Keizersnede met vroegtijdige zwangerschap

Zoals bekend, wordt op dit moment het probleem van "geboortetrauma" in de geneeskunde van groot belang. Ondanks uitgebreide kennis op dit gebied wordt het individuele risico van spontane bevalling bij vroegtijdige zwangerschap daarom vaak alleen onderschat omdat het moeilijk en ongebruikelijk is om dit complexe proces te beschouwen op basis van de categorie van 'trauma'.

Dankzij moderne methoden die werden gebruikt in de verloskundige praktijk (echografie, computertomografie) werd aangetoond dat zelfs in de prenatale periode, vóór het begin van de bevalling, hersenbloedingen mogelijk zijn. Tegelijkertijd was het mogelijk om wetenschappelijk bewijs te verkrijgen van de oorsprong van intracraniële bloedingen als een gevolg van de directe impact van geboorteweeën op de schedel van de foetus tijdens het proces van de geboorte. Het effect van intra-uteriene druk op de foetuskop in het II-stadium van de bevalling kan dus 15 kg bedragen.

Sommige buitenlandse auteurs zijn van mening dat de pathofysiologische en neurochirurgische passeert bevalling zonder verborgen traumatisch hersenletsel, t. E., zonder meerdere wijzigingen in de druk in de hersenen en het gezicht schedel, de schedelbasis en craniale-cervicale overgang naar de axiale lichaam van de wervelkolom met bijbehorende stoornissen macro - en microcirculatie. De embryonale hersenen hebben vanaf het moment van verschijnen volledig ontwikkelde "gedifferentieerde neuronen en vormen in geen geval een vormloze homogene massa. Daarom kan onomkeerbare aandoeningen van de bloedsomloop in heel traumatisch hersenletsel gebieden met uitgebreide subduraal hematoom en intraventriculaire en intra-oculaire bloeding te vormen.

Tegelijkertijd verandert het begin van microcirculatoire acidose in een levensbedreigend cerebraal oedeem. De enorme werklast tijdens de bevalling van de foetus kan zich pas vele jaren later manifesteren in de vorm van een ziekte.

Afhankelijk van de duur van de dienst en de ervaring van de arts, varieert de frequentie van een keizersnede bij een voldragen zwangerschap aanzienlijk. Bij het overwegen van de uitbreiding van de indicaties voor een keizersnede bij premature zwangerschap is het belangrijk om de sterfte van zwangere vrouwen en postpartum in vroeggeboorte, die volgens onderzoek was 26,8% van het totaal aantal sterfgevallen in het land zwangerschap, bevalling en postpartum overwegen. De belangrijkste doodsoorzaken waren late toxicose (26,8%), extragenitale aandoeningen (23,4%), bloeding (21,9%), sepsis (12,4%).

41,4% van de vrouwen met late toxicose werd afgeleverd door een keizersnede; Met extragenitale pathologie wordt 13,4% geleverd door een keizersnede. Opgemerkt moet worden dat de overgrote meerderheid van de vrouwen (61,8%) werd bevallen door een keizersnede. Tegelijkertijd toonde de analyse van letale uitkomsten bij vroegtijdige bevalling aan dat 93,4% van de vrouwen stierf na de bevalling. Dus, de operatie van een keizersnede in geval van vroegtijdige zwangerschap, zoals in het geval van een dringende bevalling, blijft een risicovolle interventie in termen van maternale mortaliteit en morbiditeit.

