Voortijdige afscheiding van vruchtwater

Voortijdig gebroken vliezen zijn spontane vliezen die breken vóór het begin van de weeën in de zwangerschap van 22 tot 42 weken. De incidentie van voortijdig gebroken vliezen varieert van 10 tot 15%, afhankelijk van de zwangerschapsduur.

Vruchtwater is een biologisch actieve omgeving rond de foetus, die zich bevindt tussen de foetus en het lichaam van de moeder. Het vervult verschillende functies gedurende de zwangerschap en de bevalling. Normaal gesproken bedraagt de hoeveelheid vruchtwater ongeveer 600 ml; schommelingen zijn afhankelijk van de zwangerschapsduur - van 300 ml (bij 20 weken) tot 1500 ml (bij 40 weken). Tijdens een voldragen zwangerschap is vruchtwater een product van secretie van het amnionepitheel, transudatie vanuit de bloedvaten van het deciduale membraan en de functie van de foetale nieren, uitgescheiden via de placenta en paraplacenta. In 1 uur wordt 200-300 ml vruchtwater vervangen, en volledig - binnen 3-5 uur. Daarnaast is vruchtwater het belangrijkste onderdeel van het afweersysteem en beschermt het tegen mechanische, chemische en infectieuze effecten. Tijdens een fysiologische zwangerschap blijft vruchtwater steriel. Vruchtwater heeft een antimicrobiële werking vanwege de productie van interferon door de foetale membranen. Verder bevat het lysozym, antilichamen tegen bepaalde soorten bacteriën en virussen, en immunoglobulinen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van vroegtijdige breuk van de vliezen

Er zijn verschillende oorzaken voor het vroegtijdig breken van de vliezen:

• infectie (amnionitis, ervicitis, vaginitis van streptokokken of andere etiologie);
• overrekking van de baarmoeder (polyhydramnion en/of meerlingzwangerschap);
• smal bekken;
• extensie-insertie van het hoofd;
• stuitligging;
• verkeerde ligging;
• foetale misvormingen;
• structurele veranderingen in weefsels (als gevolg van onvoldoende consumptie van ascorbinezuur en micro-elementen, met name koper);
• blessure.

De meest voorkomende factor is infectieus. Opstijgende baarmoederhals- en vaginale infecties leiden tot inzaaiing met bacteriën die collageenase afscheiden, wat de sterkte en elasticiteit van de vruchtvliezen vermindert.

Er is een direct verband vastgesteld tussen de inname van vitamine C en de mate van collageenafbraak die leidt tot vroegtijdig breken van de vliezen. Er is een verband gevonden met de concentratie insuline-achtige factor in vaginale afscheiding, met een toename waarvan het risico op vroegtijdig breken van de vliezen sterk toeneemt. Op basis hiervan is de rol van ascorbinezuur, a-tocoferol, retinol en bètacaroteen bij het voorkomen van vroegtijdig breken van de vliezen bevestigd. Daarnaast is bewezen dat de mechanische sterkte van de foetale blaas afhankelijk is van het gehalte aan oppervlakteactieve fosfolipiden (amniotische surfactant).

Zodra de weeën beginnen, neemt de bacteriedodende werking van het vruchtwater af. Het vruchtwater kan de ontwikkeling van micro-organismen slechts 3 tot 12 uur vertragen, en wordt vervolgens een broedplaats voor hun voortplanting.

Bij het breken van de vliezen neemt de kans op het binnendringen van micro-organismen in het vruchtwater aanzienlijk toe tot aan de bevalling. Als de watervrije periode langer dan 6 uur duurt, wordt 50% van de kinderen besmet geboren; als deze langer dan 18 uur duurt, neemt de besmetting van het vruchtwater sterk toe. Ondanks de genomen preventieve maatregelen worden in 10-15% van de gevallen chorioamnionitis en postpartum infectieuze complicaties waargenomen.

