Diagnose van stuitligging

De diagnose van stuitligging is soms moeilijk. Een hoge ligging van de fundus uteri, ter hoogte van het processus xiphoideus, is een van de tekenen van stuitligging. In de fundus van de baarmoeder wordt een ronde, dichte, balloterende kop vastgesteld. In het onderste deel van de baarmoeder, boven de ingang van het bekken, wordt een onregelmatig gevormde, zachte, op sommige plaatsen dichtere, grote, licht beweeglijke, niet-balloterende, direct in het rugvlak lopende holte gepalpeerd. De hartslag van de foetus is meestal duidelijker te horen boven de navel, afhankelijk van de positie.

Het bepalen van de positie en het type stuitligging gebeurt op dezelfde manier als bij een hoofdligging, dat wil zeggen langs de rug van de foetus.

Voor diagnostische doeleinden is het raadzaam om fono- en elektrocardiografie van de foetus en echografie te gebruiken. In onduidelijke gevallen, bij een gecompliceerde zwangerschap (polyhydramnion, obesitas, spanning in de buikspieren, toxicose, enz.), met name bij de beslissing over een keizersnede, is het aan het einde van de zwangerschap raadzaam om een röntgenfoto van de buik te maken en het gewicht van de foetus te bepalen om het zich presenterende deel en de positie van de foetus te verduidelijken.

De diagnose stuitligging van de foetus tijdens de bevalling wordt gesteld door vaginaal onderzoek, met name bij voldoende ontsluiting van de baarmoedermond (minimaal 4-5 cm) en de afwezigheid van de foetale blaas. De aard van de stuitligging (bil, voet) wordt bepaald door de locatie van de zitbeenknobbels en het stuitje, en de positie en het type van de foetus worden gespecificeerd.

Vaginaal onderzoek moet zeer voorzichtig worden uitgevoerd, omdat een ruw onderzoek de genitaliën en anus van de foetus kan beschadigen. Stuitligging kan soms worden verward met aangezichtsligging. Het differentiële teken is de locatie (palpatie) van de trochanter major op de voorste bil, die als eerste in het kleine bekken afdaalt. Het onderzoek mag niet worden uitgevoerd tijdens het persen.

Het is ook erg belangrijk om het presenterende been van de arm van de foetus te onderscheiden. In dit geval moet je letten op de duim, die aan de hand uit elkaar staat, en op de aan- of afwezigheid van het hielbeen. De knie verschilt van de elleboog door zijn meer afgeronde vorm.

Aangezien het gewicht van de foetus in stuitligging van groot belang is bij het bepalen van het behandelplan van de bevalling, moet het geschatte gewicht van de foetus bij alle vrouwen in barensnood met een voldragen zwangerschap worden bepaald volgens AV Rudakov of met behulp van hardwaremethoden (echografie, magnetische resonantie, pelvimetrie met behulp van computertomografie, enz.).

De behandeling van stuitliggingen is de afgelopen jaren veranderd. Vóór 1970 werden de meeste stuitliggingen vaginaal geboren. Na 1970 werden de meeste stuitliggingen via de buik geboren.

Vergeleken met een hoofdbevalling worden stuitbevallingen 13 keer gecompliceerd door foetaal trauma, 5-20 keer door navelstrengprolaps en 3-8 keer vaker door intra-uteriene hypoxie. De incidentie van prematuriteit is 16-33%. Bij gemengde stuitligging is de perinatale sterfte hoger dan bij zuivere stuitligging vanwege de verhoogde incidentie van navelstrengprolaps. Bovendien worden bij gemengde stuitligging 2 keer vaker baby's met een laag gewicht geboren dan bij zuivere stuitligging. Er moet rekening mee worden gehouden dat voor een arts die niet over voldoende ervaring beschikt, een operatieve bevalling meer gerechtvaardigd is, aangezien een ondeskundige bevalling in stuitligging kan leiden tot een verhoogde incidentie van foetaal trauma. In verband hiermee is het noodzakelijk om de praktijkopleiding van jonge gynaecologen en gynaecologen te versterken. Perinatale sterfte bij vaginale bevallingen in stuitligging is 5 keer hoger dan bij hoofdligging.

Uit een analyse van literatuurgegevens uit de afgelopen 30 jaar blijkt dat er grofweg 4 hoofdoorzaken zijn van perinataal verlies bij kinderen:

• vroeggeboorte met een laag geboortegewicht bij 25% van alle gevallen van stuitligging (foetaal gewicht minder dan 2500 g);
• aangeboren afwijkingen - tot 6% van de pasgeboren kinderen heeft foetale afwijkingen;
• prolaps van de navelstrenglussen - tot 10% bij voetliggingen en tot 5% bij zuivere stuitliggingen tijdens de bevalling;
• Geboortetrauma - verlamming van de plexus brachialis, fracturen van de sleutelbeenderen en lange pijpbeenderen, letsel aan de weke delen, intraventriculaire bloedingen in verband met moeilijkheden bij het verwijderen van de foetus via het bekken. Een vaginale bevalling met een verlengd hoofd in de baarmoeder gaat ook gepaard met aanzienlijke perinatale morbiditeit en mortaliteit. Tot relatief recent probeerden gynaecologen de perinatale mortaliteit te verminderen door de techniek van stuitligging te verbeteren, de techniek van foetale extractie via het bekken, het uitvoeren van een profylactische uitwendige versie van het hoofd, zowel onder tocolyseomstandigheden met alfa-adrenerge agonisten als zonder deze tijdens een voldragen zwangerschap, het gebruik van röntgenpelvimetrie en het beoordelen van risicofactoren aan het einde van de zwangerschap.