De resultaten van de wetenschappelijke analyse van perinatale sterfte aantonen dat de voornaamste redenen daarvoor zijn placentofetal storing wanneer een aantal complicaties tijdens de zwangerschap en zkstragenitalnyh ziekten (met name diabetes), geboorte trauma en letsel generieke combinatie met respiratoire insufficiëntie en pulmonale atelectase, en foetale misvormingen. Kennis van deze belangrijke oorzaak van perinatale sterfte laat-schema op basis van manieren om ze te verminderen in de pre- en intrapartum en postnatale periodes. In het bijzonder zijn pogingen gedaan om het effect van de actieve fase van de arbeid en de wijze van levering aan de frequentie van intracraniële bloeding bestuderen. Verschillende studies hebben aangetoond dat de totale incidentie van bloeden, die zich ontwikkelden in de eerste 7 dagen van het leven, was ongeveer hetzelfde als een keizersnede in de vroege en late periodes bevalling, maar de tijd van hun optreden gevarieerd. De meeste kinderen geleerd door keizersnede voor de actieve fase van de arbeid, bloeding ontwikkeld in het 1e uur van het leven. Bij kinderen met actieve bevalling leveringsfase, gekenmerkt progressie van bloedingen III-IV graden, ongeacht de wijze van levering.

In eerdere studies besproken productie keizersnede stuitligging vroegtijdige weeën en de aanwezigheid van tweelingen met vruchten van minder dan 2500 g, als een van hen in een stuitligging. Bijvoorbeeld, als keizersnede stuitligging foetus en 32-36 weken zwangerschap werd uitgevoerd met een massa fruit 1501- 2500 g, het aantal baby's die na de operatie overleden was 16 keer minder dan in vroeggeboorte vaginaal. Het is belangrijk op te merken dat de toestand van pasgeborenen geboren met een keizersnede aanzienlijk beter was.

In dit geval was de ernstige en matige mate van asfyxie 2,5 keer minder in de groep kinderen die met een keizersnede was geboren. Daarom wordt aanbevolen dat deze operatie op grotere schaal wordt gebruikt bij vroegtijdige bevalling. Andere auteurs, ondanks de stijging van de frequentie keizersnede stuitligging foetus en vroeggeboorte, vond geen verschil in de stand van de kinderen met een gewicht van 1501-2500 g in vergelijking met kinderen die via een vaginale bevalling werden geboren. Daarom is een aantal verloskundigen van mening dat de vermindering van perinatale sterfte moet optreden als gevolg van de preventie van vroegtijdige bevalling, continue monitoring van de foetus.

Volgens moderne gegevens is de frequentie van een keizersnede met vroegtijdige zwangerschap ongeveer 12%. In bijna de helft van de gevallen wordt het op een geplande manier uitgevoerd, elke vijfde vrouw - in verband met bloeding en bekkenpresentatie van de foetus of de hypotrofie ervan. Bij de helft van de vrouwen wordt de operatie doorgebracht in de loop van het generieke certificaat. De meeste auteurs hebben nu de neiging om een zeer laag lichaamsgewicht (minder dan 1500 g) in een keizersnede te overwegen dat verder onderzoek verdient. Opmerkelijk zijn de uitkomsten van keizersneden tot 32 weken zwangerschap. In dit geval zijn de belangrijkste indicaties voor een operatie: acute foetale disfunctie, chronische hypoxie, vroeggeboorte op zich, meerlingzwangerschap en onvermijdelijke vroeggeboorte, moedersaandoeningen, gecombineerde indicaties. Ongeveer 70 % van de baby's geboren vóór 32 weken zwangerschap had een normale psychomotorische ontwikkeling bij observatie tot 5 jaar. De voordelen van operatieve abdominale bevalling in geval van bestaande met de aanwezigheid van bekkenfoetale presentatie worden overtuigend getoond. Sommige auteurs geloven dat de uitkomst van de operatie voor de pasgeborene invloed heeft op de incisie in de baarmoeder, omdat met zwangerschapsperioden van 26-32 weken en het gewicht van de foetus van 501 tot 1500 g, een uiterst zorgvuldige aflevering noodzakelijk is. Tegelijkertijd, gedurende deze periode waargenomen slechte plaatsing van het lagere uterus segment, en schedelomtrek 28 weken ongeveer 25 cm respectievelijk 23 cm 30 cm bij 32 weken zwangerschap, foetale lengte bij 26 weken en 28 cm bij 32 weken zwangerschap.

