Intestinale enterocolitis bij pasgeborenen: necrotiserend, ulceratief

Enterocolitis bij pasgeborenen komt niet zo vaak voor, maar de complicaties zijn zeer ernstig en het kind kan er zijn hele leven last van hebben. Het is erg belangrijk om de belangrijkste oorzaken van de ziekte te kennen en enterocolitis te voorkomen. De behandeling van deze aandoening omvat verschillende fasen en houdt rekening met de specifieke voedingsbehoeften van het kind in de toekomst.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Statistieken over de prevalentie van enterocolitis bij pasgeborenen geven aan dat deze aandoening bij minder dan 2% van de gezonde, voldragen baby's voorkomt, maar dat meer dan 95% van de gevallen van deze aandoening premature baby's zijn met een laag en extreem laag lichaamsgewicht. Zowel de prematuriteitsfactor als het lichaamsgewicht spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van enterocolitis, want hoe lager deze indicatoren, hoe vaker deze baby's darmschade ontwikkelen. Van de kinderen die op de intensive care liggen, kan ongeveer 7% later enterocolitis krijgen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oorzaken enterocolitis bij pasgeborenen.

De oorzaken van enterocolitis bij pasgeborenen zijn niet beperkt tot een paar punten, maar hangen continu samen met de pathogenese van de ziekte. De belangrijkste oorzaak van enterocolitis is de populatie van de darm met pathogene micro-organismen. Onder normale omstandigheden beginnen de darmen van een gezonde pasgeboren baby zich enkele uren na de geboorte te koloniseren met micro-organismen. Wanneer een kind gezond geboren wordt, wordt het op de buik van zijn moeder gelegd voor contact met haar huid. Dit moment is erg belangrijk, omdat dit de factor is bij de kolonisatie van de huid en slijmvliezen van het kind met nuttige flora. Op de huid van de moeder bevinden zich bacteriën die het kind kent en die niet alleen de huid, maar ook de darmen koloniseren. Deze bacteriën dringen de darmen binnen en zijn de eerste die deze koloniseren. In de eerste paar dagen worden coccenmicro-organismen in kleine hoeveelheden bij het kind aangetroffen. Al na drie dagen, door het begin van de borstvoeding, verschijnen lactobacillen en bifidoflora in de darmen. Bij premature baby's zijn deze fasen van kolonisatie verstoord. Tegelijkertijd verschijnen er veel pathogene micro-organismen in de darmen. Deze komen uit het vruchtwater, de externe omgeving, maar ook door contact met medische instrumenten en de ziekenhuisflora. Geleidelijk aan vermenigvuldigen deze micro-organismen zich en komen er steeds meer pathogene kokken en bacillen. Ze veroorzaken een ontstekingsproces in het darmslijmvlies, dat zich verspreidt naar alle delen van de darm. Bij pasgeboren baby's is het ontstekingsproces immers niet te beperken vanwege de zwakke lokale en systemische bescherming.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Risicofactoren

Dergelijke oorzaken kunnen zich ontwikkelen tegen de achtergrond van verschillende factoren. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van enterocolitis bij pasgeborenen zijn de volgende:

• hypoxie en asfyxie bij pasgeborenen leiden tot circulatiefalen in alle organen;
• aangeboren afwijkingen en longziekten die gepaard gaan met aanhoudende gaswisselingsstoornissen;
• hypovolemische shock en hypotensie verminderen de druk in de arteria mesenterica superior en verhogen de intestinale ischemie;
• stuitbevalling en meerlingzwangerschap verhogen het risico op vroeggeboorte;
• ernstige hemolytische aandoeningen en wisseltransfusieoperaties;
• aangeboren hartafwijkingen met een onvoldoende hartminuutvolume verminderen de bloedtoevoer naar de darmen;
• aangeboren darmafwijkingen, aangeboren darmobstructie, ziekte van Hirschsprung;
• postoperatieve periode met interventies op andere organen en systemen;
• gecompliceerde zwangerschap met ernstige gestosis, chronische foetoplacentale insufficiëntie;
• polycythaemie;
• het gebruik van bepaalde medicijnen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenese

