Diagnose van afwijkingen bij de bevalling

Het centrale probleem in de moderne verloskunde is de regulering van de weeënactiviteit. Het verhelderen van de aard van de mechanismen die de contractie van de baarmoeder stimuleren, is een noodzakelijke voorwaarde om het aantal pathologische bevallingen, chirurgische ingrepen, hypo- en atonische bloedingen en perinatale sterfte te verminderen. Momenteel zijn er groepen zwangere vrouwen geïdentificeerd die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van weeënafwijkingen.

De introductie van nieuwe farmacologische geneesmiddelen en niet-medicamenteuze behandelmethoden in de medische praktijk heeft de mogelijkheden van praktiserende artsen bij de behandeling van afwijkingen tijdens de bevalling aanzienlijk uitgebreid. Dit heeft echter het probleem van de regulering van de tonus van gladde spieren niet opgelost, aangezien dit grotendeels te wijten is aan de prevalentie van empirische methoden in het proces van het zoeken naar nieuwe geneesmiddelen, met name bij het zoeken naar myotrope geneesmiddelen, en het huidige gebrek aan voldoende diepgaande kennis van de mechanismen die de tonus van gladde spieren bepalen tijdens een gecompliceerde zwangerschap en bevalling, en van de contractiele activiteit van de baarmoeder tijdens de bevalling.

In de loop van vele jaren van onderzoek naar de aard van spiercontractie is er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het oplossen van de centrale problemen van biologische mobiliteit:

• identificatie van de ultrastructuur van het contractiele apparaat;
• studie van de fysisch-chemische eigenschappen en interactiemechanismen van de belangrijkste contractiele eiwitten - actine en myosine;
• zoeken naar manieren om de chemische energie van adenosinetrifosfaat (ATP) om te zetten in mechanische energie;
• in een vergelijkende analyse van de morfofunctionele eigenschappen van contractiele systemen van verschillende spiercellen.

Pas in het laatste decennium is men zich gaan richten op de regulering van spieractiviteit. De onderzoeken richten zich vooral op het identificeren van de mechanismen die de contractie zelf in gang zetten.

Het is nu algemeen aanvaard dat de mechanische arbeid die wordt verricht door verschillende contractiele systemen van een levende cel, waaronder de mechanische arbeid van een samentrekkende spier, wordt verricht door de energie die is opgeslagen in ATP en verband houdt met de werking van actomyosine-adenosinetrifosfatase (ATPase). Het verband tussen het hydrolyseproces en contractie is onmiskenbaar. Bovendien zal inzicht in het moleculaire mechanisme van spiercontractie, waarvoor ook nauwkeurige kennis van de aard van spiercontractie en de structurele interactie tussen actine en myosine vereist is, onze kennis van de moleculaire processen die verband houden met de werking van actomyosine-ATPase verder verdiepen.

De biochemische mechanismen die het energie- en contractieapparaat van de spiercel reguleren, worden geanalyseerd en de relatie tussen deze biochemische mechanismen van ATPase-controle en het fenomeen spiervermoeidheid wordt besproken. De indicatoren voor vermoeidheid in een samentrekkende spier zijn een afname van de contractiekracht en de snelheid waarmee deze toeneemt, evenals een afname van de relaxatiesnelheid. Zo zijn de omvang van de kracht die de spier ontwikkelt tijdens een enkele contractie of in een isometrische modus, evenals de maximale snelheid waarmee de spier verkort, evenredig met de activiteit van actomyosine-ATPase, en correleert de relaxatiesnelheid met de activiteit van reticulum-ATPase.

De laatste jaren hebben steeds meer onderzoekers aandacht besteed aan de studie van de regulatiekenmerken van de contractie van glad spierweefsel. Dit heeft geleid tot de opkomst van diverse, vaak tegenstrijdige standpunten, concepten en hypothesen. Gladde spieren, net als alle andere, trekken samen in het ritme van de interactie tussen eiwitten - myosine en actine. In glad spierweefsel is een duaal systeem aangetoond voor de regulatie van actine-myosine-interactie, en daarmee ook de contractie, door Ca2 ⁺. De aanwezigheid van verschillende routes voor de regulatie van actine-myosine-interactie heeft blijkbaar een grote fysiologische betekenis, aangezien de betrouwbaarheid van de regulatie toeneemt met de activiteit van twee of meer controlesystemen. Dit lijkt van groot belang te zijn voor het behoud van homeostatische mechanismen zoals de regulatie van de bloeddruk, de weeën en andere mechanismen die verband houden met de werking van glad spierweefsel.

