Invasieve methoden van prenatale diagnose

Invasieve methoden van prenatale diagnostiek worden op grote schaal gebruikt om een groot aantal foetale ziekten te identificeren, waaronder genetische ziekten en chromosoomafwijkingen (trisomie van 18 en 21 chromosoomparen, cri du chat-syndroom, spierdystrofie van Duchenne, neuralebuisdefecten, aangeboren stofwisselingsstoornissen, enz.) en om foetale afwijkingen op te sporen.

[ 1 ], [ 2 ]

Vruchtwaterpunctie

Afname van vruchtwater voor biochemisch, hormonaal, immunologisch, cytologisch en genetisch onderzoek, waarmee de toestand van de foetus kan worden beoordeeld. Indicaties voor vruchtwaterpunctie zijn: isoserologische incompatibiliteit van het bloed van de moeder en de foetus, chronische foetale hypoxie (post-term zwangerschap, OPG-gestosis, extragenitale aandoeningen van de moeder, enz.), bepaling van de mate van foetale maturiteit, prenatale geslachtsdiagnostiek, cardiologisch onderzoek in geval van foetale misvormingen, microbiologisch onderzoek.

Afhankelijk van de punctieplaats wordt onderscheid gemaakt tussen transvaginale en transabdominale vruchtwaterpunctie. Transvaginale vruchtwaterpunctie wordt aanbevolen bij een zwangerschap tot 16-20 weken, transabdominale vruchtwaterpunctie vanaf 20 weken. De operatie wordt altijd uitgevoerd onder echografische controle, waarbij de meest geschikte punctieplaats wordt gekozen op basis van de locatie van de placenta en de kleine delen van de foetus.

Bij transabdominale vruchtwaterpunctie worden, na behandeling van de voorste buikwand met een antiseptische oplossing, de huid, het onderhuidse weefsel en de subgaleale holte verdoofd met een 0,5% novocaïne-oplossing. Voor het onderzoek is minimaal 40 ml vruchtwater nodig. De punctieplaats in de voorste buikwand wordt behandeld met een antisepticum en er wordt een aseptische sticker aangebracht. Transvaginale vruchtwaterpunctie wordt uitgevoerd via de voorste vaginale fornix, het cervixkanaal of de achterste vaginale fornix. De keuze van de inbrengplaats voor de punctienaald hangt af van de locatie van de placenta. Na voorlopige reiniging van de vagina wordt de cervix gefixeerd met een kogeltang, die omhoog of omlaag wordt geschoven, afhankelijk van de gekozen methode, en wordt de vaginawand schuin ten opzichte van de baarmoederwand aangeprikt. Wanneer de naald de baarmoederholte penetreert, komt er vruchtwater uit de opening.

De biochemische samenstelling van het vruchtwater is relatief constant. Er zijn kleine schommelingen in de concentratie van minerale en organische stoffen, afhankelijk van de zwangerschapsduur en de conditie van de foetus. De pH van het vruchtwater correleert met die van het foetale bloed verkregen uit de hoofdhuid. Bij een voldragen zwangerschap is de pH van het vruchtwater 6,98-7,23. De meest informatieve waarden voor het diagnosticeren van foetale hypoxie zijn pH (lager dan 7,02), pCO2 (hoger dan 7,33 kPa), p02 (lager dan 10,66 kPa), kaliumconcentratie (hoger dan 5,5 mmol/l), ureum (7,5 mmol/l) en chloriden (hoger dan 100 mmol/l). Een van de belangrijke indicatoren voor het metabolisme in het vruchtwater is creatinine, waarvan de concentratie toeneemt naarmate de zwangerschap vordert en aan het einde ervan 0,18-0,28 mmol/l bedraagt. Creatinine weerspiegelt de rijpheid van de nieren van de foetus; een stijging ervan in het vruchtwater wordt waargenomen bij foetale hypotrofie en late toxicose tijdens de zwangerschap. Een stijging van het eiwitgehalte in het vruchtwater kan wijzen op hemolytische ziekte, intra-uteriene foetale sterfte, anencefalie en andere ontwikkelingsafwijkingen van de foetus. Een glucosegehalte in het vruchtwater van 15 mg/100 ml en hoger is een teken van foetale rijpheid, lager dan 5 mg/100 ml is een teken van onrijpheid. Tijdens de post-terme zwangerschap daalt de glucoseconcentratie met 40% door een afname van het glycogeengehalte in de placenta als gevolg van dystrofische veranderingen.