Tegelijkertijd zijn sommige auteurs van mening dat premature pasgeborenen, geëxtraheerd door een keizersnede, een aantal kenmerken hebben tijdens de neonatale periode. De uitkomst van de operatie voor de foetus wordt bepaald door de complicaties van de zwangerschap, de aanwezigheid en de conditie van het litteken op de baarmoeder, extragenitale ziekten van de moeder en de mate van volwassenheid van de foetus. Er wordt aangenomen dat in moderne omstandigheden een keizersnede in het geval van vroegtijdige zwangerschap, en met name in de aanwezigheid van een litteken op de baarmoeder, alleen op strikte aanwijzingen van de moeder mag worden uitgevoerd.

Ondanks het feit dat veel auteurs afgezien van keizersnede stuitligging en de massa van de foetus minder dan 1500 gram, maar het moet worden opgemerkt dat de frequentie van de postnatale dood van kinderen in een 2 keer kleiner met een keizersnede, en de frequentie lage ratings Apgar en intracraniële bloeding is niet verschillend in beide groepen. De grootste frequentie van operatie was met een draagtijd van 29-34 weken. Tegelijkertijd moet worden opgemerkt dat de artsen niet in staat zijn om te leren hoe je een baby te leveren in stuitligging, omdat elke student per jaar nodig is, twee geboorte in stuitligging. Daarom kan de frequentie van een keizersnede met bekkenpresentatie in de toekomst toenemen en 100% bedragen. Op dit moment, met stuitligging, moeten alle geboorten eindigen met een keizersnede operatie. Er was echter geen significante correlatie tussen de percentages perinatale sterfte en de snelheid van een keizersnede. Daarom is tot nu toe een acuut probleem - het verminderen van het risico op een keizersnede als de levering in vroeggeboorte foetus in stuitligging.

Het gebruik van een keizersnee vermindert dus niet de incidentie van hypoxie, geboortetrauma, encefalopathie of neonatale sterfte. Daarom wordt geconcludeerd dat met vroegtijdige bevalling in een bekkenpresentatie keizersnede na 29-36 weken geen voordelen heeft ten opzichte van bevalling via natuurlijke geboortekanalen. Werking tot 29 weken kan in de meeste gevallen worden gerechtvaardigd. Er is ook vastgesteld dat foetale misvormingen en foetale ademnood vaker worden opgemerkt in de bekkenpresentatie van de foetus.

De kwestie van morbiditeit en mortaliteit bij premature baby's geboren in de bekkenpresentatie met een geboortegewicht van 1500 g of minder, afhankelijk van de wijze van bevalling (vaginale of abdominale bevalling) verdient aandacht. In enkele studies op basis van een klein aantal waarnemingen wordt geconcludeerd dat het effect van de toedieningsmethode op kindersterfte niet is onthuld. De oorzaken van kindersterfte in beide groepen waren intracraniale bloedingen en extreme onvolgroeidheid. Objectieve onderzoeksmethoden (pH-waarde in het bloed van de navelstreng, Apgar-score, enz.) Tonen aan dat de pasgeborenen hersteld door de operatieroute betere aanpassingsparameters hadden vergeleken met de kinderen die vaginale bevalling hadden. Deze studies duiden op het gunstige effect van een tijdige en voorzichtige bevalling door een keizersnede op de incidentie van kinderen met een laag geboortegewicht geboren in de bekkenpresentatie. In het bijzonder kan de keizersnede de perinatale sterfte bij pasgeborenen met 50% verminderen in de bekkenpresentatie en een laag lichaamsgewicht. Bovendien hadden kinderen die hersteld waren door een keizersnee een lagere incidentie dan kinderen die geboren zijn via natuurlijke moedervlekken. Daarom worden zelfs conclusies getrokken over de uitbreiding van indicaties voor de bevalling van de buik bij kinderen met een laag geboortegewicht.

