemd en gedeeld. Het hoofdje wordt voorzichtig omhoog getild en de achterste schouder komt uit het perineum; de rest van het lichaampje kan gemakkelijk worden verwijderd. De neus, mond en keelholte worden met een spuit geaspireerd om slijm en vocht te verwijderen en de ademhaling te vergemakkelijken. Er worden twee klemmen op de navelstreng geplaatst, de navelstreng wordt gedeeld en er wordt een plastic klemmetje op de stomp aangebracht. Bij verdenking op foetale of neonatale afwijkingen wordt het navelstrengsegment opnieuw afgebonden zodat arterieel bloed kan worden afgenomen voor gasanalyse. De normale pH van arterieel bloed is 7,157,20. De baby wordt in een warme wieg of op de buik van de moeder gelegd voor een betere aanpassing.

Na de geboorte van de baby plaatst de arts een hand op de buikwand ter hoogte van de fundus van de baarmoeder om de weeën te detecteren; de placenta scheidt zich tijdens de eerste of tweede wee, vaak wordt er bloederige afscheiding opgemerkt als gevolg van de losgelaten placenta. De vrouw moet persen om de placenta te helpen verlossen. Als ze niet kan persen en er is sprake van aanzienlijke bloeding, kan de placenta worden verwijderd door handmatige druk op de buikwand en door neerwaartse druk op de baarmoeder uit te oefenen. Deze manipulatie kan alleen worden uitgevoerd als de baarmoeder compact en goed samengetrokken is, omdat druk op een slappe baarmoeder kan bijdragen aan de eversie ervan. Als deze procedure niet effectief is, drukt de arts met zijn vuisten op de buikwand ter hoogte van de baarmoederhoeken, ver van de placenta; tractie aan de navelstreng wordt vermeden, omdat dit kan bijdragen aan de eversie van de baarmoeder. Als de placenta zich niet binnen 45-60 minuten heeft losgemaakt, wordt de placenta handmatig losgemaakt en verwijderd. De arts brengt zijn hele hand in de baarmoederholte, scheidt de placenta los en verwijdert deze vervolgens. In dergelijke gevallen moet men een te sterke aanhechting van de placenta (placenta accreta) vermoeden.

De placenta moet worden onderzocht op afwijkingen, omdat achtergebleven fragmenten in de baarmoeder bloedingen of infecties kunnen veroorzaken. Als de placenta niet volledig wordt geboren, wordt de baarmoederholte handmatig onderzocht. Sommige verloskundigen onderzoeken de baarmoeder na elke bevalling. Dit wordt echter in de routinepraktijk afgeraden. Direct na de geboorte van de placenta wordt een oxytotisch middel (oxytocine 10 U intramusculair of als infuus van 20 U/1000 ml zoutoplossing met een snelheid van 125 ml/u) toegediend. Dit kan de contractiliteit van de baarmoeder verbeteren. Oxytocine mag niet als intraveneuze bolus worden toegediend, omdat er hartritmestoornissen kunnen ontstaan.

Het geboortekanaal moet worden onderzocht op cervicale snijwonden; eventuele snijwonden moeten worden gehecht; de episiotomiewond moet worden gehecht. Als moeder en baby gezond zijn, kunnen ze bij elkaar blijven. Veel moeders willen kort na de bevalling beginnen met borstvoeding en dit moet worden aangemoedigd. Moeder, baby en vader moeten een uur of langer samen in een warme, aparte kamer blijven. De baby kan vervolgens in een kinderkamer worden geplaatst of bij de moeder worden gelaten, afhankelijk van haar wens. Gedurende 1 uur na de bevalling moet de moeder nauwlettend worden gecontroleerd, inclusief het controleren van baarmoedercontracties, het controleren van de hoeveelheid bloederige afscheiding uit de vagina en het meten van de bloeddruk. De tijd tussen de geboorte van de placenta en 4 uur erna wordt de vierde fase van de bevalling genoemd; de meeste complicaties, met name bloedingen, treden in deze periode op en daarom is zorgvuldige observatie van de patiënt noodzakelijk.

[ 7 ]