Infectieuze oorzaken van miskraam

De vraag naar de etiologische rol van infectie wordt in de literatuur uitgebreid besproken. Sommige onderzoekers zijn van mening dat infectie een van de belangrijkste oorzaken is van miskramen, zowel sporadisch als habitueel, terwijl anderen van mening zijn dat infectie een rol kan spelen bij sporadische miskramen, maar niet bij habituele miskramen.

Er zijn veel onderzoeken gedaan naar de rol van infectie bij vroeggeboorte en het vroegtijdig breken van de vliezen. Hieruit blijkt dat infectie de belangrijkste oorzaak is van vroeggeboorte.

Infectie is een van de belangrijkste factoren bij een miskraam. Bijna 42% van de vrouwen met een habituele miskraam heeft isthmisch-cervicale insufficiëntie, ook al is APS de belangrijkste oorzaak van een miskraam.

En ook bij APS gaat de ontwikkeling van auto-immuunziekten gepaard met aanhoudende virusinfecties.

Virale ziekten tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot anembryonie, een niet-ontwikkelende zwangerschap, spontane abortussen, prenatale sterfte van de foetus, foetale misvormingen (zowel compatibel als onverenigbaar met het leven) en intra-uteriene infecties die zich in de postnatale periode manifesteren. De zwangerschapsduur waarop de intra-uteriene infectie optrad, is van groot belang voor de aard van aandoeningen die door een virale infectie worden veroorzaakt. Hoe korter de zwangerschapsduur, hoe groter de kans op ontwikkelingsstilstand en ontwikkelingsmisvormingen. Foetale infecties in latere stadia van de ontwikkeling leiden meestal niet tot het ontstaan van ernstige ontwikkelingsstoornissen, maar kunnen de functionele mechanismen van cel- en weefseldifferentiatie verstoren.

Tegenwoordig is vastgesteld dat virussen op verschillende manieren op de foetus kunnen worden overgedragen. De belangrijkste manier is via de placenta.

De placenta vormt een fysiologische barrière die voorkomt dat het virus de foetus binnendringt. In de vroege stadia van de zwangerschap vormen de snel delende cellen van de zich ontwikkelende trofoblast, die een hoog metabolisch proces ondergaan, een uitstekende omgeving voor de replicatie van virusdeeltjes, die een direct schadelijk effect op de placenta kunnen hebben.

Tijdens de fysiologische zwangerschap brengen cytotrofoblastcellen het antigeen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex niet tot expressie en zijn ze immuunindifferent. Als een virus op deze cellen tot expressie komt, worden ze een trigger voor de activering van immuuncellen en een doelwit voor immuunagressie, wat de schade aan de placenta verergert en daarmee de functie van dit orgaan verstoort.

De passage van virussen door de placenta wordt aanzienlijk vergemakkelijkt door verschillende soorten beschadigingen, bijvoorbeeld door het risico op een miskraam, auto-immuunziekten en toxicose.

De placenta is doorlaatbaar voor bijna alle virussen. Virussen kunnen de vliezen van de foetus bereiken met de bloedstroom, erdoor opgenomen worden en het vruchtwater en vervolgens de foetus infecteren. Infectie van de vliezen en vruchtwater kan ook optreden bij een opstijgende infectie.

Van de acute virusinfecties is griep de meest voorkomende ziekte.

Het risico op ziekte en sterfte voor een zwangere vrouw met influenza is hoger dan voor niet-zwangere vrouwen, en het risico op sterfte tijdens epidemieën is ook hoger. De frequentie van miskramen bij geïnfecteerde vrouwen, vooral in het eerste trimester, is 25-50%. De frequentie van foetale misvormingen is echter niet verhoogd in vergelijking met populatiegegevens. Het is opmerkelijk dat onder gezonde primiparae die te vroeg bevielen, 30% acute virale infecties van de luchtwegen had in het eerste trimester van de zwangerschap. 35% van hen had afwijkingen aan de placenta-ontwikkeling - tonvormige placenta, marginale aanhechting van de navelstreng, lobulaire placenta, enz. Omdat er een geïnactiveerd vaccin bestaat tegen influenza van type A en B, is er geen risico van vaccinatie voor de foetus. Tijdens epidemieën wordt vaccinatie van zwangere vrouwen aanbevolen, met name zwangere vrouwen met extragenitale aandoeningen.