De meest voorkomende complicatie van een bevalling met vroegtijdig gebroken vliezen is weeënzwakte. Primaire weeënzwakte wordt 5,7 keer vaker waargenomen en secundaire weeënzwakte 4 keer vaker dan bij fysiologische weeën. Dit wordt verklaard door het uitblijven van een toename van de prostaglandineconcentratie na vroegtijdig gebroken vliezen, remming van lipideperoxidatieprocessen, onvoldoende oxytocine en een lage prostaglandineproductie door chorioncellen vanwege een hoge progesteronproductie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose van vroegtijdige breuk van de vliezen

Bij onderzoek van de baarmoederhals in de spiegel wordt visueel vruchtwater gedetecteerd dat uit het baarmoederhalskanaal stroomt. Bij problemen met het stellen van de diagnose worden vruchtwater en urine, verhoogde afscheiding van vruchtwater en baarmoederhalsklieren vóór de bevalling differentieel onderzocht met behulp van een of meer van de volgende tests:

• nitrazine. Een paar druppels vocht uit de vagina worden aangebracht op een stukje nitrazinepapier. Als er vruchtwater aanwezig is, kleurt het papier donkerblauw;
• Varentest - een fenomeen waarbij een varenbladpatroon ontstaat (vertakking). Met een wattenstaafje wordt materiaal verzameld uit de uitwendige opening van het cervixkanaal, een dunne laag wordt aangebracht op een schoon objectglaasje, waarna het preparaat 5-7 minuten aan de lucht wordt gedroogd. Het preparaat wordt onder een microscoop met een lage vergroting onderzocht. Bepaling van kristallisatie in de vorm van een varenblad of een boomachtige structuur bevestigt de aanwezigheid van vruchtwater. Het "varenblad" dat gevormd wordt tijdens de vertakking van vruchtwater heeft meer vertakkingen dan tijdens de vertakking van cervixslijm. De varentest wordt als nauwkeuriger beschouwd dan de nitrazinetest;
• Cytologisch. Het aantonen van vruchtwatercellen in een vaginaal uitstrijkje geeft minder foutieve uitslagen dan de nitrazinetest en is mogelijk de meest nauwkeurige manier om de diagnose te bevestigen;
• pH-bepaling met een teststrip. Vruchtwater reageert alkalisch (pH 7,0-7,5) en vaginale inhoud is normaal gesproken zuur (pH 4,0-4,4). Met een steriel wattenstaafje wordt materiaal uit de uitwendige opening van de baarmoederhals verzameld en op een teststrip aangebracht. Als de strip blauwgroen (pH 6,5) of blauw (pH 7,0) kleurt, wijst dit op de aanwezigheid van vruchtwater in het te testen materiaal. Vals-positieve resultaten zijn mogelijk als er bloed, urine of antiseptica in het te testen materiaal terechtkomen;
• Onderzoek van vaginale uitstrijkjes volgens de methode van LS Zeyvang. 1-2 druppels vaginale inhoud worden op een objectglaasje aangebracht en 1-2 druppels van een 1% waterige eosineoplossing worden toegevoegd, gevolgd door een lichtmicroscoop met lage vergroting. Bij lekkage van vruchtwater worden clusters van ongekleurde anucleaire cellen van de foetale opperhuid vastgesteld tussen de felroze epitheelcellen van de vaginale inhoud en erytrocyten in het te onderzoeken vocht, die de kleurstof niet accepteren omdat ze bedekt zijn met vernix caseosa;
• Echografie. Indien voldoende vruchtwater wordt aangetroffen, is de diagnose van vroegtijdig gebroken vliezen twijfelachtig. Bij het aantonen van oligohydramnion en ten minste één positieve test op vruchtwater, is de diagnose van vroegtijdig gebroken vliezen gesteld.

Spontane weeën (zonder pogingen tot opwekking) tijdens een voldragen zwangerschap ontwikkelen zich bij 70% van de zwangere vrouwen in de eerste 24 uur na de detectie van het breken van de vliezen, en bij 90% in de eerste 48 uur. Afwachtende maatregelen in deze gevallen, bij afwezigheid van klinische manifestaties van infectie en tijdige antibiotische profylaxe, verhogen de frequentie van purulent-inflammatoire complicaties bij de moeder en de pasgeborene niet.

[ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van zwangere vrouwen met vroegtijdig gebroken vliezen

Ziekenhuisopname in een verloskundig ziekenhuis van niveau III is vereist van de 22e tot en met de 34e week van de zwangerschap. Voordat een zwangere vrouw van een verloskundig ziekenhuis van niveau I of II naar een instelling van niveau III wordt overgebracht, wordt een extern verloskundig onderzoek, onderzoek van de baarmoederhals in de spiegel en auscultatie van de hartslag van de foetus uitgevoerd. Indien een voortijdig gebroken vliezen wordt bevestigd, is het noodzakelijk om te beginnen met de preventie van het respiratoir distresssyndroom: dexamethason wordt intramusculair toegediend in een dosering van 6 mg om de 12 uur, bij een kuur van 24 mg (A) of betamethason in een dosering van 12 mg om de 24 uur, bij een kuur van 24 mg (A).

Vanaf de 35e week van de zwangerschap kan de bevalling plaatsvinden in een zorginstelling van niveau II, indien nodig door een consulent van een zorginstelling die hogere zorg biedt.

De belangrijkste onderzoeksfasen in een ziekenhuis tijdens een ziekenhuisopname:

• vaststelling van de zwangerschapsduur;
• bepaling van het geschatte tijdstip van het breken van de vliezen op basis van anamnesegegevens;
• diagnostiek van de aanwezigheid van weeën met behulp van uitwendige onderzoeksmethoden;
• onderzoek van de baarmoederhals met behulp van een speculum (vaginaal onderzoek wordt niet uitgevoerd bij afwezigheid van weeën en bij contra-indicaties voor afwachtend beleid van de zwangere vrouw);
• bevestiging van de diagnose door laboratoriummethoden in twijfelgevallen;
• Echografie met bepaling van het volume vruchtwater;
• bacterioscopisch onderzoek van vaginale afscheiding met Gramkleuring van uitstrijkjes.

Behandeling van zwangere vrouwen met vroegtijdig gebroken vliezen

Afhankelijk van de zwangerschapsduur, bijkomende pathologie, verloskundige situatie en obstetrisch-gynaecologische voorgeschiedenis wordt een individuele behandelstrategie gekozen.

In alle gevallen moeten de patiënt en haar familie gedetailleerde informatie krijgen over de toestand van de zwangere vrouw en de foetus, de voordelen en mogelijke risico's van de ene of de andere methode van verdere zwangerschapsbegeleiding, en de schriftelijke toestemming van de patiënt verkrijgen.

Er kan gekozen worden voor afwachtend beleid (zonder inleiding van de bevalling):

• bij zwangere vrouwen met een laag voorspeld perinataal en obstetrisch risico;
• als de toestand van de foetus bevredigend is;
• bij afwezigheid van klinische en laboratoriumverschijnselen van chorioamnionitis (een stijging van de lichaamstemperatuur boven 38 °C, een specifieke geur van het vruchtwater, een hartslag van de foetus van meer dan 170 slagen per minuut; de aanwezigheid van twee of meer symptomen biedt grond voor het stellen van de diagnose chorioamnionitis);
• bij afwezigheid van complicaties na een breuk van het vruchtwater (navelstrengprolaps, placenta-abruptie en aanwezigheid van andere indicaties voor een spoedbevalling).

Indien voor een afwachtende houding wordt gekozen, dienen in het verloskundig ziekenhuis de volgende handelingen te worden verricht:

• tweemaal daags de lichaamstemperatuur van een zwangere vrouw meten;
• bepaling van het aantal leukocyten in het perifere bloed, afhankelijk van het klinisch verloop, maar niet minder dan eenmaal per dag;
• bacterioscopisch onderzoek van de vaginale afscheiding eens per drie dagen (met telling van het aantal leukocyten in het uitstrijkje);
• vanaf de 32e week van de zwangerschap de toestand van de foetus tweemaal daags controleren door auscultatie en, indien nodig, minstens eenmaal daags een CTG-onderzoek uitvoeren;
• de zwangere vrouw waarschuwen voor de noodzaak om zelfstandig een test van de foetale beweging uit te voeren en contact op te nemen met de dienstdoende arts in het geval van een verandering in de motorische activiteit van de foetus (te langzaam of te krachtig);
• profylactische toediening van semi-synthetische penicillines of tweede generatie cefalosporinen in gemiddelde therapeutische doses vanaf het moment van ziekenhuisopname gedurende 5-7 dagen bij afwezigheid van tekenen van infectie bij de zwangere vrouw.