Een buikbevalling heeft het probleem van compressie en prolaps van de navelstreng en geboortetrauma opgelost, maar heeft de perinatale sterfte die gepaard gaat met ernstige aangeboren afwijkingen of ernstige vroeggeboorte niet geëlimineerd. Moderne verloskundigen zijn daarom tot de algemene conclusie gekomen dat een zorgvuldige selectie van zwangere vrouwen met stuitligging voor een vaginale bevalling, evenals een keizersnede, een minimaal risico vormt voor zowel de moeder als de foetus en de pasgeborene.

In de nationale literatuur zijn de kenmerken van de ontwikkeling van de gereedheid voor de bevalling bij zwangere vrouwen met een stuitligging van de foetus, afhankelijk van de resultaten van corrigerende gymnastiekoefeningen, bestudeerd. Er is een uitgebreide methode voorgesteld voor prenatale correctie van onjuiste houdingen en stuitliggingen van de foetus. Er is ook een versie van een reeks therapeutische oefeningen ontwikkeld.

Techniek van externe profylactische cefalische repositie van de foetus. Voorwaarden voor het uitvoeren van de operatie:

• termijn niet minder dan 35-36 weken;
• voldoende mobiliteit van de foetus;
• afwezigheid van spanning in de baarmoeder en de buikwand;
• nauwkeurige diagnose van de ligging van de foetus.

Houd er rekening mee dat de frequentie van stuitligging evenredig is met de zwangerschapsduur. Tot 30 weken zwangerschap bedraagt dit 35%, terwijl dit aan het einde van de zwangerschap slechts 3% is. Het grootste aantal rotaties vindt plaats rond 34 weken zwangerschap. Bij een zwangerschapsduur van meer dan 34 weken is een echo noodzakelijk om aangeboren afwijkingen van de foetus, zoals anencefalie of hydrocefalie, en foetale hypotrofie vast te stellen. Een uitwendige versie van de foetus moet één of meerdere keren worden uitgevoerd door een ervaren gynaecoloog tussen 32 en 36 weken zwangerschap.

Op basis van echografiegegevens is het noodzakelijk om de aard van de stuitligging en de locatie van de placenta te bepalen. Na de 33e week blijft de positie van de foetus in 95% van de gevallen stabiel. De frequentie van succesvolle foetale frontale rotatie zonder tocolyse vóór 34 weken zwangerschap is 75%, na 34 weken slechts 45%. De totale frequentie van succesvolle rotatie is ongeveer 60%. Daarom wordt onder moderne omstandigheden ongeveer 75% van de zwangere vrouwen met stuitligging geboren via een keizersnede.

Een aantal moderne gynaecologen gebruikt een externe obstetrische versie van de foetus op het hoofd met tocolyse, vooral vanaf 37 weken. Vóór de versie wordt een intraveneus infuus met bèta-adrenerge agonisten toegediend (bijvoorbeeld terbutaline in een dosis van 5 mcg/min of ritodrine in een dosis van 0,2 mg/min). Ontspanning van de baarmoeder wordt als voldoende beschouwd indien ongehinderde palpatie van delen van de foetus door de baarmoederwand heen wordt gewaarborgd. De meest ongunstige prognostische factoren zijn de daling van de billen in de bekkenholte en posterieure rotatie van de foetale rug.

Wij geven de voorkeur aan de volgende methode van foetale rotatie om het risico op stuitligging te verminderen: na de 30e week van de zwangerschap wordt de zwangere vrouw tweemaal daags op een lege maag ('s ochtends en 's avonds) in rugligging gelegd met een opgeheven bekken. Hiervoor wordt een polster tot 30 cm hoog onder het heiligbeen geplaatst en wordt een matige Trendelenburg gecreëerd met een lichte abductie van de heupen. In deze positie bevindt de zwangere vrouw zich in een staat van maximale ontspanning, diepe en gelijkmatige ademhaling gedurende 10-15 minuten; de zwangere vrouw doet deze oefening 2-3 weken thuis (tot 35 weken zwangerschap). De hoge efficiëntie van de methode (90%) is vastgesteld. De eenvoud en de afwezigheid van complicaties die kunnen worden waargenomen bij de profylactische externe versie (met of zonder tocolyse) stellen ons in staat deze aan te bevelen als de meest effectieve, eenvoudige en toegankelijke thuisoefening.

Een van de meest voorkomende complicaties tijdens een zwangerschap met stuitligging van de foetus is een vroegtijdige breuk van de vliezen, veroorzaakt door het ontbreken van de contactgordel. Daarom moeten zwangere vrouwen met een stuitligging van de foetus, met een normaal verloop van de zwangerschap en zonder extragenitale aandoeningen, 7-10 dagen vóór de bevalling worden opgenomen op de afdeling pathologie. Zwangere vrouwen met een gecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis, met bekkenstenose van graad I-II, met een grote foetus, met extragenitale en andere aandoeningen, en vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en ouder zijn dan 30 jaar, moeten 2-3 weken vóór de bevalling worden opgenomen.

Prenatale ziekenhuisopname maakt het mogelijk om een aantal diagnostische, preventieve en therapeutische maatregelen te nemen in geval van stuitligging van de foetus. Daarnaast wordt, indien de biologische voorbereiding op een bevalling bij een voldragen zwangerschap ontbreekt, de zwangere vrouw adequaat voorbereid en een plan opgesteld voor de meest rationele aanpak van de bevalling.

Een aantal auteurs stelt voor om bij het bepalen van de methode van bevalling, natuurlijk of abdominaal, te letten op de beoordeling van de prognose-index.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]