Veel aandacht wordt besteed aan kwesties die verband houden met het beheer van zwangerschap en bevalling bij meerlingzwangerschappen. In een aantal hedendaagse werken wordt in vraag gesteld dat de verhoogde frequentie van keizersnede de voorwaarden voor het bestaan van de kinderen bij de geboorte zou verbeteren. Het is noodzakelijk om te benadrukken dat na 35 weken zwangerschap de neonatale uitkomst voor de tweede foetus niet afhankelijk is van de wijze van aflevering. Andere auteurs zijn van mening dat als de tweede foetus zit niet in een schedelligging, is het noodzakelijk om een keizersnede te produceren, zelfs in het gezicht, als de eerste foetus vaginaal geboren. Sommige onderzoekers zijn van mening dat kinderen op gewicht boven de 1500 g geboorte vaginaal ook veilig, net als in een keizersnede. Sommige auteurs geloven dat de extractie van de foetus voor het bekken uiteinde met een tweede foetaal gewicht boven 1500 g geschiktste alternatief keizersnede en externe rotatie. Daarom blijft de optimale keuze van de methode van levering van de tweede foetale tweeling een controversieel onderwerp van moderne verloskunde. De uiterlijke wending van de tweede foetus in de bekkenpresentatie van een tweeling is een relatief nieuwe prestatie in het management van een meerlingzwangerschap. Echter hebben verscheidene studies aangetoond dat de buitenwinding geassocieerd met een groot aantal storingen dan de extractie van de foetus voor bekken end. Tegelijkertijd was er geen verschil in neonatale mortaliteit met deze methoden van levering. Aldus extractie van de foetus voor het bekken tweede uiteinde van tweelingen met foetaal gewicht van meer dan 1500 g een alternatieve keizersnede of externe rotatie. Tot nu toe is er echter weinig vergelijkend onderzoek over dit onderwerp. Dit komt waarschijnlijk door het gebrek aan werk aan de ontwikkeling van de foetus in tweelingzwangerschappen. Foetus tijdens een tweelingzwangerschap wordt beïnvloed door parameters zoals de toestand en de aanwezigheid van chorion mezhplodnyh anastomosen in de placenta bij eeneiige tweelingen. Opgemerkt werd dat bij een tweelingzwangerschap na 32-34 weken, de foetale groei vertraagt. Het lichaamsgewicht van de pasgeboren tweeling is dus 10% minder dan het gewicht van de foetus in een enkele zwangerschap. Verminderde groeisnelheden kunnen zowel de tweeling als een van hen treffen, en dit verschil kan 25% zijn. De vertraging van de ontwikkeling van de foetus beïnvloedt in de eerste plaats de lengte en massa van het lichaam van de baby. In de studie van de status van pasgeborenen gewonnen door keizersnede, is het noodzakelijk om het effect van anaesthesie en duur van het interval overwegen: baarmoeder incisie - aflevering is de status van de pasgeborene. Tegelijkertijd, als de duur van dit interval minder dan 90 s was, was acidose meer uitgesproken onder omstandigheden van epidurale analgesie. Met de verlenging van dit interval onder omstandigheden van algemene anesthesie, was er ook een toename van acidose. Om traumatisering zuigelingen minimaliseren, vooral bij geringe massa, momenteel in het vakgebied keizersnede groot belang gehecht aan het verticale deel van de baarmoeder in het onderste segment bevestigd, vooral bij de dwarspositie, moederkoekprevia, bij de bereiding van een hysterectomie, en de aanwezigheid van vleesbomen in het onderste segment hiervan. Van bijzonder belang is de vraag wanneer de extractie van de foetus gewicht 1000-1500 g (isthmische-uterine lichamelijke langsdoorsnede).

Het is belangrijk om te erkennen dat de toename van de frequentie van een keizersnede bij vroegtijdige zwangerschap steeds meer gebaseerd is op neonatologische indicatoren - onvolgroeidheid, perinatale infectie, het risico op geboortetrauma voor de moeder, de foetus en de pasgeborene. Daarom worden stemmen geuit ter verdediging van de bepaling dat een keizersnee niet vóór 32 weken zwangerschap mag worden uitgevoerd.