De pathogenese van enterocolitis bij pasgeborenen beperkt zich niet tot een eenvoudig ontstekingsproces in de darm. Verstoring van de normale voeding is een van de schakels in de pathogenese van necrotische veranderingen. Een gezond, voldragen kind heeft immers de neiging om direct borstvoeding te krijgen. Bij een te vroeg geboren kind kan het darmslijmvlies enterale voeding niet direct opnemen en kan een te vroege start met dergelijke voeding de ontstekingsveranderingen versterken. Dit kan een van de belangrijkste oorzaken zijn van het ontstaan van enterocolitis en de toename van ontstekingsveranderingen.

Ischemische veranderingen zijn de derde belangrijke oorzaak van enterocolitis. Onvoldoende bloedcirculatie in de darmarteriën leidt tot verstoring van de normale epithelisatie van het darmslijmvlies. Deze ischemie versterkt de ontsteking verder en houdt necrotische veranderingen bij enterocolitis in stand.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Symptomen enterocolitis bij pasgeborenen.

De eerste tekenen van enterocolitis kunnen zich voordoen in de tweede levensweek van de baby, maar ze kunnen zich ook al in de eerste drie maanden openbaren. Alles hangt af van de intra-uteriene leeftijd van het kind: hoe kleiner het kind en zijn gewicht, hoe later de pathologie zich ontwikkelt.

Afhankelijk van het verloop van het proces onderscheiden we verschillende vormen van enterocolitis: fulminante, subacute en acute enterocolitis. De ontwikkelingsstadia zijn afhankelijk van dit type en de symptomen zijn ook kenmerkend voor een ander type pathologie.

Symptomen van enterocolitis bij pasgeborenen met een bliksemsnel beloop ontwikkelen zich zeer snel. Alles begint op de 3e tot 5e dag van het leven van het kind. Dergelijke afwijkingen zijn in de regel gevoelig voor kinderen met aangeboren afwijkingen of darmaandoeningen. Het hele klinische beeld ontwikkelt zich zeer snel – meer dan 5 dagen – wat vaak tot een fatale afloop leidt.

Acute enterocolitis ontwikkelt zich over meerdere dagen en kent opeenvolgende stadia. In de eerste stadia wordt het darmslijmvlies in een bepaald gebied aangetast. In dit deel van de darm treedt ontsteking op met een moeilijke bloedcirculatie, wat de ischemie verergert. Vervolgens verspreidt het proces zich naar de distale delen van de darm, wat de klinische verschijnselen verergert. In het laatste stadium vormen zich necrotische gebieden over de gehele lengte van de darm, wat leidt tot perforatie.

Necrotische enterocolitis bij pasgeborenen ontwikkelt zich tegen de achtergrond van een langdurig ontstekingsproces in de darmen. De eerste symptomen bij het kind uiten zich in de vorm van spijsverteringsstoornissen. Braken is het meest voorkomende symptoom van deze aandoening. Het kind verteert het voedsel niet en braakt bijna alles uit. Elke voeding eindigt met overvloedig braken van al het gegeten voedsel. Omdat er een ontstekingsproces is, zijn er ook systemische verschijnselen - de lichaamstemperatuur kan stijgen. Maar kinderen reageren niet altijd met een dergelijk symptoom, dus het is niet het belangrijkste symptoom. De ontlasting is verstoord in de vorm van diarree. Deze is mucopurulent van aard en kan vervolgens, bij ernstige schade aan het slijmvlies, bloedstrepen vertonen.

Een dergelijke hevige darmontsteking verstoort de opname van voedingsstoffen, waardoor het kind niet aankomt en uiteindelijk juist afvalt. Hij weigert te eten, omdat het spijsverteringsproces hem veel onaangename gevoelens bezorgt. De buik is constant opgeblazen, er zijn krampjes en de pasgeborene is daardoor grillig. Vaak voelt de buik hard aan en reageert niet op palpatie.