Behandeling van griep tijdens de zwangerschap is alleen toegestaan met niet-medicamenteuze huismiddeltjes en vitaminen. Het gebruik van rimantadine en amantadine is gecontra-indiceerd in het eerste trimester, vanwege mogelijke teratogene effecten. Viferon, Wobenzym en immunoglobulinen kunnen worden gebruikt.

Rodehond - tijdens de zwangerschap is het risico op rodehond niet verhoogd in vergelijking met niet-zwangere vrouwen. Als een vrouw in het eerste trimester van de zwangerschap ziek wordt, is er een hoog risico op een miskraam en aangeboren afwijkingen, dus de zwangerschap moet worden beëindigd. Vaccinatie tijdens de zwangerschap is gecontra-indiceerd, aangezien een levend verzwakt vaccin wordt gebruikt en er een teratogene werking mogelijk is. Volgens de aanbevelingen van de WHO worden vrouwen in de vruchtbare leeftijd tijdens de zwangerschap getest op antistoffen tegen rodehond. Indien er geen antistoffen aanwezig zijn, wordt er gevaccineerd.

Mazelen - tijdens de zwangerschap is het risico op de ziekte niet verhoogd in vergelijking met niet-zwangere vrouwen. Het risico op zwangerschapsafbreking is verhoogd als de moeder ziek is, zoals bij griep, maar deze infectie veroorzaakt geen ontwikkelingsafwijkingen bij de foetus. Vaccinatie vindt niet plaats, omdat een levend verzwakt vaccin wordt gebruikt. Om ernstige ziekte bij contact in de eerste 6 uur te voorkomen, kan immunoglobuline (0,25 mg/kg lichaamsgewicht) worden gebruikt.

Poliomyelitis - het risico op de ziekte en de ernst ervan zijn verhoogd tijdens de zwangerschap. Tot 25% van de foetussen van zieke moeders draagt poliomyelitis in de baarmoeder, inclusief de ontwikkeling van verlamming. Dit virus veroorzaakt echter geen ontwikkelingsafwijkingen bij de foetus. Er bestaat een levend en gedood vaccin tegen poliomyelitis. Vaccinatie tijdens de zwangerschap met een gedood vaccin is mogelijk tijdens een epidemie.

Bof - het risico op de ziekte is niet hoger dan buiten de zwangerschap. Lage morbiditeit en mortaliteit zijn kenmerkend. Het risico op ontwikkelingsafwijkingen bij de foetus is niet vastgesteld. Vaccinatie tijdens de zwangerschap wordt niet uitgevoerd, omdat een levend verzwakt vaccin wordt gebruikt. Omdat de ziekte niet ernstig is, is passieve immunisatie niet geïndiceerd.

Hepatitis A is een RNA-virus dat via de orale en fecale route wordt overgedragen. Er zijn vrijwel geen complicaties tijdens de zwangerschap, tenzij de ziekte ernstig is. Er zijn geen specifieke behandelingsmethoden. Om ernstige gevallen te voorkomen, kan immunoglobuline worden gebruikt - 0,25 mg per kg lichaamsgewicht. Vaccinatie tijdens de zwangerschap is mogelijk in endemische gebieden.

Hepatitis B is een DNA-virus met verschillende varianten: HBAg, HBcAg, HBeAg. De infectieroutes zijn parenteraal, perinataal en seksueel. Tot 10-15% van de bevolking is chronisch drager van hepatitis B.

Een zwangere vrouw besmet de foetus tijdens de bevalling wanneer er bloed op het kind terechtkomt. Als een zwangere vrouw het hepatitis B-antigeen heeft, wordt het daarom afgeraden om het hoofd van de foetus tijdens de bevalling te controleren. Wanneer een kind geboren wordt uit een moeder die drager is van het virus, is het noodzakelijk om het kind te wassen, alle besmetting te verwijderen, het kind te injecteren met immunoglobuline (0,5 ml intramusculair) en het te vaccineren op de eerste dag van het leven en een maand later.

Parvavirus is een DNA-virus dat tijdens de zwangerschap de placenta passeert en een niet-immuun oedeemsyndroom bij de foetus veroorzaakt. Het klinische beeld bij de moeder bestaat uit huiduitslag, artralgie, artrose en voorbijgaande aplastische anemie. 50% van de vrouwen heeft antistoffen tegen parvavirus. Als de zwangere vrouw geen antistoffen heeft, is het risico op mislukken van de zwangerschap het grootst bij de ziekte vóór 20 weken. Er is geen specifieke behandeling. Oedeemsyndroom bij de foetus treedt op als gevolg van hartfalen veroorzaakt door bloedarmoede. Om ernstige complicaties te voorkomen, wordt immunoglobuline (octagam) aanbevolen in een dosis van 5,0 g intraveneus, 2-3 keer per dag.