Er zijn een aantal regelmatige veranderingen vastgesteld in de fysiologische en biochemische parameters die kenmerkend zijn voor de ontspanning van gladde spieren onder invloed van geneesmiddelen, met name antispasmodica: een toename van het membraanpotentiaal die gelijktijdig wordt waargenomen met de onderdrukking van spontane of uitgelokte piekactiviteit, een afname van het zuurstofverbruik door gladde spieren en het ATP-gehalte daarin, een toename van de concentratie van adenosinedifosforzuur (ADP), adenosinemonofosforzuur (AMP) en cyclisch 3,5-AMP.

Om de aard van de intracellulaire gebeurtenissen die betrokken zijn bij het proces van contractie van het baarmoederslijmvlies en de regulatie ervan te begrijpen, wordt het volgende model voorgesteld, dat vier onderling samenhangende processen omvat:

• interactie van een signaal (bijv. oxytocine, PGEg) met membraanreceptoren van de myometriale cel of met elektrische depolarisatie van het celmembraan;
• calcium-gestimuleerde translocatie van fosfatidylinositol binnen het membraan en afgifte van inositoltrifosfaat (een krachtige intracellulaire activator) en arachidonzuur;
• synthese van prostaglandinen (PGEg en PGF2 ₎ in het myometrium, wat leidt tot een verhoging van de intracellulaire concentratie van calcium en de vorming van verbindingspunten in de intercellulaire ruimten;
• calciumafhankelijke fosforylering van myosinelichtketen en spiercontractie.

Myometriumrelaxatie wordt bereikt door cyclisch AMP en proteïnekinase C-afhankelijke processen. Endogeen arachidonzuur dat vrijkomt tijdens spiercontractie kan worden gemetaboliseerd tot PG12 _, wat de cAMP-productie stimuleert via geactiveerde receptoren. Cyclisch AMP activeert A-kinase, wat de fosforylering van myosine light chain kinase en fosfolipase C (een fosfodiësterase betrokken bij het metabolisme van fosfatidylinositol) katalyseert en hun activiteit remt. Cyclisch AMP stimuleert ook de calciumafzetting in het sarcoplasmatisch reticulum en de calciumuitscheiding uit de cel.

Prostaglandinen (zowel endogeen als exogeen) hebben een aantal stimulerende effecten op het myometrium.

Ten eerste werken ze mogelijk in op secretoire membraanreceptoren, waardoor de stroom van fosfatidylinositol in het membraan wordt gestimuleerd, wat vervolgens leidt tot calciummobilisatie en samentrekkingen van de baarmoeder.

Ten tweede kunnen exciterende prostaglandinen (PGE2 _en PGF2 ₎, die in het myometrium worden gesynthetiseerd na de afgifte van arachidonzuur, meer calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum mobiliseren en de transmembraan calciumbeweging vergroten door als ionoforen te fungeren.

Ten derde verhogen prostaglandinen de elektrische koppeling van celcircuits door de vorming van verbindingspunten in intercellulaire ruimtes te induceren.

Ten vierde hebben prostaglandinen een hoog diffusievermogen en kunnen ze door celmembranen heen diffunderen, waardoor de celadhesie biochemisch wordt verbeterd.

Het is bekend dat het myometrium gevoelig is voor de werking van exogene prostaglandinen tijdens de zwangerschap. De introductie van prostaglandinen of hun precursor - arachidonzuur - maakt het mogelijk om de lokale onderdrukking van de prostaglandinebiosynthese door de remmende werking van fosfolipase te omzeilen. Hierdoor kunnen exogene prostaglandinen toegang krijgen tot en een cascade van intracellulaire processen stimuleren, wat leidt tot synchronisatie en versterking van de contracties van het myometrium.

Dergelijke prostaglandine-effecten resulteren in een toename van het initiële stimulerende signaal (hetzij foetale of maternale oxytocine, hetzij prostaglandinen uit het vruchtwater of uit het afstotende baarmoederslijmvlies) en in een toename van de intensiteit van de weeën vanwege een toename van zowel het aantal actieve cellen als de kracht van de samentrekking die door een enkele cel wordt gegenereerd.

De processen die bijdragen aan het ontstaan van baarmoedercontracties tijdens de bevalling, hangen met elkaar samen. Elk proces kan op elk niveau extra metabolische omleidingen ondergaan, met als gevolg dat de gewenste werking van bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld tocolytica) niet wordt bereikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]