Het subacute verloop van de ziekte wordt gekenmerkt door een geleidelijke toename van deze symptomen. Buikpijn kan periodiek voorkomen en het kind komt mogelijk niet goed aan. Bij een dergelijk langdurig ontstekingsproces kan darmobstructie ontstaan.

Ulceratieve enterocolitis bij pasgeborenen ontwikkelt zich tegen de achtergrond van langdurige ontstekingsprocessen. Tegelijkertijd vormen zich op beperkte delen van het slijmvlies zweren van verschillende diepte, die vervolgens kunnen perforeren.

Het komt vaak voor dat ulceratieve en inflammatoire veranderingen zich niet manifesteren en er alleen infectieuze schade ontstaat. De veroorzaker van een dergelijke ontsteking is meestal stafylokokken. Stafylokokkenenterocolitis bij pasgeborenen wordt gekenmerkt door het klinische beeld van een infectieuze laesie van de darm. In dit geval overheersen de symptomen die kenmerkend zijn voor elke darminfectie: braken, diarree, uitdroging, verminderde absorptie en gewichtsverlies.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van enterocolitis kunnen zeer ernstig zijn, omdat darmperforatie een van de meest voorkomende manifestaties is. Een te late diagnose en behandeling kan tot de dood leiden. Kinderen na enterocolitis hebben een zeer moeilijke revalidatieperiode, omdat de normale toestand van de darm verstoord is en de noodzakelijke darmflora lange tijd ontbreekt. Dit uit zich in aanhoudende functionele stoornissen bij het kind in de neonatale periode en gedurende het eerste levensjaar. Als er een chirurgische ingreep aan de darm heeft plaatsgevonden, kunnen er vaak complicaties optreden zoals adhesieve processen, die vervolgens leiden tot de ontwikkeling van darmobstructie.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostics enterocolitis bij pasgeborenen.

Tijdige diagnostiek maakt het mogelijk om tijdig behandelstrategieën te bepalen en complicaties te voorkomen. Vroegtijdige diagnostiek is daarom de belangrijkste taak.

Omdat de meeste gevallen van ulceratieve necrotische enterocolitis bij pasgeborenen voorkomen bij prematuren, verblijven deze kinderen nog op de intensive care. Daarom moet de diagnostiek daar beginnen, met een grondig onderzoek van het kind en een dynamische observatie om de drie uur.

Symptomen die kunnen wijzen op darmschade zijn braken, diarree en een opgeblazen gevoel. De buik voelt hard aan bij onderzoek en palpatie, wat ongemak veroorzaakt bij de baby.

De tests laten niet toe de pathologie en de lokalisatie ervan nauwkeurig te bepalen. Daarom heeft instrumentele diagnostiek van enterocolitis in dit geval prioriteit in de diagnostiek.

Radiografie en echografie zijn de belangrijkste methoden voor de diagnose van enterocolitis bij pasgeborenen.

Directe radiografie stelt ons in staat om verschillende symptomen te onderscheiden die kenmerkend zijn voor enterocolitis. Wanneer er alleen infiltratie en ontsteking van het slijmvlies optreedt, kunnen we een verhoogde pneumatisering van de darmlissen, een vergrote lever door een verstoorde bloedcirculatie en een ongelijkmatige uitzetting van verschillende weefseldelen vaststellen.

Wanneer veranderingen in de darm gepaard gaan met ischemie, kan een bepaald deel van de darmlis onbeweeglijk worden door diepe veranderingen in de wand. In dit geval zal deze lis onbeweeglijk zijn in de laterale positie op de röntgenfoto, evenals in de directe projectie.

Als diagnostische radiografie wordt uitgevoerd in het stadium van diepe wandbeschadiging, bestrijkt pneumatisatie alle delen van de darm. Zelfs in de darmwand kunnen gasgebieden worden geïdentificeerd wanneer deze via de wand de buikholte binnendringen. Bij perforatievorming bij enterocolitis komt lucht uit de darm de buikholte binnen en wordt dit op de röntgenfoto al in het levergebied waargenomen.