Om hemolytische ziekte van de foetus te diagnosticeren, wordt de optische dichtheid van bilirubine (ODB) in het vruchtwater bepaald. De ODB-waarde wordt bepaald met een spectrofotometer bij een golflengte van 450 nm. Als de ODB lager is dan 0,1, wordt de spectrofotometrische curve als fysiologisch beoordeeld.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cytologisch onderzoek van vruchtwater

Om de rijpheid van de foetus vast te stellen, wordt cytologisch onderzoek van het vruchtwater uitgevoerd. De belangrijkste bron van de cellulaire samenstelling van het vruchtwater is de huid en het epitheel van de urinewegen van de foetus. Dit omvat het epitheel van het amnion, de navelstreng en de mondholte van de foetus. Om het sediment te verkrijgen en te onderzoeken, wordt het vruchtwater 5 minuten gecentrifugeerd bij 3000 tpm, worden uitstrijkjes gefixeerd met een mengsel van ether en alcohol en vervolgens gekleurd met de Harras-Shore Papanicolaou-methode of een 0,1% oplossing van Nijlblauwsulfaat, die de kernloze lipiden bevattende cellen (een product van de talgklieren in de huid van de foetus) oranje kleurt (de zogenaamde oranje cellen). Het percentage oranje cellen in het uitstrijkje komt overeen met de rijpheid van de foetus: tot 38 weken zwangerschap bedraagt hun aantal niet meer dan 10%, na 38 weken zelfs 50%. Om de rijpheid van de longen van de foetus te beoordelen, wordt de concentratie fosfolipiden in het vruchtwater gemeten, met name de lecithine/sfingomyeline (L/S)-verhouding. Lecithine, een verzadigde fosfatidylcholine, is de belangrijkste werkzame stof van de oppervlakteactieve stof. De L/S-verhouding wordt als volgt geïnterpreteerd:

• L/S = 2:1 of meer - de longen zijn volgroeid; slechts 2% van de pasgeborenen loopt risico op het ontwikkelen van het respiratoir distress-syndroom;
• L/S = 1,5-1,9:1 - de kans op het ontwikkelen van het respiratoir distress syndroom bedraagt 50%;
• L/S = kleiner dan 1,5:1 - in 73% van de observaties is de ontwikkeling van het ademhalingsnoodsyndroom mogelijk.

In de dagelijkse praktijk wordt een kwalitatieve beoordeling van de lecithine-sfingomyelineverhouding gebruikt (schuimtest). Hiervoor wordt 3 ml ethylalcohol toegevoegd aan een reageerbuis met 1 ml vruchtwater en wordt de reageerbuis 3 minuten geschud. De resulterende schuimring duidt op foetale rijpheid (positieve test), de afwezigheid van schuim (negatieve test) duidt op onrijpheid van het longweefsel.

Vruchtwateronderzoek ter diagnose van aangeboren afwijkingen wordt meestal uitgevoerd tussen 14 en 16 weken zwangerschap. Foetale cellen in het vruchtwater, die worden gebruikt voor genetisch onderzoek, worden gekweekt in weefselkweek. Indicaties voor vruchtwaterpunctie zijn in dit geval:

• de vrouw is ouder dan 35 jaar (rekening houdend met het hoge risico op het ontwikkelen van trisomie 21 chromosoomparen);
• aanwezigheid van chromosomale ziekten bij te vroeg geboren kinderen;
• vermoedelijke X-gebonden ziekte bij de moeder.