Acute virusinfecties dragen bij aan sporadische miskramen. Als er bij een dergelijke acute infectie een risico op een miskraam bestaat, is het niet raadzaam de zwangerschap voort te zetten.

Veel complexer en omstreden is het probleem van aanhoudende virusinfectie en herhaalde miskramen. De kans dat er bij elke volgende zwangerschap tegelijkertijd episodes van acute virusinfectie optreden die leiden tot herhaalde miskramen, is verwaarloosbaar. Theoretisch gezien moet de infectieuze agens, om de oorzaak te zijn van herhaalde miskramen, langdurig en constant in het genitale kanaal van de vrouw aanwezig zijn en tegelijkertijd asymptomatisch zijn om detectie te voorkomen.

Analyse van literatuurgegevens en de ervaring van de afdeling miskramen laat ons concluderen dat aanhoudende infecties, zowel virale als bacteriële, een van de belangrijkste factoren zijn bij een miskraam. Zelfs bij afwezigheid van een directe, specifieke impact van infectieuze agentia op de foetus, leiden aandoeningen van het voortplantingssysteem, veroorzaakt door hun persistentie in het endometrium, met de ontwikkeling van chronische endometritis, evenals gelijktijdige endocrinopathieën en auto-immuunziekten, tot verstoring van de ontwikkeling van het embryo/de foetus en tot zwangerschapsafbreking.

De frequentie van morfologisch geverifieerde, asymptomatische ontstekingen in het endometrium bij patiënten met een habituele miskraam is 64%, ongeacht het klinische beeld van de zwangerschapsafbreking. De frequentie van asymptomatische persistentie van opportunistische micro-organismen in het endometrium bij vrouwen met een inflammatoire genese van een miskraam in de anamnese is 67,7%.

Een kenmerkend kenmerk van endometriummicrocenosen is de aanwezigheid van associaties van obligaat anaërobe micro-organismen. Bij patiënten met een onderbreking van de zwangerschap zonder ontwikkeling wordt chronische endometritis veroorzaakt door persistente virussen (herpes simplexvirus, cytomegalovirus, enz.).

Wat is de reden voor zo'n hoge frequentie van persistentie van infectieuze agentia? Enerzijds zijn er aanwijzingen dat de immuunrespons op infecties bepaald is, anderzijds hebben veel virussen een immunosuppressief effect. Zo ontstaat een vicieuze cirkel: activering van de infectie leidt tot een immuundeficiëntie, en een afname van de immuniteit draagt op zijn beurt bij aan de activering van de infectie. Van de persistente virale infecties zijn de belangrijkste:

1. Infecties met het herpesvirus (cytomegalovirus, herpes simplexvirus, herpes zoster).
2. Enterovirusinfecties (Coxsackie A, B).
3. Humaan immunodeficiëntievirus.
4. Hepatitis B, C.
5. Adenovirussen.

Bij een habituele miskraam werd persisterende aanwezigheid van de volgende virussen vastgesteld: Coxsackie A bij 98% van de patiënten (in de controlegroep 16,7%), Coxsackie B bij 74,5% (in de controlegroep 8,3%), entero-68-71 bij 47,1% (in de controlegroep 25%), cytomegalovirus bij 60,8% (in de controlegroep 25%), herpes simplexvirus bij 56,9% (in de controlegroep 25%), rubella bij 43,1% (in de controlegroep 12,5%), influenza C bij 43,1% (in de controlegroep 16,7%), mazelen bij 60,8% van de patiënten (in de controlegroep 16,7%).

Er zijn vrijwel geen patiënten met een chronische miskraam die geen persistentie van meerdere virussen hebben. In deze gevallen gaat het niet zozeer om persistente virussen, maar om de specifieke kenmerken van het immuunsysteem van de patiënt. Het is mogelijk dat in dergelijke gevallen een van de persistente virussen de overhand heeft, zoals bij gewone herpes, en dat er dan een klinisch beeld is van een verergering van deze specifieke infectie. Maar in de regel zijn er geen klinische beelden bij een persistente virale infectie. Veranderingen in immuunparameters als gevolg van persistentie van virussen kunnen secundair leiden tot activering van de bacteriële flora, de ontwikkeling van auto-immuunziekten, enz. Bij het beëindigen van de zwangerschap worden deze secundaire factoren in aanmerking genomen en beoordeeld als de oorzaak van de zwangerschapsafbreking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]