Echografie maakt het, naast een verhoogd luchtgehalte, mogelijk om verdikking van de darmwand vast te stellen. Bij enterocolitis is het meest constante echografische symptoom de aanwezigheid van darmlissen die overbelast zijn met vloeibare inhoud. In de beginfase kan dit het enige symptoom zijn waarmee de diagnose enterocolitis kan worden gesteld. Een teken van verslechtering van de toestand van het kind kan een verwijding van de poortader zijn en het detecteren van lucht daarin, volgens de resultaten van een echo.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van enterocolitis dient te worden uitgevoerd zodra de eerste symptomen optreden, aangezien deze symptomen kunnen lijken op die van andere ziekten. Het is zeer belangrijk om enterocolitis te onderscheiden van aangeboren darmafwijkingen, de ziekte van Hirschsprung, aangeboren of verworven darmobstructie en darminvaginatie.

De ziekte van Hirschsprung is een aandoening waarbij zenuwuiteinden in het darmslijmvlies ontbreken. In de neonatale periode kunnen de belangrijkste symptomen van de ziekte diarree zijn, gecombineerd met symptomen van functionele darmobstructie.

De karakteristieke symptomen van de ziekte lijken op die van enterocolitis: constipatie afgewisseld met normale ontlasting of diarree (als gevolg van enterocolitis), braken en intoxicatie. Bij dit ziekteverloop is het persisterende diarreesyndroom vrij typisch, maar er zijn geen uitgesproken necrotische veranderingen in de darm, zoals bij enterocolitis. Ook bij de ziekte van Hirschsprung is er geen sprake van een ontstekingsproces in de darm en is het niet mogelijk om bij bacteriologisch onderzoek pathogene micro-organismen te isoleren.

Onvolledige darmrotatie is een van de aangeboren darmafwijkingen waarmee enterocolitis moet worden gedifferentieerd. Het eerste teken van volvulus met onvolledige rotatie is plotseling braken met gal, waarbij de buik zelfs kan inzakken. Bij een proximale darmobstructie wordt het distale deel van de dikke darm geleegd en verandert de ontlasting niet. Bij een verminderde bloedtoevoer begint het bloed uit het rectum te stromen. Enterocolitis met onvolledige rotatie kan worden gedifferentieerd aan de hand van het belangrijkste symptoom: de aanwezigheid van gal in het braaksel.

Bij volledige obstructie ontwikkelt zich snel intestinale ischemie, met een harde, verdikte buik, hypovolemie en shock. De pijn bij palpatie varieert en is afhankelijk van de mate van circulatiestoornis, maar er zijn altijd tekenen van peritonitis. De differentiatie is hier iets moeilijker. Een nauwkeurige diagnose kan worden gesteld met behulp van doppler-echografie of irrigatiegegevens. Vaak wordt de voorkeur gegeven aan een spoedlaparotomie zonder deze onderzoeken, omdat hiermee verlies van significante darmlengte wordt voorkomen.

Behandeling enterocolitis bij pasgeborenen.

Rekening houdend met alle mechanismen van de pathogenese van enterocolitis, wordt ook een passende behandeling toegepast. Preventie van perforatie en andere infectieuze complicaties is een vereiste. Het eerste probleem dat in dit geval wordt opgelost, is het tijdelijk staken van de enterale voeding. Afhankelijk van de ernst van de pathologie is alleen parenterale voeding of gedeeltelijk parenterale voeding mogelijk.

Kinderen bij wie in het laatste stadium enterocolitis is vastgesteld met risico op perforatie, schakelen over op volledige parenterale voeding. De berekening van de belangrijkste voedingsstoffen gebeurt op basis van de behoeften van het kind, rekening houdend met zijn lichaamsgewicht. Er worden speciale voedingsmengsels gebruikt die eiwitten, vetten en glucose bevatten. Daarnaast wordt de infuustherapie voor het kind berekend op basis van de dagelijkse behoeften.