Bij 22-25 weken zwangerschap:

• het toezicht op de toestand van de zwangere vrouw en de foetus, zonder dat er een inwendig obstetrisch onderzoek wordt uitgevoerd, vindt plaats onder de omstandigheden van een obstetrisch ziekenhuis van het derde niveau van medische zorg;
• Antibacteriële therapie vanaf opname in het verloskundig ziekenhuis.

Bij 26-34 weken zwangerschap:

• het toezicht op de toestand van de zwangere vrouw en de foetus, zonder dat er een inwendig obstetrisch onderzoek wordt uitgevoerd, vindt plaats onder de omstandigheden van een obstetrisch ziekenhuis van het derde niveau van medische zorg;
• antibacteriële therapie vanaf het moment van opname in het verloskundig ziekenhuis;
• Preventie van foetaal respiratoir distresssyndroom door intramusculaire toediening van dexamethason 6 mg om de 12 uur (bij een kuur van 24 mg) of betamethason 12 mg om de 24 uur (bij een kuur van 24 mg). Herhaalde preventiekuren worden niet uitgevoerd.

Bij 35-36 weken zwangerschap:

• een afwachtende of actieve tactiek is mogelijk;
• indien de toestand van de zwangere vrouw en de foetus bevredigend is en er geen indicaties zijn voor een operatieve bevalling, vindt observatie plaats zonder inwendig obstetrisch onderzoek in zorginstellingen van medisch zorgniveau II-III;
• De antibacteriële therapie begint 18 uur na de watervrije periode;
• indien er binnen 24 uur geen spontane weeën optreden, wordt een inwendig obstetrisch onderzoek verricht;
• bij een rijpe baarmoederhals begint de inleiding van de weeën in de ochtend (niet eerder dan 6.00 uur) met oxytocine of irostaglandinen;
• bij een onrijpe baarmoederhals vindt de voorbereiding op de bevalling plaats door intravaginale toediening van prostaglandine E2;
• Indien geïndiceerd, wordt de bevalling uitgevoerd via een keizersnede.

Bij 37-42 weken zwangerschap:

• indien er binnen 24 uur geen spontane weeën optreden, wordt een inwendig obstetrisch onderzoek verricht;
• bij een rijpe baarmoederhals wordt de bevalling in de ochtend (niet eerder dan 6.00 uur) opgewekt met oxytopane of prostaglandine E2;
• bij een onrijpe baarmoederhals vindt de voorbereiding op de bevalling plaats door intravaginale toediening van prostaglandine E2;
• Indien er indicaties zijn, wordt de bevalling uitgevoerd via een keizersnede.

Tactieken voor de behandeling van zwangere vrouwen met infectieuze complicaties

Indien er chorioamnionitis ontstaat, is het aangewezen de zwangerschap te beëindigen.

Bij de behandeling worden cefalosporinen van de II-III generatie en metronidazol (of ornidazol) voorgeschreven, 30 minuten vóór toediening van cefalosporinen.

De wijze van bevallen wordt bepaald door de zwangerschapsduur, de toestand van de zwangere vrouw en de foetus, en de verloskundige situatie.

Bij een operatieve bevalling wordt gedurende minimaal 7 dagen een intensieve antibacteriële therapie in een therapeutisch regime toegediend.

Aldus gaat het vroegtijdig breken van de vliezen gepaard met een aantal ernstige complicaties. Daarom is het noodzakelijk de tactieken van het bevallingsmanagement en de prenatale bescherming van de foetus bij deze pathologie te verbeteren, purulente-inflammatoire ziekten bij de moeder en de pasgeborene te voorkomen en speciale aandacht te besteden aan het management van de vroege neonatale periode.

ICD-10-code

Volgens de Internationale Classificatie van Ziekten, 10e revisie (ICD-10), is de code voor vroegtijdig breken van de vliezen 042:

• 042.0 Voortijdig breken van de vliezen binnen 24 uur vóór het begin van de weeën;
• 042 1 Voortijdig breken van de vliezen, aanvang van de weeën na 24 uur watervrije periode;
• 042.2 Voortijdig breken van de vliezen, vertraagde bevalling in verband met de therapie;
• 042.9 Voortijdig breken van de vliezen, niet gespecificeerd.