Wanneer de voorspellende evaluatie voorbarig groenten en fruit met hypotrofie (scherpe vertraagde groei van de foetus): het voortbestaan van foetale groeivertraging van de kinderen op een keizersnede is op dit moment bijna 40%, en bij prematuren - 75%. De belangrijkste doodsoorzaken waren placenta previa (30%), misvormingen van de foetus, polyhydramnio's, rhesusconflicten. Over het algemeen is het risico op mortaliteit voor foetussen die minder dan 1500 g wegen significant hoger bij vaginale bevalling dan bij een keizersnede. De prognose voor een foetus met een draagtijd van minder dan 28 weken is meestal onzeker, met een draagtijd van 28-32 weken - gunstiger. Het is belangrijk om te benadrukken dat het risico op neonatale respiratory distress syndrome is evenredig met de duur van de dracht en mogelijk hoger bij zuigelingen, keizersnede, dan voor vaginale geboortekanaal.

In de literatuur zijn er aanwijzingen voor een verhoogd risico op het ontwikkelen respiratory distress syndrome, afhankelijk van de indicaties voor een keizersnede, met inbegrip van prenatale bloeden, diabetes, abnormale kardiotokogrammu de foetus, ochtendmisselijkheid bij zwangere vrouwen. Respiratoir distress syndroom neemt toe naarmate het gewicht van de baby afneemt: bij 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Dus de noodzaak voor snelle bevalling met vroeggeboorte komt in bijna 75% van de gevallen voor het begin van de bevalling.

De belangrijkste indicaties voor een keizersnede vanaf de zijkant van de foetus zijn:

• foetale hypoxie, voornamelijk als gevolg van foetoplacentale insufficiëntie als gevolg van late toxicose, vooral in combinatie met diabetes mellitus;
• bekkenpresentatie van de foetus met de schijn van symptomen van verstoring van het leven.

Bijna 50% van de keizersneden met vroegtijdige zwangerschap worden uitgevoerd met het begin van de bevalling. De meest voorkomende indicaties voor hem zijn:

• transversale en schuine positie van de foetus;
• verslechtering van de foetus tegen extragenitale pathologie (voornamelijk diabetes) bij vrouwen met een partus;
• dreigende ruptuur van de baarmoeder;
• ineffectiviteit van inductie in de afvoer van vruchtwater.

Tot slot zij opgemerkt dat de perinatale sterfte in keizersnede bij vrouwen met vroegtijdige zwangerschap slechts 1,3 maal de perinatale sterfte vaginale geboorte (voldragen perinatale sterfte 3-6 keer hoger bij keizersnede dan bij vaginale het geboortekanaal).

Hoogste perinatale verlies waargenomen bij zuigelingen gewicht 1500 g of minder zoals in de operatieve ingreep, gedurende de afgifte en vaginale bevalling en perinatale sterfte in beide gevallen nagenoeg gelijk zijn en groter dan 75% in alle jaren van observatie. Dit betekent dat bij afwezigheid van hoogontwikkelde diensten neonatale babygewicht en minder dan 1500 g is een relatieve contra-abdominale aflevering vóór foetale keizersnede onder dergelijke omstandigheden moet worden hoofdzakelijk voor de gezondheid van de moeder.

Vrouwen met vroegtijdige bevalling moeten dus worden doorverwezen naar een risicogroep. Ze hebben een voorgeschiedenis van miskramen, kunstmatige zwangerschapsafbreking, abnormaliteiten van geslachtsorganen, extragenitale ziekten. Daarom is de frequentie van vroeggeboorte in de groep vrouwen met verschillende obstetrische complicaties hoger. Arbeid moet worden uitgevoerd in een gespecialiseerd verloskundig ziekenhuis, waar er mogelijkheden zijn om mogelijke complicaties van de moeder en de foetus te voorkomen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]