Als enterocolitis in een vroeg stadium wordt vastgesteld, is het mogelijk om de enterale voeding te verminderen door het kind via een sonde afgekolfde moedermelk te geven. De resterende voedingsstoffen worden berekend op basis van de behoeften van het kind.

De behandeling van enterocolitis bij pasgeborenen met medicijnen moet noodzakelijkerwijs antibacteriële therapie omvatten. Een van de belangrijkste schakels in de pathogenese van de ziekte is immers bacteriële ontsteking van de darmwand. Gezien de zeer agressieve darmflora wordt het gebruik van antibiotica niet gestart met de zwakste medicijnen, maar met zeer effectieve en krachtige middelen. Parallel daaraan wordt infuustherapie toegepast en aan het einde van de behandeling worden probiotica voorzichtig toegevoegd, die de darmflora normaliseren en de irriterende werking van andere medicijnen verminderen. Probiotica worden meestal ingenomen na ontslag van het kind, gedurende één tot twee maanden. Van de antibacteriële middelen wordt het meest gebruikt een combinatie van ampicilline-antibiotica met aminoglycosiden of carbapenems.

1. Ampisulbine is een van de antibiotica die vaak wordt gebruikt bij de behandeling van pasgeborenen en bij de behandeling van enterocolitis. Het wordt gebruikt in combinatie met andere antibiotica. De werkzame stof van het geneesmiddel is ampicilline, dat beschermd wordt door sulbactam. Het antibioticum is effectief tegen de meeste soorten E. coli die darmkolonisatie kunnen veroorzaken. De dosering van het geneesmiddel kan oplopen tot 150 milligram per dag, verdeeld over 2-3 doses. De toedieningsweg is intramusculair of intraveneus. Bijwerkingen kunnen zijn: allergische reacties en verstoring van de normale darmflora.
2. Amikacine is een antibioticum uit de aminoglycosidegroep dat vaak in combinatie met andere geneesmiddelen wordt gebruikt voor een bredere antibacteriële werking. Het medicijn werkt door een bacteriële cel in de structuur van de rybosomen te integreren, waardoor de eiwitsynthese wordt verstoord en de bacteriën worden gedood. Op deze manier wordt het bacteriedodende effect van dit medicijn bereikt. De dosering is 15 milligram per kilogram lichaamsgewicht per dag. De toedieningsmethode is intraveneus of intramusculair, verdeeld over twee doses. Bijwerkingen kunnen zijn: onomkeerbaar gehoorverlies en toxische effecten op de nieren. Lokale verschijnselen kunnen optreden in de vorm van samentrekking van spiervezels en bloeddrukschommelingen.
3. Imipenem is een antibioticum uit de carbapenemgroep, dat een unieke resistentie heeft tegen de meeste bacteriën. Het werkingsmechanisme van het geneesmiddel is het verstoren van de synthese van eiwitten die deel uitmaken van de structuur van de binnenwand van bacteriën. Het geneesmiddel wordt intraveneus toegediend, tweemaal daags. De dosering is 20 milligram per toediening. Bijwerkingen van het geneesmiddel manifesteren zich meestal in de vorm van lokale reacties - tromboflebitis, lokale allergische verschijnselen en allergische huidreacties, beenmergdisfunctie. Voorzorgsmaatregelen - het is noodzakelijk om hematologische parameters te controleren tijdens langdurige behandeling met dit antibioticum.
4. Enterozhermina is een probioticum dat sporen van de Bacillus clausii-stam bevat. Het medicijn bevolkt niet alleen de darmen met nuttige flora, maar deze micro-organismenstam synthetiseert ook een enorme hoeveelheid vitamine B. Dit is zeer belangrijk tegen de achtergrond van enterocolitis, aangezien deze ziekte het vermogen van de darmen om alle vitamines op te nemen vermindert. De dosering van het medicijn voor pasgeborenen met enterocolitis is één flesje suspensie eenmaal daags. Toedieningswijze: het medicijn moet worden opgelost in moedermelk of flesvoeding. Bijwerkingen zijn zeldzaam; koliek kan optreden in de beginfase van de behandeling. Voorzorgsmaatregelen: het wordt afgeraden om het medicijn op te lossen in warme melk, omdat dit de vitale activiteit van de bacteriesporen in het medicijn kan beïnvloeden.
5. Prema is een probioticum van de nieuwe generatie, met Lactobacillus rhamnosus GG - een nuttige bacterie die niet alleen de darmflora normaliseert, maar ook de ontwikkeling van allergische aandoeningen in de toekomst voorkomt. De dosering van het medicijn in de vorm van druppels is tien druppels eenmaal daags. Bijwerkingen zijn zeldzaam; er kan een lichte opgeblazenheid optreden aan het begin van de behandeling, maar daarna normaliseert de darmflora en worden de normale spijsverteringsprocessen hersteld.