Complicaties van vruchtwaterpunctie: vroegtijdig breken van de vliezen (vaker voorkomend bij transcervicale toegang), letsel aan de bloedvaten van de foetus, letsel aan de blaas en darmen van de moeder, chorioamnionitis; minder vaak voorkomend: vroeggeboorte, placenta-abruptie, letsel aan de foetus en letsel aan de navelstreng. Door het wijdverbreide gebruik van echografie zijn complicaties van vruchtwaterpunctie echter uiterst zeldzaam.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chorionvillusbiopsie

Een operatie gericht op het verkrijgen van villuschorioncellen voor foetale karyotypering en het vaststellen van chromosomale en genafwijkingen (inclusief het vaststellen van erfelijke stofwisselingsziekten). De monsters worden transcervicaal of transabdominaal afgenomen tussen 8 en 12 weken zwangerschap onder echografische controle. Complicaties van een vlokkentest kunnen intra-uteriene infectie, bloedingen, spontane abortussen en hematomen zijn. Latere complicaties zijn onder andere vroeggeboorte, een laag geboortegewicht (<2500 g) en foetale misvormingen. De perinatale sterfte bedraagt 0,2-0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Navelstrengpunctie

Navelstrengpunctie (het afnemen van foetaal bloed door punctie van de navelstrengader) wordt uitgevoerd voor foetale karyotypering en immunologisch onderzoek. Relatieve contra-indicaties voor navelstrengpunctie zijn oligohydramnion, polyhydramnion en een slechte positionering van de foetus. Mogelijke complicaties (1-2%): chorioamnionitis, breuk van de vliezen, Rh-immunisatie, foetale bloeding, navelstrengbloeding, intra-uteriene foetale groeivertraging.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Foetale chirurgie

Met de verbetering van echografie en invasieve prenatale diagnostiek is de mogelijkheid ontstaan voor de ontwikkeling van een nieuwe richting in de perinatologie: foetale chirurgie. Sommige pathologische aandoeningen van de foetus kunnen vóór de geboorte worden gecorrigeerd, waardoor de geboorte van kinderen met een ernstige aandoening wordt voorkomen. De eerste intra-uteriene chirurgische ingreep – foetale bloedtransfusie – werd uitgevoerd bij een ernstige vorm van hemolytische ziekte van de foetus door middel van navelstrengpunctie. De hoge frequentie van intra-uteriene foetale sterfte maakt het echter onmogelijk om deze methode op grote schaal toe te passen.

Een ander gebied van foetale chirurgie houdt zich bezig met het puncteren en leegmaken van pathologische vochtophopingen in de holten van de foetus (hydrothorax, ascites, hydropericardium), die optreden bij immuun- en niet-immuun foetale hydrops.

Er zijn ook pogingen gedaan tot intra-uteriene behandeling van foetussen met hydrocefalie, waarbij een ventriculoamniotische shunt werd geïmplanteerd om de intracraniële druk te verlagen. Ondanks bemoedigende resultaten van experimentele studies is de klinische waarde van de methode nog niet definitief vastgesteld: perinatale sterfte onder behandelde foetussen bedroeg 18%; 66% van de overlevenden bleek matige tot ernstige lichamelijke en geestelijke ontwikkelingsstoornissen te hebben.

Veelbelovend zijn chirurgische ingrepen voor omgekeerde arteriële perfusie bij tweelingen (een specifieke pathologie bij meerlingzwangerschappen, gekenmerkt door vasculaire communicatie tussen de foetussen, wat kan leiden tot de dood van de ene of de andere tweeling). Omgekeerde arteriële perfusie komt alleen voor bij tweelingen met een gefuseerde placenta. Bij congestief hartfalen (het optreden van pericardiale effusie) wordt een hydropericardiale punctie uitgevoerd; bij polyhydramnion een therapeutische vruchtwaterpunctie. Daarnaast is het mogelijk om de communicerende vaten in de navelstreng af te binden of deze te lasercoaguleren, onder endoscopische controle.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]