Chirurgische behandeling van enterocolitis wordt vrij vaak toegepast, vooral bij late diagnose. Zoals bekend is darmperforatie het laatste stadium van enterocolitis. Daarom wordt bij de eerste symptomen van peritonitis direct een operatie uitgevoerd. Symptomen van perforatie zijn een sterke verslechtering van de conditie van het kind, een opgeblazen gevoel, een harde buik bij palpatie en een luide kreet. Er ontwikkelt zich een systemische ontstekingsreactie met het ontstaan van een intoxicatiesyndroom. De essentie van de chirurgische behandeling is het verwijderen van de perforatie en het ontsmetten van de buikholte. De postoperatieve periode wordt behandeld met antibacteriële en detoxificatietherapie.

Vitaminen kunnen worden gebruikt nadat het kind is hersteld. Hiervoor is het noodzakelijk de preparaten zorgvuldig te selecteren, zodat er geen irritatie van de darmen optreedt.

Na enterocolitis kunnen spijsverteringsstoornissen bij een kind met frequente constipatie of diarree lang aanhouden. Daarom kan in de periode van verder weg gelegen gevolgen fysiotherapeutische behandeling in de vorm van massages en iontoforese na een operatie worden toegepast.

Traditionele behandeling van enterocolitis bij pasgeborenen wordt niet toegepast, omdat kinderen met enterocolitis in de neonatale periode zeer kwetsbaar zijn wat betreft voeding en het gebruik van welke middelen dan ook, inclusief homeopathische middelen en kruiden.

Prognose

De prognose voor enterocolitis is levenslang gunstig. Ongeveer 50% van de pasgeborenen met NEC die adequate therapie krijgen, herstelt volledig klinisch en heeft in de toekomst geen problemen met eten.

In sommige gevallen kan er sprake zijn van vernauwing van de darm en het "korte darmsyndroom", waarvoor chirurgische correctie nodig kan zijn, zelfs als eerdere conservatieve behandeling succesvol was. Een ander probleem kan het optreden van malabsorptiesyndroom zijn. Dit betreft de meeste gevallen van pasgeborenen die een chirurgische ingreep voor NEC nodig hadden en bij deze kinderen was het nodig om een deel van de darm te verwijderen.

Van de pasgeborenen die een chirurgische behandeling hebben ondergaan, overleeft ongeveer tweederde. De sterfte bij NEC is hoger bij zeer premature baby's. Preventie van enterocolitis is de manier om mogelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van pathologie te beïnvloeden. Gezonde ouders moeten de geboorte van een te vroeg geboren baby voorkomen.

Enterocolitis bij pasgeborenen komt vaker voor bij kinderen met een laag lichaamsgewicht, waardoor premature baby's een verhoogd risico lopen. Gezien de mogelijke complicaties en de hoge sterfte is er een toenemende behoefte aan tijdige diagnose door artsen en ouders – dit zijn preventieve maatregelen om de ontwikkeling van deze ziekte te voorkomen.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]